高热惊厥

现在发现好多小孩自从得了新冠之后，6岁以后还有热性惊厥，或者一次发热病程中抽搐＞2次，按照既往的临床指南的说法，均可诊断为复杂型热性惊厥，且8岁以上的儿童更容易获得热性惊厥附加症(FS+)。据国内报道复杂型热性惊厥后癫痫的发生率:15~20%。热性惊厥后发生癫痫的危险因素包括:1)热惊厥复发5次以上或24小时内多次发作;2)抽搐发作持续20分钟以上;3)发作时体温低于38.5℃，发作前已存在神经精神方面的异常;4)有围产期异常(产伤、窒息等)，惊厥家庭史阳性;5)热惊厥发作1周后EEG仍有异常。其中以4)、5)尤为重要。热性惊厥后发生脑损伤的临床指征是:1)严重的、频发的热惊厥发作史;2)热惊厥停止后出现一过性神经-精神症状，如Todd假性麻痹、感觉障碍、视力障碍、失语等;3)发作间期EEG异常;4)热惊厥后出现智力障碍或无热惊厥发作等。就算是复杂型热性惊厥，假如小于5分钟，可自行停止；但惊厥发作时间大于5分钟，为终止发作以防止脑损伤，可用安定0.1~0.3mg/kg静脉注射，如来不及静脉注射时也可肌注鲁米那5~8mg/kg。在家里，家长一旦发现小儿出现抽搐发作，应立即就近送往医院并做好防护，避免发生舌头咬伤或舌头后坠引起窒息等。事实证明，在发热时及时服用退热药物，如布洛芬(美林)、对乙酰氨基酚(泰诺林)等小儿常用的退热药，并不能预防抽搐发作。且要求是在发热早期，一旦体温升至38℃，即立即服用之。同时应该及时来医院就诊，并向医生说明既往曾经有过高热惊厥的病史。医生则会根据具体情况决定，是否需要给予药物来预防抽搐发作。对于具有癫痫危险因素的患儿包括有多次反复发作者，可考虑发热时短程使用安定等，或长期服用鲁米那或丙戊酸钠。具体地来说，对大多数有复发病史的热惊厥病儿，仅短暂应用安定口服或予鲁米那钠肌注即可，方法是在发热的头24小时内每4小时含服安定1次，效果较好且可靠，但缺点是用药后出现的精神萎靡和嗜睡可能会妨碍对引起发热的原发病的诊断。需要特别指出的是，口服鲁米那并不能够很好地预防高热惊厥发作，这是因为鲁米那这样的口服用法至少要数周才能达到有效而稳定的血浓度。对于复杂型热惊厥且具有下列癫痫危险因素的患儿:1)热惊厥复发5次以上或24小时内多次发作;2)惊厥发作持续20分钟以上;3)热惊厥发作1周后EEG异常者。则有可能需要长期用药来预防热惊厥的反复发作，2岁以下应首选鲁米那，2岁以上则首选丙戊酸钠，其疗程一般在1年半左右。

一般6岁以下的孩子中枢神经发育尚不太成熟，高烧可能导致出现惊厥，此时家长首先一定要保持镇定，让孩子保持平卧位，将头偏向一侧，避免分泌物误入呼吸道引起窒息，及时清理口鼻分泌物，解开孩子的衣领避免呼吸不畅，保证孩子周围的安全，避免让孩子在惊厥抽搐时坠落、锐物的伤害，不要强行控制孩子的肢体，也不要把任何物体包括大人的手指放到孩子的嘴里。拨打120，及时送到医院进行专业处理。

热性惊厥可分为单纯性和复杂性两型，单纯性热性惊厥占60%～70%，而复杂性热性惊厥为30%～40%（Nelson&Ellenberg,1976;Berg&Shinnar,1996）。在临床工作中，精准区分这两型非常重要，复杂性热性惊厥更容易继发癫痫。1.单纯性热性惊厥:发热期间仅有一次发作，为短暂的全面性发作，持续时间＜15分钟，无局灶性症状，患儿神经系统检查正常，发作不会导致永久性的功能障碍。需要注意的是，必须排除中枢神经系统感染。单纯性热性惊厥继发癫痫的概率约为2%，继发于单纯性热性惊厥的癫痫，通常为全面性癫痫；一项研究发现，通过仔细询问病史，在106次热性惊厥发作中，81次（75%）发作有局灶性特征（Takasuetal.,2017），然而大多数流行病学研究估计的局灶性发作不到10%。家长一般无法准确提供惊厥发作的持续时间和局灶性特征，所以不少“单纯性”热性惊厥实际上可能是“复杂性”热性惊厥。需要强调的是，即使患儿有复杂性热性惊厥，继发癫痫的风险依然很小。如一个患儿在一次发热期间出现反复多次、局灶性和长程热性惊厥，依然有85%的可能性不继发癫痫（Nelson& Ellenberg,1976）。