肝硬化

2022年3月的一天，一位40出头的男士一脸凝重来到了肝病科门诊，将手里厚厚的报告单和住院病历摆上了我的诊桌：“大夫，我这个年纪就出现了消化道出血和腹水，还有希望能正常生活下去吗？”听到他的这句话，他的病情应该是到了肝硬化失代偿期了。我安慰他不要着急，并开始仔细翻阅病历，厚厚的一摞病例说明病情肯定不轻。看完所有的病历资料，我询问起他的病情，患者也赶忙开始叙述起来：“我两年前因为胃不舒服体检，预约胃镜查感染疾病筛查提示乙肝“小三阳”，胃镜发现胃底食管静脉曲张（轻度），近一步完善检查腹部超声提示肝硬化。由于是初次发现肝硬化，没有消化道出血和腹水，大夫告诉我病情属于乙肝肝硬化，还是在代偿期。除了胃不舒服，也只是觉得体力不太好，偶尔肝区有些胀痛，没有其他明显的症状。一年前因为聚会饮酒，又吃了炸花生米导致食管静脉破裂，发生了出血。后期还算平稳。一直到今年3月复查发现有腹水。医生给开了西药利尿药治疗，虽然当时吃药很管用，但过了一两个月腹水就又有了反复，到现在已经半年了。网上都说出现了这种肝硬化的并发症就是失代偿期，是肝脏功能已经快崩溃了，真是这样的吗？大夫，还有回旋的余地吗？”他说话的时候能感觉到他对于疾病的恐惧，声音有些发抖。问诊中我发现，患者在查出乙肝肝硬化前常常熬夜应酬，喝酒吃肉，知道有乙肝偶尔吃着抗病毒药，抗病毒治疗不规范（恩替卡韦、阿德福韦、替诺福韦随意切换），服药不规律，对服药的注意事项也总是敷衍，直到腹水反复才对自己服药和饮食作息加以重视。最近的检查报告显示肝硬化、脾大、门静脉高压、中量腹水，血液化验血脂、尿酸增高；血小板、白蛋白的降低。结合他的的病史，这个情况可以明确他所处阶段是典型肝硬化失代偿期。我耐心跟他解释：“肝硬化失代偿期相对而言是比较严重的阶段了，一定要重视起来，您需要树立信心，失代偿不是失去希望，我们的治疗目标是‘再代偿’，恢复肝脏的原有功能，甚至达到“逆转肝硬化”的目标，这需要需要医生和患者的共同努力才能实现。”经过仔细闻诊、查体和完善各项检查，排除其他高危因素，我们为患者制定了详细的中西医结合治疗方案。在介绍治疗方案前，我们先和大家一起来了解一下肝硬化再代偿这一概念。肝硬化再代偿是2021年在全球权威的BavenoVII国际共识声明中新提出的肝硬化治疗目标，是指肝硬化患者出现失代偿后，由于病因有效控制、并发症有效治疗或预防等，可在较长时间内（至少１年）停用利尿剂、乳果糖、利福昔明后，不再出现肝硬化失代偿事件（腹水、复发性消化道出血、肝性脑病等），肝功能检查稳定改善，就被认为“再代偿”。比如说，失代偿期乙肝或丙肝病毒相关的肝硬化患者，经过有效“双抗”（抗病毒、抗纤维化）治疗可显著改善肝脏生理功能，促进肝脏恢复代偿，减少门静脉高压相关并发症，以达到“再代偿”，一旦达到再代偿，肝硬化病情可以在相当一段时间内保持稳定并提高生存率，甚至做到肝硬化的“逆转”，实现健康生活的目标。1.抗病因治疗病因治疗是实现肝硬化再代偿的关键，只要存在能够治疗的原发病因，都应尽快开始病因治疗。比如上面所讲的乙肝肝硬化患者，尽快进行长期、规律的抗病毒治疗；对于酒精性肝硬化患者，需要尽早戒酒；原发性胆汁性肝硬化患者应当服用熊去氧胆酸等，只有控制住病因，才能在根源上阻断病情进展的趋势。此外，根据患者的病情，还应使用抗炎、抗氧化、保肝护肝的药物来减轻肝脏组织的炎性损伤。2.抗纤维化、抗硬化治疗对于已经出现肝硬化、肝纤维化的失代偿期患者，单纯的病因治疗往往不能恢复肝脏功能，如何遏制肝硬化发展趋势、抑制和逆转肝脏实质病变是当前亟待解决的医学难题。