高血压脑病

高血压性脑出血患者大多数是50-70岁的中老年男性，通常在身体活动的时候、或者情绪激动的时候发病，脑出血前大多是没有预兆的，半数的患者会出现剧烈头痛，还会呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰。

治疗前突发意识障碍并肢体偏瘫，急诊CT示右侧基底节出血，出血量约60ml。急诊开颅手术治疗。治疗中小切口，小骨瓣开颅，经外侧裂将血肿清除，骨瓣复位。手术创伤小，血肿清除及时彻底，患者术后恢复快，不用去骨瓣二次手术颅骨修补。治疗后治疗后30天伤口愈合良好，神志清醒，遗留左侧一会不全瘫痪康复治疗后好转。治疗后0天复查CT显示血肿彻底清除，患者意识较术前明显好转。

一、什么是高血压脑出血？ 高血压脑出血 系指非外伤性脑实质内的出血 绝大多数是高血压病伴发的 脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致 起病急骤 病情凶险 死亡率非常高 是目前中老年人致死性疾病之— 二、高血压脑出血是怎么引起的？ 高血压脑出血常见于长期高血压患者 经常性的高血压容易造成脑小动脉的病变 动脉壁发生变性、坏死 或是形成微动脉瘤 当血压急剧升高时 导致这些薄弱的部分破裂而出血 脑出血多是骤然起病 通常在情绪激动、过度用力、高度紧张时发生 酗酒的高血压患者更容易发生 少数病人在睡眠中发病，尤其在作恶梦的时候 三、高血压脑出血有什么症状？ 偏瘫 患者脑出血后 脑内血肿损害或压迫了 皮质脊髓束和皮质脑干束 从而导致偏瘫 失语 患者脑出血后 脑内血肿损害或压迫了 大脑统管语言区域的神经导致患者语言不清 无法表明完整语句 四、高血压脑出血该怎么办？ 应及时手术治疗 手术宜在发病后 6～24小时内进行 因为大脑血管破裂出血 血液流失速度快且量多 会引发大脑功能障碍 严重时威胁生命健康 实施外科手术 清除脑内血肿 改善颅内压 降低身体伤害 提高生存率 有部分人治疗不及时 即使好转也有后遗症 脑出血的情况无法自行处理 应该马上到医院检查并治疗 寻求专业医生的治疗和帮助 五、高血压脑出血如何预防？ 稳定血压 控制情绪 调节饮食 适当运动 作息正常 劳逸结合 （部分图片来源于网络，如有版权问题请联系作者删除） 六、高血压脑出血治疗病例分享 南方医院白云分院致力于打造省级创伤救治中心，创建急诊抢救室、急诊手术室、急诊重症监护病房，旨在为急、危、重症患者提供更快捷、更高效、更专业的救治平台，以此保障患者的治疗效果。高血压脑出血是急、危、重症常见疾病，医院急诊科为该病患者提供绿色就医通道，在及时准确抢救治疗下，取得了良好的效果。以下三例高血压脑出血病例分享给大家： 病例分享一 患者严先生，今年57岁。于2021年12月9日上午被发现右侧肢体不能活动，言语不清送院治疗，当晚由外院转入我院急诊科，查体神志清楚，语言结巴，对答不甚切题，右侧上、下肢体肌力Ⅰ级，肌张力降低，病理征阳性。左侧肢体正常。颅脑CT检查提示左侧基底节出血，出血量为30毫升。经科室研究讨论，诊断为高血压脑出血，快速术前检查，无明显手术禁忌症，急诊在全麻下行脑立体定向血肿清除术。安装立体定向仪，行CT薄层扫描定位，拟定手术计划，送入手术。刘伟钦主任带领团队行手术治疗。手术顺利，麻醉满意，术后返回病房。第二天上午（术后8小时）复查CT显示脑血肿已清除，拔管引流管，患者平稳。 术后第5天，刘伟钦主任查房，病人神志清楚，检查合作，语言清晰，对答切题。四肢功能恢复良好，右侧肢体功能基本恢复，肌力Ⅴ-级，可完成对指功能。目前在院进一步康复中。 病例分享二 患者金先生，今年50岁。8月22日早晨，金先生起床后突然感觉自己整个左手变得没有力气，说话也说不清晰。一开始以为没什么大碍，可是到了下午，症状不但没减轻，反而变得更加严重。家人一下子慌了神，赶紧送病人到医院。经查体，金先生左侧肢体肌力Ⅰ级，病理反射阳性，右侧肢体肌力正常Ⅴ级，头部CT检查后诊断为基底节出血（右侧），诊断为高血压脑出血。医院马上安排手术，由刘伟钦主任带领团队在立体定向下为患者行脑血肿清除术。经过一个多小时的手术，金先生颅内血肿大部分已清除，整个手术过程顺利圆满。 术后两个月，金先生的身体已恢复如常，生活能够自理，常与朋友结伴钓鱼。有了健康，其乐融融。 病例分享三 患者何先生，今年49岁。于2021年10月22日因左侧肢体无力，构音不清，意识不清进行性加重，伴小便失禁6小时入院。