高脂血症

1.目前几乎所有的他汀类药物说明均有可能使血糖升高。他汀类药物均有诱发2型糖尿病的风险，临床上使用他汀类药物治疗时需要考虑患者糖尿病危险因素。如果需要大量使用他汀类药物则需要进行随访，监测血糖和糖化血红蛋白水平，及时进行药物调整。2.服用不同的汀类药物时对增加糖尿病的发生风险也会不一样，在临床上表示长期服用他汀类药物，有增加新发糖尿病的风险，比如阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等这几种药物都有增加新发糖尿病的风险，建议有糖尿病的患者尽量避免使用。但是还有其他的他汀类药物，比如清水性和亲脂性他汀药物在新发糖尿病上面并没有明显的差异。3.一般他汀剂量越大，血糖升高的概率就会越高，他汀类药物虽然对糖尿病患者有影响，但是在必要的时候还是可以使用的，因为他汀药物可以降低心血管事件的发生率，有时候利大于弊。注意在服用完他汀类药物后一定要进行血糖测试，控制好血糖的升高。糖尿病患者在使用降糖药同时，建议用匹伐他汀药相对好一些。4.首选中医药治疗。中医药也有良好的降脂降糖作用。但是作用比较慢，需要长期服用。如活血化瘀类药物，清热解毒类中药，都可以根据中医辨证用药。

“医生，我们家孩子这么瘦怎么会血脂增高？不是说肥胖的孩子才会血脂高吗？”在门诊时，这几乎是每个家族性高胆固醇血症患儿家长会问到我的问题，确实，在我们的普遍认知里，肥胖会导致高脂血症，自然而然，我们就认为不胖就不会出现血脂增高的情况，其实不是的。血脂，顾名思义，是指血液中的脂质，可为“游离态”或与其他分子结合的“结合态”。它们大多被覆在蛋白质囊中呈颗粒状运输，而且脂质的密度和蛋白质囊的类型决定了脂质颗粒的命运及其对代谢的影响。包括胆固醇（高密度、低密度、极低密度胆固醇及乳糜粒）和甘油三酯两大类。正常情况下，甘油三酯作为能量的主要来源，极易受到饮食影响。而胆固醇则除部分由食物供给外，多数皆由肝脏合成。胆固醇通常能在肝脏和细胞之间自由迁移，并在必须时经由肝脏转换成脂蛋白供人体使用；胆固醇不溶于水，与低密度脂蛋白及高密度脂蛋白结合，随血液运行。如果低密度脂蛋白比高密度脂蛋白多出太多，在血液中运行的胆固醇就会多于细胞所需的量，这时过剩的胆固醇会积聚在血管壁上。所以，血脂的浓度其实取决于肠道的摄入和排出，以及细胞的吸收和分泌。那哪些情况会导致血脂增高呢？首先，摄入多了会高，白话讲就是吃多了，所以就回应到开篇所说的肥胖患者为什么血脂容易偏高了。其次，一些疾病状态会导致血脂偏高，比如糖尿病、肾病综合征、尿毒症及服用利尿剂、降压药等时会继发高甘油三酯血症；糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、阻塞性肝病等会继发高胆固醇血症。所以，在诊断高脂血症病因时通常需要通过问诊检查等除外上述情况。此外，遗传因素会导致血脂偏高，比如LDLR等基因变异等会导致家族性高胆固醇血症。这类患者可在儿童期就出现明显的高脂血症，患冠状动脉疾病的风险是正常人的3.5~16.0倍，严重个体可在儿童时期出现明显的腱黄色瘤和皮肤黄色瘤症状，如不治疗，10~20岁即可发生冠心病。而这类患者往往并没有肥胖或脂类摄入过多的情况，而是遗传的因素导致脂质代谢出现了问题。从临床看，对于儿童高脂血症患者来讲，最常见的原因是肥胖。近些年，随着我们社会的发展，生活水平的改善，饮食结构的改变，儿童肥胖的发病率越来越高，随之而来的脂质代谢的问题也日益突出，好在社会、医务工作者、家长已经能认识到这些问题，对肥胖患儿进行及时的宣教与干预。但是，还有一类高脂血症也在悄悄危害孩子们的健康，那就是家族性高胆固醇血症。家族性高胆固醇血症是一种常见的常染色体显性遗传代谢性疾病。该病通常会导致患者出生时血浆低密度脂蛋白胆固醇水平显著升高，增加动脉粥样硬化性心血管疾病的发病风险，严重危害患者的健康。往往这类孩子不胖，容易被忽略，可能在体检或者生病完善生化检查是顺便发现胆固醇高，也有的出现了明显的皮肤黄瘤才被发现，甚至有出现心血管问题才被诊断，严重危害了孩子的身心健康！但是，如果能对该病进行早期诊断及干预，则可以明显改善远期预后。但是，对于一个早期没有明显临床表现的疾病，如何早期发现呢？当然，普遍筛查是最好的解决办法，美国血液胆固醇管理指南以及欧洲动脉粥样硬化协会(EAS)专家共识建议在5岁以上儿童中进行普遍筛查，但该筛查需耗费大量的人力和财力，并不适用于大多数国家。如果有以下情况，需要家长重视：1.如果孩子出现皮肤黄瘤病，需行血脂检测；2.如果父母是高胆固醇血症或者早发动脉粥样硬化性心血管疾病患者，建议孩子筛查血脂。