功能性子宫出血

很多女性都会被这样的问题困扰过：为什么月经明明过了又流血？为什么月经淋漓不尽老是回不去？这些我们称之为异常的子宫出血，因为和正常的规律的子宫出血（就是月经周期）相比，它往往提示着一些不良的信号。 抛开偶然发生的一次两次的异常子宫出血，如果您最近经常出现这种症状，甚至导致了贫血。那么，不要大意。要警惕这些可能： 子宫内膜息肉 一种常见的良性病。简单来说就是子宫内膜上长出了光滑的息肉样的肿物。可以单发，多发。有时候会随着一次周期脱落消失。可用宫腔镜切除。但它有一个特点是特别容易复发。 子宫腺肌症 它是子宫内膜异位症的一种。指的是子宫内膜异位到了子宫的肌层。痛经或者经量增多的症状会非常明显，越来越重，影响怀孕。临床上常用gnrha，曼月乐等治疗，无生育要求的女性经常因为无法忍受剧烈痛经或者严重贫血要求切除子宫。 子宫肌瘤 俗话说十女九瘤，太常见了，尤其是生育期的女性。子宫肌瘤分粘膜下、浆膜下、肌壁间三类。导致出血的基本属于粘膜下肌瘤，有时候会带着蒂脱出来被病号自己发现。容易出现贫血。常用宫腔镜切除。 子宫内膜癌变和增生 尤其是绝经之后出现的子宫出血，一定要排除恶性可能。当然，近年来子宫内膜癌也有年轻化的趋势。凡事防患于未然。子宫内膜癌也不是一下子就蹦出来的，细胞的恶变都有一个过程。诊断性刮宫和宫腔镜检查有助于早期发现。 血液系统疾病： 如果造血功能出了问题，凝血机制不能完善，子宫出血就会是全身各个系统出血的一个局部表现，也可能是最明显的表现。包括各类白血病，再生障碍性贫血等，需要血液科专业就诊咨询。 内分泌失衡 这个就非常复杂，人体本身有个HPO轴调节激素平衡，这个轴失衡了就会出现排卵障碍、黄体功能不足能问题，月经随之不调，影响怀孕。常用雌孕激素药物治疗。 医源性的 刮宫、人流、取环或者放环后出现一段时间的子宫流血，原则上是正常的愈合过程。不过如果流血过多，伴随腹痛发热等，要及时就诊，排除其它可能。还有一些更加少见，无法分类的原因，暂时不谈。 总之，异常的子宫出血不是去吃点止血药就万事大吉的小事。健康问题当谨慎。定期查体是王道。

据统计，异常子宫出血女性大约占育龄期女性的11 % ~ 13 %，在36 ~ 40岁女性中患病率达24 %。所以，它是非常影响女性健康及生活质量的一类疾病。 “医生，我月经刚结束没几天，怎么又出血了？” “医生，我每次月经总是一来来好多天，有时候沥沥拉拉能来个十几天，怎么办啊？” “医生，我每次姨妈血特别多，有时候还头晕，现在都怕来姨妈了...” “医生，我每个月都来两次月经怎么回事啊？” “医生，我才30几岁，但姨妈总不来，一来只有一点点，我不会这么早就要绝经了“医生，我才30几岁，但姨妈总不来，一来只有一点点，我不会这么早就要绝经了吧？” “医生，我每两次月经中间都要出血，怎么办啊” 医生......医生......医生...... 正常生理周期的女性每个月都会有那么几天“不自在”，而有异常子宫出血严重的女性甚至每个月“自在”的日子都没有几天。并且，这类疾病在人群中的患病率也并不低。据统计，大约占育龄期女性的11%~13%，在36~40岁时间段内，更是高达24%。而因为其异常出血的方式有很多种，且涉及的疾病可能也有十几种，十分复杂，所以，异常子宫出血是非常影响女性健康及生活质量的一类疾病。 希望通过今天的科普，有异常子宫出血的女性可以根据自己的情况对号入座，更加合理正确的管理自己的健康问题，也能在就诊时做出客观的状况描述。 什么是异常子宫出血？异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）：是妇科常见的症状和体征，是指正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此，需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。异常子宫出血具体情况可见下表。 只要符合上述症状者都属于异常子宫出血（AUB）。但AUB病因复杂，不能一概而论，2011年国际妇产科联盟（FIGO）提出了正常和异常子宫出血相关术语并制定了AUB病因新分类系统（PALM-COEIN系统），具体AUB病因疾病如下： 但是，这些疾病不都是单独存在的，有些患者可能同时几种疾病共存，共同引起AUB。下面我们详细了解。 子宫内膜息肉它占整个AUB原因中21%-39%。子宫内膜息肉是常见的子宫内膜良性病变之一，是子宫内膜基底层的局限性增生，形成蒂突向宫腔引起， 属于慢性子宫内膜炎范畴，且易复发。 症状有症状者（70%-90%）主要以不规则阴道出血（月经量增多、经期延长、经间期出血、绝经后阴道出血）和不孕为主要表现。少部分以白带增多、 血性白带为主要表现。仍有约30%的患者无明显临床症状。 