2.复杂性热性惊厥:即局灶性发作、发作持续时间长或发热期间反复多次发作；复杂性热性惊厥继发癫痫的概率为4%～12%（Nelson&Ellenberg,1976;Annegersetal.,1987），倾向继发局灶性癫痫（Annegersetal.,1987）；3.继发癫痫的危险因素有学者对首次热性惊厥后继发癫痫的危险因素也进行了研究（Nelson&Ellenberg,1976;Annegersetal.,1987）；最重要的危险因素是复杂性热性惊厥：局灶性发作、长程发作和一次发热中的反复多次发作；发育迟缓、神经功能障碍或癫痫家族史，也会增加继发性癫痫的风险。没有危险因素的患儿继发癫痫的风险只有2%，每多一个危险因素都会增加了约5%的概率。有两种或两种以上危险因素的患儿继发癫痫的风险为15%。综上所述，区分单纯性和复杂性热性惊厥对诊断和治疗非常重要。患者家属和临床医生应根据患者的具体情况进行判断，以便更好地制定治疗方案。

就如同地震前自然界会出现一些反常现象一样；如动物异常行为（老鼠成群满街跑、鸭不下水鸡上树等）、地光和地声、地下水冒泡、变浑浊、有异味等，警示人类可能要发生地震了。热性惊厥就如同一次地震，只不过地震是地球内部介质局部发生急剧的破裂、能量聚集产生震波,从而在一定范围内引起地面振动的现象。而热性惊厥是发热诱发的大脑皮层低阈值神经元异常放电、能量聚集释放所致的发作症状。临床上能不能有像地震前的自然界预兆一样，来预测热性惊厥的发生么？热性惊厥首次发作的预测因素包括新生儿期延迟出院、基于父母判断的神经发育迟缓、有热性惊厥家族史以及进入日托所（Forsgrenetal.,1991;Bethuneetal.,1993;vanEschetal.,1998）。根据Bethune等病例对照研究发现（75例患儿和300例对照），以上单个因素预测首次热性惊厥发作风险为6%～10%；在总体人群中，约3%的儿童可能有两种或两种以上因素，这部分患儿发生首次热性惊厥的风险却高达28%（95%可信区间：20%～73%），说明了导致首次热性惊厥的这些危险因素之间存在复杂的相互作用。如果孩子出生时就有明显的遗传易感性，其他脑部问题（如新生儿延迟出院或发育迟缓）可能会增强这种遗传易感性。孩子进入日托所可能会增加感染的风险，在这个关键年龄出现发热而导致热性惊厥的发生。

热性惊厥常发生于3月龄至5岁，发作时体温一般高于38.5℃。为什么孩子发烧了会惊厥呢？出现热性惊厥该怎么办？热性惊厥发生机制是什么？目前热性惊厥的具体原因尚不明确，可能与以下几个主要因素有关：大脑发育不成熟、感染、疫苗接种后、细胞因子、微量元素和贫血、呼吸性碱中毒、体温调节等。（一） 大脑发育不成熟热性惊厥很少在6月龄前或5岁后发生，因此与大脑发育成熟度关系较大。脑成熟过程的机制尚不清楚，可能与髓鞘化、过量神经元“逆行性死亡”和突触复杂性增加有关。相关的动物研究结果表明，正常大脑发育成熟过程伴随神经元兴奋性增高（Jenssen&Baram,2000），这可能是儿童年龄相关热性惊厥易感性的原因。（二） 感染与热性惊厥相关的发热感染原因包括：上呼吸道感染或咽炎（38%）、中耳炎（23%）、肺炎（15%）、肠胃炎（7%）、幼儿急疹（5%）和其他非传染性疾病（12%）（Nelson&Ellenberg1978;Lewisetal.,1979）。由于疫苗的广泛接种，目前流感嗜血杆菌、水痘、链球菌和脑膜炎球菌等传染性疾病明显减少了，病原体以病毒感染为主（Millichap&Millichap,2006），尤其是甲型流感（Chung&Wong 2007;Haraetal.,2007）、人类冠状病毒HKU1（Lauetal.,2006）和人类疱疹病毒6型（HHV6）（Sugaetal.,2000）引起的幼儿急疹，是婴幼儿常见的以高热和出疹为特点的疾病。