肝腹水

 什么是腹水，简单地说就是腹腔里的水多了。腹水的产生的原因是多方面的。最常见的是腹腔的炎症引起来的，比如阑尾穿孔了引起的腹膜炎，消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎；还有营养不良引起来的，过渡的消耗或者食物摄入量不足可以引起，比如上世纪60年代末，三年自然灾害的时候，很多的饿肚子，引起来的全身水肿、大肚子病；晚期肝硬化的人患者也会由于门静脉的压力升高而引起；晚期癌症患者由于腹腔里面广泛的癌细胞在腹膜上面种植也会引起。医生在面对腹水的时候总是需要仔细的鉴别诊断。今天说的事情是刘先生的事。刘先生是我一个亲戚的朋友，二年前的7月他在我这里做的手术，前几天他打电话咨询我，问我可不可以喝点酒，我才又想起他来。2022年5月的时候他忽然发现他的小便很黄，像浓茶水一样，而且眼睛黄了、身上的皮肤也黄了，还很痒，不停地挠，皮肤都抓破了，身上许多皮疹。他去当地的医院检查，化验了一个肝功能，胆红素300多了，转氨酶、转肽酶、碱性磷酸酶都很高，肿瘤指标CA19-9也很高，还有乙肝阳性。查了一个上腹部的CT和磁共振，发现肝脏内外的胆管都很扩张，胆总管的下端到进入十二指肠的那一段闭塞了，诊断考虑是胆总管下端癌。同时还有肝硬化、腹腔里有大量的腹水。那现在问题来了，诊断基本明确了，该怎么治疗呢？一般来说，胆总管下端癌是要做胰十二指肠切除的，和胰腺头部癌一样的手术方式，创伤是比较大的。可是他有腹水，医生就不能下决定手术了。他从老家来到南京的一家医院，因为他的胆总管堵塞是癌造成的，故而医生考虑他的腹水可能是癌症腹腔内转移引起来的，一般都是这样的，这样的情况是没有手术的价值的。所以医生没有建议他做大手术，而是让他做个经十二指镜放置胆道支架，解决黄疸的问题。这个思路是合理的思路，可是他的胆管已经完全堵死了，放的时候没有成功，还引起了胰腺炎。还好，胰腺不算重，经过治疗缓解了。可是下面一步怎么办呢？没有法进行进一步的治疗了。没有办法的时候，他托我的亲戚找到了我，他知道我是看肝胆胰这方面疾病的医生，于是咨询我的看法。考虑到胆管癌因为堵塞胆管引起黄疸的缘故，大多发现比较早，出现腹腔广泛转移的概率比较小，而且他还有肝硬化，血里的白蛋白水平比较低，因此，我告诉他：“你的腹水可能不一定的癌广泛转移引起的，可能与你肝硬化、营养不良有关，可以先查腹水里的癌细胞，明确是否是癌转移所致，同时进行营养支持治疗，如果营养改善了以后腹水能够全部吸收掉，就可能说明腹水是营养不良引起来的，那还有手术切除的机会。”他和家里人听我这么说，全家都升起了一线希望，就转到了我所在的医院、南京医科大学附属逸夫医院。他想试试我说的治疗方案。接手了以后，我发现他腹胀很厉害，腹腔里大量的腹水。于是我先给他的腹腔穿刺放了一根管子，每天排500-1000ml腹水，既减轻他的腹胀，又能取腹水化验找其中可能存在的脱落的癌细胞。考虑到他刚发过胰腺炎，还不能大量经口进食，我又给他放了一个鼻肠营养管，从鼻子一直放到小肠里，避免经口进食对胰腺的刺激，每天给他泵肠内营养液，同时静脉里补充白蛋白和肠外的静脉营养。查了腹水里的3次脱落细胞，均没有找到癌细胞。就这样耐心地治疗了二周，他的营养状况改善了，腹水也消失了。拔除了腹腔穿刺引流管，不放腹水了也没有再有腹水产生，这也从另一方面证实他的腹水是营养不良所引起的，排除了癌细胞腹腔种植转移的可能性。经过他和家里人的慎重考虑和我们的仔细评估，他决定行手术治疗切除肿瘤，做胰十二指肠切除术。