腹主动脉瘤

腹腔干truncuscoeliacus/coeliactrunk腹腔干起源于腹主动脉，出现于第12胸椎下缘-腰1椎体上缘，是腹主动脉不成对的分支，分出胃左动脉、脾动脉、肝总动脉，肝总动脉分出胃十二指肠动脉和肝固有动脉，肝固有动脉向上发出肝左动脉和肝右动脉。文献报道多至55%的人存在腹腔干走形变异。腹腔干分支简图：腹腔干及其分支正常解剖示意图腹腔干分支常见情况：a三分叉b二分叉（肝总动脉和胃左动脉共干，最常见）c四分叉d胃左动脉发自主动脉肝胃干(hepar-gastertrunk，HG)型：即肝动脉和胃左动脉共干型，脾动脉多发自腹主动脉或肠系膜上动脉。

腹主动脉瘤是指腹主动脉瘤样扩张，好发于老年男性。动脉粥样硬化是常见的病因，此外还见于血管的先天发育不良、创伤、感染、梅毒等。那么腹主动脉瘤是如何发现的呢？1、大多数的腹主动脉瘤患者是没有明显症状的，而是在平时体检时发现。2、典型的表现是可触及腹部搏动性包块。患者往往在无意间触及脐周或脐上的搏动性包块。3、腹部或腰部的疼痛感。当出现疼痛感时要引起足够的重视，由于动脉瘤压迫腰椎时可出现腰部疼痛感，而当出现剧烈疼痛时可能是瘤体破裂的表现，需紧急就医。4、下肢疼痛发凉。部分患者动脉瘤腔内可能合并血栓的形成，当血栓脱落时可导致下肢动脉的急性缺血。当出现症状后及时就诊是非常重要的。行腹部超声、CTA、血管造影等检查可快速的明确诊断，以便及时治疗。

“很想吃饭！”因胸主动脉支架严重感染导致食管瘘的患者李先生，经过三个多月与疾病的抗争，终于将插在身体上的最后一条管道拔出，可以正常通过嘴巴饮水和进食了，而在此之前，他最多的时候全身插了十条管道，“像这么严重的支架感染导致的食管瘘病例并不是很多见，但一旦遇到就非常棘手，保命是第一位的，同时我们也会想尽一切办法提高其术后的生活质量。”广州医科大学附属第一医院心脏外科副主任医师王凯表示，此次手术的成功和患者的完全康复，意味着该团队在大血管相关问题的处理方面又迈上了一个新高度。五年前放入的支架出问题了今年六月份，广东湛江的李先生突然不明原因的反复高热，甚至还出现了吐血的情况，家人连忙带他到医院检查，发现他的食管“穿了一个洞”，而且这个洞直接与人体最大的血管主动脉相连。原来，五年前，李先生因腹主动脉瘤接受了支架置入手术，术后坚持定期随访，恢复情况一直良好，然而，这一次通过拍片发现，这枚支架“出问题了”，发生了严重的感染，不仅将主动脉壁腐蚀了，而且向着仅靠其旁的“邻居”食管蔓延，最终突破了食管壁，形成了一个食管瘘，主动脉里的血液大量涌入食管，导致他开始不断的呕血。血管内支架植入术后感染发生率0.5%-4%，近年来有增多趋势，但因支架感染引发食管瘘的病例并不是非常多见，而且能够妥善处理好这个“烫手山芋”、技术水平相对熟练的专家团队也为数不多。当地医院技术水平有限，建议他们尽快到广州有条件的大医院诊治。然而，求医之路没有这么一帆风顺，由于病情的特殊性，很多医生看了之后表示无能为力，或者对症处理后建议保守治疗，但后果未知。几经周折，李先生最终来到了广州医科大学附属第一医院心脏外科王凯副主任医师的门诊，几个月的颠簸和疾病的折磨，让他一下子瘦了二三十斤，身体十分虚弱。经过详细的问诊和查看之前的病历资料，王凯也不免心里一惊，“支架感染的病例不少，但已经造成这么严重的食管瘘却还没遇到过，处理起来会相当棘手。”王凯主任团队“硬着头皮”把李先生收入院，开始为他努力寻求一个最佳的治疗方案，“要做这个手术，显然不是心脏外科一个学科的事情，而是需要医院多学科的强大支撑和协作。”呕掉半身血，三大学科同台手术通过检查发现，当时李先生的血色素仅有5克（正常人要达到12克），意味着他身体近一半的血液都被他呕出去了，出现严重的贫血，而且已经无法正常经口进食，导致体重骤减、营养不良。王凯立即邀请胃肠外科、食管外科、重症医学科等多学科专家前来会诊，给他制定了系统的治疗方案，“第一步要先保命，第二步再保生活质量。”