查体右侧肌力正常Ⅴ级，左侧肢体肌力Ⅰ级，病理反射阳性，头部CT检查后诊断为高血压脑出血（右侧基底节）。 在立体定向下为患者行脑血肿清除术，术后即复查CT，血肿清除。手术顺利，术后一个月已能正常行走。 专家推荐 刘伟钦 副主任医师、医学硕士，现任南方医科大学南方医院白云分院急诊科主任、神经外科主任。毕业于解放军第一军医大学，从事神经外科临床工作三十余年，熟练掌握各种神经外科疾病如颅脑外伤、脑出血、颅内肿瘤、脑血管疾病、癫痫等微创手术治疗及术后处理。精通各种立体定向治疗技术及脑深部核团电刺激术（DBS）如帕金森氏病、特发性震颤、梅杰综合征、昏迷病人促醒、扭转痉挛、痉挛性斜颈、癌痛、抽动秽语综合症、强迫症、抑郁症、药物依赖性疾病，以及三叉神经痛微血管减压术和球囊压迫术等。

高血压脑出血的预后与脑出血的部位、出血量以及并发症防治的情况密切相关。 出血量小且位于非重要脑功能区的脑出血患者，病情多不严重，经过保守治疗，患者一般能够恢复正常。 出血量大或者位于重要功能区的脑出血患者，通过及时的手术治疗，术后如果能够安全度过脑水肿期，感染等并发症控制良好，一般可以临床好转，但是会遗留较严重的后遗症。继发脑疝或其他脏器功能衰竭的患者预后较差，甚至可以短时间内死亡。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心， 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科， 保定市第一中心医院的医疗设备（CT/MRI/DSA）等硬件条件具有区域领先优势， 保定市第一中心医院神经外一科脑卒中团队由神经外科博士、硕士、主任医师等参与构建，专业治疗高血压脑出血等疾病， 我们愿意为您的健康保驾护航！

高血压脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗两部分。 高血压脑出血的治疗原则是控制出血、降低颅内压和防治并发症发生。 通常，对于出血量小、病情较轻的患者以内科保守治疗为主，如果出血量大、占位效应明显、病情危重，在排除手术禁忌后可采取外科手术。 急性期治疗： 高血压脑出血急性期的治疗重点是控制脑出血、降低颅内压力和预防血肿扩大。 如果患者血压在发病后急剧升高，应予以静脉药物（乌拉地尔或硝普钠等）进行降压治疗。同时，应避免情绪激动、剧烈搬动、用力排便等可能导致血压明显波动的因素。 如果患者发病前服用抗凝或抗血小板药物（如华法林、阿司匹林、氯吡格雷等），患者可能需要予以药物（补充维生素K、凝血酶原复合物等）或输新鲜血浆以纠正其凝血功能，预防颅内血肿扩大。 如果颅内出血量较大、脑组织受压严重、颅内压明显升高，则需要使用脱水药物（如甘露醇、高渗盐水等）降低颅内压，效果不理想时可行外科手术（幕上血肿大于30ml，幕下血肿大于10ml）（行颅内血肿清除术、去颅骨骨瓣减压术、脑室穿刺外引流、颅内血肿穿刺引流术等）。 一般治疗： 患者需卧床，保持安静，避免用力及剧烈活动。重症患者须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，动脉血氧保护度维持在90%以上。患者呼吸道不通畅，经吸痰、吸氧等措施后血氧饱和度不能维持在90%以上，需及时行气管插管或者切管切口。 加强护理，保持肢体功能位。 意识障碍和消化道出血者宜禁食24~48小时，之后视患者是否可进口进食，再决定是否放置胃管。 积极合理的治疗可挽救患者生命、减少神经功能残疾程度和降低复发率。 内科治疗 1、控制高血压： 对高血压性脑出血，应及时应用适当的降压药物以控制过高的血压。国内外大量研究表明，入院时高血压与脑出血预后较差相关。因此，脑出血后应尽早快速降压，尽快达到目标值，但不宜在短时间内将血压降得过低。 AHA／ASA 2015版自发性脑出血指南建议：收缩压在150~220mmHg和无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），且能有效改善功能结局（Ⅱa类，B级证据）。收缩压＞220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（Ⅱb类，C级证据）。 急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。