此外，个人建议如果孩子常规体检需要采集静脉血可考虑加做血脂检测项目。最重要的是，当医生及家长发现孩子胆固醇高的时候，需要重视，最好到遗传代谢门诊进一步咨询。因为，国外长达20年的研究已经告诉我们，该病的早期干预是可以明显改善预后，让孩子享受正常人生的。综上，孩子不胖也是可能会有高脂血症的发生的！当我们的孩子在体检过程中发现血脂增高，尤其是总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇增高时，家长一定要警惕！如果我们家长自身也有高胆固醇血症，就要考虑孩子有遗传到家族性高胆固醇血症的可能，建议至遗传代谢门诊进一步咨询和管理。让我们一起来关注和守护儿童青少年家族性高胆固醇血症患者，给孩子一个可期待的未来。（部分图片来源于网络）

《社區成人血脂管理中國專家共識（2024年）》正式發佈啦！👏👏🌹🌹大量流行病學研究和降脂治療的隨機對照試驗證實高膽固醇/低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）血症與ASCVD具有因果關係，且高LDL

一、他汀类药物有几种哪种最好用目前临床常用的口服降脂药物主要包括阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，其他还有辛伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀钠、氟伐他汀等。降脂效果看，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀最好，阿托伐他汀一般20mg，瑞舒伐他汀一般10mg，都是每晚一次。他汀类的主要作用是抑制胆固醇合成和稳定动脉粥样硬化斑块，主要的不良反应是肝损害和肌溶解。他汀类药物可引起肝功能（谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST、谷氨酰氨转肽酶GGT）的升高，一般升高3倍以内问题不大，可以配合吃一些护肝类药物或减少他汀用量。阿托伐他汀主要经肝脏代谢，瑞舒伐他汀经肝肾双通道代谢，因此肝功能不好者慎用阿托伐他汀，肾功能不好者慎用瑞舒伐他汀。二、合资和集采的药物效果最早出现的立普妥、以及后来的可定，都是合资品牌的降脂药，但价格较昂贵。后来出现了多种国产集采药品，价格大大降低，就临床上应用体会，差别不大，完全可以选用国产药物进行治疗。个别出现效果不好可以更换降脂药类别。三、他汀类降脂药物效果不好怎么办他汀类药物降脂效果不好，或者出现较严重的副作用时，可以选择：1）更换降脂药物，常见的7种药物都可以尝试；2）配合增效药物，比如阿托伐他汀配合依折麦布（一种胆固醇吸收抑制剂，每天一次,每次10mg，可单独服用、或与他汀类联合应用）；3）选用单克隆免疫球蛋白制剂，就是打降脂针。目前常用的有伊洛尤单抗、阿利西尤单抗，比如伊洛尤单抗目前降价，单价280，医保担负后性价比还是很高的。还有就是其他新型的小干扰RNA降胆固醇药物降脂针，可以半年或一年打一次，免除了经常注射的困扰，但价格昂贵。四、降脂药物需要吃多长时间降脂药要吃多久需要根据患者的具体情况进行判断，如果病情较轻，可能需要服用2-3个月左右的时间，如果病情比较严重，则需要长期服用药物。

「一年两针」的长效降脂药物——英克司兰01、英克司兰是什么药？英克司兰是一款用于降胆固醇的小干扰核糖核酸（siRNA）药物，具有「一年两针」长效降低低密度脂蛋白（LDL-C）的特点。该药已在全球范围内欧盟、英国、美国、中国香港等国家/地区获批，2023年8月22日正式在中国获批。《中国血脂管理指南（2023年）》中指出，其LDL-C降幅与前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）单抗相当而作用更为持久，注射一针疗效可维持半年，属于超长效PCSK9抑制剂，增加患者治疗的依从性为其主要优势 [1]。02、作用机制是什么？英克司兰是一种双链siRNA，可引起肝脏中PCSK9mRNA的降解，阻断PCSK9蛋白的合成，使得LDL-C受体的再循环和在肝细胞表面的表达增加，促进肝脏对LDL-C的摄取，从而降低循环中的LDL-C。此外，该药从血浆中清除后可在肝细胞中长期存在，使其降低LDL-C的效应持续时间较长，这也解释了全身短时暴露可以长效降低LDL-C的效应。03、适用人群有哪些？可作为饮食的辅助疗法，适用于成人原发性高胆固醇血症（杂合子型家族性和非家族性），或混合型血脂异常患者。