肝外胆管结石

普通人如果身患肝内外胆管结石。常规的场景当然是专科医生会建议手术治疗。第二是患者自己会尽量避免手术而寻求药物治疗。他们期望吃了利胆药以后能够“打散”结石或者清除结石。现在市面上针对肝胆结石的所谓利胆药种类繁多。珠三角地区的患者特别喜欢到香港澳门购买所谓的胆石清片，利胆通，什么强消石，以及所谓德国日本进口的结石特效药。事以愿违的是长时间吃了一大通无论进口或者国产的利胆药以后，做B超或者CT下来发现结石依旧存在。无非是疼痛的症状间歇性的缓解一下又重复性的发作。对患者自己来说他可能认为这是有效的。但是从疾病的评估来讲是无效的。现实的疗效和药物说明书上陈述的疗效差别巨大。所以说肝胆结石的患者仅仅依靠服用利胆药是作用不大的，根治的有效手段还是手术治疗。现在的医疗技术完全可以做到所有的肝胆结石手术都用微创方法进行。肝胆结石分为两种。肝外的胆管结石包括胆囊结石和胆总管结石。100%的可以用腹腔镜胆囊切除和胆总管切开取石。清除结石和去除滋生结石的胆囊。有些单纯的胆总管结石可以用胃镜联合胆道镜取石免除手术切开胆总管。第2种肝内的区段性的胆管结石也是可以用腹腔镜进行肝部分切除清除结石的。微创技术治疗肝胆管结石在三甲医院的肝胆外科医生都能够娴熟进行。借助最新的缝合材料能够使患者免除以前的术后长期置管的弊端，大大缩短术后住院的时间。手术以后再服用一些利胆药相当程度上可以避免以后结石复发的风险。缓解因手术或混浊的胆汁感染等肝胆管炎症带来的腹痛等症状。这是两全其美的方法。总之。手术联合利胆药是治疗肝胆管结石的最佳选择。有些体检发现肝内存在的点状或者散在的小的结石或者钙化灶。其实对身体或者脏器本身没有多大的负面影响。既不需手术也不需要药物治疗。有些病人偶尔右上腹部疼痛不能把它归咎于小的结石引起。胆石病的治疗和咨询专科中山市人民医院肝胆外科每周二上午或周四下午周载平主任医师

导致胆道阻塞原因很多，临床常见胆道结石、胆道炎性狭窄、胆道良恶性肿瘤造成胆道梗阻。胆道阻塞后会引起胆管炎症状，包括腹痛、高热、黄疸。如果发生胆道阻塞，应该及时就诊，查明原因，区分引起胆道阻塞原因，如果是结石，可以进行十二指肠镜取结石；如果是炎性狭窄，可以放置支架；如果是肿瘤，可以在十二指肠镜下取病理为下一步治疗做指导。明确肿瘤胆道梗阻，有条件患者要进行手术治疗。胆道阻塞是较为棘手的问题，要相信专业医生，及时去医院就诊，如果不及时就诊，会造成严重后果，在查明原因的基础上进行正确治疗。

北京大学第一医院普通外科副主任医师田孝东救死扶伤，肝胆相照，虽无豪言壮语，使命却时刻铭记心底。套管插针，腹腔探查，精细的操作，露出仁爱的真情。每一次手术精益求精，每一次检查耐心细致。你深深的知道，生活中有多少腹疾的人，就会有多少痛苦和不幸。他是健康的使者，是杰出的普外科医生。本期名医访谈，我们有幸邀请田主任一起探讨“胆管结石应该如何治疗？”相关话题。胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病和多发病。在欧美成人中发病率为10%～15%。我国胆石病的种类和发病率随着人民生活水平的提高也出现了很大变化，成为严重影响人民健康生活的常见疾病。● 胆管结石也有肝内肝外之分吗？什么样结石是肝内胆管结石？胆管结石有肝内肝外之分。人体胆道系统的结构像树一样：一部分位于肝脏内部，即肝内胆管，类似于树的枝叉，有各级分支，被称为一级胆管、二级胆管、三级胆管等等；另一部分在肝脏外部，即肝外胆管，类似于树干，包括肝总管、胆囊和胆囊管、胆总管。根据结石生长位置的不同，胆管结石则有肝内、肝外之分，长在肝内各级胆管里面的是肝内胆管结石，长在肝外的分别叫做肝总管结石、胆囊结石，以及胆总管结石。● 肝内胆管结石严重吗？尽管不常引起急性腹痛，但肝内胆管结石往往较肝外胆管结石更难处理。由于结石处于肝内胆管，严重时会造成肝脏、胆道两大系统的损害：一方面容易引发胆管炎，导致患者出现腹痛、发热、甚至黄疸的表现；另一方面，如果反复发作胆管梗阻、胆管炎没有及时治疗，很可能影响肝脏功能，引起肝脓肿、肝纤维化、慢性肝硬化、或者是肝萎缩等一系列肝脏病变，患者可能会出现肝大、腹水、黄疸、消化道出血、营养不良等表现；再严重的话，还会进一步转变为肝内胆管癌、肝细胞癌等严重疾病。另外，肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，易诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情反复、迁延不愈。总之，肝内胆管结石是良性胆道疾病死亡的重要原因。● 肝内胆管结石，什么情况下需要手术治疗？一旦确诊为肝内胆管结石后，最好能及早治疗，避免疾病进一步恶化。肝内胆管结石的治疗方法有两类，一类是手术治疗，一类是非手术治疗。大多数肝内胆管结石患者最终都是需要手术治疗的，只有对于结石较小、数量不多、症状不明显的早期患者，可以先尝试保守治疗，如注意保持低盐低脂饮食，进行消炎、利胆、保肝等药物治疗以缓解症状等等。