宫颈机能不全

我们常把子宫比作成一个温暖的小房子，宝宝出生前要在这里居住10个月。子宫分为宫腔和宫颈，宫颈相当于房子的大门，等到瓜熟蒂落时，这道“门”就会打开，小宝宝就从这个门里钻出来了。在宝宝成熟之前，这道“门”是关闭着的，随着宝宝逐渐长大，这道“门”所承受的压力也逐渐增加，如果这道“门”在宝宝成熟之前忽然打开了，那么宝宝在宫腔内就待不住了，就会发生早产或晚期流产，这种情况称为宫颈机能不全。宫颈机能不全（cervicalincompetence，CIC）又称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症、子宫颈功能不全，是指在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷而无法维持妊娠最终导致流产或早产。CIC的发病率占所有孕产妇的0.1%～2%，8%妊娠中期流产及早产与之相关。CIC一般出现在妊娠18～25周，孕妇出现复发性中晚期流产，造成不良妊娠结局。临床上CIC的诊断主要根据病史、超声检查和典型临床表现进行判断，目前尚缺乏统一标准。CIC的治疗主要以子宫颈环扎术（cervicalcerclageCC)最为有效，但其适用情况专家意见存在分歧。病例1候女士，40岁，因复发性流产5次病史在我院保胎，治疗过程顺利。2023年1月14日孕18+6周来院复查。彩超提示：宫颈内口扩张，宽约1.17cm，深约2.0cm，有效宫颈管长约0.77cm。影像提示：中孕，单活胎，超声测量，如孕19W4D宫颈管扩张。无阴道出血及下腹痛等不适，立即转上级医院于1月17日行经道阴宫颈环扎术。术后在我院定期复查，病情稳定，孕37周因妊娠期高血压疾病剖宫产分娩。病例2苏女士，34岁，因复发性流产3次病史在我院保胎，治疗过程顺利，2023年2月9日孕17周患者复查。B超提示：宫颈内口分离宽约0.6cm，深约1.6cm，有效宫颈管长约：0.6cm，无阴道出血及下腹部疼痛等不适，立即转上级医院给予抗炎及抑制宫缩治疗后行经阴道宫颈环扎术。术后在我院定期复查，孕35周剖宫产分娩。有些姐妹到了孕18周，孕20周左右宫口就开了，尤其是辅助生殖技术助孕的姐妹孕20周-24周发生宫颈机能不全、宫口扩张的比例，比自然怀孕的比例要高。有专家认为可能是雌二醇水平过高导致，雌二醇是孕期所需，但如果浓度过高容易引起宫颈软化。有复发性流产病史的患者因为有较多的清宫手术史及宫腔镜手术史，在保胎的早期就担心自己宫口扩张，而过度焦虑。总是纠结自己是否需要宫颈环扎，今天就给大家说说，什么情况下需要宫颈环扎？1.基于病史指征宫颈环扎（CC）也称预防性CC,(ACOG)指南建议，有1次典型符合CI表现者即可在再次妊娠时行病史指征CC，通常建议在孕12～14周进行，而（RCOG）和（SOGC）则建议3次及以上晚期流产史或早产史者行病史指征CC，实施的孕周RCOG建议在孕11～14周。国内也有学者建议依据患者的病史，如果确认为符合CI表现的孕中期的流产史并合并有CI的高危因素，则建议在知情选择的前提下行病史指征CC，否则建议孕期动态监测子宫颈长度（cervicallengthCL）并监测感染指标，如果有进行性子宫颈缩短至CL≤25mm则行超声指征CC。对于环扎时间应结合上次妊娠丢失的孕周来决定，如果是严重的CI，上次妊娠丢失在孕中期的早期，则应在此阶段行CC，如果是在孕中期的晚期如孕20周以后可以适当延后孕周行CC，但也要参考患者其他的临床资料。过早行CC，在孕后期子宫颈发生改变，可能增加再次宫口开大的风险，需要二次环扎的风险增加。即使决定在孕12～14周环扎者，至少应行颈项透明层（NT）超声检查后，排除NT异常增厚或严重的胎儿畸形后行CC。何时行病史指征CC仍然需要更多的研究来指导临床实践。2.