宫颈机能不全

子宫颈机能不全（cervicalincompetence,CIC)又称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症、子宫颈功能不全，是指在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷而无法维持妊娠，最终导致流产或早产。CIC的发病率占所有孕产妇的0.1%-2%，8%妊娠中期流产及早产与之有关。CIC一般出现在妊娠18-25周，孕妇出现复发性中晚期流产，造成不良妊娠结局。一、病因不仅受子宫颈内在结构的影响，还可能与其功能异常有关，如子宫颈过早缩短和扩张等。CIC的特点是在无明显子宫收缩的情况下发生无痛性、进行性子宫颈缩短，伴或不伴子宫颈管扩张。常见的病因及危险因素如下：1、先天性因素 如子宫颈缺如、子宫颈发育不良、部分子宫发育畸形、结缔组织病等，可能造成子宫颈组织结构缺陷或功能障碍，导致患者子宫颈承重能力降低，发生CIC。2、后天因素主要包括：妇科手术机械性创伤（如：子宫颈管内纵隔切开术、子宫颈锥切术，子宫颈切除或广泛切除术及反复机械性扩张子宫颈等）、引产及急产导致的子宫颈裂伤等因素造成子宫颈内口组织结构薄弱或缺失，最终发生子宫颈病理性扩张和松弛。二、诊断CIC的诊断尚无统一标准，主要根据病史、临床表现、超声检查及专科检查，在排除其他因素导致的晚期流产和早产后做出诊断。1、病史 最常见的病史是晚期妊娠流产或极早产史，尤其是发生2次以上，既往有子宫颈手术创伤病史的患者为高危人群。2、临床表现 在缺乏明显宫缩的情况下发生无痛性、进行性子宫颈缩短，伴或不伴子宫颈管扩张。3、超声检查 经阴道超声是目前公认的诊断方法之一，能有效地评估子宫颈缩短情况，妊娠期超声诊断：妊娠24周前子宫颈长度≤25mm，伴进行性子宫颈扩张；非妊娠期超声诊断：子宫颈长度≤25mm。4、专科检查在非妊娠期行子宫颈内口探查术，8号Hegar子宫颈扩张棒无阻力通过子宫颈内口。5、子宫颈机能不全的诊断标准可归纳为：（1）≥3次的无产兆出现无痛性晚期流产或极早产史。（2）≤2次的无产兆出现无痛性晚期流产或极早产史，伴下列条件之一：妊娠期24周前阴道超声测量子宫颈长度≤25mm，伴进行性子宫颈扩张，子宫颈管缩短；或非妊娠期时，阴道超声测量子宫颈长度≤25mm；或非妊娠期时，8号子宫颈扩张棒无阻力通过子宫颈内口。三、治疗取决于患者的病史、症状及确诊时间。治疗手段包括保守治疗及手术治疗。1、保守治疗 当患者出现CIC但不具备手术条件或不能手术时可考虑保守期待治疗。治疗原则如下：（1）建议卧床休息。可利用托腹带减轻羊膜腔压力，减少下床活动。（2）若无禁忌症，可应用宫缩抑制剂、孕酮延长孕周。（3）应用糖皮质激素促胎肺成熟、提高新生儿存活率。2、手术治疗 子宫颈环扎术是目前针对CIC的唯一有效方式，在一定程度上加强子宫颈的机械承载支持，有助于子宫颈内口承担妊娠晚期胎儿生长带来的负荷，避免子宫颈口扩张，降低其上行性感染风险，起到延长孕周、提高新生儿存活率的作用，进而改善妊娠结局。按手术途径不同可分为：经阴道、经腹腔镜和开腹手术按手术时机不同可分为：孕前环扎和孕后环扎按紧急程度不同可分为：择期环扎和紧急环扎（1）经阴道子宫颈环扎术前，需排除胎儿畸形，一般不建议早于妊娠12周手术。原则上在14-16孕周进行，或在既往流产的妊娠周数前3-4周进行。子宫颈阴道部缺如或过于短小者无法行经阴道子宫环扎术。（2）经腹腔镜子宫颈环扎术有孕前和孕后环扎，孕前环扎更为常见。研究表明，经腹腔镜子宫颈环扎术的妊娠结局优于经阴道子宫颈环扎术。