宫颈癌前病变

宫颈物理治疗常用的方法有冷冻、激光、光动力。冷冻治疗因为治疗效果不及激光和光动力，且冷冻头形状/大小可能会导致小的病变区域遗漏，对于接近宫颈管的病变治疗不彻底，所以目前很少用于宫颈病变的治疗。关于激光和光动力，作为两种常见的物理治疗方法，如果不深入了解、通常很难抉择。今天通过这一篇文章，专门和大家聊一聊“宫颈病变的物理治疗，激光和光动力如何选择”这个话题。一、工作原理在比较优缺点之前，我们先了解它们的工作原理。1.激光治疗（通常指CO₂激光）激光治疗好比“精准的灼烧”。它利用高能量的激光束，通过气体激光器靶向作用于人体组织的水分子，由于水对CO2激光有很高的吸收率，约98%的能量可转变为热能被组织吸收，瞬间产生高温，使病灶组织坏死、脱落，新生的鳞状上皮修复创面从而达到治疗目的，激光治疗的过程中，除了清除异常细胞，但同时也可能会去除掉一小部分正常的组织（因为界限不清）。激光治疗的疗效确切。按协和医院治疗经验，CO2激光治疗宫颈LSIL的治愈率达85-90%，HPV病毒转阴率80%（因为激光清除宫颈病变组织、使得整合于细胞内的HPV病毒暴露、更容易被机体清除，所以HPV病毒转阴通常是宫颈病变激光治疗过程中的意外收获）。2.光动力治疗（PDT）好比“智能的靶向导弹”。它是利用特定光敏剂靶向性浓集于生长异常及增生活跃的组织，再给予特定波长的光照射病灶局部，引起异常增长的细胞坏死或凋亡，是一种选择性破坏病变组织的无创治疗技术。光动力治疗过程分为两步：第一步：敷药将光敏剂涂抹于宫颈上，病变的异常细胞会吸收这种药，而正常细胞吸收很少。第二步：照光用特定波长的光照射宫颈，被病变细胞吸收的药物会发生光化学反应，选择性破坏和杀死异常细胞，对正常组织的损伤小。二、优缺点对比两种技术的特点对比如下①原理激光：物理灼烧，直接清除光动力：生化反应，选择性杀伤②针对性激光：无差别清除（病变+少量正常组织）光动力：高度选择性，主要破坏异常细胞③痛感激光：痛经感，较轻微光动力：灼热感，较轻微④针对宫颈管激光：激光可治疗，有宫颈管狭窄风险（罕见）光动力：柱状光纤深入宫颈管内可治疗，不损伤结构⑤治疗深度激光：5-6mm；子宫颈隐窝深度在1.2-1.6mm之间，如果破坏深度达3.8mm，理论上能清除99.7%的病灶光动力：2-3mm⑥单次治疗时间激光：短，一般＜10分钟光动力：长，一般单次治疗时间4-5小时⑦治疗次数激光：1-2次光动力：每周1次、每3次为1程，低级别病变建议1-2程⑧治疗后恢复激光：术后阴道排液症状，持续2-4周光动力：术后排液较少，恢复更快⑨治疗费用激光：相对较低，费用500-1500元光动力：相对较高，总费用10000左右三、如何选择选择哪种方案，没有绝对的“最好”，只有“最适合”，我们可以从以下几个方面来共同决策：1.首要因素：生育计划如果近期（1-3年内）有明确的生育计划：光动力治疗的优势较突出；但激光对生育的影响也非常小；总体而言都是安全可行的。如果已完成生育或近期无生育计划：激光治疗是一个更成熟、有效且经济的选择。2.病变的特点病变位置：如果病变延伸到了宫颈管内，激光治疗的深度可控性可能更有优势，但相应宫颈管狭窄的风险会略增加；医生也会评估光动力的光纤能否照射到所需深度。3.对治疗过程和恢复期的耐受度如果对治疗的时间有要求，激光治疗更迅速（10分钟内）、所需次数更少（1-2次）；光动力治疗耗时更长（单次治疗时间4-5小时）、需每周1次、每3周为1程，通常需1-2程。如果对疼痛不敏感，且可以接受术后2-4周的排液期，激光治疗是经济可行的；如果希望术后恢复更快、分泌物更少，光动力治疗的体验更佳。4.经济因素激光治疗属于传统治疗方法，费用较低，医保报销后个人负担小；光动力治疗因药物成本高，总费用通常是激光的十倍，建议根据自身经济情况来衡量。四、总结这两种都是治疗宫颈病变非常有效的方法；激光像一位经验丰富的“老工匠”，精准、彻底、经济实惠，但会留下一点“施工痕迹”；光动力像一位“高科技特工”，智能、精准、对宫颈的影响更小，但费用较高。