基于超声指征CC在经阴道超声发现宫颈长度缩短的情况下，对阴道内没有暴露胎膜的无症状妇女进行超声指示的环扎。包括2种情况，一种是有晚期流产史或早产史的孕妇，此次妊娠动态监测CL，孕24周前发现缩短至CL≤25mm而行的CC；另一种情况是无晚期流产史或早产史孕妇孕中期发现无痛性子宫颈渐进性缩短至CL＜10mm（单胎）以下行的环扎术，如果是双胎妊娠则缩短至CL＜15mm，前提是无宫缩、无明确感染的前提下。对于有非典型的CI所致的早产或晚期流产史者从孕14～16周开始每1～2周监测1次CL至孕24～26周，如果超声检查发现CL≤25mm，再建议行CC。如果患者拒绝行环扎术，给予阴道应用孕酮亦有一定的疗效。超声动态监测子宫颈可以避免约60％的不必要的环扎术，减少不必要的手术干预。CI有程度的不同，若进展为CL＜10mm行CC可能有益，则建议行CC。对于双胎妊娠的超声指征CC的研究显示，针对CL≤25mm行CC并不能显著降低不同孕周的早产率，但对于孕24周前闭合段CL＜15mm者环扎有一定的益处。基于患者知情同意的前提下推荐CC；3个指南均不支持针对CL在15～25mm的无症状孕妇行CC。3. 基于体格检查指征CC是指孕中期体格检查发现无痛性子宫颈扩张、胎囊暴露于子宫颈外口或超声检查发现子宫颈内外口全程开大的状态下实施的环扎。SOGC做出了较为详细的论述。指征及效果：手术指征包括体征或超声提示宫颈管扩张＞1～2cm，且无明显宫缩，伴或不伴羊膜囊外凸出宫颈外口、除外绒毛膜羊膜炎的临床征象。紧急子宫颈环扎术该手术是针对妊娠中期有子宫颈缩短、子宫颈明显扩张的补救措施。手术指征：子宫颈内口扩张＜40mm，且无明显宫缩，伴或不伴羊膜囊外凸于子宫颈外口，无明显感染迹象。子宫颈内口扩张＞40mm尤其是对于羊膜囊外凸超过子宫颈外口的孕妇通常不再考虑行紧急子宫颈环扎术。应结合胎儿孕周、子宫颈状况以及孕妇和家属的意愿决定是否手术，并充分告知风险和并发症。研究报道，紧急环扎术延长孕周时间达6～9周，而卧床休息为主的保守治疗延长孕周不足4周。如何预防孕期宫颈管缩短？01适时检查，合理评估。复发性流产（RSA)患者，经历频繁刮宫术、宫腔镜检查术等，相关文献明确指出，RSA患者孕期出现宫颈机能不全的机率，是正常孕妇5-10倍。因此，建议RSA保胎女士，NT阶段进行超声测量宫颈管长度。同时，妇科检查进行宫颈机能评估。中、晚孕期，2-4周定期复查宫颈管。02注意休息，合理膳食。孕期要注意休息，避免劳累，合理膳食，丰富营养，在日常生活中不要剧烈的运动，减少同房，少吃辛辣刺激寒凉的食物，保持大便通畅，以防止复压过高。多吃一些新鲜的水果蔬菜以及蛋白质含量高的肉蛋与奶等食物，增加身体的营养需要。03按时产检，及时调整。孕期要按时做好各项产前检查，保持心情的舒畅，并且注意个人清洁卫生，预防阴道炎症。孕14-26周动态监测宫颈管长度，做好日常的观察，如果出现腹痛，腰痛，下坠以及分泌物出现异常，要及时就诊。参考文献： 【1】子宫颈机能不全临床诊治中国专家共识（2023年版） 【2】张建平的孕育学堂 【3】ACOG宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南

子宫颈机能不全（cervicalincompetence,CIC)又称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症、子宫颈功能不全，是指在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷而无法维持妊娠，最终导致流产或早产。CIC的发病率占所有孕产妇的0.1%-2%，8%妊娠中期流产及早产与之有关。CIC一般出现在妊娠18-25周，孕妇出现复发性中晚期流产，造成不良妊娠结局。一、病因不仅受子宫颈内在结构的影响，还可能与其功能异常有关，如子宫颈过早缩短和扩张等。