主要适用于有经阴道子宫颈环扎失败史，子宫颈深部裂伤、子宫颈阴道部过段或子宫颈瘢痕过硬等清况不适合经阴道子宫颈环扎患者。其不足之处为，若发生胎膜早破或胎儿畸形、死胎等情况，一般需麻醉下手术剪断环扎带；环扎带亦有切割子宫峡部，导致不完全子宫破裂的风险。（3）紧急子宫颈环扎术 该手术是针对妊娠中期有子宫颈缩短、子宫颈明显扩张的补救措施。手术指征：子宫颈内径扩张＜40mm，且无明显宫缩，伴或不伴羊膜囊外凸于子宫颈外口，无明显感染迹象。子宫颈内口扩张＞40mm尤其是对于羊膜囊外凸超过子宫颈外口的孕妇通常不再考虑行紧急子宫颈环扎术。应结合孕周、子宫颈状况以及孕妇和家属的意愿决定是否手术，并充分告知风险和并发症。3、特殊情况的处理（1）单纯子宫颈缩短 对于单胎妊娠且没有早产和晚期流产病史的女性，超声监测中偶然发现单纯子宫颈短小（子宫颈长度＜25mm），不推荐行子宫颈环扎术。（2）子宫颈手术后 子宫颈锥切术后不常规推荐进行预防性子宫颈环扎术。广泛子宫颈切除术后有生育要求的患者建议行子宫颈环扎术。子宫颈手术后的子宫颈环扎多需要采用腹腔镜进行。 4、子宫颈环扎术的禁忌症 当手术已不能降低早产风险或不能改善胎儿结局时，禁止行子宫颈环扎术，如：宫内感染、活动性出血、早产临产活动期、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等情况。5、手术并发症   近期并发症包括膀胱损伤、子宫颈损伤、胎膜破裂、出血等。    远期并发症包括绒毛膜羊膜炎、产褥感染、血栓、子宫颈裂伤、瘘管形成、环扎带侵蚀、子宫峡部不完全破裂等。紧急子宫颈环扎术后并发症更常见。四、妊娠期围手术期处理1、术前准备（1）术前行阴道、子宫颈分泌物检查，包括细菌培养+药敏及微生态检测。（2）母体C反应蛋白水平等实验室检查除外感染迹象。（3）术前排除胎儿畸形。2、术后康复管理 术后减少活动，警惕孕产妇血栓风险；指导术后尿便通畅；做好心理疏导、自我监测。环扎术后在孕期应定期检查子宫颈状况，以便发现异常并及时处理，紧急子宫颈环扎术后积极监测感染指标并预防感染。3、围术期药物应用术前可给予吲哚美辛，尤其适用于羊水过多者，以减少胎儿尿液生产、降低宫腔压力。子宫颈环扎术后推荐使用宫缩抑制剂。目前，尚无证据证明择期行子宫颈环扎术后需常规使用抗生素，紧急子宫颈环扎术后建议应用抗生素。4、环扎带拆除的时机 应根据病情变化，避免出现未及时拆除而导致子宫颈裂伤，如孕期发生不能抑制的子宫收缩，宫口开大，子宫颈缝线上方扩张严重或宫内感染等情况，需及时拆除环扎带。   经阴道子宫颈环扎术后患者在分娩前经阴道拆除环扎后即可阴道分娩。没有出现产兆时，计划经阴道分娩者一般于妊娠37-38周时拆除环扎带。   经腹腔镜子宫颈环扎术后的足月妊娠者需采用剖宫产终止妊娠；剖宫产术中是否拆除环扎带由术者和患者根据具体情况决定；若妊娠中期需要引产，也需先经腹腔镜、经腹（小腹部小切口）或打开阴道前后穹窿，剪断环扎带；若术后出现妊娠10周以内需终止妊娠的情况可不拆除环扎带。   总之，宫颈形态≠宫颈机能异常，需不需要环扎，何时环扎，采用何种术式环扎，环扎术后的管理等，需要采取个体化方案。 