在一项研究分析中发现，21%的热性惊厥病例为HHV6病毒感染（Mohammadpour-Touserkani,2017），进而提出假设：HHV6病毒直接入侵大脑并引起发热，导致最初的热性惊厥，在随后的病程中，发热重新激活HHV6病毒，从而导致反复的热性惊厥。（三） 疫苗接种后有10%左右的热性惊厥发生在儿童接种疫苗2周内（Francis,2016），这个可能与接种疫苗后诱发发热有关。最容易引起发热的是全细胞白喉-百日咳-破伤风疫苗（diphtheria-pertussis-tetanus，DPT）。有相关研究证明，疫苗联合接种也容易增加热性惊厥的发生率，如：流感病毒疫苗、肺炎球菌结合疫苗和DTP同时联合接种，与分别单独接种这些疫苗相比，会增加热性惊厥的风险。每10万联合接种疫苗的儿童中，有30余例发生热性惊厥（Duffyetal.,2016）。而接种麻疹、腮腺炎和风疹的麻腮风（measles-mumps-rubella，MMR）组合疫苗，热性惊厥发生率高达70/100,000（Jacobsenetal.,2009;Vestergaard&Christensen2009）。在热性惊厥发病年龄范围内，与单独接种MMR或水痘疫苗相比，联合接种MMR和MMRV（measles-mumps-rubella-varicella，MMRV），热性惊厥发生率约再增加1/2500（Kleinetal.,2010;Ma et al.,2015; CommitteeonInfectiousDiseases,2011）。虽然接种疫苗后易诱发发热继而出现惊厥，但目前看来，大多数与疫苗相关的热性惊厥是“普通型热性惊厥”（Hirtzetal.,1983a），症状过程和其他热性惊厥相同（Hirtzetal.,1983b），继发癫痫发作或神经系统发育异常的风险也不会增加（Barlowetal.,2001;Sunetal.,2012;Tartofetal.,2014），何况疫苗接种诱发热性惊厥是极小概率事件，且疫苗的接种能有效预防危及生命的疾病，所以不能因此而选择不接种疫苗，接种疫苗利大于弊（Maglioneetal.,2014）。（四） 细胞因子细胞因子网络的激活对热性惊厥的发生有一定作用，研究表明，两者的关系非常复杂，与热性惊厥易感性相关的细胞因子网络包括白细胞介素IL（Tsaietal.,2002;Virta etal.,2002;Kanemotoetal.,2003;Kiraetal.,2005;Serdarogluetal.,2001）、肿瘤坏死因子（TNF-A）（Zare-Shahbadi,2015）、转化生长因子（TGFB）（Shahrokhietal.,2015），细胞因子影响热性惊厥的易感性也可能和发热（某些细胞因子是内源性致热原）或影响大脑发育有关（Gallentineetal.,2017）。最后，有研究报道。TGFB不仅在细胞分化和增殖中起作用，同时也可能参与癫痫发作时的炎症反应，因而具有特殊的意义（Vezzanietal.,2013）。炎性细胞因子可能在儿童热性惊厥的易感性中起作用，但尚不能确定究竟哪种细胞因子是最重要的。（五） 微量元素和贫血锌（Zn2+）参与了人体许多生物学功能，如：免疫力、生长发育、食欲、消化、维持大脑各项功能运作等，至关重要。一项研究分析发现，血和（或）脑脊液中Zn2+水平降低与热性惊厥风险增加有很强的相关性（Saghazadehetal.,2015）。近期一篇论文（Reidetal.,2017）回顾性分析了几项临床研究，结果表明，热性惊厥患儿血液和脑脊液中的Zn2+水平显著降低。同时，一些动物模型发现，大脑Zn2+水平降低会增加癫痫的易感性。2015年Hildebrand等提出了“基于人类基因组学证据的大脑突触水平Zn2+内稳态的破坏”与癫痫的易感性增加有关的观点。研究发现，热性惊厥患儿血硒水平较低（Mahyaretal.,2010;Akbayrametal.,2012;Khoshdeletal.,2013）。另外，缺铁性贫血也与热性惊厥有关。一项研究共纳入了2416例热性惊厥患儿和2387例对照，结论认为热性惊厥与缺铁性贫血有密切的相关性（Kwaketal.,2017）。