肝血管瘤

肺CT是肺部疾病常用的检查，也常列为健康体检项目。肝脏在腹腔的位置较高，紧邻肺和膈肌，而可显示在肺CT图像上，因此能“意外”发现肝低密度影，见图1、图2，为此前来就诊的人也越来越多。CT扫描有平扫CT

低密度结节也是一种CT下的描述，指病灶在CT下表现为比周围正常的肝组织更暗，因为密度更低，本身不是对病灶性质的判断，比如是不是肝癌等，判断性质需要结合超声造影、增强CT或磁共振，病史及化验等综合判断。

低回声结节一般是透超声波的能力较强，反射回来的超声波较周围正常肝组织更少，彩超上表现为更暗的区域。低回声结节也是一种超声下的描述，本身不是对病灶性质的判断，比如是不是肝癌等，判断性质需要结合超声造影、

彩超是目前日常体检或就诊过程中，除了抽血，最常使用的检查手段，因此，发现各种肝结节的频率越来越高。肝内的结节经常会表述为高回声结节或者低回声结节。那么啥是高回声结节呢？需要指出的是，高回声结节是一种超声下的描述，超声下表现为比周围正常的肝组织更亮，超声波遇到这个病灶后，会更容易被反射回来，本身不是对病灶性质的判断，比如是不是肝癌等，判断性质需要结合超声造影、增强CT或磁共振，病史及化验等综合判断。肝内的高回声结节包括：1、良性病变：最常见的是肝血管瘤以及肝内钙化或结石。钙化或结石回声更强，后伴声影。还有少见的比如肝腺瘤等病症也可提示肝内高结节回声，这些疾病均属于良性病变，一般并不严重，遵医嘱做好定期复查即可。2、恶性病变：肝癌一般表现为低回声，但不典型的病灶也可能表现为肝内高回声，如果常规彩超无法提示良恶性，1cm以内的病灶可以考虑2月后复查，更大的病灶建议进一步进行肝区超声造影、增强CT、核磁共振等检查，明确性质，避免漏诊、误诊。这些常见的疾病，我在前面均有专门的文章介绍。但大家也不需要过度紧张，没有肝硬化基础病的患者，得肝癌的很少见。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

