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刘铭主任医师 上海市东方医院 妇产科 好大夫上经常有孕妇咨询：孕期医生手诊说宫颈松，是不是宫颈机能不全，要不要环扎？扩宫棒试验，8号扩宫棒无阻力通过，是不是宫颈机能不全？结合上述疑问，我们来聊聊什么是宫颈机能不全。 目前尚无统一的诊断标准，常用的诊断方法例如子宫输卵管造影测定宫颈管宽度、9号宫颈扩张棒无阻力通过宫颈管、经宫颈峡部牵拉球囊或Foley导尿管的施力评估等，都不能作为诊断该病的“金标准”。目前，宫颈机能不全是依据既往病史中典型的临床表现、超声检查结果、体格检查等做出的临床诊断。 多次孕中期妊娠流产史，部分早产史也与宫颈机能不全有关，但需要进一步排除其他早产原因。 孕中晚期无明显宫缩、进行性的宫颈缩短和颈管扩张，伴或不伴胎膜早破。 阴超测量宫颈长度是评估妊娠期宫颈机能的可靠方法。妊娠24周前宫颈长度＜25mm，提示有发生宫颈机能不全的风险。 有手术治疗和保守治疗两种方法。 宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的唯一有效术式，有3类环扎指征：预防性宫颈环扎术(以病史为指征）、应急性环扎(以超声为指征）、紧急环扎术(以体格检查为指征）。 预防性环扎术前需要充分考虑患者前次流产孕周，对于流产孕周逐次提前的患者，是否实施环扎及何时环扎尤其要慎重考量。紧急环扎适用于孕期发生宫颈扩张后作为治疗手段实施，研究报道，紧急环扎术后可延长孕周时间达6-9周。 如果病史提示可能有宫颈机能不全、但尚不具备预防性环扎手术指征的患者，可给予阴道黄体酮治疗，同时超声监测宫颈长度为主的保守治疗。如发现24周前，宫颈长度小于25mm时，可以采取超声为指征的宫颈环扎术。2022年11月23日
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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 每一位宫颈机能不全的女性患友，都会有一部辛酸的血泪史，从每次怀孕时的兴奋，到屡遭失败的打击；从大家庭的不理解，到小夫妻的不和谐；从身体上的创伤，到精神上的打击。作为医务工作者，能带给她们的帮助除了安慰、鼓励，那就是尽量做到早诊断、早处理，才能尽早收获希望。今天，我们一起来了解这个常见却又不寻常的疾病。■■■■■——摘自微信公众号“生命圈”。什么是宫颈机能不全？宫颈机能不全 (cervical incompetence，CIC)是指以无痛性宫颈扩张为特征，胎膜膨出进入阴道内，继而胎膜破裂，娩出不成熟的胎儿或胎膜，导致中晚期妊娠流产的一种产科综合征。其发生率约为0.27%~1.84%。CIC到底是哪个部位出了问题？宫颈机能不全，从字面上理解就是：宫颈的机械功能不健全。通俗地说，就是宫颈太松了！也称“宫颈松弛症”。1宫颈的机械功能是什么？就是宫颈对于宫腔内重量的机械承托功能。2宫颈的哪个“零件”松了呢？其实，对这个机械承托功能负主要责任的“零件”就是宫颈最狭窄的部分——宫颈峡部（也称宫颈内口）。我们一起温习一下“妊娠足月的子宫大小竟然是非孕期的1000倍？如此神奇的器官！”一文，就能更熟悉地了解宫颈的结构。3什么时候才会出问题？因为宫腔内的重量也只有在怀孕期间才会随着孕周增加、胎儿增大而逐渐增重，所以只有在孕期才会出问题。我们知道，正常状态下，宫颈内口是闭合的，当足月分娩时，因宫缩的作用，宫颈逐渐缩短、变软，宫口随之扩张而开大，为胎儿阴道娩出做好准备。如果存在CIC，到中期（14-20周）或晚期（20-28周）妊娠时，宫颈内口就支撑不住子宫内宝宝和羊水的沉重压力，不知不觉就开大了，造成反复的中期或晚期流产，可是，这个孕周的宝宝还没有存活能力啊，就出现了文章开头中的悲剧。CIC的发病原因和高危因素遗传、手术、感染、解剖结构等先天或后天的原因均可引起宫颈的变化，也是CIC的高危因素。1先天发育不良先天性子宫颈发育不良、过短或缺损，这些患者在初次妊娠时即表现CIC。2后天损伤急产、产钳助产等造成的严重宫颈裂伤，剖宫产引起宫颈内口组织损伤；多次流产、扩宫及诊刮造成宫颈内口松弛；宫颈高频电刀（LEEP）或冷刀锥切术后对宫颈形态和功能破坏。