高磷血症

高磷血症是慢性肾病患者常见的并发症。随着肾功能下降，肾脏排泄磷的能力越来越差，高磷血症的发生率越来越高。而高磷血症会带来一系列危害，如加速肾功能下降、增加心血管疾病、骨折风险、导致皮肤瘙痒、不宁腿综合征、身高变矮、面容改变等。因此，CKD3-5期以及透析的患者建议低磷饮食。低磷饮食是纠正高磷血症的常用方法，但很多患者却用错了方法：一味地错误忌口，虽然降低了一点点血磷，却导致营养不良，增大了死亡风险！高磷虽然有害，但不可因“磷”废食。在此为广大病友科普如何正确的低磷饮食低磷饮食，也就是每天磷的摄入量控制在800-1000mg以内。磷以两种形式存在于我们的日常饮食中：无机磷和有机磷。火腿、香肠、汉堡、巧克力、奶茶、啤酒、碳酸饮料等加工食品和饮料中无机磷酸盐含量高，且无机磷的吸收率高，其中的90%-100%都会被人体吸收，是低磷饮食的重点管控对象。而肉、蛋、奶、豆制品中的磷是有机磷，人体吸收率没有无机磷那么高。肉、蛋、奶和豆制品是人体所需的优质蛋白，如果为了限磷而什么都不敢吃，不吃优质蛋白，则会因小失大，导致营养状态恶化，对肾脏和整个身体更加不利。肾脏病领域权威杂志CJASN上曾发表一项研究，探讨饮食限磷与血液透析患者死亡风险的关系。这项研究根据每天饮食中磷的摄入量将1751名血液透析患者分为5组，结果发现最严格限磷的那组患者全因死亡风险是最高的。也就是说过于严格限磷的透析患者死亡率反而更高。同时此组患者血白蛋白、皮肤脂肪厚度、肌肉围度和体重等营养相关指标都更差。此组患者由于过于严格限磷而忌口，导致营养状态更差，死亡率更高。牺牲营养来降磷是非常不值得的。正确低磷饮食的原则是：保证充足营养的前提下减少磷的摄入。首先，应避免吃高磷加工食品。肾友们可以查看加工食品包装上的营养成分表，如果带有磷酸二钠、磷酸三钠、三聚磷酸二钠、三聚磷酸钾、焦磷酸钠、六偏磷酸钠、磷酸二氢钠等字样的加工食品要尽量避免食用。其次，动物内脏、菌菇类要少吃，肉汤少喝。烹饪中的一些小技巧也可以降低磷的摄入。将食物切块后焯水、浸泡，可以去除食物中的一部分磷。在沸水中浸泡5-10分钟，可使谷物和豆类的磷含量降低30～40%；使无叶蔬菜的磷含量降低20～30%；使牛肉、鸡肉和鱼的磷含量降低10～20%。蛋黄中的磷高，但含有优质脂肪、脂溶性维生素和矿物质等，可以偶尔吃蛋黄（例如隔日弃蛋黄，即每天吃1个鸡蛋，1天吃蛋黄，1天不吃蛋黄）。如果上面的办法仍然不能有效地控制高磷血症，不应该一味地限制吃，而应该使用降磷药物减少磷的吸收。

1.影响钙吸收，引发骨质疏松。血磷的升高常常伴随着钙质的流失，这是因为血磷增多会引起继发性甲状旁腺功能亢进，因甲状旁腺激素具有溶骨作用增强，会释放出骨头中的骨盐，导致钙质的流失。长期血磷较高会增加肾性骨病的风险，容易引发低钙血症、骨质疏松，严重者甚至会觉得自己骨头痛，骨折率也大大提高。2.损害肾功能，加速肾病发展。磷从口入，正常成人每天的磷摄入量约1000mg。肾功能衰竭后，这些磷远不能被肾脏排泄，加重肾脏的负担。对非透析慢性肾脏病患者的研究证明：血磷>4.3mg/dl，进入透析的可能性增加188%。3.增加心血管疾病发病率。高血磷加速了冠心病、脑出血、动脉粥样硬化等心脑血管疾病的发生。流行病学调查表明，约50%的透析患者，死于心脑血管疾病（第一位死因）；而终末期肾病患者中，有50%患有不同程度的心脑血管疾病，比普通人群高10-20倍。可以说，高血磷是导致多个严重并发症的根源之一，也是造成肾友致残和致死的关键原因之一。

