宫外孕

什么是宫外孕（异位妊娠）？正常情况下，精子和卵子在输卵管内结合形成受精卵后，会沿着输卵管向子宫腔移动，最终在子宫内膜上着床、生长发育，这就是正常的宫内妊娠。异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外的部位着床发育。异位妊娠中，最常见的是输卵管妊娠，约占所有异位妊娠的90%~95%。这是因为输卵管的管腔比较狭窄，而且黏膜上的纤毛会帮助受精卵向子宫腔移动，如果输卵管出现炎症、粘连等情况，就会影响受精卵的正常运行，导致它在输卵管内停留、着床。除了输卵管，受精卵还可能在卵巢、腹腔、宫颈剖宫产疤痕等部位着床，不过这些情况相对少见。宫外孕是近年来孕早期孕产妇死亡率第一位的疾病，因此及时认识和处理至关重要。一、异位妊娠的症状异位妊娠的症状往往因人而异，而且在早期可能并不明显，容易被忽略。但随着病情的发展，有些会逐渐出现一些典型症状，需要提高警惕。（1）停经是异位妊娠常见的症状之一，多数患者会有6~8周的停经史。不过，也有少数患者没有明显的停经史，可能会把异位妊娠引起的阴道流血误认为是月经，这一点需要特别注意。（2）腹痛是异位妊娠患者就诊时最主要的症状。在输卵管妊娠未破裂时，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，会导致输卵管膨胀，患者会感到一侧下腹部隐痛或酸胀感。当输卵管妊娠破裂时，患者会突然感到一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。如果内出血增多，还会出现肛门坠胀感。随着血液由盆腔流向全腹，疼痛会由下腹部向全腹扩散，甚至引起肩胛部放射性疼痛。（3）阴道流血也是常见症状，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。（4）如果异位妊娠导致大量内出血，患者会出现晕厥与休克的表现。出血越多越快，症状出现得就越迅速、越严重。患者会出现头晕、心慌、黑蒙、乏力、面色苍白、脉搏细速、血压下降等，这时候病人可能有生命危险，需要立即就医，急诊手术。二、异位妊娠的诊断方法早期准确诊断异位妊娠对于及时治疗、减少并发症至关重要。但是，因为很多异位妊娠表现并不典型，所以需要结合多种检查综合判断，有时候需要多次检查动态评估。目前，临床上常用的诊断方法主要有以下几种。（1）血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检测是诊断异位妊娠的重要指标。若是正常宫内妊娠情况下，怀孕后血液中的β-HCG水平会每隔2天左右翻倍增长。而异位妊娠时，由于胚胎发育不良，β-HCG水平增长缓慢，往往低于正常宫内妊娠的水平。所以，通过检测血液中β-HCG的水平及其变化情况，有助于判断是否为异位妊娠。一般来说，医生会建议患者定期复查HCG。但是，有时仅凭一两次血化验也有漏诊风险。因此，需观察其动态变化。（2）B型超声检查是诊断异位妊娠必不可少的方法。它可以直观地看到宫内是否有妊娠囊。如果在子宫内未发现妊娠囊，而在子宫外的部位，如输卵管、卵巢等发现异常的包块，并且结合HCG检测结果，就高度怀疑是异位妊娠。若是宫外包块内看到卵黄囊甚至胎心搏动，那异位妊娠就可以基本确诊。。不过，B超检查也有一定的局限性，在怀孕早期，胚胎还比较小，可能难以清晰显示，经常多次超声宫腔内外都看不到孕囊。所以有时需要多次复查血HCG和超声。（3）此外，医生还会结合患者的病史、症状、体征以及其他检查结果，如孕酮水平检测，必要时诊断性诊刮送病理化验等，进行综合判断，以提高诊断的准确性。三、异位妊娠的治疗策略异位妊娠的治疗方法主要有期待治疗、药物治疗和手术治疗三种，医生会根据患者的具体情况，如病情严重程度、宫外包块大小、HCG水平、是否有生育要求等，选择合适的治疗方法。（1）期待治疗适用于病情稳定、血清HCG水平较低（一般<2000IU/L）且呈下降趋势，没有明显腹痛或轻微腹痛，超声提示无明显的腹腔内出血，输卵管妊娠包块较小。在期待治疗期间，患者需要定期复查血清HCG水平和超声检查，密切观察病情变化。如果HCG水平持续不下降、上升或出现腹痛、内出血等症状，就需要及时改为其他方案治疗。（2）药物治疗主要适用于病情稳定的输卵管妊娠患者及保守手术后发生持续性异位妊娠者。化疗用于确诊异位妊娠和排除了宫内妊娠的患者。当然，药物保守也有相关的禁忌症，需医生根据病情进一步判断。目前临床上常用的药物是甲氨蝶呤，它可以抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。期待治疗和药物治疗都有治疗失败的可能，动态监测血HCG/孕酮、超声等，密切关注患者腹痛等情况，必要时调整治疗方案。（3）手术治疗:保守手术和根治手术。保守手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。手术时会尽可能保留输卵管，只将明显增粗处输卵管切开，妊娠物取出，保留输卵管做好止血处理，但术后有持续性异位妊娠可能，需严密监测血HCG等，必要时杀胚药物处理甚至再次手术切除输卵管。根治手术则适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者，手术会切除患侧输卵管。四、异位妊娠的预防措施做好避孕措施，减少意外妊娠，减少人工流产，积极防治盆腔炎。五、此外，对于有异位妊娠病史的女性，再次发生异位妊娠的风险较高。所以，这类女性在再次怀孕后，要尽早进行检查，以便早期发现异位妊娠，及时处理。