另一项研究也发现了热性惊厥和缺铁性贫血之间的关系，在热性惊厥患儿中，缺铁的发生率是对照组的1.5倍（Habibianetal.,2014）。因此，热性惊厥与体内微量元素锌、硒和铁的减少呈负相关。（六） 呼吸性碱中毒儿童发热后过度通气可引起呼吸性碱中毒，进而导致大脑皮质PH值升高，增加神经元兴奋性和癫痫发作的可能性。一项病例对照研究比较了213例热性惊厥患儿和220例胃肠炎伴发热的患儿，热性惊厥组毛细血管pH增高和血二氧化碳分压降低，在热性惊厥发作期和发作后期，全身和脑部发生酸中毒很常见，呼吸性碱中毒在热性惊厥发生中的作用尚不清楚（Schuchmannetal.,2006;Schuchmannetal.,2011）。（七） 体温调节体温调节中枢发育不成熟可能会增加热性惊厥易感性（McCaughran &Schechter1982）。Gordon等（2009）研究了在急诊室就诊的儿童并得出结论，热性惊厥患儿的体温高于有发热疾病但无发作的儿童。Holtzman等（1981）研究提示热性惊厥患儿体温升高后，细胞能量代谢增加的能力是受限的。总之，发热是惊厥的诱因，年龄相关的惊厥发作易感性是内因。大部分热性惊厥为单纯性热性惊厥（60%～70%），即：短暂的全面性发作，发热期间仅有一次发作，而单纯性热性惊厥继发癫痫的概率较低（约为2%），绝大多数热性惊厥一般只持续数分钟，在家长把患儿送到医疗保健机构就诊前，发作基本就已自我缓解了，绝大多数预后良好，家长切勿惊慌失措。孩子出现热性惊厥后，怎么办呢？首先，及时治疗原发病及口服退热剂；其次，保持呼吸道畅通，若抽搐期间分泌物较多，可平卧，头偏向一侧或侧卧位，清理口鼻腔分泌物，避免窒息；切勿刺激孩子，如掐人中或撬开牙关等；若孩子频繁抽搐或长时间抽搐不停（＞5分钟），应及时就医。

发热惊厥是一种常见的病症，主要发生在6个月至3岁的婴幼儿身上。当婴幼儿感染急性感染，特别是病毒性上呼吸道感染时，会导致体温突然升高，神经系统处于过度兴奋的状态。由于婴幼儿丘脑发育不全，无法耐受这种强烈的兴奋刺激，因此会出现面部肌肉和四肢的强直性、阵挛性的抽动，同时伴有眼球上翻或者神志不清等表现。发热惊厥很可能有家族遗传史，约4%的儿童出现过发热惊厥。若迁延不治，高烧惊厥会反复发生，严重影响婴幼儿脑部组织的发育，导致患儿智力的下降。遇到高热惊厥的患儿时，家长或照顾者应该保持冷静，将患儿平卧在床上，解开衣物，保持呼吸道通畅。同时可以采取物理降温的方法，如用温水擦拭患儿的颈部、腋窝和大腿根部等大血管部位，以帮助降低体温。大多数的儿童热性惊厥发作时间较短，常常在3至5分钟后停止，一般不超过15分钟。可以在孩子惊厥停止后，再送去医院。如果孩子以前发生过惊厥持续状态，或者本次惊厥时间超过5分钟还没有停止，那孩子自行停止的可能性较小，此时应立即前往医院。病毒感染是热性惊厥的最常见诱因，热性惊厥以6个月龄到5岁的儿童较为多见。首先将孩子放在平坦、不易受伤的地板或者床上。避免尖锐的东西在抽搐发作的时候损伤到孩子，因为孩子可能会抽搐发生跌落而造成继发伤害；-尽量穿宽松衣服或者松开衣领，避免拉链或者抽绳缠绕脖子，保持呼吸道通畅；让孩子的头部偏向一侧，或者让孩子保持右侧卧位。-不往孩子嘴里塞任何东西，包括勺子、筷子、大人的手指头，都有可能造成误吸或者堵塞呼吸道-抽搐期间，千万别喂食任何东西，药，水都不行。-不推荐掐人中，掐人中对缓解热性惊厥没有帮助，反而可能因用力过大造成孩子局部损伤。简单的说就是保持孩子处于安全状态。-孩子反应淡漠要送医院，如果孩子目光呆滞、面无表情、反应迟钝，而且看上去特别疲惫，需要赶紧送医院。-哭声难安也要警惕，如果孩子醒了也容易发怒、烦躁，很难安抚-如果孩子连喜欢的食物也只吃一点点，或者拒绝吃一切食物，说明孩子身体非常不舒服。-如果孩子尿液颜色加深、尿量减少甚至无尿，就需要就医检查。孩子发烧生病最难受的就是父母，最需要家长分辨孩子表现，尽快识别危险情况，避免不当的处理给孩子造成二次损伤。