Graves病

如何应对“Graves病甲亢”药物治疗易复发？ 引 言 “Graves病甲亢”是临床常见的内分泌病，目前在我国，大多数Graves病甲亢仍首选抗甲状腺药物（ATD）治疗，其优点是方便无创、疗效较为肯定、不会导致永久性甲减，缺点是长期缓解率仅40%-50%，疗程较长，停药后复发率高，偶尔还会引起比较严重的药物不良反应。正因为如此，人们一直在探索甲亢复发的危险因素和应对复发的措施，为此笔者参考文献，试对Graves病甲亢常见的复发因素及应对方法做一总结，以飨读者。一、常见复发因素及应对方法01年龄和性别临床观察，年龄越小，特别是18岁以下处于生长发育阶段的儿童和青少年患者，GD症状越难控制，复发率越高；从性别上看虽然甲亢女性多见，但男性比女性更容易复发，尤其有家族史者症状较难控制且易复发。应对方法：（1）儿童、青少年患者，一般采用ATD治疗，但疗程比成年患者要长，复发者还可予第二次药物治疗。青春期以后甲状腺明显肿大者可考虑手术治疗，少数肿大不明显的患者在监测染色体畸变情况下，也可考虑同位素治疗，但因有发生癌变可能，仍宜慎用。老年患者多采用抗甲状腺药物治疗，也可首选放射性碘131治疗。（2）针对男性甲亢患者易复发的特点，可首选放射性碘131治疗或经一个疗程口服药物正规治疗，再复发者，选用放射性碘或手术治疗。02甲状腺肿大程度尽管甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无相关性，但是甲状腺肿大越明显，尤其是III度肿大患者，甲亢症状较难控制，即使控制良好者停药后也极易复发。应对方法：I度肿大者，多采用药物治疗；I-II度肿大患者，可采用放射性碘131治疗；III度肿大或伴明显压迫症状者，多采用手术治疗。03精神因素及其他应激反应精神创伤等应激是Graves病发病的重要诱因，过度悲哀、恐惧等对治疗中及停药后患者均可诱发症状加重或重现。过度劳累、严重感染、妊娠、外伤、车祸等应激反应及学习紧张、工作压力过大、经常熬夜反等均可成为甲亢复发的诱因。应对方法：日常生活中注意劳逸结合、避免过度运动；适当休息、保证良好睡眠；要注意放松心态、调节情绪，维持愉悦心情。04高碘饮食碘是合成甲状腺激素的原料，高碘饮食也是促使甲亢复发的重要因素。碘化食盐是为防治碘缺乏性疾病而采取的一项重要措施，但在全民普及碘化食盐减少该病的同时，却可引起甲亢的发病率增高，并可降低其治疗效果，增加复发率。研究发现碘缺乏地区，用ATD治疗甲亢时症状比富碘地区容易控制，停药后甲亢也不易复发。Graves病人停药后补碘者比不补碘者更容易引起复发，而且富碘地区Graves病术后复发率比正常碘区要高。应对方法：甲亢患病应禁用加碘盐，禁食海带、紫菜、虾皮等海产品，禁用胺碘酮、华素片等富含碘的药物。05反复感染感冒、腹泻、扁桃体炎等造成自身免疫功能紊乱，导致甲亢复发。应对方法：增强体质，注意预防感冒、清洁饮水及注意食物健康卫生。06抗甲状腺药物（ATD）使用不规范抗甲状腺药物的治疗分为控制期（初治期）、减量期和维持期三个阶段。Graves病甲亢易复发，与这三个治疗阶段抗甲状腺药物使用不规范有很大关系。常见的错误包括初治期药物用量不足、减量期药物减量不当、维持期用药时间太短或剂量太小，均可能导致甲亢重现。