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高磷血症是指各种原因引起的血磷酸盐含量增加，主要包括磷摄入过多、肾排磷减少、磷的分配紊乱等原因，血清磷浓度成人高于1.61mmol/L，儿童高于1.90mmol/L。。 人体内的磷通常处于稳定的平衡状态，主要是由于磷在细胞外液、细胞内液、骨骼、肠腔、肾小管五个部分中不断地转运和交换的结果。而当各种原因引起血磷酸盐含量增加（血清磷浓度成人高于1.61mmol/L，儿童高于1.90mmol/L）时，即为高磷血症。主要病因有：（1）肾排磷减少，如急慢性肾功能不全和甲状旁腺功能低下等；（2）磷摄入过多，如小肠磷吸收亢进（维生素D过量可增加小肠对磷的吸收）、药物性高磷血症（二磷酸果糖注射剂、含磷酸盐灌肠剂、磷苯妥英注射剂、复合磷酸氢钾、甘油磷酸钠注射剂）等；（3）磷的分配紊乱，多由组织破坏引起磷向细胞外移出，如高热、呼吸性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等。（4）其他病因有：家族性间歇性高磷血症、镁缺乏症、细胞外液量减少等。

导读血液透析清除毒素存在一定局限性，长期维持透析患者易出现代谢产物体内潴留，该病可引起钙磷代谢紊乱。血透患者为什么会发生高磷血症？当肾功能受损时， 排泄磷的能力就会逐渐下降，血清中的磷就会逐渐增加，透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用， 但是由于血液透析次数有限， 清除磷的能力也有限，最终导致高磷血症的发生。食物是磷的主要来源， 每餐都会有一定量的磷被人体吸收。磷的摄入量大于磷的排除量血磷升高的危害继发性甲状旁腺功能亢进，严重影响人体功能；心血管钙化，导致心血管疾病发生，增加死亡风险；血磷升高会导致皮肤瘙痒；造成软组织或关节钙化；骨质脆弱，导致骨痛，骨折的发生血磷每升高1mg/dl：二尖瓣钙化增加62%胸主动脉钙化增加33%主动脉钙化增加25%冠状动脉钙化增加21%死亡风险增加18%对冠脉钙化造成的危险相当于多透析2.5年透析患者控磷“3D”治疗Diet：选择相对含磷量低的食物， 减少磷的摄入：Dialysis：充分透析以清除体内多余的磷Drugs：服用磷结合剂， 减少每日食物磷的吸收磷结合剂磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附， 再经粪便排出体外， 从而减少人体对磷的吸收， 起到降低血磷的作用。传统磷结合剂：含钙磷结合剂（碳酸钙，醋酸钙）含铝磷结合剂（氢氧化铝）新一代不含钙铝的磷结合剂：碳酸镧碳酸/盐酸司维拉姆总结透析患者易发生高磷血症；血磷升高严重危害透析患者生命健康；合理低磷饮食；充分透析（每周3次，每次4小时）；正确使用磷结合剂；高血磷症在慢性肾衰竭是很常见的病发症，慢性肾衰竭患者需配合饮食、药物、及透析等方法，严格控制血磷值，使血磷值小于4.5mg/dl。参考文献：[1] 管培兰,孙洪芹,郭玲,等.限磷饮食对改善维持性血液透析患者生活质量的影响[J].齐鲁护理杂志,2016,22(15):103-104.[2] 田雪,全蕾,许戎,等.限磷饮食下碳酸镧与醋酸钙降低腹膜透析患者高磷血症的效果比较[J].