CIC的特点是在无明显子宫收缩的情况下发生无痛性、进行性子宫颈缩短，伴或不伴子宫颈管扩张。常见的病因及危险因素如下：1、先天性因素 如子宫颈缺如、子宫颈发育不良、部分子宫发育畸形、结缔组织病等，可能造成子宫颈组织结构缺陷或功能障碍，导致患者子宫颈承重能力降低，发生CIC。2、后天因素主要包括：妇科手术机械性创伤（如：子宫颈管内纵隔切开术、子宫颈锥切术，子宫颈切除或广泛切除术及反复机械性扩张子宫颈等）、引产及急产导致的子宫颈裂伤等因素造成子宫颈内口组织结构薄弱或缺失，最终发生子宫颈病理性扩张和松弛。二、诊断CIC的诊断尚无统一标准，主要根据病史、临床表现、超声检查及专科检查，在排除其他因素导致的晚期流产和早产后做出诊断。1、病史 最常见的病史是晚期妊娠流产或极早产史，尤其是发生2次以上，既往有子宫颈手术创伤病史的患者为高危人群。2、临床表现 在缺乏明显宫缩的情况下发生无痛性、进行性子宫颈缩短，伴或不伴子宫颈管扩张。3、超声检查 经阴道超声是目前公认的诊断方法之一，能有效地评估子宫颈缩短情况，妊娠期超声诊断：妊娠24周前子宫颈长度≤25mm，伴进行性子宫颈扩张；非妊娠期超声诊断：子宫颈长度≤25mm。4、专科检查在非妊娠期行子宫颈内口探查术，8号Hegar子宫颈扩张棒无阻力通过子宫颈内口。5、子宫颈机能不全的诊断标准可归纳为：（1）≥3次的无产兆出现无痛性晚期流产或极早产史。（2）≤2次的无产兆出现无痛性晚期流产或极早产史，伴下列条件之一：妊娠期24周前阴道超声测量子宫颈长度≤25mm，伴进行性子宫颈扩张，子宫颈管缩短；或非妊娠期时，阴道超声测量子宫颈长度≤25mm；或非妊娠期时，8号子宫颈扩张棒无阻力通过子宫颈内口。三、治疗取决于患者的病史、症状及确诊时间。治疗手段包括保守治疗及手术治疗。1、保守治疗 当患者出现CIC但不具备手术条件或不能手术时可考虑保守期待治疗。治疗原则如下：（1）建议卧床休息。可利用托腹带减轻羊膜腔压力，减少下床活动。（2）若无禁忌症，可应用宫缩抑制剂、孕酮延长孕周。（3）应用糖皮质激素促胎肺成熟、提高新生儿存活率。2、手术治疗 子宫颈环扎术是目前针对CIC的唯一有效方式，在一定程度上加强子宫颈的机械承载支持，有助于子宫颈内口承担妊娠晚期胎儿生长带来的负荷，避免子宫颈口扩张，降低其上行性感染风险，起到延长孕周、提高新生儿存活率的作用，进而改善妊娠结局。按手术途径不同可分为：经阴道、经腹腔镜和开腹手术按手术时机不同可分为：孕前环扎和孕后环扎按紧急程度不同可分为：择期环扎和紧急环扎（1）经阴道子宫颈环扎术前，需排除胎儿畸形，一般不建议早于妊娠12周手术。原则上在14-16孕周进行，或在既往流产的妊娠周数前3-4周进行。子宫颈阴道部缺如或过于短小者无法行经阴道子宫环扎术。（2）经腹腔镜子宫颈环扎术有孕前和孕后环扎，孕前环扎更为常见。研究表明，经腹腔镜子宫颈环扎术的妊娠结局优于经阴道子宫颈环扎术。主要适用于有经阴道子宫颈环扎失败史，子宫颈深部裂伤、子宫颈阴道部过段或子宫颈瘢痕过硬等清况不适合经阴道子宫颈环扎患者。其不足之处为，若发生胎膜早破或胎儿畸形、死胎等情况，一般需麻醉下手术剪断环扎带；环扎带亦有切割子宫峡部，导致不完全子宫破裂的风险。（3）紧急子宫颈环扎术 该手术是针对妊娠中期有子宫颈缩短、子宫颈明显扩张的补救措施。手术指征：子宫颈内径扩张＜40mm，且无明显宫缩，伴或不伴羊膜囊外凸于子宫颈外口，无明显感染迹象。子宫颈内口扩张＞40mm尤其是对于羊膜囊外凸超过子宫颈外口的孕妇通常不再考虑行紧急子宫颈环扎术。应结合孕周、子宫颈状况以及孕妇和家属的意愿决定是否手术，并充分告知风险和并发症。3、特殊情况的处理（1）单纯子宫颈缩短 对于单胎妊娠且没有早产和晚期流产病史的女性，超声监测中偶然发现单纯子宫颈短小（子宫颈长度＜25mm），不推荐行子宫颈环扎术。