半年前就有一位胸主动脉支架感染患者突发呕血死亡，事不宜迟，为了9月2日（入院后第二天），李先生被送进了手术室，这是一台需要心脏外科、食管外科、胃肠外科三大主力外科团队同台的手术，首先由心脏外科进行人工血管搭桥，将升主动脉与腹主动脉连接到一起，从而使得阻断（切除）发生感染的主动脉血管后，也不会影响到心脑肾等重要脏器的正常供血，“胸主动脉切除之后，因为胸腔感染严重，不能原位重建胸主动脉，否则会感染复发而手术失败，因此我们采取改道重建，这也是这台手术的难点。”王凯解释道，有了这条新的通道，保证患者体内的血液循环，后续的处理就有了相对充足的时间，“支架放置的时间比较久，与其他组织粘连严重，我们也需要时间进行剥离和清除”。有了第一步的基础，第二步就有了信心。医生又从患者后背部向前形成L型切口，将“污染区”的那段主动脉大血管暴露出来，当医生切开这条“伤痕累累”的血管时，一阵刺鼻的气味扑面而来，即使戴着严密的口罩也难以抵挡住，“本身血管发生感染就滋生大量细菌，再加上与食管相通，吃进去的食物又进入血液继续加重感染，久而久之形成腐烂。”王凯小心翼翼地处理发生粘连的血管，将里面的那条“溃不成样”的支架取出，彻底清理了这里的污染物，接下来就将手术时间交给了食管外科和胃肠外科的专家团队，分别为他同期做好了食管造瘘及空肠造瘘。一台手术经历了十几个小时，三大外科手术团队同台作战，麻醉手术科、重症医学科为其保驾护航，尽管过程曲折，但李先生有着顽强的生命意志，让他挺过了如此复杂的一场大手术。术后，在重症监护室（ICU）里，在医护团队的精心救治和悉心照护下，他又闯过了术后感染性休克、胃肠紊乱等多个致命关卡，顺利转出ICU，“实际上，ICU团队在这个患者的救治过程中发挥了很重要的作用。”作为主管医生之一，心脏外科主治医师马伦超亲身参与和见证了李先生的“重生之路”，“手术复杂、围手术期的恢复也很艰难，幸好我们有强大的多学科团队做支撑，可以说这是医生和患者共同创造的生命奇迹。”拔掉最后一条管，最想吃饭手术成功了，但李先生的身上却布满了各种维持生命的管道，“要么再次手术处理食管瘘的问题，但是多次手术的风险很大，要么永久带着引流管无法正常从嘴巴饮食，两者都会影响到患者的生活质量。”马伦超说，他们经过评估后决定给他半年恢复的时间，如果食管瘘能够自行愈合，则一切问题就可以迎刃而解了。没想到，不需要半年的时间，一个半月后，李先生再次回到广州医科大学附属第一医院复查时，医生惊奇地发现他的食管造瘘几乎没有引流出来的唾液等污物，“这说明他的食管瘘可能已经修复了。”经过CT和消化道造影证实了医生的判断，瘘口被周围的组织紧紧包裹了起来，形成一个天然的“补丁”，无需手术切除食管瘘，也不需要永久带着引流管生活了。所有检查完备之后，医生为李先生拔掉了身体上的最后三条管道，摆脱了这么多管子之后，他感觉到前所未有的轻松，最重要的是，医生告知他，可以慢慢恢复经口正常饮食了，这让李先生欣喜万分，“最想吃米饭！”看似多么寻常的一件事，却成为李先生当下最大的心愿。“这个手术对任何一个心脏大血管外科的医生都是极具挑战性的，能救治成功是多学科团队协作的结果。”王凯表示，从医二三十年，像是这么特殊的覆膜支架置入术后食管瘘呕血的患者也屈指可数，几乎是没有可以参考借鉴的经验，“手术的成功，给我们团队很大的鼓励，让我们能够更有信心去迎接未来更大的挑战，帮助更多急危重的心脏大血管病患者。近年来，广州医科大学附属第一医院心脏外科开展大血管手术超过350例，熟练掌握血管移植感染后转流、切除、重建需要的所有外科技术，建立了一套完备的多学科协作模式，包括呼吸科、重症医学科、胸外科、胃肠外科、麻醉手术科等在内的多学科团队为心脏大血管团队开展移植物感染的治疗奠定了坚实的基础。