3其他胚胎期的雌激素暴露等，孕激素不足，多囊卵巢综合征（PCOS）；子宫畸形；炎症诱发宫缩导致宫颈扩张。如何诊断CICCIC的诊断分为非孕期诊断和孕期诊断。1非孕期诊断CIC1）病史首先，病史对于诊断极为重要！！！主要包括：（1）明确的宫颈损伤史，如宫颈锥切、分娩阴道裂伤等；（2）妊娠中晚期反复自然流产史（两次以上），特点是：流产多发生在相同的孕周，流产时往往无明显的子宫收缩，但出现颈管缩短至消失，并伴有宫口开大，甚至羊膜囊突出。2）体征妇科检查时可发现：宫颈陈旧性裂伤；宫颈阴道段短。但这些体征并不是诊断CIC所必须的，它们并不代表流产一定发生。3）辅助检查最常用的非孕期检查方法有：（1）宫颈内口阻力检查：非孕期宫颈内口无阻力通过8号扩宫棒；（2）妇科检查：宫颈≤1.5cm；但这些方法对于诊断都不是客观指标，不能因此单独诊断CIC。2孕期诊断CIC的综合评价CIC孕期诊断的标准较多，但都与病史、B超测定宫颈长度等相关，综合评价如下：1）产科检查妊娠期没有明显的腹痛，阴道检查：可发现宫颈阴道段明显缩短伴宫颈软化，宫口已扩张或开大，有时羊膜囊已突出宫颈口外。这是确诊孕期CIC的直接方法和客观证据。2）B超检查B超检查主要监测宫颈管的形态变化和宫颈长度。（1）宫颈管的形态变化孕期经阴道超声测定宫颈内口宽度/宫颈长度，该结果是诊断CIC的主要客观依据。当超声见到宫颈管形态变化如“TYVU”四种字型，尤其是“U”形漏斗状变化时，则高度提示CIC。如下图：注：宫颈漏斗形成示意图T形，Y形，V形和U型（摘自2014年Up To Date）（2）宫颈长度宫颈长度在正常妊娠30周前基本稳定（一般约4cm），在妊娠晚期出现逐渐缩短的现象，此后会随着孕周的增加而缩短，到足月约2.5cm。宫颈长度≤3cm，提示CIC可能；宫颈长度≤2cm，可确诊CIC。但需注意：单纯的宫颈缩短不完全等同于CIC，需要结合病史或其他临床状况做出诊断。3温馨提示（1）CIC的诊断通常仅限于单胎妊娠，因为中期流产的多胎妊娠一般与宫颈结构功能薄弱无关。（2）对于怀疑有CIC的孕妇，可于14-16周开始至24周，每间隔2周连续监测宫颈管的变化情况，因为宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周。如何治疗CIC既然宫颈内口松了，咱们给它上个“紧箍咒”紧紧勒住不就解决了？这种方法就叫宫颈峡部（内口）环扎术，简称宫颈环扎术。方法就是，在宫颈峡部（内口水平处）的外缘，用一根足够粗壮的不可吸收线将这个部位扎紧，阻止在妊娠期间宫颈内口扩张就可以了。1宫颈环扎术的指征哪些情况需要进行宫颈环扎术呢？根据国内外相关文献和共识推荐如下：（1）2次及以上连续中晚期妊娠流产(无痛性宫颈扩张)史，或3 次及以上早期早产史，有CIC的高危因素，其它早产的原因被排除者，应以病史指征行宫颈环扎术。（非孕期指征，1B级证据）（2）对怀疑CIC，并有早产病史，但未达到病史指征环扎的患者，超声检测应从妊娠14～16周开始，当本次妊娠24周前发现宫颈＜25mm者应行宫颈环扎术。（孕期指征，2B级证据）目前，有专家呼吁放宽宫颈环扎术的手术指征，认为只要有过1次符合诊断CIC条件的病史和特点，均可考虑宫颈环扎术，让患友和家庭早日获得健康的宝宝。毕竟2次或多次的中晚期流产对患友和家庭都会造成极大的负面影响。从人性化管理和个体化治疗方面来讲，这也是对生物-心理-社会医学模式意义的延伸和革新。2哪种宫颈环扎术更好？腹腔镜下和经阴道宫颈环扎术是两种最为常用的手术途径。我科组织的大样本、多中心的队列研究结果表明，不管非孕期，还是孕期，腹腔镜环扎术的妊娠结局都优于经阴道环扎术，主要体现在总的妊娠天数、抱婴回家率、足月分娩率高，而中期妊娠流产率和早产率低。腹腔镜环扎术的优点是，能同时处理腹腔内的其他妇科病变，而且在孕期基本不用卧床休息，工作、生活自理，这对于数月吃喝拉撒都只能卧床的经阴道环扎孕妇来说，那就是获得难得的自由。但缺点是需要剖宫产结束分娩，这对于一个难得贵子的家庭和患友来说，一般都乐于接受。3为什么有这样的结果呢？