应对方法：（1）控制阶段：给足剂量，根据患者病情轻重给予甲巯咪唑（MMI）20-30毫克/日，或者丙基硫氧嘧啶（PTU）100-150毫克/次，3次/日，一般1-2周后起效，经过4-8周可使甲亢症状缓解，FT3、FT4恢复正常，之后进入减量阶段；（2）减量阶段：一般每2-3周减一次，每次减MMI 5-10毫克（或PTU50-100毫克），经过2-3个月，当病人病情控制良好，每日MMI为用量为2.5-10毫克或PTU用量为25-100毫克时，即可转入维持阶段；（3）维持阶段：至少要持续1.5-2年甚至更长的时间，据报道，长期连续MMI治疗≥5年Graves病甲亢缓解率最高。因此，对于Graves病引起的甲亢，长期MMI治疗已成为临床管理和ATD停药后更好地控制甲亢的一种选择，且低剂量长期维持治疗安全性高，主要不良事件发生非常罕见。需要注意的是，在用药的任何阶段，尤其当病人遭受感染或精神刺激时，需加大药量，待病情稳定后再如上述一样逐渐减量。（4）停药阶段：Graves病停药不仅要求疗程要够，还要具备无甲亢的临床表现，甲状腺明显缩小，并且两次复查TRAb均为阴性。目前认为，只要TRAb阳性，就必须延长疗程继续药物治疗，直至转阴后再根据病情停药，否则极易复发。二、甲亢复发患者如何再进行药物治疗？甲亢复发继续接受ATD治疗时，一般要求维持剂量要增加，如甲硫咪唑维持量10-15mg/d，丙基硫氧嘧啶维持量100-200mg/d，并适当延长疗程，治疗过程中仍然要注意定期监测TRAb，规律予抗甲状腺药物治疗，抗体滴度若不下降，不要着急停药，待继续治疗后复查TRAb转阴后再根据患者病情停药。三、如何预防与处置 抗甲状腺药物的副作用？临床上ATD不良反应总体发生率大约在5%，主要是白细胞减少，其次是肝脏损害和药物性皮疹，少数病人甚至会因为严重粒细胞缺乏、剥脱性皮炎而危及生命。临床常用的抗甲状腺药物是甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶，两者都可引起白细胞减少及肝功异常，相比而言，甲巯咪唑主要引起胆汁淤积性黄疸，且有剂量依赖性的特点；而丙硫氧嘧啶主要为肝细胞损害，无剂量依赖性（有点类似于过敏反应），偶而还可引起致命性的急性肝坏死和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANAC）相关性血管炎。ATD的不良反应是临床医生必需高度重视的一个问题，它不仅关乎用药安全和临床疗效，同时也是临床上甲亢复发的一个重要因素，许多病人就是因为担心药物的副作用而不恰当地减停药物、缩短疗程而导致甲亢久治不愈或愈后复发。为了有效防范抗甲状腺药物的副作用，临床上应注意以下几点：01合理选择药物从安全性上考虑，除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象病人以外，选择副作用相对较小、安全性相对较高的甲巯咪唑。02密切检测血常规及肝功能在用药之前以及用药过程中均应密切监测血常规及肝功，因为Graves甲亢由于自身免疫紊乱本身就可以导致肝脏损害及白细胞减少，通过将用药前后的化验指标进行对比，有助于鉴别化验结果的异常究竟是药物引起还是甲亢本身所致。肝毒性是PTU最严重的不良反应。研究表明，相比于MMI / CMZ，PTU治疗甲亢肝损伤风险和转氨酶水平升高的风险更大。总体而言，PTU诱发的肝衰竭可能是特异的，难以预测，并且有或无肝损伤的患者在初诊时的年龄、PTU剂量、T4和T3水平方面均未观察到差异。因此患者需要长期保持密切的检测。