以下情况适用：（1）降幅无法达标患者：接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗仍无法达到LDL-C治疗目标者，可以给予英克司兰与他汀类药物、或与他汀类药物及其他降脂疗法联用；（2）他汀不耐受患者：他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者，可单独用药或进行联合用药。04、禁忌人群有哪些？对该药活性成份或辅料存在超敏反应者禁用。05、用法、用量如何？剂型为针剂，规格为284mg/1.5mL，无需稀释，直接腹部皮下注射，其他可替代部位包括上臂或大腿。推荐给药剂量：284mg（单次皮下注射），第一次给药后，在3个月时再次给药，然后每6个月给药一次。06、特殊人群如何调整剂量？（1）老年患者（年龄≥65岁）：无需调整剂量。（2）肝功能损害：轻度（Child-PughA级）或中度（Child-PughB级）肝功能损害患者无需调整剂量；重度（Child-Pugh C级）肝功能损害患者慎用。（3）肾功能损害：轻度、中度或重度肾功能损害患者或终末期肾脏疾病患者无需调整剂量；重度肾功能损害患者或终末期肾脏疾病患者慎用；对于需透析的患者，建议给药后至少72h内不应进行血液透析。07、有效性及安全性如何？（1）有效性临床试验显示受试者接受单次皮下注射给予284mg后：14天内：LDL-C水平显著降低；30~60天：观察到LDL-C水平平均降低49%~51%；第180天：LDL-C水平仍降低约53%。关键性3期研究（ORION-9/-10/-11）汇总分析中 [2-4]，受试者接受284mg单次皮下注射后，最早可在第90天时将LDL-C降低50%至55%，并可在长期治疗期间维持该降低幅度。第二次给药后第150天达到最大LDL-C降幅。对于基线LDL-C水平较低（约<2mmol/L[77mg/dL]）、基线PCSK9水平较高、以及他汀剂量和他汀强度较高的患者，LDL-C降幅有小幅度增加（具有统计学意义），LDL-C降幅最多可达到65%。此外还可降低原发性高胆固醇血症和混合性血脂异常患者的非HDL-C、ApoB、总胆固醇和Lp(a)水平。（2）安全性从目前循证来看，无论是关键性3期研究（ORION-9/-10/-11），还是最长达6年的延长研究（ORION-8/-3）[5]，均一致证实英克司兰具有良好的安全性和耐受性。08、与哪些药物具有相互作用？由于英克司兰并非细胞色素P450酶或常见药物转运蛋白的抑制剂或诱导剂，也不属于常见药物转运蛋白的底物或细胞色素P450酶的底物，因此预计与其他药品不存在具有临床意义的相互作用。09、用药期间有哪些注意事项？（1）在儿童、妊娠、哺乳期女性中使用的数据有限，使用时应权衡利弊。（2）如果发现漏用药物：若晚于原计划给药时间在3个月内，则应及时给药，并根据原给药计划继续给药；若晚于原计划给药时间超过3个月，则应开始新的给药方案，即进行首次给药，在3个月时再次给药，然后每6个月给药一次。（3）如果从PCSK9抑制剂转换为英克司兰治疗：可以PCSK9抑制剂末次给药后马上给药。为了维持降LDL-C作用，如需换药，建议在PCSK9抑制剂末次给药后2周内进行。来源心血管时间

常用的降脂药物有哪些？高脂血症经过生活方式干预3个月后，血脂下降仍不理想时需要借助药物治疗，接下来和大家科普一下常见的降脂药物有哪些。（一）他汀类：阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 匹伐他汀他汀类药物是临床上常见的调脂药物，是预防心血管疾病的首选。作用机制：主要通过抑制肝脏的胆固醇合成，从而达到降低血脂，稳定斑块，降低心血管风险的作用。在治疗剂量下，他汀类药物对低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）的降低作用最强，总胆固醇（TC）次之，降甘油三酯（TG）作用很弱；高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）略有升高。用药2周出现明显疗效，4~6周达高峰，长期应用可保持疗效。适用范围：高胆固醇血症、以胆固醇升高为主的混合型高脂血症、动脉粥样硬化性心血管疾病、防治缺血性卒中等。不良反应：偶可出现胃肠反应、皮肤潮红、头痛、失眠等暂时性反应。偶见无症状性转氨酶升高，停药后即恢复正常。偶见肌肉不良反应，表现为肌痛、肌炎和横纹肌溶解症。