7月底的时候他接受了手术治疗。因为有肝硬化，也发过胰腺炎，手术比较难做，也做得比较辛苦，组织很脆，一碰就出血。因为肿瘤在胆管的下端，故而胃没有切，做了保留幽门的胰十二指肠切除手术。艰难的手术做了6个多小时，还算顺利，没有什么大的波折，术后回到普通病房继续治疗。术后的恢复不是很顺畅，出现了胰瘘，好在放置的引流管的位置挺好，引流很通畅，腹腔里没有聚积液体。于是一边抗感染治疗、一边肠内肠外的营养支持，差不多2个月才完全恢复出院。回家后我让他好好吃东西，同时补充胰酶帮助消化吸收，他的体重也逐渐增加，出院后2个月来看我的时候已经是面色红润了。由于肿瘤还算是比较早的，淋巴结也没有转移，因此也没有建议他做化疗放疗，现在他家里每天的生活也不错，比较惬意。回头再看看他的诊疗过程，其实纠结的点在他的腹水上，一般惯性思维多考虑是癌性腹水的可能。这样的情况下，癌性腹水是属于癌症晚期的表现，一般是不做手术切除的。我们也是仔细分析、小心地求证才排除癌性腹水的可能，最终安排手术。他的肝硬化、胰腺炎的病史导致了他的愈合能力比别人差了一些，并发症的发生率也高上一些，好在处理都比较到位，他也得以顺利的康复。最后，我要说的是，癌症患者的腹水也不一定都是癌性腹水，要跳开惯性思维来看问题，辩证性地分析，有时候也可以给患者一片蓝天。

张某某，女，54岁，2008年8月27初诊。该患为我科室一位护士同事的姑姑。患者多年乙型肝炎大三阳病史，1个月前出现呕血、腹胀，于当地医院诊断为“肝硬化胃底食管静脉破裂”，“肝硬化腹水”，行三腔二囊管止血后，口服“呋塞米”，“螺内酯”，尿量未见明显增加，腹水逐渐加重。刻下症见：腹大，面色晦暗，乏力，卧床不起，纳差，大便色黑而干，尿少，查体脾大。辅助检查：大便潜血阳性，彩超示大量腹水。方药：丹参50g，三棱10g，莪术10g，赤芍15g，黄芪50g，党参30g，茯苓30g，炒白术30g，木香15g，陈皮15g，鸡内金30g，焦三仙各20g，仙鹤草30g，郁金15g，砂仁15g，茵陈20g，栀子15g，鳖甲30g。3剂，水煎服，日1剂。另予三七粉5g，日2次冲服。因为患者病情较重，为稳妥起见，先予3剂观察病情，后面考虑每周调整一次方案，计划2～3周消除腹水，这是一个家传的效方，我对疗效心里是比较有底的。患者选择自行煎煮汤药，但是对煎煮流程的理解出现了错误，本应每天1剂，3天吃完，患者却误将3剂中药同时放入药锅中煎煮后服用！当天夜间患者即出现大量排尿，平均20分钟即排尿一次，患者自诉总尿量有“一脸盆”，约有4000ml～5000ml。第二天清晨，患者腹围恢复正常，腹水消失，可以出门行走如飞。当天我的护士同事即向我告知疗效：“老付，你的药太好使了，我姑的腹水一晚间就全消了！”但是当我具体询问服药过程后，不由得惊出一身冷汗！原来是患者由于对煎煮方法理解错误，将3剂中药一次性煎煮，一夜之间腹水全消！后来我遍查文献亦未找到如此显著的效果，简直是一剂定乾坤！2008年8月30日二诊：腹围恢复正常，体能明显改善，食欲改善，二便自调。调整处方：丹参50g，三棱10g，莪术10g，赤芍15g，黄芪50g，党参30g，茯苓30g，炒白术30g，木香15g，陈皮15g，鸡内金30g，焦三仙各20g，仙鹤草50g，郁金15g，砂仁15g，茵陈30g，栀子15g，鳖甲30g，当归20g，白芍30g，大黄10g，泽兰15g，牡蛎30g，柴胡10g。7剂，水煎服，日1剂。