03酌情妥善处理药物副作用轻微的不良反应包括：白细胞略微减少或轻度肝功能异常、皮疹、瘙痒、胃肠道不适等，多为一过性，可以采取升白细胞、保肝、抗过敏等对症治疗，必要时还可以加用糖皮质激素或更换抗甲状腺药物，一般不需要停药。严重的不良反应包括粒细胞缺乏症、急性肝坏死、剥脱性皮炎、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）阳性小血管炎等，这类病人必须立即停用抗甲状腺药物，采取积极的抢救措施。待病情稳定后，改用放射性碘131或手术治疗。总之，Graves甲亢只要能做到积极处理复发诱因，规范使用抗甲状腺药物，有效防范抗甲状腺药物的副作用，临床治愈就不再困难。

免疫系统是由组织、器官和细胞组成的网络，其作用在于保护机体免受有害生物的侵害，防止感染和疾病的发生。 然而，自身免疫性疾病患者的免疫系统会错误地攻击健康的组织和细胞，受累部位或系统遍布全身。 据统计，自身免疫性疾病多达80余种，常见的也有十来种。 常见的自身免疫性疾病，包括其危险因素、诊断及治疗建议，供亲爱的读者们参考。 最常见的8种自身免疫性疾病： 1、银屑病 俗称牛皮癣，是一种慢性炎症性皮肤病，主要症状为皮肤红斑、鳞屑、瘙痒，伴关节疼痛。据估计，美国超过800万人患有银屑病，银屑病影响全球2%～3%的人口。银屑病分类多样，各有特点，常见诱因包括压力、感染和环境因素。 2、桥本甲状腺炎 也称慢性淋巴性甲状腺炎、淋巴性甲状腺肿，是免疫系统攻击产生甲状腺激素的细胞，导致甲状腺功能低下。其症状包括：甲状腺肿大，颈部前部肿胀、体重增加、疲劳、抑郁、关节和肌肉疼痛、怕冷、心率减慢、月经过多或不规则。美国约5%的人口患有桥本氏甲状腺炎，女性发病率至少是男性的8倍。 3、毒性弥漫性甲状腺肿 也称Graves病，甲状腺产生过多的甲状腺激素，导致甲状腺功能亢进。其症状包括：紧张或焦虑、乏力、快速不规则的心跳、手颤抖、血压升高、出汗、怕热、体重减轻、月经不调、甲状腺肿。Graves病发病率约为5‰，女性更常见。 4、炎症性肠病 是一种长期、特发性肠道炎症性疾病，主要包括克罗恩病、溃疡性结肠炎。其常见症状包括：胃痛、腹胀、持续性腹泻、便血、体重减轻、乏力、腹腔疾病。成年人炎症性肠病发病率约1.3%。 5、麦胶性肠病 也称乳糜泻，当机体摄入含有面筋类食物后，出现腹痛、呕吐、腹泻、体重减轻、关节痛、典型皮疹、疲劳等症状。面筋是小麦、黑麦、大麦中的一种蛋白质，避免食用这类食物可避免出现乳糜泻。在美国，乳糜泻的发生率高达1/141人，值得注意的是很多人可能并不清楚自己患有乳糜泻而长期食用含面筋的食物，如此可能导致肠道受累，无法正常吸收营养素。 6、系统性红斑狼疮 累及皮肤、关节甚至内脏器官的自身免疫性炎症性结缔组织病，多发于女性。其常见症状包括：蝶形皮疹、光过敏、肌肉和关节疼痛、疲劳、发热等。全球约500万人受累。 7、类风湿性关节炎 最常见的慢性自身免疫性疾病之一，其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症。其常见症状包括：关节疼痛、压痛和肿胀、关节僵硬、体重减轻、乏力、虚弱。女性患病率是男性的2-3倍。 8、1型糖尿病 耳熟能详的自身免疫性疾病，胰岛β细胞破坏导致的胰岛素分泌绝对减少，从而出现高血糖。一般来说起病急骤，口渴、多饮、多尿、多食以及乏力消瘦、体重急剧下降等症状十分明显。好发于儿童、青少年时期。 