肝脓肿

今天一个肝脓肿的老患者来我门诊复诊，非常开心，既没做手术，也没有穿刺引流，现在半年了，肝脓肿完全看不到了。也许这和多数人的印象不相符，脓肿不都得手术或者引流才能治好吗？的确，脓肿的治疗原则就是不管用何种办法，把脓放出来，手术或穿刺引流都行，不然很难治好。但每个病人都不一样，需要个体化治疗，不能一概而论。如果病人脓肿大，液化彻底，又炎症反应重，高烧不退，抗生素效果又不好，的确需要尽快引流，能穿刺置管就穿刺，毕竟更微创，代价和风险更小；不能穿刺或穿刺效果不好就尽早手术；如果脓肿不大，或者液化不好，或者多发，手术或引流效果并不好，则需要先试用抗生素治疗观察；如果没有明显腹痛，发热也退了，炎症指标也都接近正常，则完全可以单用抗生素后观察，不需要手术，也不需要穿刺引流。在观察的过程中，病情如果有反复，再考虑有创治疗不迟。因此，对于肝脓肿，需不需要手术？何时手术？如何手术？都是一门学问，需要精准把握，这样才能用最小的代价和风险解决问题。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎收藏及转发给有需要的亲人朋友。

不明病因的肝脓肿称为隐源性肝脓肿，隐源性肝脓肿患者结直肠癌患者发生率增加七倍，所以一定要完善肠镜检查。肝脓肿大都继发于身体其他部位的感染。其致病菌通常来源于胆道系统，比如胆结石、胆管炎等原因；另一个致病菌的主要来源是肠道，比如阑尾炎、炎性肠病、肠道手术等原因。但在临床上，很多患者并没有上述病史，目前把这些没有明确病因的肝脓肿称为隐源性肝脓肿。近年来，从零星病例报道，到大规模的队列研究，都将矛头指向结直肠癌。主要考虑癌症发生时正常的肠道粘膜屏障遭到破坏，细菌因此通过门脉系统进入到肝脏。2010年，台湾的研究发现隐源性肝脓肿患者的结直肠癌风险是正常人的3.36倍，如果隐源性肝脓肿患者合并糖尿病的话，风险增加到5.54倍。2019年，美国犹他大学的研究发现，隐源性肝脓肿患者结肠癌的患病率是非隐源性肝脓肿患者的7倍（隐源性肝脓肿患者结肠癌患病率为7.9%，非隐源性肝脓肿患者结肠癌患病率为1.2%）。综上，对于隐源性肝脓肿患者推荐进行肠镜检查，尤其是年龄大于60岁、合并糖尿病、细菌培养结果为肺炎克雷伯杆菌的患者。