另予三七粉5g，日2次冲服。2008年9月7日三诊：诸证皆消。停药转以饮食调补。付东升按：患者乙型肝炎病史多年，逐渐发展为肝硬化，并且出现门脉高压导致脾大，胃底食管静脉破裂导致大呕血，虽经抢救脱险，但是腹水没有解除，提示门脉高压仍持续存在。长期慢性乙型肝炎导致肝内大量假小叶形成，导致肝内出现微循环障碍。肝硬化是内科学的一种危重症，死亡率很高，还有很大的癌变几率。本案例中能够改善肝内微循环药有丹参、三棱、莪术。现代药理研究改善肝脏内微循环，保护肝细胞，促进肝细胞再生，降低转氨酶，而且丹参有抑制纤维结缔组织增生的作用，延缓肝硬化的发展。三棱、莪术均有抗肝纤维化作用。丹参，《神农本草经》：主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚；破癥除瘕，止烦满，益气。三棱，《本草分经》：入肝经血分。破血中之气，散一切血瘀气结，消坚积。莪术，《本草分经》：主一切气，能通肝经，聚血破血。由于本案例的患者理解错误，将3剂药同时煎煮，实际剂量相当于丹参150g三棱30g莪术30g，产生了强大的肝内微循环调节力量，故产生了一个神奇的效果。中医界常讲：“中医的不传之秘在于量”，但是因受限于医疗安全的担忧与药典的规定，临床中多数中医师不愿做较大剂量的探索，这对中医发展而言不得不说是一个遗憾。本病患者曾经有过呕血病史，而且肝硬化患者凝血因子合成也会减少，治疗方案中使用活血化瘀药丹参、三棱、莪术，存在再次出血的风险，因此在配伍上必须配伍止血药，本方案配伍的是仙鹤草、三七，特别是三七，既能止血又能活血，有抗肝纤维化的作用。方中黄芪、党参、茯苓、炒白术健脾益气、利水消肿；鸡内金、焦三仙、砂仁、木香、陈皮，消食醒脾；郁金、栀子清热利疸；鳖甲软坚散结之功效。本案例中可以注意到，方案中并无多少利水中药，却取得了比西药呋塞米和螺内酯更加可观的利尿效果，其原因就是中药方案是针对肝内微循环的治疗，是对因治疗，而一般的利尿药只是对症治疗，肝内微循环没有解决，门脉高压就持续存在，就会持续有大量腹水。中药能够解决肝内微循环的障碍，门脉高压减轻，腹水就轻而易举的解决了！本案例虽然可以称得上奇效，事后回忆还是令人直冒冷汗的，患者的自煎汤药，一定要交代清楚，要求严格按照操作流程操作。  

临床上很多癌症患者不是死于癌症本身，而是并发症。恶性腹水作为晚期癌症患者最常见的并发症之一，当病情发展失控时，就可能出现“腹水难收”的情况，引起恶心、疼痛、纳差、呼吸困难、乏力等症状，影响患者的生存期，甚至缩短到几个月、几周之内。癌性腹水最常见于消化道肿瘤(47%)和妇科肿瘤(37%)，是癌症晚期常见的临床表现，具有顽固、量大、反复出现的特点。01恶性腹水产生的原因有哪些?恶性腹水形成机制主要是血管通透性改变和淋巴引流管阻塞两点。具体如下：淋巴管阻塞，淋巴回流受阻；低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，促进腔内积液产生；积液引起循环血量减少，刺激肾素-血管紧张素系统，导致水钠潴留；肿瘤侵犯浆膜，血管内皮细胞受损，血管通透性增加，大分子物质渗出。02腹水频繁来袭，该如何应对？1）支持性治疗患者反复出现出现腹水表明病情已经是晚期，应给予支持治疗以改善患者的生活质量。饮食中应限制水和钠的摄入，添加高蛋白、高维生素、低脂肪的食物；补充白蛋白或加速蛋白质合成。若合并有低蛋白血症，应适当给予血白蛋白或者输注新鲜血浆纠正。