宫颈机能不全

有宫颈机能不全的时候需要做宫颈环扎术。具体说来：1、前次有孕12周～28周的自然流产史，流产是由宫颈机能不全引起的，也就是流产前在不知道的情况下宫颈口已经开了，或者是已经破膜了，从出现宫缩到胎儿娩出时间较短，这种情况应该是宫颈机能不全。2、先前有34周前的早产史，本次妊娠宫颈进行性缩短，在妊娠24周前宫颈短于25mm，这种情况也需要宫颈环扎。3、在查体时发现宫颈口已经开了，但是没有宫缩（就是说没有阵发性腹痛），而且不满28周，这种情况也需要行宫颈环扎。

宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的惟一有效术式。其为弱化的宫颈结构提供了一定程度的机械承载支持，同时保持了宫颈长度及保留了宫颈黏液栓，对于维持妊娠具有重要意义。宫颈环扎包括预防性环扎术和紧急环扎术两种情况：预防性环扎术实施的必要条件：1.超声检查确认胎儿存活；2.排除胎儿畸形；3.排除泌尿生殖道感染手术方式：可经阴道或经腹施行。McDonald和Shirodkar术式是经阴环扎的两种主要术式，通常于妊娠12～14周进行。经腹环扎术可在孕前或腹腔镜下进行，目前对于手术时机和手术方案还没有相关推荐。图一 McDonald术图二 Shirodkar术手术材料：常用的环扎材料包括Mersilene环扎带、Prolene不可吸收缝线及少部分网状材料等。但不同材料的优劣仍缺乏客观系统性的评判。紧急环扎术手术指征：宫颈管扩张＞1～2cm、无明显宫缩、伴或不伴羊膜囊外凸出宫颈外口、无绒毛膜羊膜炎表现；辅助用药：1.术前应用吲哚美辛；2.Trendelenburg姿势卧床休息；3.Foley球囊宫颈内放置；4.羊膜腔穿刺（排查感染、排放羊水降低宫内压力）。环扎缝线拆除时机通常在妊娠36～38周进行，无需麻醉或仅使用短效麻醉药。急诊拆除缝线的指征包括宫缩抑制剂无效的早产临产、高度怀疑败血症等严重感染、出现胎儿窘迫等。若发生未足月胎膜早破，建议于破膜后48h内拆除环扎缝线。

宫颈机能不全会导致胎儿流产，早产等不良结局。解决的办法唯有通过手术将宫颈口扎住，使其不过早张开进而避免流产早产的发生。宫颈环扎手术分为经阴道宫颈环扎术以及经腹宫颈环扎术两种手术方式。经阴道环扎不需要进入腹腔，对全身干扰相对较小，通常作为首选手术方案。但这种手术的弊端是缝扎宫颈位置较低，尤其是不推开膀胱和直肠的缝扎，更容易导致缝扎失败。经腹宫颈环扎是经阴道环扎失败后的有效补救措施。可以通过腹腔镜微创手术完成，也可以开腹完成。对于孕周较小（怀孕3月以内）的环扎，个人推荐腹腔镜手术。

宫颈环扎术作为一种对孕产妇属于有创伤的操作。 需要把握操作的度。哪些该做，哪些不该做。需要掌握原则。 有时候孕妇要求环扎，或者在流产后反诘医生为什么不环扎，保胎的难点在于双方尽力也不一定能获得好的结果。 作为医生，每一个决定基于医学原则，坚守做与不做的底线在于----是否真正对孕妇有益。 按照最新的研究数据：具有1次早产和/或妊娠中期流产的妇女，环扎组孕33周前的早产率为14%，而不环扎组为17%。具有2次早产史的妇女，环扎组早产率为12%，而不环扎组早产率为14%。所以只有一次妊娠中期流产或2次早产史孕妇不是宫颈环扎术的人群。 ? 当出现下面情况的时候 1、对于发生过1次或几次自发性中孕期流产或早产的妇女，如果超声测量宫颈长度＜25mm，这时候宫颈环扎术可能降低孕35周前的早产率。 ? 2、在宫口已经扩张，胎膜暴露的情况下，可以考虑在妊娠24周前行挽救性宫颈环扎术，可能会延迟分娩。但是不能有明显感染（羊膜腔感染或炎症）或已经有规律的宫缩。这些都是挽救性环扎的禁忌症。 保胎不易，共同努力。

1、宫颈机能不全可以选择经阴道环扎（阴式分两种）也可以选择经腹（腹腔镜多用。开腹不常用）环扎；原因可参 考细说宫颈环扎简史。2、阴式环扎或腹腔镜环扎可以在孕期进行也可在非孕期进行。3、非孕期无论是经阴道环扎还是经腹腔镜环扎手术相对容易。4、孕期经阴道环扎，若宫颈阴道部长度可，可以直接环扎，若稍短建议打开反折腹膜，上推膀胱行高位环扎。极短 建议腹腔镜环扎。5、宫颈过短或者有经阴道宫颈环扎失败者建议腹腔镜环扎，孕期腹腔镜环扎个人建议NT超声后，但不超过14孕周。6、孕期宫颈环扎的时机早于既往流产（早产）孕周的一月以上，最迟2周以上。

适应症及手术分类：1、预防宫颈环扎术：以病史为指征，病史评估后，既往有宫颈机能不全。（典型的病史为有3次及以上的妊娠中期自然流产史或早产史）。2、应急性（治疗性）宫颈环扎术：以超声为指征，结合病史，超声检查评估后提示宫颈缩短。（以超声为指征：既往有晚期流产或早产史患者本次妊娠为单胎，妊娠24周前超声检查宫颈长度小于25毫米）。3、紧急宫颈环扎术：以体格检查为指征，查体后见宫颈扩张，羊膜囊膨出。（是指妊娠中期排除临产及胎盘早剥的前提下，体格检查发现宫颈口已开张，甚至羊膜囊已脱出宫颈外口，除外感染、宫缩及其它禁忌后进行的环扎术）。见图一 紧急宫颈环扎前（羊膜囊膨出位于阴道内）图二 紧急宫颈环扎术后