为了防止过度降压导致脑灌注压不足，可阶梯式的降压方法，即在入院时高血压基础上每日降压15％~20％。 2、控制脑水肿，降低颅内压：脑出血后48小时水肿达到高峰，维持3-5日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。故降低颅内压是脑出血急性期处理的重要环节。常用20%甘露醇、50%甘油盐水和利尿药如速尿等；或用10%血浆白蛋白。应用甘露醇的脱水作用迅速，但要监测肾功能，防止肾功能损害。 3、止血药和凝血药： 一般认为脑内动脉出血难以药物止血，出血部位发生再出血亦不常见，通常无须用抗纤维蛋白溶解药。如需给药可早期（＜3小时）给予抗纤溶药物如6－氨基己酸、止血环酸等。立止血也推荐使用。脑出血后凝血功能评估对监测止血治疗是必要的。对于凝血因子缺乏和血小板减少症者，可给予凝血因子或血小板替代治疗。对于口服抗凝药物如华法林等引发脑出血的患者，应停用此类药物，并以最快的速度纠正国际标准化比值(INR)，如补充维生素K、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物等。一般认为脑内动脉出血难以通过药物止血，通常无需用抗纤维蛋白溶解药，如需给药可早期（＜3小时）给予抗纤溶药物如6-氨基己酸、止血环酸等，血凝酶也可考虑使用。 4、保持营养和维持水电解质平衡： 营养状况与患者的临床预后密切相关，对存在营养风险者应尽早给予营养支持，可在发病后24~48小时内开始，原则上以肠内营养为首选。 肠内营养无法满足需求时，可考虑肠外营养与经肠营养交替或同时应用。 患者每日液体输入量可按尿量加500毫升计算，高热、多汗、呕吐或腹泻的患者还需适当增加入液量，同时需注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范围内。血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗，血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。 5、并发症防治： ①感染：老年患者合并意识障碍易并发肺部感染，尿潴留或导尿易合并尿路感染，可根据经验、痰和尿培养、药物敏感试验等选用抗生素治疗； ②应激性溃疡：可引起消化道出血，可用H2受体阻滞剂预防，如甲氰咪呱静脉滴注，雷尼替丁口服，洛赛克；若发生上消化道出血可用去甲肾上腺素加冰盐水口服，云南白药口服，保守治疗无效时可在胃镜直视下止血； ③稀释性低钠血症：10%的脑出血病人可发生，宜缓慢纠正，以免导致脑桥中央髓鞘溶解症； ④下肢深静脉血栓形成：常见患肢进行性水肿和发硬，勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可预防，肢体静脉血流图检查可确诊，可用肝素静脉滴注或低分子肝素皮下注射。 外科治疗（手术治疗）： 可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复，手术宜在发病后6～24小时内进行，预后直接与术前意识水平有关，昏迷患者通常手术效果不佳。手术的主要目是清除血肿、降低颅内压和尽可能的减少血肿对周围脑组织的损伤，以挽救生命并降低致残率。 目前手术方式主要包括：开颅血肿清除术、微创手术两大类，对存在脑室内血肿的治疗主要包括脑室引流和血块溶解术。 （1）手术适应证： ①脑出血患者颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等； ②大脑半球血肿量≥30毫升，小脑半球血肿量≥10毫升，血肿破入第四脑室或脑池（环池）受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者； ③重症脑室出血导致梗阻性脑积水； ④脑叶出血，特别是脑动静脉畸形所致和占位效应明显者。 （2）手术禁忌证： 脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血的手术难度大，患者术后预后一般较差。目前国内多家单位尝试立体定向血肿钻孔抽吸引流，取得了一定疗效，患者整体预后情况还需待进一步随访。 （3）常用手术方法是： ①小脑减压术： 是高血压性小脑出血最重要的外科治疗，可挽救生命和逆转神经功能缺损，病程早期病人处于清醒状态尚未脑疝时手术效果好； ②开颅血肿清除术（大骨瓣颅内血肿清除术±去颅骨骨瓣减压术）： 颅内血肿的占位效应引起中线结构移位和初期脑疝时，及时外科手术治疗效果较好；多用于出血量大、中线移位明显、有脑疝形成迹象的患者，可在直视下清除血肿迅速解除脑组织压迫，迅速解除患者脑疝状态，并可同时行去颅骨骨瓣减压。缺点是手术技术要求高，手术创伤略大、手术时间稍长、手术费用稍高。 保定市第一中心医院神经外一科术中采用德国ZEISS Pentero 800手术显微镜辅助，大大提高了手术安全性，取得了良好的手术效果。 ③小骨窗/小骨瓣血肿清除术： 需要根据颅内血肿特点设计切口及手术入路，在手术显微镜下利用较小的皮质切口安全可靠的清除血肿并电凝出血点，此方法止血效果确切，对脑组织损伤小，但是需要一定的手术经验和技巧，对血肿量大、脑组织水肿明显的患者无法有效的降低颅内压。 ④钻孔微创颅内血肿清除术（血肿（含脑室内血肿）穿刺引流）： 是向血肿内植入引流管并通过引流管进行抽吸、药物溶解、引流等操作，从而达到清除血肿的目的。近年来出现的精准立体定向穿刺利用CT、MRI、VR设备指导穿刺方向和深度的选择，大大提高了手术的安全性和有效性。此种手术方式具有手术创伤小、手术时间短等优势，但是具有不能在直视下进行操作，血肿清除不彻底，长时间引流容易感染等缺点。 保定市第一中心医院神经外一科采用保定地区唯一的神经外科手术机器人，辅助精准定位颅内血肿，避开颅内血管及脑内功能区，大大提高了手术安全性，减少了患者住院时间，降低了患者住院费用，取得了良好的经济和社会效益。 ⑤神经内镜辅助下血肿清除： 利用穿刺技术到达血肿清除。在内镜辅助下对血肿进行清除并对出血点进行止血，具有容易控制深部出血和保护血肿壁的优点，但是也具有不易完全清除血肿和无法良好缓解颅高压的缺点。对于颅内出血量较大，术前已发生脑疝的患者，建议慎重使用神经内镜辅助技术。 保定市第一中心医院神经外一科术中采用德国STORZ神经内镜辅助颅内血肿清除手术，大大提升了手术的可视性及安全性，取得了良好的手术效果。 康复治疗： 脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，对神经功能恢复，提高生活质量有益。如患者出现抑郁情绪，可及时给予药物（如氯西汀）治疗和心理支持。 中医中药治疗： 中医中药具有活血化瘀法、芳香开窍、行气止痛、益气通腑泄热等疗效，如：苏合香丸、脑血疏口服液等，针灸疗法等对于降低颅内压、血肿吸收和促进康复等也具有一定功效。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心， 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科， 保定市第一中心医院的医疗设备（CT/MRI/DSA）等硬件条件具有区域领先优势， 保定市第一中心医院神经外一科脑卒中团队由神经外科博士、硕士、主任医师等参与构建，专业治疗高血压脑出血等疾病， 我们愿意为您的健康保驾护航！

一、医生查体： 患者由120送入医院后，医生首先确定患者生命体征是否平稳？判断患者意识状态、瞳孔变化、肢体肌力肌张力、感觉变化、病理征等。 二、常规检查及化验（抽血化验）： 进行常规的检查及化验（抽血化验），包括：常规心电图、血常规、血生化、凝血功能、血糖、血脂、肝功能、肾功能及电解质、感染四项等，如需开颅手术，还需化验血型并备血。 三、头颅CT（CT平扫、CTA、CTP等）： 患者行头颅CT检查时，不要佩戴金属耳环、耳钉、项链等饰品。头颅CT平扫为脑出血的首选影像学检查方法，CT平扫可快速准确的显示出血的部位、出血量、占位效应、对周围脑组织的损伤以及是否破入脑室或蛛网膜下腔、脑水肿程度等，有利于早期与脑梗塞/脑梗死相鉴别。增强CT发现的造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。灌注CT（CTP）能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。怀疑脑出血非高血压性脑出血的造成，需行CT血管成像（CTA）进一步检查。 四、头颅磁共振扫描（MRI）： 头颅MRI检查有助于提供脑出血更多的信息，但一般不作为急诊检查手段。