2）利尿治疗利尿剂的应用可以加速水从肾脏的排出，一般由小剂量逐渐增加剂量；同时注意监测血清电解质，及时处理因利尿剂使用产生的不良反应。3）穿刺引流对于支持性治疗、利尿治疗效果不佳的患者，通常行腹腔穿刺置管引流术，将腹水抽出。大部分患者都能较快缓解症状。注意每次抽取腹水量不宜过大，以免造成蛋白质过度流失。4）抗肿瘤治疗即便如此，由于临床尚缺乏较好治疗手段，反复抽吸腹水可引发低蛋白血症及水电解质紊乱，并不能有效改善病情。出现反复恶性腹水，是癌症晚期表现，此时大多已发生腹膜广泛种植转移，由游离癌细胞及腹腔内微小病灶引起。03腹腔灌注腹腔内化疗及腹腔热灌注化疗是抑制肿瘤细胞腹腔内种植的有效手段，在抽吸腹水后直接在腹腔内灌注化疗药物。对于有大量腹水且腹腔内有较大肿瘤或有腹腔转移的患者，需采用腹腔灌注疗法，提高腹腔内化疗药物的浓度，从源头上减轻恶性腹水。04生物制剂近年来，肿瘤分子靶向治疗发展迅速，表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)在癌症及恶性腹水中均有重要作用。临床应用表明多种分子靶向药物都有较好的控制腹水的作用，如贝伐珠单抗、卡妥索单抗等，可缓解患者症状，提高患者生活质量，并使患者生存期更长。卡妥索单抗（Catumaxomab）是全球第一个上市的双特异性抗体，用于治疗恶性腹水，治疗效果比较出色，可惜“生不逢时”，最终于2017年因经营问题遗憾退市。不过，随着“免疫+靶向”思路的开阔，卡妥索单抗治疗因胃癌引起的恶性腹水患者的中国中心临床试验已经开启，可以期待后续！05免疫疗法免疫疗法同样发展迅速，目前主要包括干扰素、肿瘤坏死因子TNF、IL-2、OK-432、高聚金葡素、短小棒状杆菌和红色诺卡菌细胞壁骨架等。有关数据表明，rmhTNF单药治疗恶性腹腔积液的客观缓解率（ORR）为42.86%～46.03%。06中医疗法此外，中医中药方对恶性腹水有一些辅助治疗价值，包括使用一些利尿、抗肿瘤的中药方等，可以根据个人情况来选择，但需要进行辨证论治，不可盲目用药。

各种慢性肝病经过肝纤维化可发展为肝硬化或肝癌。瞬时弹性成像技术是无创简便的肝纤维化评估方法，并可用于随访和预测慢性肝病相关并发症。肝硬化值得重视的几个问题1肝纤维化与肝硬化肝纤维化是各种慢性肝病发展的早期结果，这一过程中肝脏结构不断地重塑，根据损伤和修复之间的平衡，组织学变化可能会进展，也可能会逆转，处于一个动态变化的过程，需及时干预治疗可逆转，甚至肝硬化初期也是可逆的（图1）。[1]如图1所示，各种病因肝脏炎症持续进展，可由肝纤维化（从F1期到F4期）逐步发展为肝硬化，期间约需要经过数十年的时间。2肝纤维化分期肝纤维化分期的金标准是以肝活组织病理半定量评分来确定的，主要评分方法包括Knodell评分、Scheuer评分、Ishak评分和Metavir评分等体系。目前大多采用Metavir评分系统(图2)。Metavir评分系统F0为无纤维化期，F1到F3肝纤维量（疤痕）逐渐增加，肝脏质地逐渐变硬，F4则为肝硬化期。3瞬时弹性成像技术瞬时弹性成像技术（transientelastography，TE）出现于上世纪90年代末，最初用于食品工业中奶酪硬度的评估。2001年，Echosens公司创始人LaurentSandrin博士在TE技术基础上创造了无创评估肝脏纤维化的新技术，称为“振动控制瞬时弹性成像（VCTE）”。