网球肘

春节结束，很多中老年患者来到我的诊室询问我肘关节痛，我会委婉的询问他们是否春节期间干家务活太多，得到的回答都是肯定的，其实这是一个临床常见的肘关节疾病，即肱骨外上髁炎，又叫“网球肘“需要说明的是这并不是我们的骨头上感染了，而是位于骨头上肌腱的止点发生了慢性的损伤，又叫肌腱止点炎，当我们腕手反复活动后就会引起疼痛，由于损伤不容易愈合，容易形成慢性炎症，并反复发作，通常发病早期治疗可以康复治疗，90%的病人可以得到较满意的疗效，也有患者长期保守治疗，效果不佳，需要手术治疗，手术治疗可以将肌腱在损伤病变处切除，效果满意的，现在通过关节镜治疗，一方面可以观察肘关节内部的病变，同时也可以处理肌腱损伤，是目前治疗顽固性网球肘的终极治疗方案

 运动康复指导网球肘的康复可通过关节主动活动、牵伸放松和肌肉力量训练，来缓解肌肉紧张，而增加肌肉组织柔韧性，保持关节灵活度，最终减轻疼痛、加强关节的动态稳定性。还可增强腕伸肌抵抗过劳损伤的能力，以防止复发。关节活动主动训练坐位，无阻力地进行全范围的腕关节屈伸、肘关节屈伸及前臂旋转活动。在最大活动度处保持15～20s后放松。1.腕关节屈伸2.肘关节屈伸3.前臂旋转 腕伸肌牵伸放松（1）坐位或站立位，肘关节伸直且掌心朝下，保持此姿势，另一只手对手背施加一个持续按压。 （2）站立位，肘关节伸直，掌心向下，手背顶住墙壁，保持此姿势，使腕关节获得有力持续的牵伸。 弹力带力量训练1.肘屈肌训练站立位，一脚在前将弹力绳踩住，两手握弹力带两端在身体两侧，掌心向前，向上弯曲手臂至最大角度。 站立位，将弹力带一端系在一个稳定的固体物上，高度与肩同高，患手抓住弹力带，伸直肘关节。肘关节屈曲将手靠近肩部。 2.肘伸肌训练站立位，将弹力带中部系在一个稳定的固体物上，肘关节屈曲，双手抓住弹力带两端，肘关节伸直。 3.腕屈/伸肌训练坐在凳子上，一脚踩住弹力带的两端，健手固定患手前臂于大腿上。患手抓住弹力带，做屈伸运动。交替进行。 4.腕桡偏肌训练坐位，一脚踩住弹力带的两端。健手固定患手前臂于大腿上，患手抓住弹力带中部。患手掌心向内，腕关节向上偏移拉伸弹力带，缓慢回位。5.前臂旋转肌训练坐位，一脚踩住弹力带的两端，健手固定患手前臂于大腿上。患手握住弹力带，腕关节伸直拉紧弹力带，前臂缓慢旋转拉伸弹力带，缓慢回位。 6.肩内旋肌训练站立位，将弹力带一端系在一个稳定的固体物上，患侧靠近固定物。患手握住弹力带另一端，上臂贴紧身体，拉伸弹力带远离固定点，缓慢回位。橡胶扭转棒扭转训练站立或坐位。患侧肘关节屈曲，患手握住橡胶扭转棒下端，健侧手手心朝前握住扭转棒上端。健侧腕关节屈曲，患侧腕关节保持伸展，使橡胶扭转棒产生扭转；患侧腕关节的有控制地屈曲，使橡胶扭转棒慢慢回到非扭曲状态。注意患侧腕关节控制橡胶扭转棒慢慢复原时，保持双肘关节伸直。转载至微信公众号“仁心精诚”

一、肱骨外上髁炎是什么？肱骨外上髁炎（LE）或网球肘常用来描述一组以肘关节外侧疼痛为主要表现的临床疾患。根据Kraushaar和Nirshl对病变组织的研究，肱骨外上髁炎是以退行性变化为特征的肌腱变性。另外，这种病变主要发生在桡侧腕短伸肌(ECRB)的肌腱起点处(100%)，桡侧腕长伸肌(ECRL)下表面、伸指总肌(EDC)前缘(35%)也可涉及。Kraushaar和Nirshl报道的肌腱变性过程被分为四个阶段：阶段1：无病理改变的肌腱炎，仅出现急性炎症反应，通过适当干预措施能完全恢复。阶段2：开始在组织病理中出现成纤维细胞集中、血管增生、胶原蛋白混乱，即“血管成纤维细胞增生”，逐渐侵入正常肌腱纤维组织，导致肌腱变性。这是患者接受治疗的最常见的阶段。阶段3：持续的病理改变导致肌腱结构局部或完全的破坏。阶段4：除了阶段2或阶段3的损伤特点，还伴有其他改变，如纤维化、散乱胶原组织的软基质钙化以及硬骨质的钙化。肱骨外上髁炎不仅与网球、羽毛球、乒乓球运动员有关，也更多的与繁重而单一的长期劳动方式有关，包括程序员、木匠、屠夫、纺织工人、经常使用重锤工作者以及经常与人握手的人。