好发人群大于35岁的女性，以及合并下列疾病者：子宫腺肌症、宫颈息肉、糖尿病、肥胖、高血压、子宫内膜炎、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、以及使用他莫昔芬的妇女等 诊断通常可经盆腔超声检查发现，最佳检查时间为月经周期的第10天之前，确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。 治疗对于直径＜1cm的功能性子宫内膜息肉，若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随访。对于＞1cm，有症状的子宫内膜息肉建议治疗，治疗方式很多，但宫腔镜被认为是诊断及治疗子宫内膜息肉的最佳选择。尤其适用于未妊娠或仍有妊娠要求者，以及老年有多种内科合并症者；子宫内膜息肉术后复发风险约3.7%-10.0%，宫腔镜切除息肉后联合药物治疗是预防其复发的关键。 子宫腺肌病子宫腺肌症是子宫内膜腺体或间质异位于子宫肌层，同时还伴有周围肌层细胞的增生与肥大，形成弥漫性或局限性病变。子宫腺肌症国内报告发病率为13.4%，国外报告为5%~70%不等，且有不断上升趋势，现已成为妇科常见病。多发生于30-50岁经产妇，而近年来，子宫腺肌症出现了明显的发病率上升、发病年龄年轻化的趋势。约15%同时合并子宫内膜异位症，约50%合并子宫肌瘤。 症状痛经（15%~77.8%）、月经量过多和子宫不规律出血，严重者可出现继发性贫血。月经过多一般表现为连续数个月经周期出血量大，一般超过80ml。而压迫症状、流产和不育的发生率较低。还有近30% 的子宫腺肌症患者无明显症状，只是在健康查体或因其他疾病进行影像学检查时，被偶然发现。 诊断确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断，盆腔超声辅助诊断，有条件者可行MRI。 治疗子宫腺肌症的治疗方法很多，药物治疗：放置曼月乐环（LNG-IUS）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、口服短效避孕药、米非司酮、丹那唑等（适用于症状较轻、不愿手术者）；手术治疗：经腹或经腹腔镜子宫腺肌瘤切除术（适用于年轻，有生育要求的，有局限性肌腺瘤的患者）、全子宫切除术（无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者）；介入以及高强度聚焦超声（HIFU）。但这么多治疗方法，却很难有个方法即不损伤子宫，又明显有效且不复发的。每种治疗手段都有着一定的利弊。 子宫平滑肌瘤约20%的成年女性在一生中会出现不同类型的子宫肌瘤，根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB。 症状经量增加、经期延长，严重者可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。当粘膜下肌瘤伴有坏死感染时，可有不规则阴道流血或血样脓性排液，而肌瘤变性（玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变、钙化）则可能出现疼痛等其他症状，另外，还可致不孕、流产等。 诊断通常可经盆腔B超、宫腔镜、腹腔镜、MRI等检查发现，确诊可通过术后病理检查。 治疗保守治疗适用于无明显症状者，特别是近绝经期女性，可每3-6个月随访一次。药物治疗适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。手术治疗适用于月经过多致继发贫血，药物治疗无效者；严重腹痛；体积大或影响膀胱、直肠等压迫症状；疑有恶变者；能确定粘膜下肌瘤是不孕或流产的唯一原因者。宫腔镜子宫肌瘤电切术（TCRM）被认为是治疗子宫粘膜下肌瘤的首选模式。宫腔镜子宫内膜切除术适用于月经量多、没有生育要求但希望保留子宫或不能耐受子宫切除的患者。如于妊娠后发现肌瘤，则趋向保守处理，一般不主张手术治疗。 子宫内膜恶变和不典型增生子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌前病变，随访13.4年癌变率为8%～29%。常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者。 症状不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生。少数表现为经间期出血，患者常有不孕。 诊断确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检。 治疗子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案。年龄>40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。