宫颈机能不全是妊娠期因子宫局部因素导致围产儿发病率与病死率的主要原因，其发生率约0.1%～1.0%，约15%的中孕期复发性流产原因为宫颈机能不全，是妊娠期因子宫局部因素导致围产儿的发病率与病死率主要因素。当宫颈结构与功能发生异常，于妊娠中晚期不能发挥类似括约肌的作用，当宫内妊娠物的重量超过宫颈内口承受力时，即可导致宫颈机械性扩张而反复流产或早产时称之宫颈机能不全。宫颈机能不全主要表现为妊娠中晚期出现无痛性宫口扩张、宫颈管缩短、羊膜囊膨出、胎膜早破进而发生流产、早产，而在孕前及孕早期通常无任何临床表现。孕前宫颈机能不全往往缺乏典型症状与体征，孕前宫颈机能不全诊断主要依据患者反复流产、早产病史、宫颈手术史、辅助检查发现宫颈缩短、宫颈内口增宽进行综合判断。宫颈机能不全的诊断尽管宫颈机能不全有一个明确的定义，但是目前国内外尚无公认的、明确的诊断标准。目前对宫颈机能不全的诊断主要遵循以下标准：（1）有明确的多次中晚期妊娠自然流产（早产）史。（2）流产时常无先兆症状，无子宫收缩痛而颈管消失，羊膜囊突出。（3）非孕期可将8号Hegar宫颈扩张棒无阻力地通过宫颈内扣。（4）非孕期子宫输卵管造影（HSG）证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大。（5）非孕期超声测量宫颈管宽径>0.6cm，或长度＜2.5cm。诊断要求具备上述诊断标准第1条，并符合其他4条中的任何1条即可确诊。但是通过以上的诊断标准不难看出该诊断的一些弊端，首先对于宫颈机能不全诊断的必要条件是多次明确的中期妊娠自然流产史，这对于一个家庭来说这无疑是残忍的；其次，对于初次妊娠的患者诊断宫颈机能不全似乎是不可能的事情，一定要在患者发生中孕流产后才能考虑诊断宫颈机能不全。那么对于宫颈机能不全的诊断，我们究竟应该怎样来把握呢？对于来我门诊就诊的初诊未孕患者，首先我会询问病史，之后做妇科检查（宫颈探查：8号Hegar宫颈扩张棒探查宫颈）及相关辅助检查（彩超），结合患者病史、妇科检查及辅助检查做出诊断。具有一次明确的中晚期流产（早产）史，8号Hegar宫颈扩张棒无阻力通过或（和）宫颈长度＜2.5cm，就应该高度考虑诊断宫颈机能不全；若患者既往有一次明确的中晚期流产（早产）史，但不具备这两点之一也应该怀疑宫颈机能不全存在。对于我门诊保胎的初次中晚期妊娠患者，若首次发生中晚期流产（早产），只要有典型临床症状，就应该考虑宫颈机能不全的诊断，症状包括无痛性宫颈扩张，羊膜囊突出，继而胎膜破裂，流产前胎儿存活，娩出胎儿有生命迹象但不能存活。左图为正常妊娠时宫颈的超声表现，右图为宫颈内口扩张超声表现宫颈机能不全的治疗对于宫颈机能不全患者的治疗方法，主要有经阴道宫颈环扎、开腹子宫峡部环扎、腹腔镜子宫峡部环扎，这三种环扎方式各有利弊。经阴道宫颈环扎该手术一般在孕14-16周进行，不仅可以用于孕期预防性宫颈环扎，还用于宫颈扩张而胎膜未破时的紧急宫颈环扎，手术操作相对简单，手术时间短。但该手术也存在一些弊端，如经阴操作增加了感染风险，导致绒毛膜羊膜炎发生，增加流产风险；经阴环扎往往环扎位置较低，环扎部位以上的宫颈内口随着孕期增加依然扩张，扩张的宫颈可能诱发宫缩，导致流产的发生；为了防止宫口扩张，孕妇术后往往被要求严格卧床，卧床的不便对孕妇的身心造成一定伤害。开腹子宫峡部环扎该手术方式创伤大且操作较困难，仅适用于孕龄过大，不适宜腹腔镜孕期环扎的少数患者，因此临床很少应用。腹腔镜子宫峡部环扎该手术一般在孕前或早孕期进行，其优点在于，腹腔镜操作相对于经阴操作，减少了感染的机会，避免了因感染造成羊膜炎而导致妊娠失败的发生；腹腔镜手术可用于经阴环扎失败患者，或者因先天性宫颈发育不良患者、宫颈术后无法进行经阴环扎患者；由于环扎材料相对经阴环扎材料与人体相容性较好，因此有意二胎患者，一胎剖宫产时可不拆除环扎带。当然腹腔镜手术也存在缺点，比如费用较高；必须经过剖宫产结束妊娠；若胎儿畸形或死胎引产等只能剖宫取胎；盆腔粘连者手术操作难度大；环扎带可能会切割或侵蚀子宫峡部，从而导致不良妊娠结局发生或子宫损伤。