但需注意，保守治疗往往治标不治本，即使结石较小、没有明显症状，也并不代表疾病不严重，更不代表疾病不会继续进展。对于肝内胆管结石，越早治疗效果越好，若是一味采取保守治疗，后期仍可能会发生反复的胆管炎、门静脉高压症、肝功能损害，甚至发展为恶性肿瘤。所以，肝内胆管结石患者即便是没有症状，结石较小，也最好积极选择手术治疗。非手术治疗仅适用于高龄、身体状况差等患者，或在疾病早期、尚未下定决心接受手术时进行短时间观察。肝内胆管结石患者出现以下情况时一定要手术治疗：①已经出现了腹痛、发热、黄疸等胆管炎的表现，此时炎症会加速肝脏向肝萎缩、肝硬化发展，也可能导致严重的感染，出现败血症、休克、甚至死亡；②已经有胆管狭窄、增厚，或者肝脏萎缩、纤维化等情况，不管结石情况如何，都要手术治疗，尤其肝段、肝叶萎缩，是肝内胆管癌发生的高危因素，一旦出现，一定要尽早手术切除萎缩的肝段、肝叶；③肝功能检查结果异常；④肝内胆管结石合并肝外胆管结石；⑤病程较久、已经出现轻微的肝硬化者；⑤肝内胆管结石已经进展为胆管癌，只要不是特别晚期、没有侵犯到大的血管，还是要尽快手术切除。● 治疗肝内胆管结石，需要切肝吗？肝内胆管结石不一定都需要肝切除，需根据疾病具体情况选择最佳的手术方式。对于仅分布于某一肝段、肝叶的肝内胆管结石患者，可以选择肝切除术，尤其已合并肝段、肝叶萎缩者。通过这种手术方式切除发生结石的病变肝脏，可以把结石及周围病变的胆管、肝脏一起去除，从根本上治疗疾病。目前，肝切除可以采用腹腔镜的方式，在肚皮上打几个孔，就能完成，患者所受的创伤小，术后恢复也快。有时肝内胆管结石广泛分布于左右肝脏，无法进行全肝切除，此时医生会根据情况切除病变严重、已经发生萎缩的肝脏，而对于尚未发生萎缩的那部位肝脏，则需要结合术中胆道镜取石、建立胆管皮肤通道（如放置T管、胆囊造瘘+肝门胆管成型、胆管空肠吻合并放置盲襻引流）等手段，术后继续进行经皮胆道镜取石治疗，争取将全部结石取净。总之，肝内胆管结石的手术治疗没有固定术式，总体原则是“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”，对于狭窄的胆管和已经萎缩的肝段（叶）一定要手术切除以防止恶变，对于没有胆管狭窄、尚未萎缩的肝段（叶）内的结石，则应尽可能联合通畅的胆道引流、术中尽量取出结石、建立术后胆道镜取石通道等手段，为术后彻底的胆道镜治疗创造条件。对于已经发生全肝萎缩、肝硬化的患者，肝脏移植手术将是唯一的治愈手段。● 肝内胆管结石手术效果怎么样？术后会复发吗？肝内胆管结石的特点是不易取净、易于残留和复发，所以本病的复发率较高。分布于两侧肝脏的复杂结石，术后复发率可以达到60%～70%，而仅分布于某一肝段、肝叶的则会明显降低，完整切除病变肝段（叶）后有可能彻底治愈。肝部分切除术是目前公认的治疗肝内胆管结石的最有效的方法，这种方法能够彻底清除肝内病变胆管，从根本上治疗疾病。而对于分布于两侧肝脏的复杂肝内胆管结石患者，如何彻底贯彻上述“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”的治疗原则是降低术后复发的关键。总体而言，术中尽量将萎缩部分肝脏和发生狭窄的胆管完整切除、建立良好的术后胆道镜取石通路、术后经胆管皮肤通道反复进行胆道镜取石，可以最大限度地取净结石、减少术后复发率。● 胆总管结石需要手术吗？不一定。胆总管结石的治疗方案根据患者具体情况而有所不同，应在专科医师的诊疗下根据具体情况选择，具体治疗方式有保守治疗、手术治疗及微创治疗等多种治疗方法。没有症状的胆总管少量小结石，可选择保守治疗而不进行手术，通过调整饮食、口服利胆药物、松弛胆道括约肌等治疗使结石自行排出，但该方法有引起十二指肠乳头梗阻、诱发急性胰腺炎的危险。部分胆总管结石还可选择微创治疗，即EST手术，通过十二指肠镜经十二指肠乳头插管进入胆总管，行胆道逆行造影，根据结石数量和大小决定是否行乳头切开，用金属网篮取出结石。该方法属微创治疗，不需要手术但是需具备一定条件的医院才能开展，同时存在引起急性胰腺炎、出血、穿孔等并发症的危险。另一方面，EST手术不能同时处理胆囊结石，也很难取出肝内胆管结石，同时切开十二指肠乳头后也增加了反复发生胆管炎的风险，因此并非所有胆总管结石患者都适用。大多数胆总管结石患者还是需要手术治疗的，手术治疗疗效肯定，易于取净胆总管结石，同时还可切除有病变的胆囊。目前多采用腹腔镜微创手术方法，具有创伤小、出血少、恢复快的优点，术后根据结石情况可能需要留置T管，部分患者在确定结石取净的前提下可以直接缝合胆管而不放置T管。● 胆总管结石腹腔镜手术怎么做？腹腔镜手术时，医生通过1cm粗的腹腔镜将图像传输到电视屏幕上，看着屏幕进行手术操作，这样一来，医生只要在腹壁上打3～4个小孔（一般在0.5-1cm），通过插入相应器械来进行手术操作。术中切开胆总管前壁0.5-1.5cm，联合利用取石器械、水冲洗、胆道镜网篮取石等手段，将胆总管内的结石彻底取净。最后根据情况，可在胆总管切开部位放置T管经腹壁引出，以便于引流胆汁、术后应用胆道镜经T管窦道进一步取净残余结石等；也可直接缝合胆总管。