刘笑雷    中日友好医院大部分肝血管瘤患者，因瘤体体积较小，不需要手术治疗，目前对于血管瘤的手术指征还缺乏统一的标准。我们在为血管瘤患者制定治疗方案时，主要考虑三方面的因素：第一，血管瘤的大小；第二，血管瘤的位置；第三，患者的年龄。如果血管瘤患者的年纪较轻，且瘤体直径已经偏大，还是建议积极手术切除，因为在之前的文章中我已经分享过我们的研究结论：血管瘤的生长速度和年龄有关。因此，年轻患者的手术策略应该更积极。本篇文章为大家分享我们近期手术成功切除的1例起源于肝尾状叶的巨大血管瘤病例。患者女性，35岁，新冠疫情前发现肝血管瘤，位于肝尾状叶的尾状突，大小约5cm，因疫情原因多年未做体检，疫情后体检时发现肝多发血管瘤，最大血管瘤体积明显增大，最大直径约12cm，并沿下腔静脉前壁向头侧生长，挤压、包裹肝右静脉及前裂静脉。该患者的现实情况与我们之前的研究结论相吻合，即年轻患者有更大的可能出现较快速度的瘤体生长。 根据既往在巨大肝血管瘤领域的丰富手术经验，术前我们对患者的肝脏瘤体、血管及胆管系统进行了充分的影像学评估，并总结出该患者手术中应特殊注意的情况：1.右肝动脉在胆囊动脉发出部位，分出一支较细的左内叶动脉（虽然手术不涉及此部位，但应注意）；2.右肝动脉走行较长，易于解剖；3.门静脉右支仅有主干，走行较长，易于解剖；4.右后叶胆管汇入左肝管；5.第二肝门处脐裂静脉先与肝左静脉汇合，再与肝中静脉汇合，再与前裂静脉汇合；6.血管瘤挤压肝中静脉及前裂静脉，肝中静脉V、VI段分支无法保留，只需保留IV段分支；7.前裂静脉无法保留，前裂静脉与肝中静脉汇合处是手术要点。    由于血管瘤瘤体已完全包裹肝右静脉及前裂静脉根部，血管瘤剥除在技术层面难以实现，即便勉强剥除，剩余的VI段肝组织必然面临因回流障碍导致的淤血坏死，因此右半肝切除成为该患者最佳的手术选择方案。患者同时合并左肝血管瘤，考虑同期切除，因此需详细评估残余左肝体积的大小，以避免术后因剩余肝体积不足，导致肝功能衰竭。术前肝脏影像三维重建显示：左肝体积748cm3，血管瘤体积609cm3，右肝拟切除的正常肝组织体积542cm3，拟切除的正常肝组织体积约占全肝正常肝组织的40%，患者体重60公斤，无基础肝脏疾病，剩余左肝体积完全足够。  通过术前精准地影像分析，我们规划出以下手术要点：一、第二肝门处是手术难点，最后处理，而第三肝门的充分处理，是安全处理第二肝门的前提；二、断肝时的显露处理顺序：肝中静脉–右Glisson蒂–尾状突，都处理显露清楚后，再走向第二肝门；三、左右肝交界处血管瘤根据情况决定处理时机，剥除时注意保护IV段汇流肝中静脉分支。术中情况与术前预判情况基本一致，手术按预定方案进行，术中发现血管瘤与下腔静脉前壁粘连明显，手术中细致分离将瘤体与下腔静脉完全分离。手术全程7小时，术中出血不足300ml。患者术后恢复非常顺利，无任何手术相关并发症，肝功能恢复非常好，术后10天出院，顺利康复。肝血管瘤的手术方式有多种，治疗方式的选择应建立在充分、细致的影像学评估技术之上，通过精准地影像学分析，将术中可能遇到的困难提前预判出来，并制定相应的策略规避风险，以保证手术安全完成。血管瘤是一种良性疾病，因此我们在做临床决策时，始终把患者的安全性放在第一位；而术中尽可能的减少失血，是保证患者术后快速康复的关键所在。我们在这例患者的术前手术规划中，充分评估和考虑了手术中的难点，并提前做好了各种预案，这是手术顺利完成、术后患者顺利康复的关键所在。

主要有3种：第一种：微创肝血管瘤切除术（图1）。优点是彻底，一般能完整切除，不会复发。缺点是风险较大，同肝癌切除相差不大，甚至很多时候出血风险更高，因为血管瘤血供丰富，都是曲张血管。适合左外叶血管瘤可行左外叶切除，接近占满半肝的血管瘤可以行标准的半肝切除，5段或6段的血管瘤可行局部切除等，这种手术，在有经验的肝胆外科中心，风险相对可控。第二种：微创肝血管瘤消融术（图2）。就是利用高温烫死肿瘤。这是目前我们选用最多的术式，因该术式可以平衡效果和风险。优点是风险较切除小得多，手术较小，恢复较快。缺点是有些无法消融彻底，因为太大，靠近重要血管和胆管的地方投鼠忌器，为了避免副损伤，会有残留。这也是为何对于大肝癌，消融达不到根治的目的。但血管瘤不同，多数生长缓慢甚至不生长，少量残留影响不大。第三种：介入栓塞（图3）。优点是微创，风险最小。缺点是效果最差，因为血管瘤血供丰富，很难彻底栓塞，而且动静脉畸形（类似血管短路）较多，普通栓塞材料直接流出，就像抄近路，直接绕过血管瘤，导致有时甚至完全无效。仅作为不适合手术或消融的患者选用。每个患者均有特殊性，具体手术指征和治疗方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

很多患者会拿着彩超、增强CT或核磁诊断的肝血管瘤来咨询是否需要治疗。肝血管瘤虽然也是肿瘤，但它是良性的，不会恶变，大多没有症状，原则上以随访观察为主。但肝血管瘤有些情况下也是需要治疗的，治疗方法有：外科切除、局部消融和肝动脉介入栓塞等。 一般来说，肝血管瘤较大（5cm以上）且合并以下情况时，建议酌情治疗：1、位于肝表面或突出肝表面的肝血管瘤，容易自发破裂出血或受外力作用下破裂出血，尤其10cm以上的巨大肝血管瘤；2、肝血管瘤已经压迫门静脉、胆管、肝静脉或下腔静脉等出现相应并发症；3、肝血管瘤迅速增长（每年直径增大2cm以上）；4、肝血管瘤不典型临床不能除外肝癌等恶性肿瘤；5、备孕前巨大肝血管瘤可能影响胎儿。    对于有高危肝癌风险人群、肝癌标记物（甲胎蛋白或异常凝血酶原等）异常升高且严重焦虑的不典型小肝血管瘤（5cm以下）也可考虑进行治疗。