当患者有幽闭恐惧症或体内有金属植入物（如假牙、心脏支架等），则不行头颅MRI检查。 五、脑血管造影检查: 对于非典型病史或CT表现的患者，行脑血管造影检查有助于明确脑出血的病因，以排除非高血压性脑出血的可能（脑动静脉畸形、脑动脉瘤、烟雾病等）。常用检查包括数字减影血管造影（DSA）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、CT静脉成像（CTV）、磁共振静脉成像（MRV）等。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心， 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科， 保定市第一中心医院的医疗设备（CT/MRI/DSA）等硬件条件具有区域领先优势， 保定市第一中心医院神经外一科脑卒中团队由神经外科博士、硕士、主任医师等参与构建，专业治疗高血压脑出血等疾病， 我们愿意为您的健康保驾护航！

高血压脑出血常在活动、激动、用力（体力劳动、剧烈运动、排便等）时发病，起病急骤，多数患者发病前无明显前驱症状，部分患者可有头痛、头晕和肢体无力等症状，病情一般在发病后数分钟至数小时达到高峰。 患者症状的轻重主要取决于脑出血的部位、出血量以及全身情况等因素。 常见的表现为：突然发生剧烈头痛，恶心、呕吐，并多伴有意识障碍（躁动、嗜睡或昏迷）。血肿对侧出现偏瘫、感觉障碍、失语、偏盲等症状。 高血压脑出血的伴随症状： 言语和理解困难：表现为言语含糊不清或不能听懂别人的话。 面部和肢体麻木：表现为一侧面部麻木及肢体麻木感。 癫痫发作：表现为突发的意识丧失和肢体抽搐（癫痫小发作或大发作）。 精神症状：表现为性格的改变和精神的异常。 视力、视野症状：表现为偏盲、眼球活动障碍和视物不清等。 脑出血早期患者两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重后，可导致颅内压增高，引起血肿同侧甚至双侧瞳孔散大等脑疝危象，患者可出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高（Cushing反应）。随后即转为中枢性衰竭。病情极为危重，甚至可导致患者快速死亡。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心， 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科， 保定市第一中心医院的医疗设备（CT/MRI/DSA）等硬件条件具有区域领先优势， 保定市第一中心医院神经外一科脑卒中团队由神经外科博士、硕士、主任医师等参与构建，专业治疗高血压脑出血等疾病， 我们愿意为您的健康保驾护航！

高血压脑出血的根本原因是患者的血压增高。高血压脑出血常发生在患者活动和情绪激动时，颅内的小动脉因血压的突然波动而发生破裂。 长期的高血压可使脑动脉弹力降低，脆性增加，发生玻璃样变性。血管壁张力丧失并有纤维素性坏死，局部动脉在血压冲击下呈囊性、纺锤形或不规则形凸出，形成粟粒状动脉瘤，血液还可侵入血管管壁而形成夹层动脉瘤。 当血压骤然升高时，硬化的动脉或粟粒样动脉瘤破裂引起出血。 高血压还可引起脑小动脉痉挛，导致远端脑组织缺血、缺氧、坏死，产生出血。 此外，脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织少，且无外弹力层，血管一旦因高血压破裂，可能导致其出血多于其他脏器出血。 高血压脑出血的诱发因素是什么？ 血压增高和颅内动脉血管壁的异常是高血压脑出血的根本原因。 通常活动、用力和情绪激动可诱发高血压脑出血， 其他潜在的危险因素包括： 基础疾病：如高血糖、高血脂、高胆固醇、肥胖等。 刺激因素：如吸烟、饮酒、食用刺激性食物或药物等。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心， 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科， 保定市第一中心医院的医疗设备（CT/MRI/DSA）等硬件条件具有区域领先优势， 保定市第一中心医院神经外一科脑卒中团队由神经外科博士、硕士、主任医师等参与构建，专业治疗高血压脑出血等疾病， 我们愿意为您的健康保驾护航！