腹腔镜手术结合术中胆道镜，可对结石数量不多的胆总管结石病人进行彻底治疗，该方法创伤小、出血少、恢复快、效果好，成为目前治疗胆总管结石最常用的术式。● 胆总管结石梗阻出现急性胆管炎怎么治疗？当出现胆管炎时，患者会出现急性腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现，此时应该及时就医，积极进行治疗。对于表现出上述症状的患者，急诊科医师会及时进行血常规（了解感染情况）、肝肾功能（了解黄疸情况）等检测，并进行腹部CT或磁共振（MRCP）等影像学检测明确胆管结石的情况，包括部位、大小、数量等，综合制定治疗方案。临床上一般会先进行非手术治疗，最为重要的就是抗感染治疗。非手术治疗既是胆管炎的重要治疗手段，同时也是术前准备的一部分，为积极的手术治疗创造条件，主要内容包括抗感染、抗休克治疗、维持水电解质平衡等。极少数患者可能经过上述保守治疗后结石顺利排入十二指肠而病情好转，大多数患者仍需进行手术治疗解除胆总管结石造成的胆道梗阻。手术治疗方式包括前面提到的内镜下EST术和腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术，甚至在不具备进行腹腔镜手术的条件下，开腹进行胆总管切开取石、T管引流手术。总之，手术治疗的目的是为了解除梗阻，手术治疗的时机、具体采取的术式会因人、因病情而异，保守治疗效果好的，可以选择择期或限期手术，效果差或病情危重的则须进行紧急手术；不论采取何种手术方式，尽快取出胆总管结石、解除胆道梗阻才能达到治疗目的，而不应为了一味追求“微创、保胆”等延误了治疗时机。● 胆总管结石可以保胆吗？理论上部分患者可以保留胆囊。胆总管结石患者往往合并胆囊结石，此时为求彻底治疗应同时切除胆囊，具体治疗方式包括同期行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术，或先行EST内镜下治疗胆总管结石、以后再择期进行腹腔镜胆囊切除术。原则上同时合并胆囊结石与胆总管结石的患者，均应切除胆囊，以免以后胆石病复发，再次发生胆总管结石。少部分患者胆囊内没有结石，仅胆总管结石需要治疗，此时可选择EST内镜下治疗，或根据情况选择腹腔镜下胆总管切开取石术治疗，而不处理胆囊。目前国内有学者主张在处理结石的前提下保留有功能的胆囊，适用于胆囊结石数量少、胆囊有功能且结构正常的少数患者，多数胆石症患者并不适用。● 胆总管结石同时有肝内胆管结石如何治疗？胆管结石总的治疗原则是“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”，在此原则指导下，需要结合患者具体情况制定具体治疗方案。比如肝内胆管结石数量不多、没有明显的胆管狭窄者，建议行EST内镜下手术，同时取出胆总管结石和肝内结石，尽管肝内胆管结石不易完全取出，但在没有胆管狭窄的情况下，小的肝内结石有可能自行经胆总管排出，而EST后胆总管末端的括约肌被切开，也利于结石的顺利通过、排出。如肝内胆管有明显的狭窄、甚至伴有所属肝叶的萎缩，就需要外科手术来一并解决肝内外胆管结石了，手术需要切除萎缩的部分肝脏，同时术中可行胆道镜取净胆总管结石，根据情况可以放置T管便于术后进一步经过胆道镜取石。对于部分有胆管炎症状、同时身体状况较差无法耐受切肝手术的患者，可以考虑先行EST手术取出引发胆管炎的胆总管内的结石，暂时解除胆道梗阻、缓解病情，肝内胆管结石相对而言危害小一些，可以留待以后再择期手术治疗。总之，只要有胆总管结石就应该尽早治疗，否则会发急性胆管炎或急性胰腺炎，而肝内胆管结石症状一般不严重，可以暂时观察，在充分准备的前提下择期进行手术。具体选择哪种冶疗方式，需要根据具体情况综合判断。

肝内外胆管结石可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内所致，多数为胆固醇结石。 肝内外胆管结石常合并胆囊结石，是我国常见疾病和多发疾病。据统计在同期胆囊切除患者当中大约有3一10％患者合并有肝外胆管结石。目前认为大部分的肝外胆管结石是由胆囊结石或肝内胆管结石掉入胆管所致。 没有临床症状的胆囊结石患者占全部有症状胆囊结石患者的50一70％，由无症状发展至有症状的患者仅占10一25％。 对于没有临床症状的胆囊结石患者是否需要手术治疗目前仍存在争议，但是肝外胆管结石需要外科手术干预已成为共识。传统的手术方法是开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。虽然传统的手术方法在过去30多年间已取得丰富的临床经验和良好的手术效果，但是其创伤大，术后恢复慢，住院时间长，还存在留置T管带来的并发症等缺点。 肝内外胆管结石主要釆用外科手术治疗原则：1，尽可能在手术中取尽结石。2，去除感染病灶。3，保证手术后胆管引流通畅。 