2003年，首创测定肝组织弹性TE系统称为FibroScan。（2013年我国清华大学研发FibroTouch）基本原理是：振动器发出的50Hz低频振动经FibroScan探头超声换能器传向肝组织，引起瞬时弹性剪切波。超声换能器发射超声波追踪剪切波并测量其速度，肝脏硬度越大，速度越快，弹性数值越大，从而得到肝纤维化程度数据。4瞬时弹性成像技术E值与肝穿刺病理学分期对照（图3）如图3所示，肝硬度E值＜7.3为F0，无纤维化，＞12.4为F3F4，早期肝硬化或称为进展期慢性肝病。5世界医学和生物学超声联合会（WFUMB）最新指南最近，世界医学和生物学超声联合会（WFUMB）更新了2018年肝脏超声弹性成像指南[2]，现摘译与大家分享。5.1肝硬度值的临床分析（每5kPa为临界值即五分法则）（图4）图4显示＜10kPa无纤维化或轻度纤维化，＞15属于纤维化中晚期，＞25则有比较严重的具有临床意义的门脉高压。5.2瞬时弹性成像有助于不同肝病纤维化评估和肝硬化诊断（图5）图5显示瞬时弹性成像可以评估多种肝病的纤维化程度及诊断肝硬化，对于＜20kPa，血小板≥150X109/L，发生严重静脉曲张可能性小，无需胃镜监测。  5.3除肝硬度测定，脾硬度测定也有重要作用（图6）图6显示脾硬度需与肝硬度同时测定，肝硬度≥10kPa时应进行脾硬度检测，以更精确评估门脉高压和曲张静脉严重程度。6腹水疑难病例进一步分析腹水疑难病例分析（一）：历经半年腹水-手术-腹水再现现在我们把问题回到腹水疑难病例分析（一）。该患者前后半年许，手术和多次就诊，腹水病因仍然不能明了。感觉腹水复发病情疑难，患者于5月30日再次门诊，经仔细询问病史，认真查体，翻阅各项实验室和影像学检查。进一步梳理诊断思路，寻找蛛丝马迹，提出二条线索：①肝硬化是腹水的最常见原因，尽管多次反复检查，缺乏依据，但是，肝功能检查中白蛋白降低，碱性磷酸酶和γ谷氨酰转移酶升高。肝硬化不能除外，应给与肝弹性检测。②查看半年前胃镜图像示胃角处溃疡（图7），拟胃镜复查除外胃肿瘤。现将肝弹性检测报告如图8。肝弹性检测结果显示肝弹性E值为61.5kPa，符合肝硬化诊断标准。至此，肝硬化腹水诊断应基本明确。那么，胃镜复查会有意想不到结果吗？肝硬化又是何种病因？该病例又给我们哪些体会？敬请期待。参考文献[1][2]

肝硬化患者出现顽固性腹水，可以考虑腹腔穿刺大量放腹水，每日1000-2000ml以上，甚至5000ml以上；但需注意丢失白蛋白进一步加重低白蛋白血症，可能出现低血容量、低血压、急性肾功能损伤（AKI）、穿刺术后循环功能障碍（PPCD）等并发症。因此，推荐每放1000ml腹水，补充4-8g白蛋白，可以防治大量放腹水上述并发症的发生，提高生存率。另外，大量放腹水还可能出现电解质紊乱、肝性脑病等，也需要注意预防。具体需要进一步咨询专业医生或住院治疗。

肝硬化腹水患者除了限制钠盐摄入（每日4-6克），利尿剂的使用也是很重要的。对于少量腹水或初发腹水可单独口服螺内酯，起始剂量40mg/天，每天1-2次，若疗效不佳时，3-5天递增40mg或联合呋塞米口服。口服螺内酯和呋塞米比例为2-3（2.5）:1，即2-3片螺内酯联合1片呋塞米，这个比例有助于防止电解质紊乱。螺内酯常规剂量上限为100mg/天，可最大剂量400mg/天。呋塞米起始剂量20- 40mg/天，3-5天递增20- 40mg，呋塞米常规剂量上限为80mg/天，最大剂量为160mg/天；对于中到大量腹水或复发性腹水，起始即采用螺内酯联合呋塞米（2-3:1）。起始剂量螺内酯40- 80mg/天，呋塞米20-40mg/天，3-5天可递增，至达常规剂量上限（见上）。最大剂量为螺内酯400mg/天，呋塞米为160mg/天。当然，还有呋塞米静脉用、托拉塞米等其他利尿剂，具体使用需要进一步咨询专业医生或住院治疗。