中国血液净化,2016,15（5）:269-274.[3] 黄柳燕， 沈麒云.低磷饮食护理在控制慢性肾脏病钙磷代谢紊乱中的研究进展[J].护理研究，2016，30(14):1679-1681.[4] 苏慧玲.低磷饮食教育对血液透析患者骨矿物质代谢的影响[J].实用临床护理学电子杂志，2018（2）：23，198.[5] 韩燕.磷摄入护理教育对尿毒症透析患者钙磷水平及骨矿物质代谢紊乱的干预作用[J].实用临床护理学电子杂志，2017，2（46）：22，24.文章来源于微信公众号 透析圈

哎！这次复查化验指标，普遍磷比较高。探究每一位透析患者磷高的原因，归根结底一句话:没有无缘无故的爱， 也没有无缘无故的恨。每一位血磷高的人都能找到原因现将各种原因归纳总结如下:1，没有管住嘴，喜欢吃零食问:“磷咋又高了？”答:“啥都不敢吃啊，顿顿吃降磷药”问:“吃零食了吗？瓜子、毛嗑、花生仁”答:“就哗哩哗哒的没事吃两粒花生米，没敢多吃”问:“吃花生米的时候吃降磷药了吗？”答:“没吃”问题找到了，就这“两粒”花生米惹的祸，你想想，她能就只吃两粒吗？虽然每顿按时吃降磷药，但是平日喜欢吃零食，往往这些零食含磷高，，吃零食的时候不吃降磷药，导致高磷。2，还是没管住嘴，吃的多问:“磷咋又高了？”答:“没吃啥呀？就正常饭菜啊”问:“你体重长这么多，是不是吃的特别多啊？”答:“嗯呐，一顿吃4-5个包子，没啥事，吃点这个，吃点那个”问题找到了，总说没吃啥，一拷问就都招了，就是吃的多。任何食物都含有磷，吃的量越多，磷就越高。3，太任性了，想吃啥就吃啥问:“磷咋又高了？”答:“没吃啥呀，就是这几天不爱做饭，吃两顿方便面”答案找到了，“这两顿方便面”就是罪魁祸首。4，医源性，活性维生素D促进钙磷吸收问:“为啥磷高了”答:“我也不知道啊，没多吃，也没乱吃，该吃的降磷药也都吃了”问:骨化三醇药物吃没吃？答:一顿没落，每周三次透析后服二粒。活性维生素D(骨化三醇，也叫罗盖全)促进肠道钙磷吸收，使血磷升高。5，降磷药，磷高了吃，不高不吃问:“为啥磷这么高啊？”答:“哎呀，我上次磷都不高了，就没好好吃降磷药，这咋又高了啊？”只要吃东西，就有磷摄入，吃的多，摄入的多，这降磷药就不能停，随餐服，根据所进食物含磷量高低服用相应的降磷药剂量。6，无知者无畏问：“你的磷咋这么高啊？”答：“不知道啊，磷高有啥不好啊？我也没觉得哪不舒服啊，我啥都吃，不吃这辈子多亏啊。”长期高磷，导致骨病发生，出现骨痛、骨折，骨骼畸形，血管钙化，皮肤瘙痒等。这时您还觉得亏吗？ 江湖上有句老话: 出来混迟早都要还的 7，疾病所致如果想保持血清磷在正常范围，那么身体其他指标也都应保存较好状态。严重继发性甲旁亢，高甲状旁腺素促使骨骼中的钙磷释放入血，造成高钙高磷难以纠正。所以，控制好甲状旁腺素，钙磷才更容易纠正。8，透析不充分问:“你都透析六七年了，已经没有尿了，饮食也不控制，磷这么高，还一周透二次可不行啊。”答:“我可不想透那么多次，扎针挺疼滴。”每周总的透析时间短，磷不能有效清除。同样，每一位血磷控制正常的人也都是有原因的归根结底也是一句话: 有控制力和自律性的人 都不是一般人。问:你这回血磷指标怎么控制的这么好啊？答:吃降磷药啊，一顿不落的吃。问:你的血磷指标咋一直控制的这么好啊？答:我啥都吃，但我吃的少，尝尝就得，不吃零嘴，也很少吃零食，馋啥就在吃饭时吃点，同时吃降磷药。