高钠血症

老年性痴呆患者警惕饮水不足诱发高钠血症近日我科从急诊收治一名高钠血症患者，没有糖尿病，血钠高达187mmol/l，患者烦燥、尿少、发热却无明显感染灶，原来是脱水热！患者因老年性痴呆，生活不能自理，也不会说，只能等待别人给她喂水喝，因住养老院不能诉说，也不能自救，终因脱水烦燥不安，被拉进医院！所以，老年朋友，别忘常饮水！那么高钠血症有哪些原因呢？如何识别与处理？一、要明确高钠血症的概念 高钠血症指血钠过高（通常>145mmol/L）并伴有血渗透压过高的情况。本症主要是由失水引起，有时也伴有失钠，但失水程度大于失钠程度；极少数患者因输入过多含钠盐过多的液体等）。本病常有细胞内水分减少，这是由于细胞外高渗透压可以将细胞内水吸出到细胞外，因此血容量开始并不下降，但到晚期严重时可减少。高钠血症主要临床表现为神经精神症状。二、高钠血症的病因 正常人渗透中枢对血渗透压过高的反应十分敏感，一般血渗透压上升2mmol/L时即可刺激抗利尿激素分泌，促使水分从肾脏重吸收；同时，高渗透压造成口渴中枢兴奋，可以通过饮水而稀释血液。当水源缺乏或无法饮水、ADH释放或作用障碍或者低渗性体液从肾或肾外其他途径丢失时都可能导致高钠血症。常见原因如下：1.水摄入不足 缺乏水源，水分摄入不足，或许因昏迷、拒食、消化道病变引起饮水困难，脑外伤、脑血管意外等导致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感，原发性饮水过少症等均可引起水摄入不足导致高钠血症。2.水丢失过多（1）肾外丢失 例如高热、高温环境作业、剧烈运动经皮肤导致的大量出汗失水；喘息状态、过度换气、气管切开等可使水分经呼吸道失水过多；胃肠道渗透性水样腹泻也可造成本症，如果同时合并饮食障碍，可加重病情。（2）经肾丢失 主要由中枢性尿崩症及肾性尿崩症或应用大量渗透性利尿药引起。肾性尿崩症为AVP的V2受体基因异常导致的疾病，在先天性肾性尿崩症中，近10%的患者由AQP2基因变异引起。获得性肾性尿崩症中，例如锂中毒、低钾血症、高钙血症以及梗阻性肾病所致者，也有AQP2调节障碍引起失水过多。未被控制的糖尿病渗透性利尿可致高渗性脱水1；长期鼻饲高蛋白流质饮食等所致的溶质性利尿（称鼻饲综合征）；使用高渗葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脱水疗法致溶质性利尿。3.水转入细胞内可见于剧烈运动、抽搐等，由于上述原因造成细胞内小分子增多，渗透压增加，促使水进入细胞内，一般持续不长。乳酸性酸中毒时，糖原大量分解为小分子的乳酸，使细胞内渗透压过高，水转移到细胞内，也造成高钠血症。4.钠输入过多常见于注射NaHCO3、过多输入高渗性NaCl等，患者多伴有严重血容量过多。5.肾排钠减少见于右心衰竭、肾病综合征、肝硬化腹水等肾前性少尿；急、慢性肾功能衰竭等肾性少尿；代谢性酸中毒、心肺复苏等补碱过多；老人或婴幼儿肾功能不良；库欣综合征、原发性醛固酮增多症等排钾保钠性疾病；使用去氧皮质酮、甘草类排钾保钠类药物等。6.特发性高钠血症由口渴中枢障碍或AVP调节异常引起，确切病因不明。少部分病例可有脑肿瘤、肉芽肿等病变或创伤、脑血管意外等病史。三、高钠血症的识 1、 患者的临床表现取决于血钠浓度升高的速度和程度。 主要临床表现为失水和神经精神症状。早期主要症状有口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高；体格检查提示有失水体征、血压和脉率、神志改变，肌张力增高和反射亢进。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，患者烦躁、易激惹，逐渐转变为精神淡漠、嗜睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷；伴有有肌张力增高和反射亢进等，严重者因此而死亡。 特发性家族性高钠血症（Liddle病）患者主要表现为高血压和低血钾，与醛固酮增多症相似。由于渴感中枢的渗透压阈值上调所引起的特发性高钠血症一般无明显临床表现。失水过多所致的高钠血症常为失水多于失钠，其临床表现常被失水所掩盖。包括失水体征、血压和脉率、神志改变，肌张力增高和反射亢进。2、通过实验室检查血钠，血、尿渗透压可以识别： 如果血钠>150mmol/L，血浆渗透压>295mmol/L，而尿渗透压伙，则提示ADH释放或其作用靶器官缺陷；如果尿渗透压>800mmol/L，说明肾小管浓缩功能正常，提示高钠血症是由于钠排泄障碍（或称潴留性高钠血症）所致。如果血渗比尿渗高，则多是中枢性或肾性尿崩症。寻找到病因有利于下一步治疗。四、治疗 首先是尽可能去除病因或针对病因进行治疗。如缺水应立即让患者饮水，即可纠正高钠血症。对于失水过多性和钠排泄障碍所引起者，则采取不同的方法治疗。1.失水过多性高钠血症 除病因治疗外，主要是纠正失水。补液的种类首选等渗盐水与5%葡萄糖液，按1/4∶3/4或1∶1比例混合配制。葡萄糖进入体内后很快被代谢掉，故混合配制的溶液相当于低渗溶液。也可选用0.45%盐水或5%葡萄糖溶液。一般病人补液途径可经口饮入，不能自饮者可经鼻胃管注入，一般用于轻症病人，此途径安全可靠。症状较重特别是有中枢神经系统症状者，需静脉补液。在采取静脉补液时应当注意补液速度不宜过快，并密切监测血钠浓度，以每小时血钠浓度下降不超过0.5mmol/L为宜，否则会导致脑细胞渗透压不平衡而引起脑水肿。2.钠排泄障碍性高钠血症 主要是排除体内过多的钠，可输5%葡萄糖液，同时用排钠利尿药以增加排钠，可用呋塞米或依他尼酸钠。这些利尿药排水作用强于排钠，故使用时必须同时补液。如果病人有肾功能衰竭，则可采用血液或腹膜透析治疗。透析液以含高渗葡萄糖为宜。同样应监测血钠下降速度，以免下降过快而引起脑水肿。