二、如何诊断肱骨外上髁炎？主要依据临床表现诊断，包括相关病史、查体结果，可能还需要超声得出的确定性结果。患者通常表示疼痛局限于内/外上髁、持续数周至数月，并且会在运动或工作中定期进行重复性腕部动作。查体可见腕伸肌群的起点存在局部压痛，且腕部被动完全屈曲时加重。超声可显示肌腱增厚、部分撕裂及新生血管。临床表现1． 疼痛为持续性，呈顿痛、酸痛或疲劳痛。疼痛可放射到前臂内侧。2． 严重时握力下降，拧毛巾时疼痛尤甚，是该病的特点之一。3． 检查时局部无红肿，关节功能不受限。4． 肱骨内上髁有局限性压痛。仔细检查可发现敏感的压痛点。5． 伸肌腱牵拉试验：肘伸直，握拳、屈腕。然后将前臂旋前，能诱发肘内侧剧痛者为阳性。肱骨内伤髁炎由于有肌筋膜炎，做该试验时疼痛明显。诊断肱骨外上髁炎的常特殊试验包括：抬椅试验、Cozen试验、Mill试验、Thomsen试验。辅助检查当无法根据体格检查和病史明确临床症状时，可能需要进行影像诊断。虽然X片通常为阴性结果，但在揭示骨骼疾病方面可以获得有用的信息，例如关节病、骨软骨缺损、游离体和ECRB起源的钙化。超声是诊断LE一种有效、无创且相对具有成本效益的成像方法。超声可发现多种征象有助于识别外上髁区域的肌腱的退行性变化，包括骨骼不规则、钙化沉积、增厚、变薄和受影响肌腱或关节囊的撕裂。此外，还可以通过超声检测新生血管。如果这些发现均未检测到，则可以排除。与超声相比，MRI可以更好地观察外上髁的完整解剖结构，主要发现包括肌腱和关节囊异常增厚的迹象以及常见伸肌起点内的信号强度增加。MRI还可以识别 ECRB的部分或全层撕裂，这会影响手术治疗的需要，并有助于术前计划。鉴别诊断很多疾病可导致肘外侧疼痛，包括神经根型颈椎病、肩周炎、桡管综合征、肘管综合征、肘关节后外侧不稳、炎症性关节炎、肌筋膜痛综合征等。三、如何治疗肱骨外上髁炎？急性期 冰敷: 肘外侧，1天2-3次，1次5-10分钟。注意用毛巾隔一下，以免冻伤皮肤。避免引起疼痛的活动，疼痛消失前不要运动。治疗目标和原则控制疼痛、保持运动、提高握力和耐力、恢复正常功能和控制症状恶化。阶段1抗炎药物配合康复治疗，避免剧烈及过度活动；阶段2受累肌腱小于1/2时可采取保守治疗，促进愈合，也可进行手术治疗彻底消除症状；阶段3~4保守治疗无效，需手术治疗。肱骨外上髁炎应首选保守治疗，非手术方式治疗的成功率可高达90%。目前各种治疗手段缺乏统一规范，很难判断究竟哪一种非手术治疗方法最为有效。非手术治疗中放在首位的是对患者的宣教，只有在了解疾病发生的原因以及不利因素后患者才能很好地配合治疗，避免在治疗过程中进行诱发症状的动作。1、非甾体类消炎药非甾体类消炎药可以缓解疼痛，抑制肉芽组织炎性反应，但不能改变远期结果。2、超声引导下局部消炎镇痛液注射治疗被认为是一种有效地快速缓解疼痛的治疗方法。超声引导下治疗，定位精准，可避免将药物注入肌腱内或皮下，可避免出现肌腱或皮肤局灶性坏死。但单独运用时，长期效果较差。3、PRPPRP即局部注射富含血小板血浆。其机制为富含血小板血浆含有生长因子，可刺激干细胞反应，增加局部血供，并直接刺激肌腱成纤维胶原蛋白的产生。当通常的治疗方案无法缓解症状时，可以选择局部注射自体血。4、冲击波原理是利用冲击波促进组织愈合，对于治疗急性和慢性网球肘都有效果，并且可以阻止急性网球肘发展至慢性网球肘，是一种治疗肌肉骨骼疾病的安全、经济、有效的治疗方式。5、针法治疗局部麻醉后患侧伸肘位，术者左手拇指在桡骨粗隆处将肱桡肌拨侧，将小针刀沿肱桡肌内侧缘刺入，直达肱桡关节滑囊和骨面，做切开剥离2-3针刀出针，无菌纱布覆盖针孔后患肘屈伸数次。6、手术治疗肌腱松解；伸肌总腱重建；伸肌总腱筋膜剥离；临近腕关节ERCB腱腹交界处切断；关节镜下松解；ECRB病变切除，肌腱修复等。四、如何进行康复锻炼？若确定为网球肘，首先需要减少腕伸肌群应力，否则刚恢复好的组织又会在新一次的应力中损伤，出现反复。除了适当的休息外，还以通过以下方法，更快的减轻疼痛，恢复原有功能。 