膈疝

膈疝是内疝的一种，是腹腔内或腹膜后脏器或组织，通过横膈的先天性或获得性缺陷（如创伤裂口）进入胸腔内，而形成膈疝。以食管裂孔疝最多见，其次为创伤性和先天性膈疝。

本病症状常不典型，使迟发性膈疝得不到早期诊断，且疝入器官可发生绞窄甚至坏死，因此可导致病死率增加。

基本病因

本病根据病因可分为先天性膈疝和后天性膈疝：

• 先天性膈疝：由于人体胚胎在第 4-8 周横膈发育时期的发育停顿造成横膈缺损所致，与基因、综合病征和染色体异常有关。
• 后天性膈疝：可因直接损伤（刀刺伤、枪弹伤、膈肌手术后）或间接暴力（爆震伤、挤压伤、坠伤）或胸腹腔内压力突然改变（自发性）损伤膈疝而破裂，形成膈疝。

高危人群

下述人群更容易患膈疝，需加以注意：

• 胚胎发育异常导致膈肌缺损，或发育不良及发育畸形的婴幼儿。
• 胸腹部遭受外伤的人群：后天获得的创伤性膈疝发病率约占胸腹部创伤的 2.3%-4.5%。

典型症状

膈疝的临床表现多种多样，与其类型、移位腹腔脏器性质和数量、空腔内脏是否并发扭曲或狭窄以及肺发育不良的严重程度有关。

• 以胸痛为主要表现，常伴有腹痛、恶心、呕吐、便秘、呼吸困难等。
• 以腹痛为主要表现，常伴有呼吸急促、恶心、呕吐、腹胀、停止排便等。
• 也可以下腹痛、恶心或上腹痛、消化道出血或咳嗽、咳痰、胸闷等为首诊症状。
• 部分患者无症状，为诊治其他疾病或体检过程中发现。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 绞窄性膈疝
  表现为持续性下胸部或上腹部疼痛，伴阵发性或进行性加剧的特征性胃肠道梗阻症状。
  呕吐、严重腹胀，甚至出现舟状腹（腹部凹陷呈舟状），即所谓“吉布森症”。
  严重的呼吸困难，可分别或同时出现。晚期可有血压下降、中毒性休克等症状。
• 先天性膈疝
  腹内脏器功能障碍：由于腹内脏器脱出而引起的症状，如消化道的急慢性梗阻可表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便等。
  胸腔脏器压迫症状：如脱出胸内脏器较少，可不引起严重的压迫症状，当大量腹内脏器进入胸腔，可出现呼吸困难、紫绀和循环障碍，体检时可有心界变化及纵膈移位，气管移位。严重者甚至出现休克。

并发症

本病的常见并发症有：

• 心肺功能降低：心排血量降低，可引起心率加快、血压下降，严重者可发生心跳骤停；肺膨胀不全，可引起发绀、呼吸困难、肺部感染，甚至可导致严重的呼吸循环障碍。
• 胃肠绞窄：可有大便隐血和明显黑便，如发展为肠坏死，可有弥漫性腹膜炎和重度休克表现。
• 出血：裂孔疝有时可出血，多为慢性少量渗血，可导致贫血。
• 反流性食管狭窄：有反流症状的患者中少数会发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难、吞咽疼痛、食后呕吐等症状。
• 疝囊嵌顿：食管旁疝、裂孔疝患者突然出现剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽和同时发生大出血，提示疝囊发生了机械性嵌顿。
• 压迫症状：当疝囊过大压迫心、肺、纵膈，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状；压迫食管，可有食物停滞或吞咽困难。

本病可以通过下列方法进行预防：

• 避免腹压过高，保持排便通畅，如遇排便困难的情况可尝试使用通便药物，避免用力咳嗽。
• 做好孕期保健工作，防治孕期各种感染性疾病，加强孕期营养和监测。

本病主要依靠影像学检查进行诊断，具体检查方法如下：

• X 线平片：为首选检查项目，一般能看出是什么膈疝，有些还需要其他辅助检查。对婴幼儿的重症患者使用碘剂造影、X 线透视或平面检查，是创伤性膈疝最可靠、最普遍的诊断方法。
• CT 检查和磁共振成像（MRI）：有更高的敏感性、更好的组织分辨率，尤其对于创伤性膈疝诊断效果更佳，适用于病情危重、搬运困难的创伤性膈疝患者。
• B 超检查：最简捷、有效、安全的检查，能发现胸腔内有扩张的肠管和频繁的蠕动，伴有液体无回声及气体点状回声的游动影，积液的肠段有时可见黏膜皱襞。
• 胸/腹腔镜：是诊断膈破裂最准确、且最可靠的方法，其确诊率可达 100%，并可同时对损伤的膈肌进行止血、血块清除及修复。

膈疝的治疗视分类而有区别：成年人的食管裂孔滑疝，往往症状不重，无消化道梗阻症状，可以保守治疗；先天性膈疝常因疝孔较大、疝内容物较多，原则上均应手术；婴幼儿膈疝，尤其胸腹裂孔疝往往合并肺发育不良，年龄越小，病情越重。

手术治疗

• 治疗原则：回纳疝囊，修补膈肌薄弱处。
• 婴幼儿膈疝尤其胸腹裂孔疝往往合并肺发育不良，年龄越小，病情越重，对于手术时机的选择，亦从尽早急诊手术转为改善肺功能、降低肺动脉压力后择机手术。
• 创伤性膈疝原则上是早发现、早诊断、尽早采取手术治疗。

• 症状轻者可以予以减肥、头高位休息等生活方式的调整，缓解症状。
• 避免腹压过高的情况，如用力排便及咳嗽等。
• 宜清淡饮食，多吃易消化食物，避免辛辣刺激性食物及干燥、粗糙食物，合理搭配膳食，可以少量多餐，避免暴饮暴食，减少夜间食管反流症状。

通过早期诊断和及时治疗，大多数膈疝可以治愈，死亡同膈疝本身无关，延误诊治是引起死亡的主要原因。