经常遇到患者前来咨询，张大夫，去年我怀孕到4月+，流产了，有人说问问你，查查是不是要做环扎。那今天就聊聊中孕流产是否都要做环扎。一般有过一次大月份流产患者很担心下次再次发生流产，仔细所以询问病史及孕前的检查很重要。1、仔细询问上次流产的经过，流产前有否阴道炎、是否先破水、是否有明显宫缩腹痛，去医院检查，宫口没开，但随宫缩增强逐渐宫口开大流产的等等。①若有先流水，并且去医院检查，宫颈内口没开，然后再出现宫缩，甚至点滴催产药流产的，要考虑是否当时因为阴道炎未予治疗导致的，下次要注意孕期阴道炎问题，不一定要环扎，那要继续后面检查。②若有明显宫缩腹痛且逐渐加重，宫口随宫缩强度逐渐开大流产的，考虑是否先天性子宫偏小、子宫腔容积小（子宫纵隔等）、子宫很敏感等。③宫颈内口松弛是无痛性宫颈扩张，导致羊膜囊膨出，流产。2、必要的再孕前妇科检查：孕前孕期阴道炎检查；阴道超声测量宫颈长度、宫腔形态；宫腔镜检查并扩宫棒自8号探及宫颈内口是否松弛（千万别自小而大扩宫）、宫腔有无畸形、进一步测量宫颈管长度。再孕前通过以上检查后确实排除阴道炎、子宫畸形、小子宫等，同时宫颈内口8号扩棒无痛性通过，基本确诊。3、选择环扎的方式，目前多采取以下2种，孕前经腹腔镜及孕后经阴道环扎。若从未行过经阴道环扎，多数初次选择孕后经阴道环扎，若阴道环扎失败、宫颈特别短不能通过阴道环扎完成手术、反复有阴道炎患者、患者腹腔镜其他手术等孕前腹腔镜环扎。无论哪种方式，环扎部位尽可能高位些，对于患者合适的，医生又熟练的术式选择是最好的治疗。

    好大夫上经常有孕妇咨询：孕期医生手诊说宫颈松，是不是宫颈机能不全，要不要环扎？扩宫棒试验，8号扩宫棒无阻力通过，是不是宫颈机能不全？结合上述疑问，我们来聊聊什么是宫颈机能不全。    目前尚无统一的诊断标准，常用的诊断方法例如子宫输卵管造影测定宫颈管宽度、9号宫颈扩张棒无阻力通过宫颈管、经宫颈峡部牵拉球囊或Foley导尿管的施力评估等，都不能作为诊断该病的“金标准”。目前，宫颈机能不全是依据既往病史中典型的临床表现、超声检查结果、体格检查等做出的临床诊断。    多次孕中期妊娠流产史，部分早产史也与宫颈机能不全有关，但需要进一步排除其他早产原因。   孕中晚期无明显宫缩、进行性的宫颈缩短和颈管扩张，伴或不伴胎膜早破。   阴超测量宫颈长度是评估妊娠期宫颈机能的可靠方法。妊娠24周前宫颈长度＜25mm，提示有发生宫颈机能不全的风险。   有手术治疗和保守治疗两种方法。   宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的唯一有效术式，有3类环扎指征：预防性宫颈环扎术(以病史为指征）、应急性环扎(以超声为指征）、紧急环扎术(以体格检查为指征）。    预防性环扎术前需要充分考虑患者前次流产孕周，对于流产孕周逐次提前的患者，是否实施环扎及何时环扎尤其要慎重考量。紧急环扎适用于孕期发生宫颈扩张后作为治疗手段实施，研究报道，紧急环扎术后可延长孕周时间达6-9周。    如果病史提示可能有宫颈机能不全、但尚不具备预防性环扎手术指征的患者，可给予阴道黄体酮治疗，同时超声监测宫颈长度为主的保守治疗。如发现24周前，宫颈长度小于25mm时，可以采取超声为指征的宫颈环扎术。