自1987年3月法国医生Phillipe Moeret在世界上第一次实施人体腹腔镜胆囊切除术（LC）以来，其创伤小，患者恢复快等优点得到了广泛的认同并迅速在全球普及、推广和提高。微创外科技术是现代临床医学发展的必然趋势，是对传统外科的深刻革命，给胆囊结石、肝内外胆管结石的治疗带来前所未有的疗效。 目前临床上治疗胆囊结石主要通过腹腔镜胆囊切除术（LC），现在又新兴的腹腔镜保胆取石术（患者胆囊收缩功能良好）同样取得很好的疗效。肝内外胆管结石可通过腹腔镜胆总管探查取石术，留置T管或行胆总管一期缝合不留置T管。另外胆管结石也可以通过内镜下（十二指肠镜）十二指肠乳头肌切开取石术（EST）或经内镜乳头气囊扩张术取出结石（EPBD）。对于术后残石可经T管窦道结合使用软、硬质胆道镜取石、碎石去清除。又或再次行内镜取出结石。有条件的医院可行三镜联合取石 在微创设备齐全的医院70一90％的肝外胆管结石的患者可以行微创手术，手术成功率在97.79％。

1.术前评估：手术前需对患者全身一般情况充分评估，如心电图、肺部X线、肺功能、心彩超、血象等异常则有必要进一步检查与会诊，即使微创也不能忽略麻醉与手术对心肺肝肾脑等带来的附属创伤。2.饮食：术前晚8点后禁食、禁水，部分患者给予泻药清肠；术后原则上需排气后逐步进水、流质和半流质，腹腔镜胆囊切除术一般第二天即可半流质，ERCP术后患者需谨慎，饮食饮水都必须咨询医生。3.拆线：微创手术3-5天即可，开腹手术一般7-10天，如嘱咐出院后拆线者，至我院普外科门诊或附近医院均可；常有伤口液化、感染、愈合延迟等情况发生，需推迟拆线时间。4.常见的几种引流管的处理：（1）胃管：开腹手术常规留置，术后排气后可拔除，故鼓励患者耐受范围内作翻身、起坐、步行等锻炼，促进胃肠道、心肺功能的恢复。（2）导尿管：术后2-3日夹管锻炼膀胱功能，如有小腹胀、尿意后尽早拔除，减少泌尿生殖道感染。（3）负压引流球：腹部白色透明管，引流腹腔内积液、观察出血、胆漏等，如短时间内大量鲜红色液体流出，需及时通知医生；出院前拔除。（4）T管：腹部黄色不透明管，引流胆汁用，需带管出院，保护好不滑脱、不拉扯、不折叠；术后7-10天可逐步夹闭T管（餐前2小时夹闭、餐后2小时开放），如此无明显腹胀不适则始终夹闭，让胆汁如常人一样流入肠道促进消化；术后6-8周门诊或病房联系手术医师，安排造影及拔管。（5）鼻胆管：内镜下放置，鼻腔内绿色不透明管，引流胆汁用，如T管一样需小心保护、避免滑脱，医生安排造影后拔除，炎症严重时需带管出院、引流至炎症吸收；情况好转后，带管并不影响饮食，建议松软、清淡食物为宜。（6）PTCD、PTGD管：腹部白色不透明管，经皮肤行胆管穿刺或胆囊穿刺手术时留置，术后需平卧24小时、禁食水24小时以上，患者常常会有发热、寒战不适，及时通知医生处理；术后炎症控制即可带管出院，一般不需夹闭，4周后胆道门诊随访咨询，部分安排手术、手术不能耐受者原则上终生带管。（7）塑料支架：内镜下放置于体内，体外不可见，作为一种短期引流措施；术后情况稳定则2-3日即可出院；3-6个月后胆道门诊随访，如有发热、腹痛等情况则急诊就诊。5.需要分期手术或二次手术的情况：（1）急行发作胆囊炎或胆管炎患者，首次手术目的常在引流，需二期手术方可取石。（2）术后出血、胆漏、腹腔感染、胆道损伤发生时，保守治疗无效，则必须行腹腔穿刺引流术、DSA血管造影术，甚至再次开腹手术止血、清创或行胆道改道手术等。（3）由于胆道结石的特殊性、目前医疗技术和显像设备的局限性，部分患者结石不能一期清除：T管造影残留结石则首选经T管窦道取石，鼻胆管造影残留结石则首选再次内镜下取石。6.术后随访：胆道结石病因尚不明确，具有反复发作、结石再生的特点，胆囊切除后胆管内亦可生石，建议每6-12月胆道门诊复查B超、血象等常规检验，早发现、早处理，处理相对容易些。7.小结：（1）“微创手术”不是指“小手术”，只是手术路径不同，手术方式基本无异，同样需谨慎对待；（2）胆道系统解剖精细，变异繁多，并发症后果严重，即使单纯胆囊结石，术前也需慎重考虑后决定。本文系李甫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝外胆管结石是指结石位于一级胆管以下的胆管,主要包括肝门部胆管、肝总管、胆总管、壶腹部、胆囊管。根据结石的位置不同,可分为肝总管结石、胆总管结石、壶腹部结石、Mirrizi综合征等,约占胆石症总数的15.3%一31.7% [1]。从1998年开始,我国学者陆续提出将腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜(三镜)联合,灵活应用于治疗胆管结石,充分发挥软硬镜联合的优势,并逐步形成了三镜联合阶梯性治疗胆管结石方案[3]理论,经过十余年的经验总结及发展,“三镜”理念已成为微创治疗肝外胆管结石的有力武器。三镜阶梯性方案在行三镜单独及联合治疗之前,应查肝胆系统B超、CT、MRCP,明确结石的位置、大小、胆管的直径、是否存在狭窄、变异、以及结石与胆管的关系等等,并评估患者的一般状况,是否能耐受操作。