什么是宫颈机能不全妊娠期宫颈的主要机能是承受子宫内胎儿胎盘及其他附属物的重量，使胎儿在封闭稳定的宫腔环境下安全发育。随着妊娠期进展，宫颈逐渐变软，开始扩张，子宫口开大，成为软产道的一部分，但如果这一过程提前过早出现，则会使胎儿暴露于不稳定的环境中，容易发生早产及中、晚期反复性流产，也就是宫颈机能不全。宫颈机能不全，也称宫颈内口松弛症，是孕期宫颈无痛性扩张导致反复流产、早产的主要病因之一。宫颈机能不全患者不良妊娠结局明显升高。既往不良生育史、宫颈炎症、产伤和先天性宫颈发育不良等，均显与宫颈机能不全有关。宫颈环扎术与宫颈机能不全宫颈环扎术由此应运而生，一度被认为是治疗宫颈机能不全唯一有效的方法。但长期的临床实践表明，宫颈环扎术相较于保守治疗，在新生儿死亡率和早产率等不良妊娠结局上，没有表现出差异，且该手术适用指征不明确，实践中某些医生往往通过病史及宫颈管长度作为评价标准，这并未在医学界达成统一标准。子宫异常女性应慎重子宫情况异常、复杂的女性对于该手术应格外谨慎，宫颈环扎对于宫颈机能不全合并多胎妊娠、畸形子宫妊娠的患者反而有诱发流产的风险；活动性子宫出血、绒毛膜羊膜炎、胎膜破裂、胎儿畸形、胎盘早剥、感染及胎死宫内等复杂情况下，应用手术更是会有不确定影响。因此对于宫颈机能不全，尤其是子宫情况异常的女性而言，应到专业的妇产科产前门诊去进行检查和评估。

妊娠中晚期不明原因所导致的流产或者早产主要原因为宫颈机能不全 (CIC)。宫颈机能不全的定义：由于先天或后天的各种原因，导致宫颈无力支持妊娠子宫，致使非分娩状态下宫颈发生病理性扩张、无痛性宫颈管消退、宫口扩张，导致胎膜过早破裂和胎儿分娩。其整体发病率约为1%。目前国内外对宫颈机能不全尚无统一的诊断标准及治疗规范，宫颈环扎(CI)是治疗宫颈机能不全的有效术式。引起宫颈机能不全的常见原因：先天宫颈发育不良，如双子宫、单角子宫等。后天手术操作导致宫颈结缔组织的损伤，如人工流产、清宫术、宫腔镜检查时扩宫操作、宫颈管锥切手术等；抗磷脂综合征或其他免疫因素、盆腔炎、子宫内膜异位症均可引起宫颈结缔组织的损伤、松弛。宫颈管的缩短、宫口的开大，还与免疫性宫缩有关，如果免疫性因素或其他原因引起的宫缩不控制，反复的宫缩，即使再强大的宫颈机能，也会出现宫口开大，从而导致流产或早产。CI可抑制CIC患者宫颈口扩张, 进而加强患者宫颈管的张力, 可以有效减轻妊娠后期胎儿成长对宫颈口的压力，从而达到延长孕周, 改善妊娠结局的目的。CI可以大大提高CIC患者的妊娠成功率。CIC患者在妊娠14~16周选择择期CI治疗获得较好的妊娠结局。这是因为环扎术时间不宜过早,此时胎盘尚未发育完全,手术会成为一个早产的诱发因素,而CI时间太晚,则可能失去手术最佳时机,而造成胎膜早剥。我院病例分析：齐女士，33岁，因“复发性流产5次”来我院就诊。既往史：宫腔镜检查1次；清宫手术5次。异常检查结果：R、MA、LA，HCY、TNFα、ATG、A-TPO、ATM、NK毒性、Th17/Treg、mALB、ESR。诊断：早孕、RSA(5次)、PTS、HT、Dysimmunity，LYcell功能紊乱、亚临床高同型半胱氨酸血症。治疗方案：低分子肝素、泼尼松、丙种免疫球蛋白等抗凝抗免疫治疗。孕18+1周超声提示宫颈管呈“Y”型，内口分离1.06cm，有效宫颈长度1.37cm，考虑宫颈机能不全。如下图所示：行紧急宫颈环扎术，并给予抑制宫缩抗凝抗免疫治疗。后复查超声，如下图所示：近期超声结果如下：孕妇现孕31+6周，病情平稳，继续于我院保胎治疗中。参考文献：[1]Ehsanipoor RM, Seligman NS, Saccone G, et al.Physical examination-indicated cerclage:a systematic review and meta-analysis[J].Obstet Gynecol, 2015, 126 (1) :125-135.[2]钮冬,郭爱琴.宫颈环扎术联合利托君治疗妊娠宫颈机能不全护理干预及效果观察[J].药物与临床, 2017, 14 (2) :50-53.[3]于卫,马薇涛.不同浓度罗哌卡因腰麻用于高龄患者髋部手术的临床观察[J].实用医学杂志, 2011, 27 (1) :101-103.[4] American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice Bulletin No.142:Cerclage for the management of cervical insufficiency [J].Obstet Gynecol,2014,123(2) :372-379.[5]郭燕子,何锋云.腹腔镜下宫颈环扎术对宫颈机能不全患者的治疗效果及对妊娠结局的影响[J].医学综述, 2016, 22 (14) :2869-2871.