小 贴 士1，无机磷酸盐一般作为防腐剂和提香剂在食物中使用，与自然食物中的磷相比，身体更易吸收此类物质所含的磷。2，每周的透析总时间是影响除磷效果最重要的因素。3，磷结合剂和食物一起食用会更有效，每次磷结合剂的使用量和每顿膳食的磷含量应相符。应根据餐量的大小划分药物的剂量，在主餐时服用最大剂量的药物，若不进食则不需服用磷结合剂。关于“磷”肾友们需要注意的 磷多危害重 血管硬了骨头酥 皮肤瘙痒很痛苦 生活要美好 饮食很重要 吃吃吃要记住 要有选择的吃 要有节制的吃 少摄入 多排出 降磷药 不忘记 顿顿吃 好身体 听医生 控好磷 少遭罪 不烦人 花生，毛嗑，干果仁 最好别吃 香肠，薯片，方便面 最好别碰 黑米，黑豆，各种黑，越黑越多磷 鸡腿菇，茶树菇，各种菇 ，姑姑含磷 黄豆，绿豆，赤小豆，豆都有磷 猪肝，牛肉干，饼干，干干多磷 酵母粉，奶粉，可可粉，纷纷扰扰 煎饼，高粱米，各种粗粮，粗中有磷 包装食品要少吃 新鲜食材是美味 各种饮料是毒瘾 鸡蛋要白不要黄 鸡鸭鱼肉都能吃 先用热水滚一滚 可以去掉部分磷 再用花椒大料炖 只吃肉来不喝汤 控磷营养都重要 精挑细选有必要愿各位肾友都拥有： 良好心态、 科学饮食、 按时服药、 充分透析、 生活美好、 透亮人生。

食物中摄入的磷主要由肾脏排泄，慢性肾病因肾功能减退，排磷功能下降，故可使血磷上升。 血磷上升有很多坏处。可引起血钙下降、甲状旁腺素(PTH)上升，从而引起肾性骨病。高血磷还会引起慢性肾病进展加快，肾功能下降速度增加。更重要的是会引起血管硬化，心血管併发征增加，死亡率增加。 高血磷的治疗分二方面。第一方面是减少食物中磷的摄入。奶制品、干果、海鲜、动物内脏等都含磷较高，应减少食入，尤其是肾功能巳明显减退、血磷巳升高的病人。第二方面是降磷药物。最常用的有碳酸钙、醋酸钙，应进食时或饭后立即嚼碎咽下，可与食物中磷结合而使磷不易吸收。如血钙升高，则不宜使用这类降磷药。可选司维拉姆、碳酸镧降磷。应定期查血钙、磷、PTH调整用药及剂量。但应在专家指导下应用！

慢性肾病患者中有一部分患者被诊断伴有高磷血症，难免患者会问：这个病严重吗？要不要紧？这就好像高血糖一样，医生会对患者说：血糖高本身不是问题，会引起一系列并发症才是问题。高磷血症也是如此。 磷是人体内如钙一样常见的矿物质，但我们很少听到有“补磷”的说法，因为大部分食物中都含有磷，这就造成“磷”在人体中更容易出现过高的现象，肾病也会加重高磷，而高磷对于肾病患者来说，又可能造成危险。 肾病患者由于肾功能日渐衰竭会导致排磷困难，由于低钙引起的甲状旁腺功能亢进会导致尿磷回吸收增多，血磷常增高而血钙降低；还有对维生素D摄入过多等情况下都会导致高磷血症。 高磷会引起继发性甲状旁腺功能亢进、钙磷沉积变化、维生素D代谢障碍、是引起肾性骨病的重要因素,更重要的是，可以造成冠状动脉、心脏瓣膜钙化，加重了肾病患者发生心血管事件比如心肌梗死的可能性。 慢性肾病患者在长期与肾病斗争的过程中，要加强对高磷血症的预防和重视，限制高磷食物的摄入，必要的时候在医生指导下用一些降磷药物。 本文系张赟辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