人乳头瘤病毒（HPV）感染生殖道是一个长期的过程，可潜伏在细胞若干年,一旦机体免疫力降低，潜伏的病毒可恢复活动。宫颈上皮内瘤变（CIN），是宫颈癌前病变，由于高危型HPV持续感染所致。从高危型HPV感染到自然进展为子宫颈癌需要数十年的时间。01子宫颈鳞状上皮内瘤变子宫颈鳞状上皮内病变分为两级：1、低级别鳞状上皮内病变（LSIL），包括子宫颈上皮内瘤变1级（CIN1）；CIN1：异型细胞占据宫颈上皮层下1/3，多为HPV感染的一过性表现，可自然消退。图源 网络2、高级别鳞状上皮内病变（HSIL），包括子宫颈上皮内瘤变2级和3级（CIN2，CIN3）；CIN2：异型细胞超过上皮层下1/3，但不足2/3。CIN3：异型细胞占据上皮层2/3以上或全层（原位癌）。图源 网络02累及腺体，严重么？当组织病理学出的报告中有累及腺体这个词的时候，只能说明鳞状上皮病变的旁边有一个腺体，鳞状上皮的病变，掉落在或者是波及到我们这个腺体上了，它依然是鳞状上皮的病变，最多我们说，病变累积的范围比较广，不能说病变的程度增加。该患者初次病理报告为局灶鳞状上皮内病变，伴累腺，组织形态学类似CIN1或CIN2的病变，这对于子宫颈上皮内病变的分级，是该分为LSIL还是HSIL产生分歧，于是需要进一步检查——免疫组化，来明确诊断。03为什么要做免疫组化？P16P16是一种肿瘤抑制基因，在高危HPV相关病变中，病毒整合到宿主细胞导致病毒致癌蛋白E6和E7释放，降解P53、失活Rb，释放转录因子E2F，促使细胞周期进展。作为负反馈对照，P16的表达将增加，此时，可通过免疫组化检查其在细胞核和细胞质中的表达情况。P16被选为宫颈病变组织病理学诊断的首选生物标志物，建议以下4种情况使用：①区分高级别CIN与萎缩和不成熟鳞状上皮化生；②形态学诊断为介于低级别和高级别CIN之间的CIN2级；③专家根据形态判读具有争议的病变；④高危阴道镜转诊患者。所以，加做免疫组化P16可用于宫颈CIN低级别和高级别之间的病理诊断及鉴别。对于CIN2且p16阳性患者，参照高级别CIN管理。而对于CIN2且p16阴性者，原则上无需治疗，随访观察，必要时可行诊断性锥切术。Ki-67Ki-67是一种细胞增殖核抗原，是反应细胞增殖状态的理想标志物。由于肿瘤的发生是细胞生长失去控制、无限增殖的结果，因而，Ki-67在肿瘤组织中的表达对肿瘤的研究具有重要意义。研究表明，CIN级别越高，细胞增殖越活跃，Ki-67的阳性率就会越高。因此，Ki-67可作为诊断宫颈癌前病变的标记物，提高宫颈癌的早期诊断率。正常生理条件下，p16和Ki-67相互排斥，若同一细胞内二者同时表达，表明细胞周期失调控，细胞异常增殖，因此同一细胞内二者同时表达可作为细胞周期调控失常的一个指标，提示子宫颈上皮高级别病变，是一种不依赖于形态学的客观标志物。所以宫颈活检建议免疫组化主要是用于鉴别癌前病变的高级别CIN、低级别CIN以及良性反应性改变，减少过度治疗。​

一般来说，当宫颈活检结果提示高级别上皮内病变，首选手术治疗。手术方式可以选择宫颈锥形切除术（简称宫颈锥切术，即冷刀宫颈锥切，英文名CKC）或宫颈环形电切术（又称为宫颈利普手术，英文名LEEP）。冷刀宫颈锥切术的手术范围大，需要住院，全麻，术后1-2天出院，更适合病变范围广严重，没有生育要求的患者。宫颈利普手术更加微创，门诊完成，局麻，手术很快，几分钟结束，随做随走，更适合病变范围局限，有生育要求的女性。