肝性脑病

肝性脑病是由严重的急性或慢性肝病引起的中枢神经系统功能紊乱，以代谢紊乱为基础，意识行为改变或昏迷为主要临床表现的一种综合征，多见于中年以上人群。主要表现为性格改变、智力减退甚至昏迷。

基本病因

肝性脑病常见于各种原因导致的肝功能衰竭、以及肝硬化。在我国，目前引起肝功能衰竭、肝硬化的主要原因仍是肝炎病毒。

其他常见病因还包括：

• 门静脉-体循环分流异常：在异常情况下，门静脉和肝静脉之间存在相通的通道，门静脉的部分血液可以直接流入体循环。这种情况常见于先天性因素造成的血管畸形，以及某些外科手术。
• 肝癌：肝性脑病常发生于肝癌终末期，是导致患者死亡的常见原因。
• 肝毒性物质：包括酒精以及各种可以导致肝脏功能损害的药物。

危险因素

• 消化道出血：最常见的诱因。
• 感染：如肺部感染、腹腔感染等。
• 电解质和酸碱平衡紊乱：如大量放腹水或者过度利尿、进食少、呕吐、腹泻等情况下可以发生。
• 高蛋白饮食：一次性进食过量的蛋白质，可以造成体内氨的产生增加，从而诱发肝性脑病。
• 便秘：长期便秘增加了那些毒性物质与肠道粘膜接触的时间，可以使这些有毒物质的吸收增加而诱发肝性脑病。
• 不恰当地使用镇静、麻醉药物：这些药物会影响肝脏功能、脑功能。

肝性脑病的临床表现多种多样，主要包括肝病和脑病两大方面。肝性脑病是从认知功能正常、意识完整到昏迷的连续性表现过程。目前临床上通常将肝性脑病分为五期。

• 0 期，又称为轻微型肝性脑病
• I 期，又称为前驱期
• II 期，又称为昏迷前期
• III 期，又称为昏睡期
• IV 期，又称为昏迷期

典型症状

• 0 期
  可以没有明显的精神神经异常的表现，但是可以通过心理测试被发现。

• I 期
  可能有性格改变，例如内向的人变得健谈，外向的人变得少言寡语。

  可能有行为异常，例如有礼貌的人变得在公共场所随地小便。

  还可能有睡眠倒错，例如在白天睡觉，晚上反而非常清醒。

• II 期
  可能有定向力障碍，不能准确认人、不能区分自己身在何处，例如明明在医院却认为自己身在家中。

  可能有反应迟钝，甚至出现幻觉、恐惧、狂躁等。

  还可能有计算力的障碍，例如一位高级工程师却算不清楚简单的加法。

• III 期
  症状表现进一步加重，可能会胡言乱语。

  可能出现四肢肌肉的僵硬。

  还可能出现昏睡状态，虽然患者能够被呼唤声唤醒，但很快又会再次入睡。

• IV 期
  可能会出现昏迷、神志丧失，而且不能被唤醒。

并发症

肝性脑病常见的并发症有脑水肿、消化道出血、肾功能不全、水电解质酸碱平衡失调、继发感染等。

• 定期复诊：及早发现肝功能、血氨水平的变化情况。
• 调整生活习惯：戒酒戒烟，避免高蛋白饮食，增加水果和蔬菜。
• 日常应关注患者的精神状态和行为模式的变化，早发现，早诊治。

本病主要依靠临床表现，结合以下检查指标，综合分析后确诊：

• 实验室验检
  血氨水平：初步判定肝性脑病的指标。

  评估感染和炎症程度：白细胞计数、血沉和 C 反应蛋白。

  检查肝肾功能、电解质。

• 神经心理学测试
  传统纸、笔测试：按照顺序连接随机排列的数字；在表格中填写数字相对应的符号。

  可重复性成套神经心理状态测验：检查内容包括即时记忆、延迟记忆、注意力、视觉空间能力和语言能力。

• 影像学检查
  头颅 CT 和磁共振成像（MRI）：评估是否发生脑部病变。

  腹部 CT 或 MRI：有助于诊断肝硬化及门静脉-体循环分流情况。

• 脑电图
  不推荐用于诊断早期肝性脑病。

  只有在严重肝性脑病中才能检出异常。

早期识别、及时治疗是关键，可以降低患者死亡风险。医生往往会采取综合性的治疗措施，包括去除病因、减少毒素的产生和吸收、合理的营养支持，并根据患者具体病情施行相应的个体化治疗方案。