目前，治疗肝实质病变尚无具有明确效果的西药，而中医药抗肝纤维化、肝硬化方面具有重要地位，大量临床和实验研究都表明，中医药在软肝降纤、抗纤维化乃至逆转肝硬化方面具有疗效明确，安全可靠的优势。3.对并发症的治疗对于肝硬化失代偿期患者存在的并发症，应当及时对症治疗，如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝肾综合征等。中医药在治疗顽固性腹水、残留黄疸及减轻肝性脑病发作方面具有显著优势。 这位患者有乙肝家族史，但一直没有重视，没有进行规范抗病毒治疗，属于疾病进展的高危人群。加之平时作息不规律，工作原因时常熬夜，应酬多饮酒，体重超标，腹部膨隆，腰围较粗，对自身健康重视不够。直到最近随着失代偿症状的出现和加重，方才意识到健康的宝贵。患者性情急躁，体力不足，乏力困倦，面色黄暗，口干口苦，刷牙时牙龈出血，眼角分泌物增多，肝掌阳性，颈前可见多个蜘蛛痣，小便黄赤，大便黏腻，舌质红，舌苔黄厚，舌下络脉增粗，脉象弦数，辨证属肝胆湿热、气滞血瘀证。完善肝脏硬度（肝脏弹性）检测值为17.8Kpa。结合各项辅助检查及患者病史，乙肝肝硬化失代偿期诊断明确。治疗采用中西医结合方案，西药以恩替卡韦胶囊、水飞蓟素胶囊来进行抗病毒、保肝护肝治疗，配合呋塞米、螺内酯利尿，中药汤剂以清利肝胆、行气活血利水立法，进行中医辨证论治，并嘱咐患者保持乐观情绪，规律饮食作息，配合肝病科“鱼汤利水方”药膳，嘱患者适当运动，按时规律服药。患者半月余复查肝功能恢复正常，腹水2cm(少量)，效不更方。一个月后复诊，体力较前改善明显，体重减轻3公斤，牙龈不再出血，口干口苦消失，腹部彩超未见腹腔积液，提示腹水消退，患者十分满意，要求继续中西医结合治疗。此后患者坚持服用中药汤剂三个月，以行气活血，软坚散结抗纤维化为主要治疗方向，兼顾调理其他不适症状，并在饮食、运动、用药方面提供生活指导。2022年12月初复查肝弹性值为9.8Kpa，腹部超声提示肝脏弥漫性病变（肝硬化结合临床）、脾稍大（脾厚3.9cm），门静脉不宽；提示肝硬化程度降低，肝脏病变的进程发生逆转，且再未出现肝硬化失代偿的各类并发症的复发，这给他树立了信心，其后患者积极配合中西医结合治疗，近期随访一年未再有腹水、消化道出血、肝性脑病等复发，腹部彩超等各项检查也提示疾病有明显好转，能够被认为初步实现了“再代偿”，更超额完成了“逆转硬化”的治疗目标。 西苑医院肝病科历经数代传承，对于各类肝病进展导致的肝纤维化、肝硬化的中西医结合治疗具备丰富的经验，形成了较为完善的路径。对于肝硬化腹水、脾大、门脉高压等存在并发症的肝硬化失代偿期患者，既采用西医对症治疗的方法以改善症状，降低肝脏和人体负担，减缓病情进展，又采用中医药治疗手段来扶助正气，利水消胀，在显著促进腹水消退的同时也能够避免并发症的出现和复发。对于肝硬化患者，采用“双抗”方案，即“抗病因”+“抗硬化（纤维化）”，中西医协同并进，病因治疗以西医手段为主，抗硬化治疗以中医药为主，以分阶段活血化瘀为主要思想，采用中药汤剂为主，综合治疗为辅的方法，因人施策，一人一方，采用个体化的治疗方案，达到“维持--控制--逆转”的治疗目标，最大程度提高治疗效果，改善肝硬化的预后，使患者不再“谈硬色变”。对于不便服用中药汤剂的患者，辨证采用中成药亦较大限度发挥“软肝抗硬化”的作用。 