肝硬化自然病程中一旦出现腹水，1年病死率约20%，5年病死率约44%。那么，肝硬化腹水有什么治疗办法呢？对于少量腹水，主要是限制钠盐摄入（每日4-6克），适当使用利尿剂；对于中到大量腹水，除了限制钠盐摄入，也需要限制液体入量（1500ml左右），利尿剂加量或增加次数，低白蛋白血症需要输注人血白蛋白，低钠血症可以使用托伐普坦，必要腹腔穿刺放腹水等；对于顽固性腹水，除了上述措施外，可以使用血管活性药物，如特利加压素、盐酸米多君等；还可以考虑颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、血液净化治疗或肝移植等。当然，肝硬化病因治疗（如乙肝或丙肝抗病毒治疗、戒酒等）很重要。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

肝硬化一旦出现腹水，就进入失代偿期（晚期肝硬化），病情加重。那么，肝硬化患者出现腹水后生存受影响吗？还能存活多久？肝硬化自然病程中一旦出现腹水，1年病死率约20%，5年病死率约44%。然而，经过积极治疗腹水可以消退，尤其针对肝硬化病因治疗（如乙肝或丙肝抗病毒治疗、戒酒等），肝硬化进程能被延缓、阻断，甚至有些失代偿期肝硬化可能逆转为代偿期肝硬化（再代偿），患者生存期大大延长，可达数年至数十年不等。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

肝硬化腹水患者正确的饮食对于腹水或病情控制很重要。那么肝硬化腹水饮食应注意什么问题呢？首先，需要限制钠盐和液体摄入量。钠盐每日摄入控制在4-6克，对于腹水量多或低钠血症明显（低于125mmol/L）患者需要限制液体摄入，一般在1500ml左右；其次，饮食应该好消化，软食为主，避免进食粗糙或坚硬食物。这是因为肝硬化腹水患者多伴有食道胃底静脉曲张，不适宜食物容易引起出血；另外，与其他肝病患者一样，饮食宜清淡，不宜太饱（七八分饱，可少吃多餐），适当补充蛋白质有利于消除腹水，但同时要保持大便通畅，防止肝性脑病。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

肝病患者有时体检或检查报告会诊断“少量腹水”，一般没有腹胀、尿少等症状。那么，这种情况需要治疗吗？答案是要根据具体情况来分析。首先，要看具体肝病病情。若是肝硬化失代偿期或血清白蛋白水平低下明显等情况，腹水量会进一步增加，需要治疗，如利尿、输注人血白蛋白等消腹水；若是肝癌，需要考虑存在肝癌破裂出血风险，进一步确定后行外科手术止血、肝动脉栓塞止血或内科保守止血等治疗；其次，动态观察腹水量变化。腹膜回吸收腹水能力比较强，一般少量腹水很快就能吸收，不需要治疗。但若腹水量增加，尤其出现腹胀、尿少等中重度腹水症状，则需要积极治疗；另外，对于小于50ml的极少量腹水，在腹膜或肝包膜与肝脏等脏器之间起着一定的“润滑剂”的作用，不需要治疗；具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。