透析中心门诊规律透析的患者很快就要超过250人了，大部分患者经过规律透析以及促红素、铁剂的补充，尿毒症症状、贫血都能得到明显改善。但患者普遍存在的高磷血症的确让人头痛。尽管我们常常找时间给他们普及一些这方面的知识，但是由于种种原因（要么记不住，要么没信心，要么讲完了没钱买药），效果并不理想。要想控制高磷血症，还得从饮食、药物、透析等多方面干预。那位老教授患者就是个很好的例子，可惜不是谁都有这样的福气，像教授那样有一个上心的老伴，所以，患者朋友们还得自学成才，明白其中一些道理，才能更好的配合医生。几下几点请关注：1.磷主要通过肾脏排泄，肾功能下降是高血磷的最基本因素。2.透析患者需要保证一定的蛋白质摄入，而每克蛋白质含磷大约在12-16mg，每天磷的摄入量大约800-1200mg（以蛋白摄入量1-1.2g/kg.d计算）。3.活性维生素D可使肠道对磷的吸收增加，使磷与其结合剂的亲和力下降30%-40%。4.透析清除磷有限常规血液透析每次清除的磷大概800mg。所以，对于规律透析患者： 第一要管住自己的嘴巴，避免高磷食物过多摄入 第二要保证透析的时间，强调充分透析（每周至少12小时） 第三要注意正确的服药，选择合适的降磷药物（氢氧化铝、碳酸钙、司维拉姆、碳酸镧） 第四要执行医生的医嘱，避免擅自改药。

高磷血症是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），尤其是终末期肾脏病( end stage renal disease，ESRD) 患者的常见并发症，可见于 80%的透析患者。资料显示当肾小球滤过率从60 mL/min/1.73 m2下降到20mL/min/1.73 m2时，高磷血症则由 1 %增加到30% 。高磷血症刺激甲状旁腺分泌大量的甲状旁腺激素，是引起继发性甲状旁腺功能亢进、钙磷乘积变化、维生素D 代谢障碍、肾性骨病的重要因素。高磷血症与冠脉病变、心瓣膜钙化等严重心血管并发症亦密切相关，现在普遍认识到调节合理的磷代谢是减少心血管并发症、提高透析患者生活质量、降低病残率和死亡率的关键。 治疗目标 对于 CKD 3-5期患者，建议将血清磷水平维持在正常范围（2C）。在 CKD 5D期患者。建议尽量将升高的血磷水平降低，使之接近正常范围（2C）。对于 CKD 3-5期患者，建议将血清钙水平维持在正常范围（2D）。目前没有前瞻性的研究针对不同血清磷水平对于患者临床终点的获益。但流行病学数据表明高于正常范围的血清磷可增加死亡率。有研究表明，即使血清磷在正常范围内，在CKD患者其水平升高，与死亡率和心血管事件相关。但并不似所有研究都能得到此结论。对于透析患者而言，不同的研究均得到了相似的结论，磷水平的升高与死亡率相关，且呈剂量依赖性。缺少RCT 研究，仅仅是可能相关而不是因果关系，且对于某些患者来讲降低磷水平到正常范围不太可能，而且可能会带来更多的经济负担、副作用，因此我们提倡个体化治疗。 高磷血症的治疗包括饮食控制、降磷药物、调整透析方案等。很多患者仅仅通过饮食控制无法使血磷达标，需要使用磷结合剂，理想的磷酸盐结合剂应具备下列优点：可与饮食中磷酸盐很好地结合，全身吸收的量极少，副作用少，药片负荷小，而且价格便宜。一、传统的磷结合剂 1 、含铝的磷结合剂 铝剂曾被认为是高效的磷结合剂而广泛被应用于临床，含 1000mg 元素铝的混悬液可结合200mg 食物中的磷，但部分铝剂可被胃肠道吸收入血沉积于骨骼、神经系统，引起慢性铝中毒，故目前已少用。由于目前尚无铝结合剂的安全剂量的研究，且多种新型非铝结合剂的出现，2009年kidogo指南推荐为了避免铝中毒，应该避免在CKD 3-5期患者中长免在 CKD 5期患者中使用混杂有铝剂的透析液（1C）。