（2）子宫颈手术后 子宫颈锥切术后不常规推荐进行预防性子宫颈环扎术。广泛子宫颈切除术后有生育要求的患者建议行子宫颈环扎术。子宫颈手术后的子宫颈环扎多需要采用腹腔镜进行。 4、子宫颈环扎术的禁忌症 当手术已不能降低早产风险或不能改善胎儿结局时，禁止行子宫颈环扎术，如：宫内感染、活动性出血、早产临产活动期、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等情况。5、手术并发症   近期并发症包括膀胱损伤、子宫颈损伤、胎膜破裂、出血等。    远期并发症包括绒毛膜羊膜炎、产褥感染、血栓、子宫颈裂伤、瘘管形成、环扎带侵蚀、子宫峡部不完全破裂等。紧急子宫颈环扎术后并发症更常见。四、妊娠期围手术期处理1、术前准备（1）术前行阴道、子宫颈分泌物检查，包括细菌培养+药敏及微生态检测。（2）母体C反应蛋白水平等实验室检查除外感染迹象。（3）术前排除胎儿畸形。2、术后康复管理 术后减少活动，警惕孕产妇血栓风险；指导术后尿便通畅；做好心理疏导、自我监测。环扎术后在孕期应定期检查子宫颈状况，以便发现异常并及时处理，紧急子宫颈环扎术后积极监测感染指标并预防感染。3、围术期药物应用术前可给予吲哚美辛，尤其适用于羊水过多者，以减少胎儿尿液生产、降低宫腔压力。子宫颈环扎术后推荐使用宫缩抑制剂。目前，尚无证据证明择期行子宫颈环扎术后需常规使用抗生素，紧急子宫颈环扎术后建议应用抗生素。4、环扎带拆除的时机 应根据病情变化，避免出现未及时拆除而导致子宫颈裂伤，如孕期发生不能抑制的子宫收缩，宫口开大，子宫颈缝线上方扩张严重或宫内感染等情况，需及时拆除环扎带。   经阴道子宫颈环扎术后患者在分娩前经阴道拆除环扎后即可阴道分娩。没有出现产兆时，计划经阴道分娩者一般于妊娠37-38周时拆除环扎带。   经腹腔镜子宫颈环扎术后的足月妊娠者需采用剖宫产终止妊娠；剖宫产术中是否拆除环扎带由术者和患者根据具体情况决定；若妊娠中期需要引产，也需先经腹腔镜、经腹（小腹部小切口）或打开阴道前后穹窿，剪断环扎带；若术后出现妊娠10周以内需终止妊娠的情况可不拆除环扎带。   总之，宫颈形态≠宫颈机能异常，需不需要环扎，何时环扎，采用何种术式环扎，环扎术后的管理等，需要采取个体化方案。 

经常遇到患者前来咨询，张大夫，去年我怀孕到4月+，流产了，有人说问问你，查查是不是要做环扎。那今天就聊聊中孕流产是否都要做环扎。一般有过一次大月份流产患者很担心下次再次发生流产，仔细所以询问病史及孕前的检查很重要。1、仔细询问上次流产的经过，流产前有否阴道炎、是否先破水、是否有明显宫缩腹痛，去医院检查，宫口没开，但随宫缩增强逐渐宫口开大流产的等等。①若有先流水，并且去医院检查，宫颈内口没开，然后再出现宫缩，甚至点滴催产药流产的，要考虑是否当时因为阴道炎未予治疗导致的，下次要注意孕期阴道炎问题，不一定要环扎，那要继续后面检查。②若有明显宫缩腹痛且逐渐加重，宫口随宫缩强度逐渐开大流产的，考虑是否先天性子宫偏小、子宫腔容积小（子宫纵隔等）、子宫很敏感等。③宫颈内口松弛是无痛性宫颈扩张，导致羊膜囊膨出，流产。2、必要的再孕前妇科检查：孕前孕期阴道炎检查；阴道超声测量宫颈长度、宫腔形态；宫腔镜检查并扩宫棒自8号探及宫颈内口是否松弛（千万别自小而大扩宫）、宫腔有无畸形、进一步测量宫颈管长度。再孕前通过以上检查后确实排除阴道炎、子宫畸形、小子宫等，同时宫颈内口8号扩棒无痛性通过，基本确诊。3、选择环扎的方式，目前多采取以下2种，孕前经腹腔镜及孕后经阴道环扎。若从未行过经阴道环扎，多数初次选择孕后经阴道环扎，若阴道环扎失败、宫颈特别短不能通过阴道环扎完成手术、反复有阴道炎患者、患者腹腔镜其他手术等孕前腹腔镜环扎。无论哪种方式，环扎部位尽可能高位些，对于患者合适的，医生又熟练的术式选择是最好的治疗。