从解剖结构上来讲，腹腔镜环扎的部位可以准确地定位到宫颈内口处，理论上有效保持宫颈长度，更易于维持宫颈内口在外力作用下的闭合状态；而经阴道环扎则无法真正地定位于子宫峡部，常低于宫颈内口位置，可能导致宫颈内口在孕中晚期扩张，发生中晚期流产或早产。4孕期还是非孕期宫颈环扎好？研究结果也表明，腹腔镜和经阴道两种途径中，孕前和孕期环扎术比较，临床结局基本相当。腹腔镜孕期环扎术一般选择在孕9周前，B超确定有胎心搏动时进行为宜，但有早期流产或中期妊娠畸形时需手术拆除环扎带再引产等风险。常适用于宫腔粘连严重，且无盆腔手术史或盆腔粘连相关疾病，或孕后才获得环扎信息的CIC患友。经阴道孕期环扎一般在孕14-16周进行，此时，已完成早期筛查的相关检查。综上所述，总结如下：1、CIC的诊断中，中晚期妊娠流产或宫颈手术等病史很重要。2、腹腔镜环扎术的妊娠结局优于经阴道环扎术。3、如技术条件允许，建议尽量选择腹腔镜下非孕期环扎术。2020年10月10日4714
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秦海霞主任医师 六安市金安区妇幼保健院 产科 什么是宫颈机能不全? 宫颈机能不全的发生率约0.1％ ～2％，在妊娠16～ 28周习惯性流产中占15％左右。 在解剖学上，宫颈机能不全表现为宫颈过短和／或内口松弛。 为什么会出现宫颈机能不全？ 1、阴道分娩造成的宫颈严重裂伤； 2、人工流产刮宫时扩张宫颈过快过猛，损伤宫颈内口； 3、曾行宫颈锥形切除或LEEP术，宫颈内口扩约作用丧失； 4、先天性宫颈发育不良、过小，或可能有宫颈肌组织与结缔组织比例失调； 5、其他病因：孕妇本人胎儿期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形、宫颈胶原和弹性蛋白缺失。 6、有部分原因不清。 宫颈机能不全如何诊断？ 1、病史及临床表现：具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史，流产时往往无先兆症状，无宫缩而颈管消退，甚至羊膜突出而发生流产。 2、体检：非孕期宫颈陈旧性裂伤达穹隆或宫颈阴道段短于0.5cm;也可能外观正常。 3、辅助检查：（1）非孕期在黄体期用8号扩张棒试探宫颈内口无阻力；正常标准：5号扩张棒不能自由通过宫颈内口。（2）子宫输卵管碘油造影检查：宫颈内口水平的颈管峡部漏斗区呈管状扩大（宽度>6mm）;定标后正常宽度4mm以下。（3）孕期B超提示宫颈管缩短（15mm。测量横切宫颈内口时一般认为排卵期宽度在3mm以下是正常的。 治疗方法——宫颈环扎术锁住宫颈口 宫颈环扎术是借助缝合技术锁住宫颈口，延长孕周，防止早产。图解： 哪些孕妈妈需要做这项手术呢？ 1、以病史为指征：RCOG：2次及以上孕中期自然流产或3次早产病史的孕妇；ACOG：1次孕中期无痛性宫口扩张史。 2、以超声为指征：有 1 次及以上孕中期流产史或早产史，孕 24 周之前宫颈长度≤25mm。 3、以体格检查为指征：宫颈扩张、羊膜已经突入阴道的孕妇，主要是由于有症状（如阴道分泌物、出血等）而进行超声检查或阴道窥诊，排除感染、宫缩及其他禁忌症后也可以进行急诊或补救性宫颈环扎术。 环扎时机： 1. 孕前明确诊断为宫颈机能不全者，一般选在 12～18 周，也可以选择在上次流产周数前 4 周，特殊情况可以放宽到 32 周前，在 13～16 周环扎成功率高，并发症相对低，20 周以后的成功率逐步降低； 2. 紧急环扎：宫颈进行性开大或胎囊突入阴道内并伴有规律宫缩时行紧急环扎术，在入院 24 小时内完成，成功率很低。 宫颈环扎三种术式： 1、McDonald氏术：经阴道不解剖膀胱返折，直接作宫颈环扎。此法较为简便、刨伤也小，目前较多用；但缝扎的位置多在宫颈中1／3段。 2、 Shirodkar氏术：经阴道解剖膀胱返折，上推膀胱，作高位宫颈环扎。此法有一定的创伤性，但缝扎位置多能达到宫颈上1／3段，适用子宫颈阴道部过短或宫颈消退的急诊病例。 3、经腹子宫峡部环扎术：此法创伤较大，一般只用于宫颈极短或宫颈变形难以经阴道手术的病例。2019年12月26日3143
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