发达国家已基本被摒弃；发展中国家仍在应用，其不良反应可通过减少剂量来预防，且所报道的不良反应主要因为透析液被铝剂污染及长期应用铝结合剂所致；糖尿病、继发性甲旁亢、大量VC摄入可增加胃肠道铝的吸收。使用2g/d 可能毒性较低，且可使治疗费用降低。2、钙盐磷结合剂 碳酸钙与醋酸钙是常用的钙盐结合剂，含1000mg 钙元素的碳酸钙可结合110mg 磷，而醋酸钙可结合170mg ，但钙剂可被吸收入血形成高钙血症，对于出现高磷血症的CKD 3-5 期患者，如果高钙血症持续存在或反复发作，则推荐对含钙的磷结合剂和或骨化三醇或维生素 D类似物的使用加以限制（1B）。在出现高磷血症的 CKD 3-5 期患者中，应在以下情况中限制含钙的磷结合剂的使用，包括：出现动脉钙化（2C）和（或）无动力性骨病（2C）和（或）血清 PTH水平持续过低（2C）。 3 、含铁镁的磷结合剂 为了减少不良反应,一些不含铝和钙的磷酸盐结合剂也相继应用于临床。镁盐结合磷的效果较弱,且有很强的致泻作用,患者通常不能耐受,治疗中可诱发高镁血症,因而目前主要应用于伴有便秘的患者;含铁复合物可以促进消化道排磷、降低血磷和控制 SHPT 而不增加血钙和钙磷乘积,同时可以纠正缺铁性贫血,但多数铁剂的磷结合效力较低,部分铁剂只有在很低的酸性条件下才能发挥作用,所以迄今未能在临床推广应用。 二、新型的磷结合剂 1 、含镧的磷结合剂 镧是一种对氧供体原子有强亲和力的稀有元素，与钙离子有一定的相似性。与碳氧化合物及磷酸盐类化合物结合产生水溶性小、不易透过生物膜的磷酸镧分子。作为一种非钙、非铝的磷酸结合剂，碳酸镧具有与传统结合剂同样降低病人血清中的磷酸盐水平的作用，而且不会导致血清钙的升高和产生严重副作用，耐受性也较好，具有更多的优势，是治疗高磷血症的新药。目前镧制剂主要包括：氯化镧氢氧化镧、碳酸镧、以及聚苯乙烯磺酸镧，在临床应用较多的是碳酸镧。碳酸镧于2005年获FDA 批准上市。 2、不含金属离子的磷结合剂 盐酸司维拉姆：1998年获美国FDA批准上市，是一种阳离子聚合物,它所携带的多个胺基可在小肠内质子化而带正电荷，通过离子交换和氢键与小肠中的磷根结合。在 pH7.0 时，与磷酸根的结合作用最佳，在体外每克可结合2.6 mmol磷酸根。当小肠内 pH大于7 时，因为质子化的盐酸司维拉姆转化成了不带电荷的原形，与磷酸盐的结合能力明显下降。研究发现，健康受试者连续口服本品5d 后血清磷水平和尿中磷排泄显著减少，提示可与食物中的磷结合后从粪便排出。盐酸司维拉姆降低血清磷浓度的同时，还可使血清钙浓度、总胆固醇浓度和低密度脂蛋白胆固醇浓度显著降低，而甘油三酯、高密度脂蛋白和血白蛋白则没有改变。对胆固醇的作用是其与胆汁酸结合的结果。同位素标记本品后的健康受试者试验表明，本品口服后不吸收，几乎 100 %以粪便排泄。盐酸司维拉姆是新颖的磷酸根结合剂，不含钙和铝是其突出的优点，可有效地使没有透析的慢性肾衰患者血清磷酸水平降低。它可作为钙盐的合理替代品，用于肾功能衰竭晚期患者高磷血症的治疗。也可利用其与骨化三醇结合的特点，控制患者体内的甲状旁腺素水平和代谢性骨病，而不会引起高钙血症或铝中毒。 目前新型磷结合剂还包括MCI196、SBR759、烟酰胺、Fermagate、含壳聚糖的唾液磷结合剂等，但这些药物均缺乏大型临床资料评价与临床预后的关系。