前一篇提到血管瘤需要每年复查彩超随访，前提是：非常肯定就是血管瘤。如何确定呢?如果血管瘤大小超过2cm，一般增强CT或增强磁共振（MRI）会有明确判断，报“考虑血管瘤”。但多数患者初次发现都是通过彩超，很难定性，只能有个大致判断，如果小于2cm就更难确定。而且，这么小的血管瘤，即使做增强CT或增强磁共振，一般影像学表现不典型，也不好判断。那么最好的办法就是密切随访观察。通常的建议是首次发现3个月后、6个月后、1年后复查彩超，后每年复查彩超，无论大小。即使增强CT或增强磁共振考虑血管瘤，因为非病理检查，都不能百分百肯定。我见过增强CT和增强磁共振都报了考虑血管瘤，1年后就诊已经是肝癌晚期，虽然这种可能性1%都不到。这不属于血管瘤癌变，而是一开始就是癌症，但影像学表现像血管瘤。也许有人担心，万一真是肝癌，随访安全吗？应该说，首次发现第一年随访如此频繁，就是有此担心，确保安全。即使是肝癌，3个月后由1-2cm长到3-4cm，仍然属于小肝癌，治疗的方式和效果差别不大。但如果随访半年没有明显长大，可以排除肝癌。更大的血管瘤，我会随访的间隔更短。如果有肝癌高危因素（比如存在各种慢性肝病导致的肝硬化）或肝癌的特异性肿瘤标记物高，我会直接推荐做更好的检查去明确诊断，而不是被动随访，甚至会考虑穿刺活检或者直接手术。每个患者均有特殊性，具体手术指征和随访频率请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

血管瘤属于良性肿瘤，同肝囊肿一样。Itdepends（看情况）.如果所有检查都不能排除恶性，需要像恶性肿瘤一样及时手术切除。当然，较大的血管瘤容易确诊。较小的肿瘤比如1cm以内，CT或磁共振可能表现不典型，无法明确，但即使真的是肝癌，观察2-3个月也很安全。血管瘤是一种血管畸形，属于发育异常。可以是先天的，也可以是后天生长出来的，就像皮肤上面的痣，具体成因不明。小血管瘤即不会有不适的症状，也不会有什么危害，更不会癌变，全世界还没有血管瘤癌变的病例，所谓的血管瘤癌变，最终都被证实为一开始就诊断错误。小血管瘤即不需要手术，更不需要吃药（吃药无效；吃药无效；吃药无效；重要的事情说三遍）。不过总有患者说小血管瘤导致不适，其实往往跟血管瘤没有关系，原因见第9篇，不再赘述。遇到此种情况，我总会耐心的跟患者解释，消除恐惧和焦虑。但是，亦有部分血管瘤建议手术：第一，血管瘤巨大，比如超过10公分。肯定是进行性增大的血管瘤；第二，生长过快的血管瘤，比如每年直径增加1-2cm甚至更多，这种血管瘤可以短短几年内超过10cm；第三，考虑血管瘤是引起不适的主要原因，比如左边肝脏的血管瘤，可以压迫胃，引起腹胀、进食减少甚至营养不良。这类血管瘤往往不小，小血管瘤，无论长在哪里，都不可能有不适。第四，从事高风险职业比如极限运动、拳击等，因为暴力容易导致血管瘤破裂，手术适应征可适当放宽，但也仅限于相对较大的血管瘤。最后强调一点，不手术的患者至少每年复查一个肝胆彩超（不包括发现的第一年，具体原因见下一篇），了解血管瘤的生长情况。每个患者均有特殊性，具体手术指征和随访频率请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。