药物相互作用：与胆固醇吸收抑制药（依折麦布）合用，可产生良好的协同作用；若与贝特类或烟酸联合应用，可增强降低TG的效应，但也能增加肌病的发生率。（二）贝特类：苯扎贝特 非诺贝特降甘油三酯效果最好。    作用机制：贝特类药物通过激活相关的酶受体和脂蛋白酯酶，能降低血浆TG、极低密度脂蛋白（VLDL）、TC、LDL-C；升高HDL-C。适用范围：高甘油三酯血症及以甘油三酯增高为主的混合型高脂血症。不良反应：胃肠道反应，胆石症，胆囊炎，肝脏转氨酶升高，肌肉痛、多形性红斑。药物相互作用：增强口服抗凝药的抗凝活性；他汀类联合贝特：人体内源性胆固醇主要在夜间合成，而他汀类药物可阻断胆固醇的合成，所以可早上服用贝特类，睡前服用他汀类，这样可避免两类药血药浓度高峰重叠，减少药物不良反应的发生。重度高甘油三脂血症（TG≥5.7mmol/L）患者，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极使用主要降低TG的药物如贝特类。（三）胆固醇吸收抑制剂：依折麦布依折麦布，是第一个也是唯一一个胆固醇吸收抑制剂。作用机制：依折麦布通过选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白，从而有效抑制肠道内胆固醇被人体吸收的数量，从而降低血浆胆固醇水平及肝脏胆固醇储量。适用范围：高胆固醇血症患者，尤其适用于他汀不耐受的患者。不良反应：常见便秘、腹胀、嗳气等胃肠道症状，一般在2周左右消失。药物相互作用：本类药物在肠腔内与氢氯噻嗪、洋地黄毒苷、甲状腺素、口服抗凝药、脂溶性维生素（A、D、E、K）、叶酸及铁剂等结合，影响这些药物的吸收，应尽量避免联用，必要时可在服用胆固醇吸收抑制剂1h前或4h后服上述药物。（四）PCSK9抑制剂：依洛尤单抗作用机制：PCSK9是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可与低密度脂蛋白受体（LDLR）结合并使其降解，从而减少LDLR对血清LDL-C的清除。通过抑制PCSK9，可阻止LDLR降解，促进LDL-C的清除。不良反应及相互作用：临床对PCSK9抑制剂的相关研究仍在进行，其不良反应、药物相互作用仍有待深入明确。目前，常见不良反应为过敏、局部注射部位反应等。（五）调节血脂合成与代谢：普罗布考普罗布考片是调节血脂的药，具有抗动脉粥样硬化的作用。作用机制：主要是通过降低胆固醇合成与促进胆固醇分解，来降低血液中的胆固醇和低密度脂蛋白。对甘油三酯的影响小，有显著抗氧化的作用，能抑制泡沫细胞的形成，延缓动脉粥样硬化斑块的形成，消退已形成的动脉粥样硬化斑块。适用范围：对高胆固醇，家族性的高血脂症，皮肤黄色瘤的减轻有一定效果。不良反应：需要注意，普罗布考不但会降低低密度脂蛋白胆固醇，还会降低好的高密度脂蛋白胆固醇，可能会出现心律失常的副作用。另外，低血钾患者禁用。（六）烟酸类：烟酸缓释片 阿昔莫司烟酸类药物属于B族维生素，当用量超过其作为维生素的剂量时，有明显的降脂作用。作用机制：烟酸类药物大剂量时，具有降低TC、LDL-C和TG，以及升高HDL-C的作用。适用范围：高甘油三酯血症和混合性高血脂症患者不良反应：最常见的不良反应是颜面潮红，其他不良反应有皮肤瘙痒、皮疹、肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等，慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。（七）高纯度鱼油：ω-3型脂肪酸作用机制：ω-3脂肪酸通过减少TG合成与分泌、促进肠道排泄甘油三脂，对与甘油三酯的调节是很重要的。但对于鱼油制剂，其纯度非常重要，只有高纯度的鱼油，才能够有效的降低甘油三酯。不良反应：常见消化道症状，包括轻度转氨酶升高，轻度肌酸激酶升高；出血倾向等。（八）中药制剂：血脂康胶囊这类药物主要起效成分是红曲，红曲是天然洛伐他汀的来源。因此，这类药物调节血脂的作用机理与他汀类药物类似，但作用效果较弱，但副作用发生率也更低。总结：我们降血脂的目标是使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低、总胆固醇（TC）降低、甘油三酯（TG）降低以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）升高。1.主要降低胆固醇的药物：他汀类和依折麦布。2.主要降低甘油三酯药物：贝特类、烟酸类和高纯度鱼油-ω-3脂肪酸。3.降低混合型高脂血症的药物：他汀类、贝特类和烟酸类。来源河北医大一医院内分泌科