肝外胆管结石

肝外胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，原发性是胆管内形成的结石，继发性是胆囊结石排至胆总管的结石。

本病好发于 30~50 岁人群，并逐渐年轻化。

主要症状有腹痛、寒战、高热、黄疸等。

基本病因

本病具体病因未明，目前认为与下列因素有关：

• 胆道感染：胆道内出现大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌、假单胞菌、脆弱类杆菌等与厌氧菌混合感染，细菌产生自由基，促进了结石形成。
• 胆汁淤积：胆汁淤积产生沉淀，形成结石。
• 胆道寄生虫病：胆道蛔虫、华支睾吸虫其虫体和虫卵，均可形成结石的核心。
• 遗传和环境：胆总管囊肿或 Caroli 病（先天性肝内胆管扩张症）相关的胆管狭窄或扩张。我国肝外胆管结石病患者分布呈地域性，多分布在华南、西南，长江流域，东南沿海区域，提示本病与环境有关。
• 代谢因素：胆色素或胆固醇代谢紊乱，二者比例失调，进而形成肝外胆管结石。

高危人群

下述人群更容易患肝外胆道结石，需加以注意：

• 女性：雌激素升高影响胆囊排空，引起胆汁淤积。
• 肝硬化的人群：特别是原发性胆汁性肝硬化，与胆管损伤有关。
• 肥胖人群：胆醇的含量过高，从而析出以后产生胆固醇型的胆结石。
• 吃饭不规律的人群：特别是不爱吃早餐的人群，影响胆囊的排空，容易引起结石。
• 饮食偏荤偏甜的人群
• 体内有蛔虫的人群

肝外胆管结石的症状表现，主要取决于患者有无并发感染和梗阻。

典型症状

• 腹痛：腹痛常在右上腹，呈现阵发性、剧烈刀割样疼痛，可有后背部疼痛，同时伴有恶心、呕吐。
• 发热：大多数患者在腹痛发作时，并发胆管感染，出现寒战、高热。
• 黄疸：胆管结石嵌顿于肝胆壶腹时，出现黄疸。如果梗阻不能缓解，可发展至急性化脓梗阻性胆管炎。
• 神经系统症状：感染持续加重，出现神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄。

并发症

本病的常见并发症有：

• 胆管炎：胆管结石导致胆管梗阻引起胆汁淤积，从而继发感染，形成胆管炎。
• 脓毒血症：胆管梗阻继续加重，胆管内压力增高，细菌逆流入血，发生脓毒血症。

• 合理调整饮食结构，规律就餐，避免摄入过多胆固醇。
• 积极治疗胆道感染等疾病。
• 注意饮水饮食卫生，防治肠道蛔虫病，一旦确诊及时就医行驱蛔虫治疗。

本病主要依靠病史问诊、体格检查、血常规、尿常规、影像学检查等进行诊断，具体检查方法如下：

• B 超：怀疑本病时首选的检查方法。能发现结石并明确大小和部位，如合并梗阻可见肝内、外胆管扩张。
• CT 检查：客观显示结石位置，梗阻部位，可以发现肝脓肿或胰腺炎。
• 核磁共振胆胰管成像（MRCP）：可以显示肝内胆管全貌，明确显示结石位置。
• 血常规和尿常规：可见胆红素升高。

肝外胆管结石治疗原则主要是尽可能在手术中取尽结石，去除感染病灶，保证手术后胆管引流通畅。治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。

手术治疗

本病的主要治疗方式，目的在于去除病灶、解除梗阻、取尽结石、确保引流通畅。常用的手术方法有：

• 腹腔镜联合内镜治疗
  已经逐渐替代传统手术。主要有以下方式：

  十二指肠乳头括约肌切开，联合腹腔镜胆囊切除术（EST+LC）。

  腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石术（LCBDE）联合 T 管引流：是治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗手段。

  腹腔镜胆总管切开探查后一期缝合（LBEPS）： 腹腔镜胆总管探查后放置 T 管还是一期缝合胆总管，目前尚有争议。

  三镜联合：腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜用于肝外胆管结石的治疗。

• 经消化道内镜微创治疗
  十二指肠乳头括约肌切开术（EST）

  内镜下乳头肌球囊扩张术（EPBD）

  内镜下鼻胆管引流术（ENBD）

非手术治疗

• 通过药物溶石、体外冲击波碎石等去除胆管内结石，但目前效果不能确定，在临床应用有很大局限性。

• 保持心情愉悦，合理安排时间，保证充足睡眠。
• 避免高能量、高糖分、高胆固醇饮食。
• 补充脂肪酸、维生素 C 和蛋白质食物。
• 积极预防感染性疾病。

肝外胆管结石预后较好。经积极合理的治疗，一般可以治愈。

但若急性炎症期处理不及时，严重者耽误病情引起并发症，甚至危及生命。