肝血管瘤

近日，哈医大一院肝脏外科主任陆朝阳教授团队、麻醉科、手术室、超声科等多学科联合为一名复杂肝血管瘤患者进行腹腔镜微创切除肝右后叶巨大血管瘤手术，最大程度保留健康肝脏组织，为患者解除了病痛。????52岁的王女士一周前因腹痛并发双下肢水肿于当地医院检查发现肝脏上有一类椭圆形巨大肿瘤。在当地医生推荐下，来哈医大一院肝脏外科就诊。入院后，陆朝阳教授团队，通过科学精密的术前检查和3D成像技术，明确肿瘤位于肝脏右后叶和尾状叶，如成年男性拳头大小，确诊为肝血管瘤，肿瘤体积巨大且位于肝脏S7段及尾状叶腔旁部并紧邻人体几条重要大血管（下腔静脉、右肝静脉、右侧门静脉），其中肿瘤后壁全程压迫整个肝后下腔静脉，右肝静脉被肿瘤头侧压扁血流流出受阻，肿瘤左侧位于肝脏尾状叶（腔旁部）曾一度被称为手术禁区，手术难度极大。可患者居然还合并肝脏血管畸形，右后下肝静脉（多长一条右肝静脉）位于肿瘤足侧，将传统肝右后叶微创手术路径彻底封死，这导致想要将肿瘤安全地微创切除甚至开刀切除几乎成了不可能完成的任务。但是放任病情继续发展，正常肝组织受压减少，进一步发展成肝功能不全；下腔静脉受压，血液回流受阻，下肢水肿加重，行走困难。▲图1术前肝脏CT、三维可视化提示肿瘤所在位置????本着一切为了患者的信念，陆朝阳教授团队没有放弃，通过术前3D立体成像技术精确评估，反复推敲设计手术路径，通过术中超声定位，最终在腹部超声科、麻醉科、手术室、护理等团队的合作下，经5小时的奋战，依靠成熟的微创手术技术和丰富的手术经验，仅仅通过腹壁上的6个小孔就实现了腹腔镜下巨大肝血管瘤的微创切除，整个手术出血量不到100ml。术后12小时患者恢复进食，仅36小时就可下地活动，患者术后各项指标恢复良好，术后5天康复出院。▲图2术前、术后复查CT对比提示肝脏恢复良好????哈医大一院肝脏外科自科室成立以来，秉承“医术有高度，服务有温度”的科室建设理念，主要致力于腹腔镜下肝、胆、良恶性疾病的微创手术治疗，可在腹腔镜下完成精准肝段切除、半肝切除、肝三叶切除、肝癌复发再切除、肝门胆管癌根治术、复杂胆囊及胆道等中高难度手术，科室为全省最大的肝脏移植中心，开展成人肝移植和亲体肝移植手术，技术处于全国先进水平。同时，可开展多学科协作联合手术，一次性为患者解决多学科疾病的困扰，将患者的损伤程度降到最低，力争实现医疗安全最大化及手术损伤最小化的有机结合，更好地服务广大患者。

肝血管瘤多无症状，很多都是体检发现或因其它原因检查中偶然发现。肝血管瘤的危害，主要包括破裂出血、消耗性血小板减少、肝功能储备功能减少。所以，对于直径大于等于5cm单发血管瘤，或累计大于5cm的多发血管瘤，或血管瘤增长速度较快，或外生性血管瘤（即血管瘤突向肝外生长，易受外伤破裂），上述情况多需要治疗。现在，多采用介入微创治疗，通过血管瘤的供血动脉，对瘤床进行栓塞硬化治疗，最后血管瘤萎缩，甚至消失。综上所述，肝血管瘤的症状主要是看直径和变化，直径小的，变化不大的一般不要紧。直径较大的一经发现后要及时就医，早发现，早治疗。医生会基于病人的情况给出最佳的治疗方案，避免出现严重的并发症危害患者的身体健康。