宫颈机能不全（CIC）是宫颈解剖结构或功能异常，导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈，妊娠中晚期无法维持妊娠，发生率为0.1%-1.0%，是复发性中晚期妊娠流产及早产的重要原因之一。目前CIC尚无统一确切定义，主要综合病史、典型临床表现及超声检测结果，做出临床诊断。指南推荐建议：1.妊娠或计划妊娠的女性应进行宫颈机能不全的危险因素评估，全面的病史回顾将有助于临床医生发现患者首次妊娠的危险因素(Ⅲ-B)。2.特别强调对于既往有中期妊娠流产或极早产史的女性应进行详细的危险因素评估(Ⅲ-B)。3.有宫颈机能不全病史的女性，首次产检即应行尿液分析、阴道分泌物培养及药敏实验，发现任何感染均应先行治疗(I-A)。4.3次及以上中期妊娠流产或极早产史的女性，排除宫颈机能不全之外的诱因后，建议在妊娠12~14周行择期宫颈环扎术(I-A)。5.既往有典型宫颈机能不全病史且经阴道环扎手术失败者，建议行经腹宫颈环扎手术(Ⅱ-3C)。6.广泛宫颈切除术后有生育要求的女性建议行经腹宫颈环扎术(Ⅱ-3C)。7.对于妊娠24周之前、宫颈管扩张<4cm且无宫缩的患者应考虑实施紧急宫颈环扎术(Ⅱ-3C)。8.尚无合理环扎手术指征、但病史提示有宫颈机能不全的危险因素(1~2次中期妊娠流产或极早产史)的女性，建议行连续超声检查监测宫颈长度变化(Ⅱ-2B)9.有自发性早产或可能宫颈机能不全病史的女性，若其妊娠24周前的宫颈长度≤25mm,建议行预防性宫颈环扎术(I-A)。10.对于超声检查偶然发现宫颈较短的女性，若既往无早产危险因素,行宫颈环扎术并无获益(I-1D)。11.即使既往有早产病史，目前证据也并不支持在多胎妊娠中行择期宫颈环扎术(I-D)。12.现有文献不支持依据宫颈长度对多胎妊娠患者实施宫颈环扎术(Ⅱ-1D)。13.在双胎妊娠中,依据超声提示宫颈缩短(<25mm)而实施宫颈环扎术，可能会增加早产风险(Ⅱ-1D)14.双胎妊娠患者宫颈管已扩张(>1cm)且一日发生早产胎儿尚无自然存活力时，应考虑行紧急宫颈环扎手术(Ⅱ-2B)。

今晚无意间听到一家县级医院的病例：妊娠26周先兆流产，曾经2次中孕自然流产。本次轻微下腹坠胀检查宫口开大2cm，大概本院医疗技术不过硬，转至市级医院，一路颠簸，入院时宫口开全，已经来不及了，流产了。真的很可惜，分析一下：1、曾经2次中孕流产，应该仔细询问病史当初是否无痛性宫口开大，如果无痛性，那肯定存在宫颈机能不全，应该12～14周做预防性环扎。有时患者说不清是否无痛性，对于已经2次相关病史，预防性环扎不算过度医疗。2、本次妊娠即便没选择预防性环扎，也应该定期阴超监测宫颈长度，及时发现宫口扩张情况。交代孕妇但凡下腹坠胀、分泌物增多等及时就诊。很多宫颈机能不全患者，一点点轻微宫缩或者分泌物增多就会宫口开大。3、即便就诊时宫口2cm甚至6～8cm，如果没有宫缩或者轻微宫缩经过药物控制以后、没有急性感染，依然可以做紧急环扎术。当然紧急环扎术对医生技术要求较高，但技术都是学习积累的，从我的学习经验，并没有觉得太难。4、对26周多，保胎是否有意义的疑问？中国医疗资源不平衡，虽然教科书仍然规定28周之后才算有生机儿，但医疗资源丰富地区已经和发达国家接轨，以24周为界限，当然，这需要新生儿科的技术支持。只要有心、上进好学、有志同道合的团队和相关科室协作，基层医院尤其是县级医院，这方面完全可以做好的，甚至可以比一些不屑于此类雕虫小技的大医院做的更好。秦医生门诊时间：每周一全天产科1号诊室每周二上午产科6号诊室每周四上午1楼早孕门诊手术时间：每周三周五全天，周二周四下午

有宫颈机能不全的时候需要做宫颈环扎术。具体说来：1、前次有孕12周～28周的自然流产史，流产是由宫颈机能不全引起的，也就是流产前在不知道的情况下宫颈口已经开了，或者是已经破膜了，从出现宫缩到胎儿娩出时间较短，这种情况应该是宫颈机能不全。2、先前有34周前的早产史，本次妊娠宫颈进行性缩短，在妊娠24周前宫颈短于25mm，这种情况也需要宫颈环扎。3、在查体时发现宫颈口已经开了，但是没有宫缩（就是说没有阵发性腹痛），而且不满28周，这种情况也需要行宫颈环扎。