    好大夫上经常有孕妇咨询：孕期医生手诊说宫颈松，是不是宫颈机能不全，要不要环扎？扩宫棒试验，8号扩宫棒无阻力通过，是不是宫颈机能不全？结合上述疑问，我们来聊聊什么是宫颈机能不全。    目前尚无统一的诊断标准，常用的诊断方法例如子宫输卵管造影测定宫颈管宽度、9号宫颈扩张棒无阻力通过宫颈管、经宫颈峡部牵拉球囊或Foley导尿管的施力评估等，都不能作为诊断该病的“金标准”。目前，宫颈机能不全是依据既往病史中典型的临床表现、超声检查结果、体格检查等做出的临床诊断。    多次孕中期妊娠流产史，部分早产史也与宫颈机能不全有关，但需要进一步排除其他早产原因。   孕中晚期无明显宫缩、进行性的宫颈缩短和颈管扩张，伴或不伴胎膜早破。   阴超测量宫颈长度是评估妊娠期宫颈机能的可靠方法。妊娠24周前宫颈长度＜25mm，提示有发生宫颈机能不全的风险。   有手术治疗和保守治疗两种方法。   宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的唯一有效术式，有3类环扎指征：预防性宫颈环扎术(以病史为指征）、应急性环扎(以超声为指征）、紧急环扎术(以体格检查为指征）。    预防性环扎术前需要充分考虑患者前次流产孕周，对于流产孕周逐次提前的患者，是否实施环扎及何时环扎尤其要慎重考量。紧急环扎适用于孕期发生宫颈扩张后作为治疗手段实施，研究报道，紧急环扎术后可延长孕周时间达6-9周。    如果病史提示可能有宫颈机能不全、但尚不具备预防性环扎手术指征的患者，可给予阴道黄体酮治疗，同时超声监测宫颈长度为主的保守治疗。如发现24周前，宫颈长度小于25mm时，可以采取超声为指征的宫颈环扎术。

宫颈机能不全（CIC）是宫颈解剖结构或功能异常，导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈，妊娠中晚期无法维持妊娠，发生率为0.1%-1.0%，是复发性中晚期妊娠流产及早产的重要原因之一。目前CIC尚无统一确切定义，主要综合病史、典型临床表现及超声检测结果，做出临床诊断。指南推荐建议：1.妊娠或计划妊娠的女性应进行宫颈机能不全的危险因素评估，全面的病史回顾将有助于临床医生发现患者首次妊娠的危险因素(Ⅲ-B)。2.特别强调对于既往有中期妊娠流产或极早产史的女性应进行详细的危险因素评估(Ⅲ-B)。3.有宫颈机能不全病史的女性，首次产检即应行尿液分析、阴道分泌物培养及药敏实验，发现任何感染均应先行治疗(I-A)。4.3次及以上中期妊娠流产或极早产史的女性，排除宫颈机能不全之外的诱因后，建议在妊娠12~14周行择期宫颈环扎术(I-A)。5.既往有典型宫颈机能不全病史且经阴道环扎手术失败者，建议行经腹宫颈环扎手术(Ⅱ-3C)。6.广泛宫颈切除术后有生育要求的女性建议行经腹宫颈环扎术(Ⅱ-3C)。7.对于妊娠24周之前、宫颈管扩张<4cm且无宫缩的患者应考虑实施紧急宫颈环扎术(Ⅱ-3C)。8.尚无合理环扎手术指征、但病史提示有宫颈机能不全的危险因素(1~2次中期妊娠流产或极早产史)的女性，建议行连续超声检查监测宫颈长度变化(Ⅱ-2B)9.有自发性早产或可能宫颈机能不全病史的女性，若其妊娠24周前的宫颈长度≤25mm,建议行预防性宫颈环扎术(I-A)。10.对于超声检查偶然发现宫颈较短的女性，若既往无早产危险因素,行宫颈环扎术并无获益(I-1D)。11.即使既往有早产病史，目前证据也并不支持在多胎妊娠中行择期宫颈环扎术(I-D)。12.现有文献不支持依据宫颈长度对多胎妊娠患者实施宫颈环扎术(Ⅱ-1D)。13.在双胎妊娠中,依据超声提示宫颈缩短(<25mm)而实施宫颈环扎术，可能会增加早产风险(Ⅱ-1D)14.双胎妊娠患者宫颈管已扩张(>1cm)且一日发生早产胎儿尚无自然存活力时，应考虑行紧急宫颈环扎手术(Ⅱ-2B)。