对年轻、有生育要求的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3～6个月后行诊刮加吸宫（以达到全面取材的目的）。如内膜病变未逆转应继续增加剂量，3～6个月后再复查。如果子宫内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗。在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗。子宫内膜恶性肿瘤诊治参照相关的临床指南。 全身凝血相关疾病包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。有报道，月经过多的妇女中约13%有全身性凝血异常。 症状月经过多、经间期出血或经期延长等表现。还有其他部位出血倾向（皮肤、粘膜、关节、肌肉等），严重者可以出现贫血、发热等症状。 诊断以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家，包括： （1）初潮起月经过多； （2）具备下述病史中的1条：既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血； （3）下述症状中具备两条或以上：每月1～2次瘀伤、每月1～2次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。 治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑在血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫全切除术。 排卵障碍排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。 症状常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。 诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定（BBT）、黄体中期血孕酮水平测定。超声监测等 治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。 止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。 调整周期的方法主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素（如地屈孕酮），有利于卵巢轴功能的建立或恢复。 短效口服避孕药主要适合于有避孕要求的妇女。对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生。已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫。促排卵治疗适用于无排卵有生育要求的患者，可同时纠正AUB，具体方法取决于无排卵的病因。 子宫内膜局部异常当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。 症状月经过多、经间期出血或经期延长 诊断目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定 治疗对此类非器质性疾病引起的月经过多，建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为： （1）LNGIUS，适合于近1年以上无生育要求者； （2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者； （3）短效口服避孕药； （4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次，从周期第5天开始，连续服用21d。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。 医源性AUB指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。避孕药的漏服引起的撤退性出血，如果量少，可观察继续服用，必要时可加小剂量雌激素，如量多，则停药，视为本次月经；放置宫内节育器引起经期延长可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关，治疗首选抗纤溶药物；放置LNG-IUS或皮埋的妇女6个月内也常会出现，治疗上可对症处理或短期观察，部分可同时予短效避孕药同服。 未分类的AUBAUB的个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依据，将这些因素归于“未分类（ AUB-N ）。 