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李涛副主任医师 上海瑞金医院 肝胆外科 胆道癌是指起源于胆道上皮的一种恶性肿瘤，大概占人类癌症的2%左右！根据肿瘤位置可大致分为，肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC) 和肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma, ECC)。而后者又大致分为肝门胆管癌（hilar cholangiocarcinoma, hCCA）,最多见，占胆管癌的50-70%，中段胆管癌和下段胆管癌。 肝门胆管癌（hCCA)的定义hCCA的定义目前还未完全统一，通常有狭义和广义两种概念，狭义上讲就是指klatskin瘤，指肿瘤位于胆囊管开口以上包括左右肝管汇合部及左右肝管的胆管癌，属于肝外；广义上讲，除了狭义的klatskin 瘤外，还包括起源于左右肝管的第1-3级分支的胆管癌，这部分属于肝内，因此又有intrahepatic hCCA 和extrahepatic hCCA之说！ 肝门胆管癌的外科治疗方法1.肝门胆管癌根治术：提高hCCA远期生存的关键在于肿瘤的彻底根治切除（R0切除）！但遗憾的是，有1/3左右的患者初次就诊就已无法切除，2/3可切除的患者中也就仅有50%左右可达到根治切除，而这些根治切除的患者中有20%的患者术后评估为R1切除，也就是病理镜下有阳性切缘！外科医生必须在尽可能扩大切除保证最大阴性切缘和尽可能保证患者足够的残余肝体积间平衡患者“风险”与“获益”！根治手术后患者五年生存率一般不超过40%，但也有经验丰富的大中心行根治术后5年生存率达65%左右，但无疑随着手术范围的扩大，不可避免的患者围手术期并发症及死亡率也有所上升！ 2. 肝脏移植：理论上，肝脏移植是不可切除肝门胆管癌的理想选择方法，因为它即可保证最大化阴性切缘，又不必顾忌患者肝功能及残肝体积限制！但由于器官移植的特殊性，必须考虑有限供肝资源的效用和术后免疫抑制剂的不良影响！国外多采用Mayo标准，入选严格，术前治疗评估程序复杂！国内一般原则为肿瘤无法常规切除，无肝外转移，无淋巴结转移，术前最好行辅助放化疗有一段肿瘤无进展或降期过程！经选择的肝门胆管癌肝移植术后5年生存率在65%-75%！笔者有一例肝移植术后至今无瘤存活13年的患者，生活质量良好！ 3.姑息性手术：包括各种短路内引流手术等，在此不表！ 近期外科治疗进展1. 重视尾状叶的切除：尾状叶的胆管主要汇入肝门部胆管，如果不切除尾状叶，极易导致肝门胆管癌肿瘤残留，特别是BC三型或IV型的肿瘤，很难达到R0切除，因此必须强调尾状叶的切除及阴性切缘！ 2. 变不可切除为可切除：由于血管外科技术的进步，使得原来因为血管侵犯而无法切除的肝门胆管癌有机会通过联合门静脉或肝动脉切除重建得以根治！联合PVE，PTCD等技术，可获得最大限度的残余肝体积，使原来因为残肝体积不足而无法切除的部分患者得以手术机会！ 3. 肝移植治疗肝门胆管癌理念的改变：目前肝移植治疗肝门胆管癌基本都是已无法切除的晚期患者，因此必然影响了肝移植治疗的效果！有回顾性文献表明，肝移植对可切除的肝门胆管癌的治疗效果明显优于根治性切除！目前法国的一项多中心前瞻性随机对照试验正在进行，预计2022年会有结果！ 4. 手术方式的选择：目前可有开放、腹腔镜、机器人等多种选择，但对于分期较晚的胆管癌微创还需谨慎，气腹对于肿瘤的腹腔播散影响还需要明确！ 5.新辅助化放疗、靶向药物治疗以及免疫检查点治疗：目前尚无针对胆管癌确切有效的靶向药物，但有多项临床研究在开展中，包括联合免疫检查点治疗！因此，对胆管癌尽量取得肿瘤基因检测结果，或许对靶向等药物的选择具有一定的临床指导意义！希望在不远的将来有更多的治疗药物选择！2020年03月18日
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