根据胆道的具体情况制定具体的微创治疗方案,在治疗过程中,如某一环节实施失败,则灵活的转为另一个方案。2.1一镜方案2.1.1EST十取石内镜下乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy, EST)对于单纯胆总管结石,不伴有胆囊结石或胆囊已切除病例,适合行ERCP+EST+取石方案,尤其适用于胆总管结石合并胆总管下段狭窄、高龄、多脏器功能不全、手术风险过高、既往胆道术史等患者。而由胆总管结石所致的急性胆源性胰腺炎、急性重症胆管炎患者应先急诊行EST+ENBD,除胆胰壶腹部嵌顿结石外暂不取石,保持通畅引流,待胰腺炎、胆道感染得到有效控制后,择期行取石治疗。但是值得注意的是EST也有其禁忌症,总结如下:(l)乳头括约肌上游存在EST不能解决的病变[4],如:肝内胆管结石、胆总管结石直径巨大(直径超过2cm)质地硬(网篮难以勒碎)、Mirizzi综合征、胆管下段及乳头部以上胆管狭窄等等;(2)全身一般情况极差,心、脑、肝、.肾、肺功能严重衰竭,不能耐受手术者;(3)严重凝血机制障碍及出血性疾病患者,如:急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST),因急性肝损害导致凝血功能异常以及严重感染导致重度血小板减少症(PLT<2ox109/L时为EST绝对禁忌)忌行EST:（4)低龄患者,目前临床报道EST病例年龄呈年轻化趋势,甚至有儿童[5],由于EST存在远期并发症,而年轻人预期寿命较长,故年轻患者慎用。2.1.2EPBD十二指肠乳头气囊扩张术(Endoscopic Papillary balloon dilatation,EPBD),采用柱状气囊进行乳头扩张,使括约肌松弛、乳头开头暂时性扩大,便于胆总管结石取出。其适应证包括:(1)胆总管结石直径毛10mm,有EST禁忌者;(2)年纪轻,需要保护Oddi括约肌功能者:(3)既往有毕Ⅱ式胃切除术史患者。对于EPBD能否成为胆总管结石直径≤I0mm的常规操作,目前意见不统一。Kozarek RA[6]在一项多中心研究中提示,EPBD引起内经后胰腺炎风险较高,主要原因为球囊扩张时,压迫胰管开口,导致胰腺内压力较高所致。Amold等[7]在一项研究中发现,60例患者以EST或EPBD后均以网篮(和/或气囊导管)取石,成功率EST为100%,EPBD为77%(两组比较P<0.01),以epbd取石未成功的均以est后取出,在胰腺炎、胆囊炎、出血等并发症方面,est低于epbd,因此认为est优于epbd。日本学者fujita[8]等研究显示,EST组和EPBD组在结石完全清除率、操作时间、操作次数、碎石术的使用,并发症的发生率、死亡率、及6个月内胆道症状的发生上均无显著差异,只有轻型胰腺炎的发生率EPBD组较EST组高,分别为9%、2%.Yasuda等[9]为EST组及EPBD组与术前、术后1周及1年测量Oddi括约肌功能,提示1周后两组Oddi括约肌功能具有损害,EST组较重,1年后Oddi括约肌功能EST组较EPBD组明显降低,从而证明EPBD较EST能有效保护oddi括约肌功能。王蓉等[10]研究认为对于直径≤10mm的胆总管结石,行乳头括约肌小切开联合EPBD,能够达到EST同样的效果,又弥补了EPBD的不足,胰腺炎及出血风险不增加,而且重要的是保留了Oddi括约肌的功能。2.1.3ERBD内镜下逆行胆管引流术(Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD),通过内镜将一根胆道塑料支架置入胆管中,先端越过梗阻段,尾端位于十二指肠肠腔,达到解除胆道梗阻的目的,安全可靠,且无胆汁丢失,护理简易。ERBD适用于:(l)胆总管结石较大,EST后仍无法取出而手术风险较高;(2)良性胆道狭窄;(3)原发性硬化性胆管炎;(4)胆漏时帮助胆道引流,降低胆道压力,帮助漏口愈合;禁忌症主要包括:(l)结石虽然直径大,但内镜下可通过网篮勒碎或者碎石后取出,或可耐受LCBDE手术取出者;(2)全身情况较差,不能耐受内镜操作者。行ERBD应注意:(l)两步走原则:由胆总管结石所致的急性胆源性胰腺炎、急性重症胆管炎患者应先急诊行EST+ENBD,除壶腹部嵌顿结石外暂不尝试取石,避免注入过多造影剂,以免胆道压力过高,形成肝脓肿,保持通畅引流,待胰腺炎、胆道感染得到有效控制后,择期行内镜治疗,确认结石无法取出,则行ERBD;(2)如伴有肝门部胆管狭窄,一根支架难以达到预期引流效果时,可放置胆道双支架;(3)胆道塑料支架容易因淤滞的胆泥以及肠道内容物反流而造成堵塞,一般10-11.5F支架的平均通畅期为6个月(3-9个月),故常以6个月为周期复查,更换胆道支架,部分患者在拔除原支架后造影显示原胆总管结石直径变小,EST后以网篮即可取净结石。2.2二镜方案2.2.1二镜方案I(EST十取石十LC或LC十EST十取石) 对于胆总管结石合并胆囊结石且无胆管狭窄的患者,先行EST+取石,取石成功后,放置ENBD导管,通畅引流,择期行腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC),两阶段一般间隔l一3天[11]。