1、外上髁处浅筋膜松解动作准备：坐姿，将手臂自然放松放于桌面，另一只手捏握住肘关节外侧皮肤。动作细节：捏住皮肤后，拇指与其余手指向外移动，将皮肤拉高，拖动皮肤，覆盖整个伸肌表层。动作负荷：持续1~2分钟，3次每天，每次可间隔数小时。 2、肘关节自我松动动作准备：站姿，将手臂伸直，肘关节近端，肱骨处贴住墙角，可在肱骨处垫上毛巾，减少挤压感，小臂在墙角之外。动作细节：掌心向下，握住一毛巾卷，另一只手虎口卡住小臂，水平向外推动，使肘关节处承受一剪切力，在此同时，抓握毛巾卷。（动作过程中不应出现疼痛）。动作负荷：10~15次每组，完成3组。 3、腕伸肌离心训练动作准备：坐姿，将手臂自然放松放于桌面，训练侧手握住一小哑铃或其它重物。动作细节：握住哑铃后，手腕匀速屈曲，随后用另一只手辅助，完成腕伸，反复完成此动作，只做腕伸肌群的离心收缩。动作负荷：10~15次每组，完成3组。预防1.打网球或羽毛球时，选择质地轻、弹性佳、品质优良的球拍，以减少手臂的负担。2.买菜时，尽量使用推车，少用提篮；提壶、倒水、拧衣物以及手提重物时要注意手腕姿势，不可背屈。3.使用拖把拖地时，腿部略弯，以腰腿力量带动肩膀、手臂，而不是光用手臂的力量来拖动。4.如有症状，应尽可能减少工作量，以免病情恶化。tips：任何关节、肌肉的损伤都需要具体的评估来得出具体的结果，若你出现肘外侧疼痛，持续数月并没有任何缓解，建议及时就医。不要私自尝试改善。治疗目标和原则治疗目标和原则鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断

PRP治疗新观念：以再生强化取代消炎止痛。疼痛就代表该处在发炎，像是关节痛就是关节炎、肌腱痛就是肌腱炎、筋膜痛就是筋膜炎等，在疼痛局部应用激素消炎止痛应用非常广泛。类固醇虽然止痛效果超级好，但过度使用会导致病况雪上加霜。并且很多慢性疼痛都是源自软组织损伤、弱化而导致结构力学不平衡，因此治疗应着重修复软组织损伤，而非一昧地消炎止痛。在此新观念之下，PRP即是以再生强化作用促进生物力学结构回归平衡稳定，使得疼痛问题得以解决。什么是PRP治疗？PRP是从自体血中制备出来的具有高浓度血小板的血浆。血小板以其在凝血中的重要性而闻名。然而，血小板还含有数百种称为生长因子的蛋白质，这些蛋白质对伤口愈合非常重要，通过在自然愈合潜力很小的区域启动新组织生长和新血管发育来帮助促进愈合。此外，血小板含有抗炎蛋白，可以非常有助于减轻与炎症因子相关的疼痛。PRP治疗的适应症：近年PRP得到了广泛的应用，从几年前的医学美容风潮,到肩周炎、膝关节炎、韧带损伤、肌腱炎、陈旧性骨折骨不合、骨缺损、慢性不愈创面等疾患的治疗。直到目前为止,PRP疗法仍然属于替代疗法的范围，但是PRP治疗却有着很大的优点,就是它治疗所用到的"血小板"是来自于患者本身,并不是药物，医生只是将它的浓度提高,再注射至需要的部位而已。这对于西药有很大顾忌的患者来说就有很大的吸引力。否则像退化性关节炎,给患者的印象,治疗就是一直吃消炎止痛药,吃到需要换人工关节为止（有些患者可能再加上吃氨基葡萄糖或是打玻璃酸钠）,有了PRP之后,又多了一种治疗的选择,而且是几乎没有副作用的治疗选择。PRP的治疗周期：尽管许多中心以不同的方式进行这种注射，但我们认为相隔两周的两次注射对网球肘最有效。PRP治疗期的不良反应：PRP治疗后的常见副作用是酸痛。这种反应是正常的，因为注射后最初会产生炎症，然后通过多种生长因子促进组织的自然愈合。出现这种情况我们无需担心，建议使用普通冰袋冰敷和非甾体消炎镇痛药几天。此外，每次PRP注射后应该让伤部休息大约一周。总的来说，这种急性疼痛会在几周内消失。PRP禁忌证：PRP无绝对禁忌证。PRP相对禁忌证为血小板数量或功能严重异常、全身血源性感染。此外，除了其他注射药物外，PRP没有任何有害影响。在这个阶段唯一的负面因素是费用较其他药物贵，国内属于自费项目，国外属于保险业务不支付范畴。