动静脉畸形所致AUB的原因有先天性或获得性（子宫创伤、剖宫产术后等），多表现为突然出现的大量子宫出血，诊断首选经阴道超声检查，其他检查方法还有子宫血管造影、盆腔CT及MRI检查，治疗上，有生育要求者，出血量不多时可采用口服避孕药或期待治疗，出血严重者，维持生命体征平稳，尽早采用选择性子宫动脉栓塞术，但术后妊娠率较低，无生育要求者除行子宫血管栓塞外，可采用子宫切除术。 剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB，常表现为经期延长，诊断方法为经阴道超声检查，最佳为宫腔镜检查。可选用口服避孕药缩短出血时间，药物治疗效果不佳者，可考虑手术治疗，包括宫腔镜下子宫切口憩室切除术、开腹或经腹腔镜下子宫切口周围瘢痕组织切除或修补术。

复方短效口服避孕药中，避孕作用主要是以孕激素为主的。孕激素可以抑制LH、抑制排卵。使宫颈黏液变黏稠。抑制子宫内膜生长。雌激素起辅助作用，可以抑制FSH、协同抑制排卵、支持子宫内膜，防止孕激素突破性出血、通过增加孕激素受体来增加孕激素的活性。也就是说，在复方口服避孕药中，孕激素是绝对主角，雌激素是配角。 无排卵性异常子宫出血（AUB-O 型）治疗分两步走∶ 第一步为止血。第二步为调整月经周期。在第一步止血中如果使用复方短效口服避孕药止血，开始1片q8h，血止后维持 3日，按照每 3天 1/3 量递减方式，最后维持量1片最少口服21 天。一般维持至血色素正常后才能停药。如果在减量过程中出血，我们需要返回到前次减量时的剂量，比如我们在使用 1 片 q12h时出血，我们需要返回到1片 q8h，待血止3 天后再减至 1片q12h，再按照减量原则继续使用避孕药一直用到血色素升至正常后停药。 目前使用的避孕药为复方短效口服避孕药，有 1/5 的人在使用的前几个月可以出现不规则出血。如果使用 COC 在第二步调整月经周期时出血，我们首先要了解其出血的原理。短效口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂，它所含的雌孕激素都是非常高效的，但是避孕药是以孕激素活性为主的，所以我们也可以把避孕药看作高效的孕激素。在使用避孕药时不规则出血∶早期是因为子宫内膜由厚变薄时导致的出血。长期使用时不规则出血是因为避孕药以孕激素活性为主，可使子宫内膜过度的萎缩（可以使腺体萎缩、间质蜕膜化），雌激素不能维持子宫内膜的完整性，雌孕激素比例失调，导致的孕激素突破性出血。此时需要补充雌激素止血，而不是加大避孕药剂量止血（因为既然考虑为孕激素突破性出血，如果加大复方口服避孕药的剂量则会使子宫内膜更加萎缩）。 如果使用复方短效口服避孕药时少量出血，嘱患者继续服完此周期，暂观察。如果为服药的后半期，出血比较多时，可停药撤血。一般使用避孕药 3~6 个月后，服药期间基本上就不会出现不规则出血了。

1.异常子宫出血 （1）怀疑无排卵性异常子宫出血：早卵泡期（自然月经第2～4天），检查FSH、LH、PRL、E2、T；下次月经前5～9天（相当于黄体中期），检查P （2）怀疑排卵性异常子宫出血：黄体功能不足者，月经第22～24天（黄体中期）检查P；子宫内膜不规则脱落者，月经第2～4天检查P （3）排卵期出血：可以不检查性激素 2.闭经 （1）原发性闭经或继发性闭经3个周期时，检查FSH、LH、PRL、E2、P、T（性腺六项）。 （2）正在服雌孕激素治疗着，停药至少两周检查性腺六项。 （3）伴有多毛、痤疮者，同时或随机检查T、DHEAS、尿17酮等。 （4）伴肥胖者，同时或随机检查OGTT和胰岛素释放试验 3.多囊卵巢综合症（PCOS） 闭经3个周期或停止雌孕激素治疗至少两周时，检查性腺六项、抗苗勒管激素（AMH）；有条件时，检查雄烯二酮、脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮、尿17-酮类固醇；腹部肥胖型者，检查OGTT和胰岛素释放试验。 4.痛经 可以不检查性激素。 5.经前期综合症 可以不检查性激素 6.绝经综合症 月经第2～4天或闭经3个周期时或停止激素治疗至少两周时，检查FSH、E2、AMH 7.高催乳素血症 上午9～12点，检查PRL 8.早发性卵巢功能不全 月经第2～4天，或闭经时随机，或停止激素治疗至少两周时，检查FSH、E2、AMH。检查两次，两次检间隔4周。

出诊遇到一个惊慌失措的小女生：还没结婚，平时月经比较规律，28天来一次，来6-7天干净。这次月经干净1周后，发现有褐色出血，特别紧张……以前也有过这种现象，没有肚子疼，没有其他异常……怎么回事呢？ 如果有性生活的人，首先要查查是不是怀孕了，怀孕的话上次月经有可能和平时不太一样。如果没有性生活，或者排除怀孕，也没有肚子疼等不适，可能是排卵期出血。成年女性正常会有排卵，排卵期在月经前14天左右，由于排卵期激素水平影响，偶尔会出现排卵期出血，时间和量都少于月经。排卵期出血是正常情况，不需要治疗，您知道了吗?！?