LC术后72h经ENBD导管造影,若无残余结石,则拔除ENBD导管;若发现残余结石,可在此经十二指肠镜取石,由于Oddi括约肌己经切开,二次取石变得简单易行。而部分胆囊结石患者术前未发现胆总管结石,术后2一10天,出现右上腹痛、高热寒战、黄疽等症状,行腹部B超检查提示胆总管结石,遂行ERCP十EST+取石+ENBD,72h后ENBD导管造影,若无残余结石,拔除ENBD导管。整个阶段应该注意的是:(1)注意鉴别胆总管结石是原发还是继发。原发性胆总管结石其成分是胆色素或/和胆色素钙为主,呈黑色或棕色不定形,而继发性胆总管结石是由胆囊排入或胆囊切除术时掉入胆总管所致[12]。胆总管内结石呈。半月征。, 圆形充盈缺损影提示结石来自胆囊,结石呈平面或成角状提示结石为胆管内原发[13]。(2)准确把握LC的手术时机,一方面考虑EST+取石术后患者的恢复情况及LC的耐受性,另一方面要尽可能缩短两阶段间隔时间,及早行LC,防止胆囊结石再次排入胆总管的几率;(3)由于EST在一定程度上破坏了Oddi括约肌的功能,从而可能增加远期并发症的发生率,故对于年轻患者,如果适合以EPBD方式取石者,可选择EPBD。2.2.2二镜方案11(ERCP失败,LC+LCBDE) 随着腹腔镜器械的改进和手术技术的提高,腹腔镜胆总管探查术(Laparoscopic common bile ductexploration,LCBDE)越来越多的应用于临床[14]。腹腔镜胆囊切除、胆总管探查术(LC+LCBDE)该方案适用于:(l)胆总管结石合并胆囊结石,拟行第一阶梯方案(即以ERCP+EST+取石治疗胆总管结石)操作失败者;(2)年轻患者,为保护Oddi括约肌功能,直接行LC+LCBDE。该方案的操作要点:(l)胆道镜取净结石以及检查排除胆道狭窄等是该手术成功的关键,若胆管远端、十二指肠乳头存在解剖狭窄,可行壶腹部球囊扩张术或顺行乳头括约肌切开术[15];(2)安放并固定T形管及缝合胆管探查口是一大难点,用雪橇型无损伤缝合针,3-0可吸收线,间断缝合,针距1.5一2.0mm,打结张力适中,减少对胆管壁的损伤,避免术后胆漏及结石复发;(3)留置T型管,由于腹腔镜手术操作对机体损伤较小,腹腔镜内形成粘连轻,形成窦道需要的时间长,故应延长拔除T型管的时间,一般需要3一4周,老年体虚者应在此基础上适当延长。(4)Decker[16]等认为在胆总管结石无急症情况、胆总管直径>6-8mm、术中取净结石并保证胆总管通畅的情况下,可一期缝合胆总管, 无需放置T型管, 对于不满足一期缝合适应证的病例应选择胆总管外引流术。周汉新等[17]采用自制带单向倒钩的3一5mm直径硅胶管内置引流并一期缝合胆总管,导管在术后4-30天脱离随答辩自行排出,认为该方法集一期缝合和T管引流优点于一体,安全使用。对于胆囊管较粗的,可是尝试经胆囊管途径胆总管探查术(Laparoscopic transeysticcommon bile duct exploration,LTCBDE),其具体要求为:(l)胆总管结石直径≦10mm,数目不宜过多,最好为3一8枚;(2)术前影像学检查,结石位于胆总管内,如果结石位于胆囊管与胆总管交汇处的上方(即左右肝管及肝总管),则禁用此法,主要原因是:胆囊管与肝总管的成角为锐角,胆道镜难以折成锐角到达肝总管及以上完成取石任务:(3)对于胆囊管虽增粗但扭曲、闭塞以及胆囊管汇入胆总管处解剖变异(如交汇处在肝总管后方、左侧等)不宜使用LTCBDE取石:(4)若无胆道狭窄,无需放置T型管。2.3三镜方案(ENBD+LC+LCBDE) 三镜方案主要适用于:(l)胆总管结石合并胆囊结石,经ERCP后,证实取石困难,若Oddi括约肌狭窄,则行EST,放置ENBD导管,通畅引流,2-3天后行LC+LCBDE术;(2)急性重症胆管炎(ACST)和急性胆源性胰腺炎,先在入院12h内急诊经十二指肠镜放置ENBD导管,急诊不予行EST十取石(除壶腹部结石外),胆道减压引流,待全身一般状况好转后,经ENBD导管造影, 明确胆道情况,若结石难以以内镜方式取出,则行LC+LCBDE术:(3)Mirizzi综合征(胆总管缺损≤2/3胆总管周径的Ⅱ型及部分Ⅲ型),术前一般以B超、CT、MRCP能明确诊断,行ERCP,放置ENBD导管引流,伴肝功能损害者待肝功能好转后,择期行LC+LCBDE。操作要点:(1)治疗全程保留ENBD导管引流,其作用为术前降低胆道压力以改善病人全身状况、术中有助于辨别胆总管并作为胆总管切开的标记、术后替代T形管引流并能起到胆道支架的作用、术后造影再次确认胆道情况[18]; (2)一期缝合胆总管,术后残石意味着手术失败[19],因此强调术中胆道镜检查的作用[20,21],对胆管近远两端进行直视检查,克服盲目探查的缺点,从而保证取净结石,而且胆道镜下直视操作可减少胆道和十二指肠损伤的发生率[22];(3)胆总管结石多发或呈泥沙样难以取净,以及胆总管狭窄者需要术中拔除ENBD导管,放置T形管,(4)缝合修补Mirizzi综合征缺损的胆总管是一大难点[23],在胆囊管汇合侧切开胆囊管前壁,取出嵌顿结石,胆道镜取石并观察有无漏口,行胆囊切除,保留足够的胆囊颈后壁,以3-0可吸收线将保留的胆囊颈部残余后壁向内侧折叠直接缝合于胆管壁缺损部位。