近期，四川大学华西医院小儿外科吉毅副教授团队在《PrecisionClinicalMedicine》杂志发表综述：婴幼儿肝脏血管瘤：回顾与展望（InfantileHepaticHemangiomas:LookingBackwardsandForwards）。文章规范了肝脏血管瘤（hepatichemangioma，HH）的定义，将婴幼儿肝脏血管瘤（infantilehepatichemangioma，IHH）与成年人的肝脏静脉畸形明确区分，并详细介绍了IHH的分类，阐释了IHH的流行病学特点、危险因素、临床表现、诊断治疗重点等（图1），进一步探讨了IHH的病因以及发病机制（图2），展望了未来IHH诊治相关研究的可能方向。IHH是婴儿时期常见的肝脏良性肿瘤，属于真正的IH，具有和皮肤IH类似的增殖期与消退期。然而现有文献对于IHH的定义和分类仍然比较混乱。本文规范了HH的分类并提出：先天性肝脏血管瘤并不属于IHH，因为其在出生时就已经完全形成，不具备典型的增殖期与消退期。IHH发病机制尚不明确，可能与母亲孕期及产前一些因素相关，如：胎盘异常、内皮祖细胞、缺氧、糖酵解等。通常结合患者临床表现以及影像学检查结果即可对IHH明确诊断。吉毅副教授团队2021年发表在皮肤病学顶级期刊JournaloftheAmericanAcademyofDermatology的研究已提出：对于年龄9个月以下的婴儿血管瘤（infantilehemangioma，IH）患儿，出现不少于5个皮肤IH的患者应该进行IHH筛查。IHH的发病率约为1/200000，女性更容易患此病，男女患者比例约为1：2，约90%的IHH能够在婴儿出生6个月内明确诊断，但是其临床表现存在较大个体差异。虽然大多数IHH是无症状的，但仍有部分患者可出现严重的并发症，如甲状腺功能减退、凝血功能障碍和心力衰竭等，严重者可危及生命。大部分IHH可以自行消退，确需治疗者通常通过口服药物（例如普萘洛尔、阿替洛尔等）可在瘤体消退和症状缓解方面取得满意疗效，但是外科干预仍然是治疗选择之一。尽管IHH的发病率不高，却是婴儿发病及死亡的重要原因，及时诊断、合理治疗和定期随访是改善IHH长期预后的关键。IHH发生发展的相关机制亟需更加深入的研究，从而为IHH个体化精准治疗、缩短治疗周期及改善预后指明方向。本文版权归吉毅所有，未经授权请勿转载。

肝脏血管瘤，局灶结节增生和肝腺瘤是常见的肝脏良性肿瘤，也是常规体检时经常被发现的疾病。很多朋友一看到体检报告上出现血管瘤，局灶结节增生或者肝脏腺瘤的字样就会很紧张，实际上大可不必，因为如下几个原因:1.肝脏血管瘤和局灶结节增生不会癌变，也不会破裂出血引起严重的后果，但是可能因为肿块长大压迫肝周器官如胃引起进食后腹胀等症状。或者压迫肝内管道引起肝功能受损等并发症。2.肝脏腺瘤有一定的癌变风险，但是仍然是良性肿瘤，只要及时手术能够彻底根除，复发的风险极低。3.随着微创外科的进步，熟练的腹腔镜外科医生能够完成绝大部分困难部位（靠近肝内血管）和任何大小的肝血管瘤，局灶结节增生或者肝腺瘤，最后通过很小的下腹部切口完成手术。因此，对于超过5公分的良性肿瘤（包括肝血管瘤，局灶结节增生，肝脏腺瘤）或者生长速度过快（一年增长超过2公分）或者诊断存在疑问（可能与肝癌或者其他恶性肿瘤鉴别不清楚）等情况，果断选择微创手术切除，创伤小，恢复快，并发症少，彻底性高。以下展示两个典型病例，一个为巨大右肝血管瘤，一个为刁砖困难部位局灶结节增生:病例134岁青年女性，体检发现右肝巨大血管瘤，1211cm，压迫右肝内血管在完善术前检查后，住院后2天行行腹腔镜下右半肝切除，术中出血50ml，切除后在体内将血管瘤体剪开剪碎，扩大腹壁上一个切口至不到3公分，一点点取出组织，完成手术，术后5天出院，病人1月后发消息告诉我切口基本看不出来，问我怎么通过这么小切口切了那么大的肿块，仿佛变魔法一样，?病例2为22岁青年男性，因入职体检发现肝内尾状叶占位，大小65CM，位置很深，肿瘤卡在肝脏周围和肝内重要血管之间，前方紧贴右肝门静脉和右肝管，上方是右肝静脉和中肝静脉，后方紧贴腹腔最大血管下腔静脉（黄色为肿瘤，藏在血管中间）。以前做开放手术，尾状叶肿瘤都是非常困难，但是考虑患者是未婚小伙，在切除病灶同时要兼顾美观，我们选择腹腔镜下尾状叶肿瘤切除，术中出血很少，手术顺利，术后5天出院，小伙子出院前跟我们全组医生合照，说:问过几个医生，以为要开大刀，没想到这么微创，很快就能上班了！

小于100毫米的肝血管瘤，一般性是不需要进行药物治疗，也不需要外科手术或者微创手术治疗的。定期复查，每三个月到半年一次。大于100毫米的肝血管瘤，才需要考虑外科手术切除！例外的情况，若肝脏血管瘤不典型，无法与肝脏恶性血管内皮肿瘤相区分，或者位于肝脏最边缘，已经有破裂出血迹象，需要考虑提前外科手术治疗。