一般治疗

• 肝性脑病患者首选肠内营养。合理补充营养和热量，有助于改善症状。
• 积极治疗原发病。

对症治疗

• 其他部位的感染：医生会尽早开始经验性抗生素治疗。
• 消化道出血：医生一般会选择药物、内镜或血管介入等方法尽快止血。
• 电解质紊乱：医生会要求患者暂停服用利尿剂，并适当补充液体及白蛋白。
• 便秘：在医生指导下服用通便药物。
• 服用镇静剂：医生会根据患者具体情况，考虑暂停或减少药物剂量。若必须服用此类药物，控制病情，医生会与患者家属进行充分沟通，告知相关利弊。

药物治疗

• 乳果糖：医生一般会优先选择的治疗肝性脑病的药物，美国食品药品管理局批准可长期用于治疗肝性脑病。它不会被肠道吸收，能酸化肠道，促进排便，减少氨的吸收。
• 拉克替醇：疗效与乳果糖相当。
• 肠道非吸收型抗生素：利福昔明-α 晶型，肠道几乎不吸收，可广谱、强效地抑制肠道内细菌生长。
• 门冬氨酸-鸟氨酸、益生菌可有助于降低肝性脑病患者的血氨水平。

手术治疗

• 肝移植：治疗效果不理想、反复发作的难治性肝性脑病伴有肝衰竭的患者，可进行肝移植。
• 人工肝治疗：肝衰竭合并肝性脑病的患者，可采用一些可改善肝性脑病的人工肝模式治疗，包括血液灌流、血液滤过、血浆滤过透析、分子吸附再循环系统、双重血浆分子吸附系统等。

• 每天控制总热量的摄入，避免吃高脂、高蛋白以及高盐的食物。
  肝性脑病急性发病期、3 至 4 期肝性脑病患者要严格限制蛋白质摄入。

  对肝功能差者，植物蛋白优于动物蛋白，豆制品中支链氨基酸的含量丰富，可以作为肝性脑病患者的良好蛋白质来源，同时由于植物蛋白在体内代谢过程中产生的氨相对更少，所以有利于肝性脑病患者的治疗和病情恢复。

• 保证能量供给，每天保证一定量碳水化合物（主食）的摄入。

• 多食新鲜的绿叶蔬菜和含糖量低的新鲜水果。

• 可适量补充发酵食品，如酸奶等，可以改善肠道环境预防便秘。

• 减少肉类食物，增加乳制品，少食多餐。

• 遵医嘱用药，积极配合医生治疗，尽可能控制各项指标恢复至正常范围。
• 日常生活中预防跌倒等意外发生。
• 按时作息，不熬夜，保证充分的睡眠。
• 戒酒，而且忌用一切可能导致肝功能损伤、脑功能抑制的药物，例如抗结核药、抗肿瘤药、非甾体类消炎药（如对乙酰氨基酚）、某些中草药、镇静类药物（如安定、苯巴比妥）等。

• 治愈情况
  肝功能较好、接受分流手术和诱因明确且容易去除的人群，一般经过积极治疗多能好转。

  肝功能较差等病情严重的人群，一般预后不佳。

• 危害性
  影响日常生活：肝性脑病可出现性格改变、行为失常、意识障碍、智能障碍、昏迷等症状，严重影响生活质量。

  危及生命：一旦出现肝性脑病，就说明肝病已经处于晚期或者非常严重的阶段，处理不当就可能危及生命。