 “李医生，我月经已经快两个月没来了，平时都准时来的。十多天前有点阴道出血，我以为是月经推迟来了，但感觉和平时月经不一样，一周前在当地医院做了检查，医生告诉我怀孕了，但血的值比较低，才208IU/L，医生让我观察。今天我在当地复查了怀孕血的值，还是比较低，才423IU/L，医生还叫我观察，我不放心，经人介绍就到你这边来看看。”来至丽水云和的张女士紧张的诉说着她的病史。我查看了她的资料，问道：“还有什么不舒服吗？”“就是阴道出血一直不干净，断断续续的。哦，对了，这两天感觉小肚子隐隐的有下坠感，也不怎么厉害，但就是感觉不舒服。”张女士回答道。进行妇科检查后，我对张女士说：“先去做个阴道B型超声吧。”“不是说现在怀孕的血值太低了，怀孕超声是做不出来的吗？要不要再等等？我听说怀孕血的值要达到2000IU/L以上才能看的出来是否怀孕。”张女士疑惑的问道。我微笑道：“这个比较专业了，你听我的先做检查，回来再慢慢和你解释。”没一会儿张女士就做完检查回来了，我一看检查报告，验证了我的想法，我说：“你这是要考虑异位妊娠，也就是所谓的‘宫外孕’，腹腔内已经有内出血了，去住院治疗吧！”为什么我会让你去做超声检查，你且听我说：宫外孕常见的症状：停经、阴道流血、腹痛。​  1、停经：一般生育期女性有停经史，部分月经周期不规则女性停经史可不明显，或者将异常的阴道出血误以为月经。所以生育期女性一旦出现停经时间超过一周或者出现异常的阴道流血，应当及时就医排除妊娠相关疾病。2、阴道流血：多不规则，可表现为淋漓不净、量时多时少、时有时无，甚至有些人表现会像月经一样。​3、腹痛：多位于下腹部一侧，主要和异位妊娠包块大小以及有无腹腔内出血有关。可表现为隐痛、持续性坠痛、胀痛以及痉挛性疼痛等，如腹腔内出血多，可出现全腹部疼痛。 4、体征：妇科检查可触及宫外孕包块，或者附件区有增厚感，局部伴有触痛。有腹腔内出血者可出现宫颈举痛或摇摆痛。腹部检查可出现腹肌紧张、压痛、反跳痛。严重者可出现失血性休克，如心率增快、皮肤湿冷、头晕、乏力、神志淡漠等。​5、血β-HCG：妊娠特异性指标。如出现血值上升缓慢需警惕宫外孕。​   6、既往史：如有盆腔炎病史、输卵管手术史、带环妊娠、口服紧急避孕药后妊娠、异位妊娠史等均为宫外孕好发人群。  “你说的怀孕血值较低B型超声查不出怀孕是指正常宫内妊娠的，而宫外孕有时在怀孕血值比较低的时候，B型超声就能发现病灶，这个主要和宫外孕包块的孕囊发育以及有无出血形成有关。你有较典型的宫外孕信号，所以要及早进行超声检查协助诊断，这样可以尽可能的避免宫外孕包块破裂引起的腹腔内出血，威胁到生命。”张女士听完我的解释后，很快办理了入院。入院后完善相关检查，结合张女士夫妻俩的意愿，制定了相应的治疗方案，经过五天的精心治疗，张女士顺利的康复出院了。各位生育期女性如出现以上这些信号时，千万别大意，要提高警惕，及时就医，别让宫外孕成为生命的“杀手”！（注：本文图片来源于网络，如涉及侵权及时联系。）

输卵管异位妊娠可以通过输卵管切除术或输卵管切开取胚术进行手术治疗，近年来输卵管切开取胚术更受欢迎，因为这种手术保留输卵管。给有生育要求的人带来会提高受孕希望。那到底这种手术方式能不能提高未来的受孕机会呢？2014年发表在《柳叶刀》杂志的一篇多中心随机对照研究发现：对于输卵管妊娠且对侧输卵管正常的女性，不管你做输卵管切除术还是输卵管切开取胚术，未来做门诊促排卵也好，人工授精也好，还是做试管婴儿，生育几率没有明显差别。两种手术方式再次宫外孕的几率也没有明显差别。

少见类型宫外孕两例！！！木错，单孔操作缝合得心应手！最近宫外孕病人特别多，很有意思的两个病例：病例一：左侧单角右侧残角，畸形子宫，按道理来讲只有左侧输卵管可以用，但是事实却是右侧输卵管怀孕了！精子如何运行、如何受精又如何运行的？人家是怎么怀到右侧残角侧输卵管的呢？医学之大无奇不有啊！顺便发现了两个刚开始长的小肌瘤。一个孔操孔娴熟完成手术！病例二：也是一个宫外孕病人，是一个输卵管妊娠破裂的，常规探查发现破裂口在冒血，清理后一翻输卵管天啊，还有一个破裂口！是外侧面一个破裂口背侧面一个破裂口，同一根输卵管两个破裂口！！真是罕见，而且患者保留输卵管意愿强烈，麻醉睡着后只能跟家属谈，家属也很犹豫，担心患者醒后找不到输卵管精神压力大，后面怀孕受影响。换位思考一下可以理解患者及家属的愿望，最终清楚妊娠组织成功的保留了该侧输卵管！

宫角妊娠指胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内妊娠，是子宫特殊部位妊娠，因宫角妊娠可导致子宫破裂、孕妇大出血等不良结局，故需引起重视。研究报道宫角妊娠占所有妊娠的1/76000，在辅助生殖技术后发生宫角妊娠的概率约为1/3600。宫角妊娠根据孕囊生长趋势I型：孕囊绝大部分在宫腔内生长，宫角部外凸不明显，子宫角部肌层破裂风险低，妊娠或可至中晚期II型：孕囊主要向宫角外生长，宫角部明显外凸，子宫角部肌层破裂和大出血风险高