肝脓肿的典型表现是严重的反复高烧、乏力、上腹部不适。患者往往因为发热已经辗转治疗了几天，但是发热始终不退，也没找到发热的明确病因，有时候会被当作肺炎治疗，但患者因为反复持续高热而越来越虚弱，甚至开始出现休克的表现，于是来大医院急诊就诊。这时候根据腹部的超声或者CT可能提示有肝脓肿的存在。听说需要住院时，患者和家属往往心存疑惑，认为知识发烧，用点消炎药就好了，不至于住院吧。其实，患者和家属主要疑虑的事：肝脓肿是什么病，是肿瘤吗？为什么会得这种病呢？肝脓肿如何治疗？需不需要手术切除？能去根吗？这次好了之后，怎么避免复发？医学上，肝脓肿是由细菌等微生物引起的肝脏化脓性病变。通俗来讲就是肝脏上长了一个脓包。这种脓包大概率是由细菌所致，所以这里主要给大家讲细菌性肝脓肿。细菌性肝脓肿最常见的原因是身体其他部位的细菌经过血液循环到达肝脏，因身体免疫力较低，导致细菌在肝内生长繁殖，破坏正常肝脏组织。其他原因有腹腔内其他炎症病灶的炎症直接扩散至肝脏形成肝脓肿，如胆囊炎、胆管炎、阑尾炎。在临床中常常在询问肝脓肿患者病史时，发现很多患者在发现肝脓肿前一周左右有感冒等症状。肝脓肿的患者常常都存在免疫力低下的状态，如伴有糖尿病且血糖控制不佳或长期使用激素的患者。糖尿病患者因为自身免疫功能较低，抗感染能力较差，更易于患肝脓肿。所以，对于平时血糖控制不好、不明原因高热（39度以上）、且有右上腹部胀痛的患者建议查肝胆胰脾彩超除外肝脓肿。常表现为右上腹疼痛、发热、恶心、呕吐等。发热：起病急，表现为高热，可伴有寒战等症状。腹痛：右上腹痛为主，为持续性钝痛，可放射到右肩。其他症状：并且严重者会出现休克。1、药物治疗：细菌性肝脓肿应早期、足量、足疗程使用抗生素。适用于肝脓肿早期，脓肿比较小，没有液化的患者，因为这种病人还不能引流或手术，所以仅能选择抗菌药物保守治疗。缺点是有可能控制不住肝脓肿的发展，少部分患者越来越重。2、肝脓肿穿刺引流术：单纯抗感染治疗效果不理想的肝脓肿最主要的治疗方式。具有创伤小，恢复快，病人痛苦小等优点。且局部麻醉就能操作，麻醉和手术风险小。但带引流的时间较长，会对生活质量有一定影响。3、手术治疗：抗生素和穿刺引流效果不佳时，可采取手术治疗，手术方式包括经腹腔镜切开引流、肝部分切除等。肝脓肿属于感染性疾病，对身体营养消耗大，不少病人甚至会出现营养不良、体重减轻、消瘦，所以肝脓肿的病人应该加强营养，多吃高蛋白（如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等）、高纤维（蔬菜、水果）、容易消化的食物。如果是糖尿病的病人，则应该注意糖尿病饮食，控制好血糖是肝脓肿治愈的基础。实际上，如果能在日常生活中做好预防，就能从源头上避免肝脓肿的发生。1、预防感染。平时生活中要注意卫生，不喝生水，饭前便后注意洗手。2、提高机体免疫力。保持健康的生活方式，多运动，可以增强身体素质，提高免疫力。3、积极治疗原发病。细菌性肝脓肿的致病菌长来源于胆道系统，比如胆结石等原因；致病菌或经门静脉拨散入肝，比如阑尾炎、炎性肠病、腹泻等原因。但临床上，很多患者并没有上述病史，把这些没有明确病因的肝脓肿称为隐源性肝脓肿。目前的研究将隐源性肝脓肿的矛头指向了结直肠癌，考虑肠道癌变时，正常肠道黏膜屏障遭到破坏，细菌因此侵入门脉系统进入肝脏。2010年的一项研究发现隐源性肝脓肿患者结直肠癌风险时对照组的3.36倍。如果合并糖尿病的话，风险增加到5.54倍。且肺炎克雷伯杆菌感染、年龄60岁以上的肝脓肿患者肠癌发病风险更高。所以，对于隐源性肝脓肿患者，存在较高的结直肠癌发病率（7.9%），尤其是年龄大于60岁、合并糖尿病、细菌培养为肺炎克雷伯杆菌的患者，推荐完善肠镜检查。

肝脓肿治疗三大方面:有效抗炎，通畅引流，补充热量。肝脓肿有些表现为乏力，低热，很多人以为是感冒了，没劲。严重的感染性休克，一来就住进了重症监护室。

肝脓肿，很多经过内科抗感染治疗后可以控制、达到治愈，但还有部分病人治疗后没有缓解。对于脓肿诊断明确，抗感染后仍高热不退，脓肿己经形成液化，结合临床应该考虑外科干预，引流是微创手术，是很好的选择。@本文版权归王峻峰所有，任何形式转载请联系作者

肝脓肿病人查房时，为什么主任要盯着问病人血糖和有无糖尿病史?很多肝脓肿病人多合并糖尿病或血糖升高，血糖没有控制好，会影响抗感染及必要时的引流治疗效果，在高血糖的情况下，控制血糖和控感染科一样重要！@本文版权归王峻峰所有，任何形式转载请联系作者

退休老年男性，发烧，最高39.5℃，先去诊所看，诊所给开了几副口服药，吃过后效果不好，然后去当地医院，住院期间查腹部彩超提示肝内囊实性包块，12小时之前又出现了腹胀、腹痛、腹泻。急诊来院。抽血化验结果提示白细胞明显增高，反应急性炎症的C反应蛋白比正常高值增高30余倍。查肺部CT可见肺内多处斑片状高密度渗出改变，胸腔积液。查查上腹部CT平扫增强，发现彩超icon上说的肝左叶内囊实性包块其实就是典型的肝脓肿。脓肿比较大，自行吸收的话，时间会很长，同时如果不及时排脓的话，从患者血中白蛋白icon量持续下降这方面看，对患者整体也是持续消耗，所以就给他安排了CT引导下脓肿穿刺放管子引流。CT精准定位，皮肤上一个指甲盖那么大的麻醉点，直径1㎜的空心细针通过皮肤扎进脓腔里，再通过针送进去一根细钢丝，然后再沿着细钢丝把一根直径约3.3㎜的塑料软管送到脓腔里，这样的话，脓液就可以顺着管子流到体外了。这种排脓速度很快，快则两个小时，慢的话也就两三天，大大缩短愈合时间。2月4号下午放的引流管，5号6号体温就降到正常了，效果立竿见影！