这个问题不能一概而论。乙肝肝硬化分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化（两者区别前面有提到）。对于代偿期乙肝肝硬化，可以使用干扰素，目前推荐长效干扰素（Peg-IFN-a）治疗，但需要密切监测治疗效果、相关不良反应和肝硬化变化情况；对于失代偿期乙肝肝硬化，干扰素是绝对禁忌。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

慢性乙肝感染者自然发展史表明，如果不抗病毒治疗，代偿期肝硬化进展为失代偿期的年发生率为3%～5%，而失代偿期肝硬化5年生存率仅为14%～35%。另有研究表明，即使是乙肝病毒检测阴性的代偿期肝硬化患者，如果不抗病毒治疗，肝细胞癌累积发生率（51%）显著高于接受抗病毒治疗的代偿期肝硬化患者（32%）。而且国际多部指南和共识也因这些患者存在较高疾病进展风险（如失代偿期肝硬化、肝细胞癌和其他相应并发症）而建议积极抗病毒治疗。可见，即使乙肝病毒检测不到的乙肝肝硬化也需要抗病毒治疗，具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

以往认为，乙肝肝硬化进入失代偿期很难逆转，抗病毒治疗目标是最大限度地长期抑制乙肝病毒复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌和其他并发症的发生，改善患者生活质量，延长其生存时间。其中未提及逆转失代偿期肝硬化。那么，乙肝肝硬化失代偿还能逆转吗？答案是可能的。目前已有研究表明，部分失代偿期乙肝肝硬化患者经过抗病毒治疗可以逆转为代偿期肝硬化，这种情况称为肝硬化的再代偿。肝硬化的再代偿定义为：在病因消除或控制的基础上，至少1年内不再出现腹水（不用利尿剂情况下）、肝性脑病（不用乳果糖或利福昔明等情况下）和食管胃底静脉曲张出血等严重并发症，并伴稳定的肝功能改善。我们医院专家经过研究表明，失代偿期乙肝肝硬化患者服用恩替卡韦抗病毒治疗有超过50%逆转为代偿期肝硬化，替诺福韦等其他抗病毒药物还在进一步研究。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

乙肝肝硬化患者朋友或家属经常会问到：肝硬化代偿期和失代偿期有什么不一样？肝硬化一般先经历代偿期，一旦出现腹水、食道胃底静脉曲张破裂出血或肝性脑病等并发症，就进入失代偿期肝硬化，这时肝功能大多较差。可见，失代偿期肝硬化更为严重。我国是乙肝大国，2016年流行病学调查估计慢性乙肝感染者8600万。未经抗病毒治疗慢性乙肝感染者的肝硬化年发生率为2%～10%，代偿期肝硬化进展为失代偿期的年发生率为3%～5%，而失代偿期肝硬化5年生存率仅为14%～35%。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

非肝硬化的慢性乙肝感染者肝细胞癌（HCC）年发生率0.2%～1.0%；而肝硬化患者的慢性乙肝感染者HCC年发生率为3%～6%。可见，发生肝硬化后，HCC风险大大增加。未经抗病毒治疗慢性乙肝感染者的肝硬化年发生率为2%～10%。因此，积极抗病毒治疗阻断肝硬化甚至HCC发生意义重大。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

慢性乙肝感染者会推荐肝穿刺活检或肝脏弹性扫描了解肝纤维化情况，肝纤维化严重或持续进展就可能发展为肝硬化，进而可能出现腹水、食道胃底静脉静脉曲张破裂出血、肝性脑病等并发症，甚至发展为肝细胞癌。那么，乙肝肝纤维化能逆转吗？答案是可能的。首先，乙肝抗病毒治疗是目前主要的抗肝纤维化治疗手段。有研究表明，慢性乙肝感染者接受抗病毒治疗后，肝组织学明显改善，肝纤维化甚至肝硬化也可能出现逆转；其次，抗炎保肝有助于阻断或延缓肝纤维化。因为慢性炎症反应是纤维化形成的前提及进展的驱动因素；再次，抗肝纤维化或逆转肝纤维化的研究在不断进行和深入。虽然目前还没有有效和公认的抗肝纤维化的化学药物或生物制剂，但临床上使用一些中成药有一定的抗肝纤维化作用，如扶正化瘀胶囊（片）、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

肝硬化晚期是有必要进行治疗的。虽然病情已经比较严重，可能会出现肝腹水、肝性脑病icon等并发症，但积极配合医生进行治疗，可以提高生活质量、延长生命。治疗方法包括：营养支持治疗：肝硬化icon后期患者常极度消瘦，可出现营养不良icon、电解质紊乱等情况，可给予选择优质蛋白、高维生素饮食，不能正常进食者可静脉输注人血白蛋白、维生素Cicon、葡萄糖icon等。针对并发症治疗：如出现腹水，可选择经颈静脉门体分流手术，可有效减轻门静脉压力，减少腹水。出现自发性腹膜炎icon时及时使用有效的抗菌药物，如头孢噻肟、环丙沙星icon、莫西沙星icon等。若是出现胃食管静脉破裂出血，出血量较少，可选择口服降低门脉压药物，如普萘洛尔片、单硝酸异山梨酯缓释片、螺内酯等，如果出血量比较大可选择在内镜下静脉注射硬化剂止血。针对肝硬化本身治疗：药物上可以选择复方鳖甲软肝片icon、安络化纤丸icon、扶正化瘀胶囊icon等。对于肝硬化晚期患者还可以选择肝脏移植手术，是比较有效的手术方式，能够有效的改善肝硬化导致相关症状及并发症。总之，肝硬化晚期患者应该及时至正规医院进行规范化的治疗。

答案是肯定的，能。因为肝硬化不可逆，就像人老了不能变年轻一样。因此，根治需要肝移植。但是，多数人不需要移植，除非肝硬化终末期。肝硬化的患者，首先需要查找病因：乙肝、丙肝、血吸虫、酗酒、肥胖、自身免疫性等等。其次，把病因去除，包括：抗病毒、戒酒、控制体重血脂肥胖脂肪肝等、用药。绝大部分情况下，是可以找到病因病去除病因的，这样，肝硬化就不再进展或进展缓慢，不太影响寿命。但是，肝硬化结节属于肝癌的癌前病变，终生存在较高得肝癌的风险（50%左右），因此，需要终生每3个月筛查肝癌。这样可以保证早期发现，治愈的概率极高。肝硬化就像一台老旧的机器，只要保养得当，定期维护，同样可以使用很久。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。