3.并发症EST、LCBDE(放置T管、一期缝合)各具特点,均有其并发症,根据并发症出现的时间可分为近期并发症和远期并发症,以下分别论述。3.1 EST的并发症3.1.1EST的近期并发症EST对术者要求高,如果操作不当或患者存在乳头变异,极易发生并发症,病情急,需要及时抢救治疗,重者威胁患者生命。近期并发症主要包括:急性内镜后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis,PEP)、出血、穿孔、急性胆管炎、急性胆囊炎等,其发生率为8%一10%[24,25],可以单发,也可以两种和两种以上同时发生。 (1)PEP 诊断标准为患者出现与ERCP操作时一过性不适不同的腹痛并持续超过24小时,且血清胰淀粉酶高于正常值3倍以上,如果仅为血清胰酶升高正常上限3倍以上,而不伴腹痛者,则为高淀粉酶血症(或高胰酶血症)。PEP绝大多数为轻型胰腺炎,但有少部分可发展成为重症胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)。PEP的发生率为5%左右[26],虽然消化内镜器械不断改进,且操作技术愈加熟练,但其发生率并没有明显下降[27]。Aronson等[28]认为反复插管损伤乳头及胰管括约肌是引发PEP及高淀粉酶血症的最常见原因。胰管多次显影,胰管过度充盈造成管内高压,损伤管壁上皮及腺泡,加上造影剂对胰管上皮组织的毒性作用及十二指肠内容物激活胰酶导致胰管和胰腺实质的损伤,从而发生了所谓的。自身消化。作用,因此认为胰腺实质显影也是PEP的高危因素之一卿]。李兆申等[30]报告对117例有胰腺疾病史的患者行ERCP,结果PEP发生率为8.5%,明显高于无胰腺疾病史组。多项研究表明:年龄及Oddi括约肌功能障碍(sphincter of oddi dysfunction,SOD)与PEP密切相关,年龄<50岁的女性的腺体功能良好更易发生急性胰腺炎,而sod的患者并发胰腺炎的危险性可增加5倍[30]。有人认为性别可能构成PEP的危险因素,女性高于男性。FREEMAN等[31]认为性别可能只是为构成ERCP术后其他危险因素创造了某种条件。何伟[27]的研究中发现性别组间比较差异无显著性,并显示诊断性与治疗性ERCP发生PEP的几率无明显差异,同时只要做到术中EST规范化,则PEP的发生率就可以明显减少。李兆申等[32]一项关于奥曲肤(善宁)预防ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症的多中心、随机对照临床研究表明,奥曲肤对ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症均有预防作用。(2)出血 发生率为2.5%一5%。85%的出血和100%的严重出血都发生在取石过程中,其中20%的出血在术后48h才被发现[33]。在EST后有持续性出血症状,如呕血、黑便、面色苍白、血压下降、烦躁、血红蛋白下降等。主要原因如下:内镜刺激引起剧烈呕出造成责门黏膜撕裂、镜身损伤黏膜、EST切开方向不合适、切开长度过长(有文献[34]报道,当切开长度超过1cm时可能损伤十二指肠后动脉,进而导致严重后果)、取石过程中的机械性损伤、凝血机制异常等等。预防和处理措施:做好术前准备给予术前镇静或麻醉、注意术前凝血机制、操作轻柔、切开方向严格沿11一12点方向、根据结石确定切开大小。若术中发现出血,可局部应用去甲肾上腺素或肾上腺素喷洒止血,应用促凝血药物,严重者输血及外科手术治疗。(3)穿孔 EST后穿孔发生率为1.3%,需手术治疗的占0.3%[35]类型分为导丝所致穿孔、EST手术时壶腹部周围穿孔、远离乳头的十二指肠穿孔[36],其中以十二指肠穿孔最常见,多因切口超过十二指肠壁段或X线钡餐检查所致。切开方向超出11点-1点范围时,穿孔的危险性显著增高。腹膜后积气积液或引流管引流出食物残渣,应考虑穿孔存在,采取有效的胃肠减压[37],静脉补液,抗感染等治疗。十二指肠穿孔诊断及时非常重要,穿孔时间>6小时会造成生命危险。(4) 急性胆管炎 ERCP术后急性胆管炎是常见并发症,控制不力,可发展为败血症,病情凶险[38]。原因主要为:结石梗阻导致造影剂排空不畅、肠道细菌经十二指肠镜进入胆道、细菌自微胆管门静脉入血等。因此要保持ERCP术中造影剂推注压力不能过高、术后引流通畅、预防性使用抗生素等等。(5)急性胆囊炎多发生于胆总管结石合并胆囊结石患者,ERCP术中发现胆囊显影时应警惕急性胆囊炎的发生。