国内外普遍接受的观念：血管瘤是良性肿瘤，大多无症状，且无恶变倾向，原则上以随访观察为主。但是国内仍有大量肝血管瘤病人接受手术或其他治疗。《肝血管瘤诊断和治疗专家共识2019版》肝血管瘤治疗指征如下：1、伴发症状或者严重并发症2、腹痛、腹胀、消化不良、精神症状、破裂出血、Kasabach-Merritt综合征等3、进行性增大血管瘤，年平均生长速度超过2cm4、诊断不明确，不能排除恶性预防性手术：（1）因为血管瘤与激素有关，有生育需求育龄妇女巨大肝血管瘤，可以选择预防性手术。（2）特殊行业巨大肝血管瘤：重体力劳动者或运动员等技术的进步带来的是理念改变，随着技术的进步，腔镜和机器人微创技术的提高，患者可以以极小的创伤去除血管瘤，所以我们在指南的基础上对血管瘤的指征可以适度放宽。目前我们中心的治疗原则：1、血管瘤伴有症状2、直径超过8cm，或短时间生长较快3、特殊部位或特定人群4、青年、育龄女性、特殊工种手术选择以腔镜和机器人微创手术为主，不做介入治疗

一、首先明确肝血管瘤不是恶性肿瘤它是良性病变，不会对身体造成多大伤害，不用担心。如果没有症状可以定期观察，不需要积极治疗。 二、知识链接：1.肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，好发于30-50岁，女性较为多见。肝血管瘤通常发生在儿童期，而在成人体检时发现，一般为单发，少数人也可多发。肝血管瘤一般没什么症状，一般不需要特别处理。 2、如果血管瘤比较大或位于边缘，心里顾虑较大，或是有症状，比如持续隐痛、餐后饱胀，消化不良等，那可以考虑积极治疗。 三、患者常问： 问：需要开刀治疗嘛？风险大吗？ 答：开刀？现在完全不用开刀，通过介入治疗可以对付它！我们可以在腿上用针穿一个米粒大小的口子，通过它操作一根导管送至肝血管瘤的供血动脉，然后通过导管往肝血管瘤注药的同时，把供血血管堵住，用药物可以抑制和破坏血管内皮细胞，再栓塞供血动脉，可以使肝血管瘤的异常血窦血栓形成机化，从而瘤体缩小而达到治疗的目的。 当然我们也可以在B超、CT或是DSA引导下将针直接插入肝血管瘤内，把硬化剂直接注入血管瘤，使血管瘤组织脱水固定，细胞蛋白质凝固变性，从而导致血管瘤发生纤维化而慢慢缩小吸收，从而达到治疗目的。 四、介入微创治疗优点 创伤小 无需开刀 正常肝脏几乎无影响 住院天数短、恢复快 五、警惕 首次诊断为肝血管瘤，要尽快及时检查，以免误诊，错失治疗的最佳时机；短期内迅速增大的“肝血管瘤”更需要警惕，通常意味着恶变或它不是肝血管瘤，而是肝恶性肿瘤。

现在能反应肝脏情况的检查多种多样，但很多时候都会在医生开的单子里看到B超的身影。那为什么医生会喜欢用B超来辅助诊断呢？ 因为B超检查对于患者的身体完全没有伤害，更没有痛苦，可以说是非常安全的存在。而且肝脏作为人体最大的实质器官，是最适合通过超声进行诊断的。但是，在临床诊断上还是出现有不少的患者对于B超到底能检查什么不是很了解。所以，小编在这里对B超到底能检查些什么？做一些简单的总结和归纳。 1. 了解乙肝患者患病期间的肝脏状态 虽然肝脏B超不能检查出乙肝，但是B超能非常清楚地地反应乙肝患者此时的肝脏状态：是否出现纤维化的情况？ 如果在检查期间肝脏的形态和密度出现了明显的变化，就说明目前肝脏或许已有纤维化的预兆。所以，这时候就需要接受进一步的检查以确定肝脏真实状态。并且尽早接受治疗，只有这样才能预防肝硬化和肝癌的发生。 2.诊断肝脏囊肿 如果超声检查呈圆形或椭圆形无回声区，且囊壁菲薄，边缘光滑，与周围组织边界清晰，其后回声增强时就说明你有了肝脏囊肿。 3.诊断肝硬化肝硬化的患者的肝脏的大小、密度、形状较以前健康的肝脏会有很大的区别，所以，通过B超的超声波能比较清楚地呈现肝脏的状态。 但是因为肝硬化患者的B超结果跟肝癌的B超结果比较相像。所以，患者还需要每6个月检查B超和甲胎蛋白，以及进行CT或核磁共振检查来确诊。 4.诊断脂肪肝脂肪肝患者在进行检查时，B超会出现与正常肝脏不同的反应。一般来说，脂肪患者会出现“回声增粗”的现象。 此外，B超还能检查血管瘤、肝腹水、胆囊息肉、胆管结石以及胆肿等。我们可以这里看出B超其实是可以检查很多东西。 但是，就算再完美的东西也会有其局限性，例如：“肝脏的斜径增加了1厘米”、“脾的厚度有所变化”等量化指标B超难以做到很精确。而且，在不同医院得出的检查结果，甚至在同一医院不同时间的检查结果，都有可能不一样。 所以，想要达到更好的检查效果，需要由有经验的医生结合临床症状和其他检查结果才能做出正确诊断。