高渗性非酮症糖尿病昏迷

什么是糖尿病高渗性昏迷？糖尿病高渗性昏迷，是糖尿病严重的急性并发症之一，是由于机体的应激情况导致体内胰岛素相对不足，导致严重高血糖，进而引起高血浆渗性压、严重脱水、无明显酮症、伴有进行性意识障碍为主的临床综合征。糖尿病高渗性昏迷的临床表现：（1）前驱期：起病缓慢且隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段时间称为前驱期，时间从数天到数周不等，往往表现为糖尿病症状加重，呈口渴、多饮、多尿、乏力，食欲减退，恶心、呕吐、腹痛及反应迟钝、表情淡漠等，但很多老年患者中也可没有烦渴、多尿的表现。（2）典型期：前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展，由于严重失水引起血浆高渗和血容量减少，患者主要表现为严重脱水和神经系统两组症状。严重脱水：表现为体重明显下降、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、唇舌干裂、脉搏细速、血压低甚至于四肢厥冷、发绀呈休克状态。由于严重脱水而尿少、尿闭。神经系统方面：表现为不同程度的意识障碍，反应迟钝、表情淡漠，幻觉，失语、意识模糊、嗜睡、昏迷等症状，但并非所有病人均发生昏迷。哪些情况容易发生糖尿病高渗性昏迷？该病多见于老年人，平均发病年龄在60岁以上，夏季多发，约半数以上的患者发病前没有糖尿病史，或仅有轻症糖尿病史。常见的诱发因素有：（1）应激状态：急性感染、急性胃肠炎（呕吐、腹泻）、外伤、大面积烧伤、手术、急性心脑卒中、消化道出血等应激因素，促使升糖激素分泌增加。（2）进水不足：多见于老年人，尤其在夏季人体出汗较多，但由于老年人口渴中枢不敏感，进水量不足，因而容易导致血液浓缩及血浆渗透压升高。此外，生活不能自理或昏迷的患者也常常存在进水不足。（3）失水过多：如高热、严重呕吐、腹泻或不适当应用利尿剂、脱水剂等。（4）摄糖过多：老年糖尿病症状多不典型，病人由于不知道自己患有糖尿病而误输入大量葡萄糖或饮用大量甜饮料，致使血糖显著升高。（5）药物因素：如糖皮质激素、β受体阻滞剂及部分利尿剂等可引起血糖升高。老年人应如何预防糖尿病高渗性昏迷？糖尿病高渗性昏迷在老年人中多见，预后凶险，死亡率高，严重威胁老年人的生命健康。本病虽然凶险，但却是完全可以预防的，老年人平时要提高对本病警惕和认识，无论有无糖尿病史都要注意避免可能诱发的因素。（1）早期发现和严格控制糖尿病：老年人糖尿病的患病率呈上升趋势，且随着年龄的增长而增高，因此老年人应定期进行血糖监测，尤其要监测餐后两小时血糖，以期及早发现糖尿病。一旦确诊要积极地治疗，确保血糖得到良好控制。（2）注重学习糖尿病相关知识：患者和家属都要了解糖尿病高渗性昏迷常见症状，发现异常，及时就诊。（3）老年人一定不要限制饮水，每天保证足够的水摄入，防止脱水和血液浓缩，但不要喝含糖饮料（发生低血糖时除外）。（4）防治各种感染、高热、胃肠道失水（呕吐、腹泻）、大面积烧伤、消化道出血等疾病，以避免导致高血糖应激因素和严重脱水，以防诱发本病。（5）老年人因某种疾病就医接受输液治疗时应先查血糖，看看是否有糖尿病。（6）老年人应慎用可能导致血糖升高的药物，如利尿剂（速尿、双氢克尿噻）、糖皮质激素、β-受体阻滞剂、胰高血糖素等。如果必须使用，要注意药物对血糖的影响，加强血糖监测。（7）适当运动，保持体力，避免疲劳；注意心理平衡，避免精神、情绪过分激动。

糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗性综合征（HHS），是可能危及生命的急性并发症。 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 1. 诊断标准 轻度：仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）。 中度：除酮症外，轻至中度酸中毒。 重度： 重度酸中毒伴/不伴意识障碍（DKA 昏迷），血清碳酸氢根

糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。其由于体内胰岛素缺乏或拮抗胰岛素的激素增加，或胰岛素在靶细胞内不能发挥正常生理作用而引起的葡萄糖、蛋白质及脂质代谢紊乱。主要分为四型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型和妊娠期糖尿病。 临床表现（一）代谢紊乱症候群：多饮、多尿、多食和体重减轻（“三多一少”），部分患者伴有皮肤瘙痒及食物模糊。 （二）并发症和伴发病 （1）急性并发症 1、糖尿病酮症酸中毒（DKA） 糖尿病酮症酸中毒是内科常见急症，一旦出现，应积极治疗。常由于感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等诱发。 多数患者在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮及乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、常伴有头痛、烦躁、嗜睡和呼吸深快，呼气中伴有烂苹果味，也有部分患者以腹痛为首要表现。 实验室检查可显示尿糖、尿酮体阳性，血糖多为16.7～33.3mmol/l，血酮体升高，并有酸中毒表现。血钾可正常或偏低，治疗后出现血钾下降。 出现DKA的患者应及时到医院就诊，主要的治疗有小剂量胰岛素滴注和大量输液消酮治疗。 2、高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷简称高渗性昏迷，常见于老年人。常由于感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾脏疾病、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和B受体阻断剂等诱发。 起病前多有多尿、多饮，伴有食欲减退，随即出现嗜睡、幻觉、抽搐等神经精神症状，最后陷入昏迷。无深大呼吸。 实验室检查显示尿糖强阳性，但无酮症或较轻，血糖常升高至33.3mmol/l以上，同时伴有血钠明显升高。 本病病情危重，应及时到医院就诊。治疗原则同糖尿病酮症酸中毒。（2）慢性并发症 糖尿病若不积极治疗控制控制血糖，会导致多种慢性并发症出现。主要有以下几种：大血管病变：主要表现为大、中动脉的粥样硬化，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管疾病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。 糖尿病肾病：常是糖尿病的常见并发症之一，常见于病史较长，未积极控制血糖的患者。其发展主要分V期：Ⅰ期：肾脏体积增大，肾小球滤过增加；Ⅱ期：肾损害无临床表现，尿白蛋白正常，运动后尿白蛋白增加；Ⅲ期：早期糖尿病肾病，肾小球滤过率开始下降，出现微量白蛋白尿；Ⅳ期：临床糖尿病肾病，尿白蛋白排出量>３００ｍｇ／24h，尿蛋白总量>0.5g/24h；Ⅴ期：终末期肾衰，表现为尿毒症、肾病综合征、高血压、视网膜病变及肾功能损害。治疗主要为：①饮食调节，控制蛋白质摄入量；②降糖治疗（选用胰岛素等）；③控制高血压； ④肾病综合征可给予利尿，防治并发症，防治感染，禁用激素；⑤肾衰治疗（可作腹膜透析、血液透析、肾移植）。 糖尿病视网膜病变：糖尿病超过10年，大部分患有均有视网膜的病变，是失明的主要原因之一。主要表现为视力下降。按眼底表现分为二型六期：单纯型包括三期：Ⅰ期有微动脉瘤或并有小出血点。Ⅱ期有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑。Ⅲ期有白色“软性渗出”或并有出血斑。增殖型也有三期：Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃体出血。Ⅴ期眼底有新生血管和纤维增殖。Ⅵ期眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离。治疗主要为: ①积极控制糖尿病。②药物保守治疗。③激光治疗。④玻璃体切割术。 神经病变：是糖尿病早期最多见的神经病变,临床上表现为肢体感觉异常,四肢远端有本体觉、位置觉、振动觉、温度觉异常,常有共济失调、踏棉絮感,四肢蚁走感,或手套、袜套样感觉,随后可伴有深部钝痛与痉挛样痛,即痛性神经病变,疼痛呈持续性、自发性或疼痛过敏。治疗主要以控制血糖、营养神经及改善循环为主。 糖尿病足：糖尿病人常因足部感染引起足及下技坏疽，称为“糖尿病足”。表现为足部麻木，感觉迟钝、发冷、疼痛等。一旦发病，由于其治疗复杂，困难大，会面临截肢等后果。因此糖尿病足部病变是糖尿病最可怕的严重并发症之一，是截肢、致残的主要因素。主要表现就是足部溃疡，常合并有细菌感染化脓现象，严重的可演变成足部坏疽。治疗主要为控制血糖、换药、负压吸引、或截肢等综合治疗。 诊断： 1、具有典型症状，空腹血浆葡萄糖>7.0 mmol/l或OGTT2h血浆葡萄糖>11.1 mmol/l或任意时间血浆葡萄糖水平>11.1 mmol/l。 2、没有典型症状，有空腹血浆葡萄糖>7.0 mmol/ll或任意时间血浆葡萄糖水平>11.1 mmol/l及OGTT 2h血糖>11.1mmol/l两者以上者可以确诊为糖尿病。 治疗： 1、糖尿病健康教育 2、饮食治疗 3、体育锻炼 4、自我监测血糖 5、口服药物治疗 6、胰岛素治疗