因此,此类患EST时应尽量减少烧灼次数,保证术后ENBD导管引流通畅,一旦出现急性胆囊炎,无绝对禁忌者应及时行胆囊切除术[39]。3.1.2EST的远期并发症Anselmi等[40]对胆总管结石引起的急性胆管炎进行内镜或开腹治疗,统计发现,内镜可明显降低并发症和死亡率,但是EST后仍然会有许多术后并发症出现。远期并发症主要包括[4l]:(1)胆总管结石复发(2)十二指肠乳头开口狭窄(3)反流性胆管炎(4)复发性胰腺炎(5)胆管癌。文献报道,EST术后平均随访8年,远期并发症发生率为5.8%一18%,随访10年以上者为5.8%一24%[42](l)胆总管结石复发 文献报道[43],EST术后胆总管结石的复发率为3%一21%。多项研究[44]表明,EST后1周到1年内,其胆汁成分(如胆汁酸、胆固醇、磷脂等)与正常人胆汁成分比较未见明显统计学差异,因此从胆汁成分改变方面不易造成结石复发。复发原因可能与下列原因有关:十二指肠反流及胆道积气、胆汁淤积、胆道逆行性感染、碎石术的应用(国外有文献报道内镜下机械性碎石术可能增加胆管结石复发率)。(2)十二指肠乳头开口狭窄 十二指肠乳头开口<5mm者认为狭窄。geenen等[46]对EST一年后和EST一周后乳头开口大小进行对照分析,结果十二指肠乳头开口平均缩小了3mm,而且有学者认为,随着时间的推移开口会进一步缩小。如为止血而使用局部硬化剂注射、壁内段及胰腺段胆管勃膜损伤等操作不当可能会导致狭窄,Bourke等[47]的研究证实了这一点。而且随着时间的推移,oddi括约肌切开处会产生纤维变性收缩,长期瘫痕收缩可导致乳头开口再狭窄。(3)反流性胆管炎 EST后乳头括约肌几乎完全切断,使胆总管压力(CBDP)大幅下降甚至与十二指肠内压相等。肠道内容物容易向胆道反流,Greenfield等[48]通过放射线检查显示EST后约50%胆道内有气体影,提示存在十二指肠胆道反流,另有研究[40]发现EST术后胆肠反流高达100%。尤其是在夜间睡眠平卧时,滞留在胆道内的肠液及细菌将会发生一系列的反应,引发胆道感染,发作急性反流性胆管炎。这种EST后胆道细菌感染率高达60%以上[50],而国内尚缺乏10年以上的长期随访报告[51]。(4)复发性胰腺炎 胰腺炎发作时间一般在EST后2一27个月,通过十二指肠镜检查发现EST后组织纤维化和疤痕引起的胰管开口的部分狭窄[52],这可能是复发性胰腺炎的病因,Rolny等报道了EST后3例出现复发性胰腺炎。(5)胆管癌 长期有急性胆管炎发作病史者发生胆管癌的机会明显增加[52]。Tocchi等[53]对1003例因良性胆系疾病行EST、胆管十二指肠吻合术、胆肠吻合术的患者进行了132一218个月的随访,结果发现三种术式的胆管癌发生率分别为:5.8%、7.6%、1.9%。有研究[54]示:oddi括约肌成形术后的胆汁有促进胆管癌细胞生长的作用。但目前仅属于个案报道,尚缺乏胆管癌与EST直接相关的证据,需要进一步的随访和研究才能证实。3.2 EPBD的并发症 EPBD保证了乳头及十二指肠勤膜的完整性,但其主要近期并发症为胰腺炎和出血。EPBD术后胰腺炎的发生率为4.8%一19.5%[55],其发生率较EST术后高。EPBD操作时插管常比较困难,反复插管使Oddi括约肌痉挛、局部充血水肿,导致胰液引流不畅,被认为是EPBD术后胰腺炎发生的主要原因[56]。有研究[57]表明术前应用氢化可的松可能会降低其发生率。气囊扩张可致乳头括约肌撕裂,出血量一般较少,但少数在术后2一3天出现迟发型出血,表现为呕血、黑便,严重者发生低血容量性休克[58],需要内镜下止血。其远期并发症的报道较少,有待进一步研究。3.3LCBDE的并发症 国内外大宗病例报道并发症发生率为5%一10%[2]。其并发症主要包腹腔镜胆道手术的各种并发症,如穿刺胆总管误伤腹腔脏器、术中出血、术后胆漏、残余结石、T管脱出、胆道狭窄、胰腺炎等等。对于难以控制的术中出血、胆总管周围粘连严重解剖困难、大结石嵌顿者,要果断中转开腹。一期缝合胆管相对T形管引流术而言具有某些优越性,但不能完全替代T形管引流。因此要严格把握指征,否则出现术后胆漏、残石、远期狭窄的几率会升高。T形管不便管理,若不慎脱出,则引起胆漏,需要腹腔穿刺引流甚至再次手术。4 现状及展望 ERCP+EST+取石具有独特的微创优势,创伤小、术后恢复快,尤其适宜高龄具有手术禁忌者,然而其技术掌握慢,学习曲线长,加之EST风险较高,对术者熟练程度要求较高,因此在我国基层医院尚未广泛开展,基层医院缺乏大量内镜医师。EST是一项微创外科技术,应该遵循外科手术原则,外科领域几十年来对Oddi括约肌切开术的经验教训也应该在EST中得到重视。因此,开展多中心前瞻性随机对照研究,以及对EST进行长期效果的随访是我们今后努力的目标[51]。由于EST的长期并发症逐渐被临床医生重视,但国内目前缺乏10年以上的长期随访报告,需要进一步中长期随访研究。而EST、EPBD、LCBDE(放置T形管与一期缝合)在近远期并发症的比较,以及对三者治疗胆总管结石的方案选择上,其各自的指征需要进一步明确。