大家都知道，腹主动脉瘤被称为“不定时炸弹”，那么它究竟是不是肿瘤呢？其实不然，腹主动脉瘤不是肿瘤，是腹主动脉发生了瘤样扩张；而当扩张到一定程度，就有可能突然发生破裂，因此，腹主动脉瘤有时又被比喻成“不定时的炸弹”。https://mp.weixin.qq.com/s/3NI359pwq8CdnL-MPyc9PQ关于腹主动脉瘤，您应该要知道的真相大部分腹主动脉瘤患者并无症状。如果腹主动脉瘤突然引起了剧烈的腹痛，往往是动脉瘤破裂的先兆或已经发生破裂。确诊腹主动脉瘤需要专业的检查手段，比如超声和CT扫描。腹主动脉瘤是否需要手术治疗，需要医生根据每个人的情况进行判断，及时到血管外科就诊才是真理。腹主动脉瘤的手术方式有开放手术和微创手术；具体选择何种手术方式，需要有经验的医生对病情进行仔细分析和判断，选择最适合的个体化方案。01什么是腹主动脉瘤？主动脉是人体最粗大的动脉血管。心脏泵出的动脉血经由主动脉，再进入其分支供应全身，主动脉在腹部段称为腹主动脉。由于各种原因，腹主动脉的直径扩大超过了其本身直径的50%以上，就可以诊断为腹主动脉瘤。通俗的理解，就是原本呈直管型的腹主动脉，像吹气球一样发生了异常的扩张，而当扩张到一定程度，就有可能突然发生破裂，因此，腹主动脉瘤有时又被比喻成“不定时的炸弹”。02腹主动脉瘤有哪些表现？大部分腹主动脉瘤患者并无症状，偶尔患者自己无意中发现肚子上有“跳动的肿块”，或因其他疾病就诊时检查发现。如果腹主动脉瘤突然引起了剧烈的腹痛，往往是动脉瘤破裂的先兆或已经发生破裂。另外动脉瘤增大后可压迫腹腔内的其他器官，如压迫肠道引起恶心呕吐、腹胀不适等；压迫输尿管则引起肾积水等。03腹主动脉瘤有哪些危害？腹主动脉瘤带来的危害主要有三点：（1）增大的瘤体对周围重要脏器和组织造成压迫，影响它们的生理功能。（2）瘤腔内容易形成血栓，血栓脱落后阻塞下肢血管，导致肢体急性缺血坏死，如同日常生活中突然出现断水或断电一样。（3）在血流不断冲击下，瘤体逐渐增大，当超过最大耐受限度后，动脉瘤会突发破裂造成猝死。尽管动脉瘤与实体肿瘤完全是两个概念，但一旦破裂，其致死的凶险度却超过任何实体肿瘤。04发现腹主动脉瘤，我们该怎么办？确诊腹主动脉瘤需要专业的检查手段。超声可初步筛查动脉瘤，它安全、快速、而且无痛。CT血管造影（CTA）是诊断和治疗主动脉瘤中最重要的影像学检查方法，能准确地对动脉瘤进行观察和测量。然而检查出腹主动脉瘤后，患者及家属往往都会紧张地问“需要马上手术切除吗？”腹主动脉瘤不可自愈，亦无药物可以治愈，最严重的后果是破裂出血致死。因此，腹主动脉瘤原则上应尽早手术。但早期动脉瘤破裂风险并不高，是否需要手术治疗，主要通过以下三点来判断：直径大小、增长速度、症状。具体来说，腹主动脉瘤直径大于5.0cm，或直径每年增加1cm，或患者有明显症状。当然，是否需要接受手术，远不止上面列举的三条那么简单，需要医生根据每个人的情况进行判断，及时到血管外科就诊才是真理。05目前腹主动脉瘤的治疗方式有哪些？随着技术的进步，腹主动脉瘤的手术方式有了质的飞跃。过去治疗此病以开放手术为主，手术时首先阻断主动脉血流，切开动脉瘤壁，再用人造血管置换接合两端血管，最后再将瘤壁覆盖缝合。就像修地下的水管，把路面全撬开，然后换水管。患者比较痛苦，手术并发症较多。图3 腹主动脉瘤开放手术现在则主要采用微创的方法，通过血管腔内修复，在动脉瘤鼓起膨胀的部位，植入覆膜支架（一种带有金属支架的人工血管），将覆膜支架近端、远端和动脉瘤两端的正常血管贴合就可以了，使血液从人工血管中流动，这样就隔绝了血液对动脉瘤壁的冲击，消除了动脉瘤破裂的风险。就如同打开窨井盖，就把地下的水管给修好了。腔内治疗较开放手术创伤小，恢复更快，为年老体弱的病人提供了手术康复的机会。尽管如此，我们也不能片面决定两种治疗方法的优劣，微创手术也存在一定的手术风险及并发症。需要有经验的医生对病情进行仔细分析和判断，选择最适合的个体化方案。图4  腹主动脉瘤支架置入术06日常生活如何预防和管理腹主动脉瘤？目前并未确定动脉瘤的直接病因，但它的发病与老年、男性、高血压、高血脂、吸烟、外周动脉粥样硬化、家族史等因素密切相关。要预防动脉瘤的形成，主要是防控引起动脉瘤形成的因素，加强对动脉硬化的防控，把血压维持在正常范围，养成健康的生活方式，禁烟，规律的运动锻炼，科学平衡的饮食，降低生活紧张状态等。如果你是65岁以上男性，有以下1种或以上危险因素：（1）吸烟；（2）高血压；（3）高血脂；（4）家族史；建议进行一次超声筛查。如果你是经医生诊断暂时只需观察的患者，应避免做增加腹压的动作包括用力解大便、剧烈咳嗽喷嚏等；适度运动，避免剧烈活动；饮食方面宜吃软食易消化的食物，最好低盐、低脂；严格控制高血压；优化血脂；严格戒烟；定期行B超或CT检查监测动脉瘤的大小。即使是术后患者，也不可掉以轻心，仍需控制血压、血脂，切记随访复查。常规影像复查包括CTA或超声，观察血流是否通畅、人工血管或支架位置等情况，及时发现术后并发症。微创介入手术建议术后1个月、12个月及以后每年行CT监测主动脉瘤变化。开放手术建议每5年复查主动脉CT。

腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为腹主动脉瘤。腹主动脉瘤好发于老年男性，男女之比为10：3，尤其是吸烟者，吸烟也显著增加动脉瘤破裂风险。 一、病因：    常见的病因有动脉粥样硬化，其他少见病因包括动脉中层囊性变性、梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等。腹主动脉瘤的常见致病危险因素包括：吸烟、高血压、高龄、男性等。二、临床表现：     多数患者无明显症状。症状性腹主动脉瘤多提示需要手术治疗，其症状主要包括：1.疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，常预示瘤体濒临破裂。2.破裂：急性破裂的患者表现为突发腰背部剧烈疼痛，伴有休克表现，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血肿，腹痛及失血休克可持续数小时或数天，但血肿往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。3.其他严重并发症：瘤内偶可形成血栓，血栓脱落可造成下肢动脉栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉受压阻塞可引起周围水肿。三、手术指征：大多数腹主动脉瘤病人的瘤体会逐渐增大。通常，腹主动脉瘤直径<4cm时，年增长1~4mm;瘤体直径在4~5cm时，年增长4~5mm;瘤体直径>5cm时，年增长>5mm，瘤体破裂率达20%;瘤体直径>6cm时，年增长7~8mm，瘤体破裂率也增大至40%。吸烟者腹主动脉瘤的扩张速度增快16%。但目前尚无法准确预测动脉瘤的增长速度和破裂风险，即使较小的动脉瘤也有快速增长、甚至破裂的风险。破裂性腹主动脉瘤病死率高达90%。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外，还包括高血压、慢性阻塞性肺疾病、长期吸烟、女性及阳性家族史等。1. 瘤体的直径是决定是否手术的首要因素。欧美指南一般推荐腹主动脉瘤直径>5.5cm的男性或直径>5.0cm的女性病人考虑择期手术。我国人群腹主动脉直径小于欧美人群，推荐手术适应证为男性腹主动脉瘤直径>5.0cm，女性>4.5cm。2.瘤体的生长速度是决定是否手术的第二位因素。不论瘤体大小，如果AAA瘤体直径增长速度过快(每年增长>10mm)，也需要考虑尽早行手术治疗。3.有无症状是决定是否手术的第三位因素。不论瘤体大小，如出现因动脉瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建议及时手术治疗。4.瘤腔血栓脱落引起栓塞是决定是否手术的第四位因素。四、治疗方法：腹主动脉瘤腔内修复术：是目前治疗腹主动脉瘤的首选方式，其特点是创伤小，避免了传统手术所带来的巨大创伤和痛苦，降低了病人心、肺等重要脏器并发症的发生率和死亡率，尤其对于有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危患者提供了治疗的机会。2.腹主动脉瘤切除人工血管置换术：对于全身状况良好、可以耐受手术的腹主动脉瘤病人，开放修复术是治疗的标准术式，近些年，腔内技术和器具的快速发展，推动了复杂腔内手术的应用和推广。但开放手术的作用仍不可替代，尤其对于不适合腔内技术的病例、感染性腹主动脉瘤、需要中转开放手术以及需要开放手术处理的腔内修复术后并发症等。