最常见的5大风险因素： 任何人都可能发生自身免疫性疾病，但某些因素会增加发病风险。尽管不同的自身免疫性疾病具有不同的危险因素，常见的因素包括： 1、遗传因素 部分自身免疫性疾病具有家族遗传倾向。个体可能携带某种致病基因，但只有在暴露于多种诱因的情况下才会发病。 2、环境因素 阳光、某些化学物质、病毒、细菌感染都会影响自身免疫性疾病的发生。 3、性别 由于激素因素，女性患自身免疫性疾病风险更高，并且高发于育龄期。 4、种族 可能影响某些自身免疫性疾病的发生和严重程度。如，1型糖尿病更多见于白人，系统性红斑狼疮更多见于非裔美国人、西班牙裔人。 5、其他自身免疫性疾病： 患有一种自身免疫性疾病的人患另一种自身免疫性疾病的风险更大。 确诊有难度，这些要知道 自身免疫性疾病一般不具有典型的症状， 常与其他疾病症状重叠，增加了诊断的难度。例如，系统性红斑狼疮可能出现关节炎，类似于类风湿性关节炎，但症状往往不那么严重。 炎症性肠病与乳糜泻症状相似，不同的是炎症性肠病并不是由食用含面筋类食物引起的。 一般来说，自身免疫性疾病需进行血液学检查，以检测各种免疫相关抗体水平。如，桥本甲状腺炎、Graves病可以通过检测甲状腺激素水平辅以诊断。其他检测包括C-反应蛋白、血沉试验等。 常用的治疗手段 虽然，目前没有治愈自身免疫性疾病的方法，但治疗可以减少或消除症状，减缓疾病的发展，并提高生活质量。具体的治疗方法因人而异，常用的治疗方法包括： 1、缓解症状 多数情况下，规律锻炼、均衡饮食有助于缓解症状。也可服用阿司匹林或布洛芬减轻疼痛、缓解肿胀。或者根据症状的严重程度使用处方药替代。处方药也有助于缓解抑郁、焦虑、乏力、睡眠障碍、皮疹。 2、替代治疗 部分自身免疫性疾病会影响机体产生某种必需物质的能力。例如，1型糖尿病需要长期注射胰岛素治疗，甲状腺疾病需要甲状腺激素替代治疗。 3、免疫抑制治疗 对于大多数人而言，服用免疫抑制剂类药物可以缓解症状并延缓疾病进展。但也要注意免疫抑制剂带来的副作用。 4、避免触发 对于某些自身免疫性疾病，避免触发因素可以缓解症状或缓解疾病进展。如，避免摄入面筋可以预防乳糜泻。 结语 预防或延缓自身免疫性疾病从认识它们开始。知己知彼，方能和谐共处，惟愿自身免疫性疾病带来的痛苦少一些、再少一些。

“Graves病甲亢”是临床常见的内分泌病，目前在我国，大多数Graves病甲亢仍首选抗甲状腺药物（ATD）治疗，其优点是方便无创、疗效较为肯定、不会导致永久性甲减，缺点是长期缓解率仅40%-50%，疗程较长，停药后复发率高，偶尔还会引起比较严重的药物不良反应。正因为如此，人们一直在探索甲亢复发的危险因素和应对复发的措施，为此对Graves病甲亢常见的复发因素及应对方法做一总结。一、常见复发因素及应对方法1.年龄和性别临床观察，年龄越小，特别是18岁以下处于生长发育阶段的儿童和青少年患者，GD症状越难控制，复发率越高；从性别上看虽然甲亢女性多见，但男性比女性更容易复发，尤其有家族史者症状较难控制且易复发。应对方法：（1）儿童、青少年患者，一般采用ATD治疗，但疗程比成年患者要长，复发者还可予第二次药物治疗。青春期以后甲状腺明显肿大者可考虑手术治疗，少数肿大不明显的患者在监测染色体畸变情况下，也可考虑同位素治疗，但因有发生癌变可能，仍宜慎用。老年患者多采用抗甲状腺药物治疗，也可首选放射性碘131治疗。（2）针对男性甲亢患者易复发的特点，可首选放射性碘131治疗或经一个疗程口服药物正规治疗，再复发者，选用放射性碘或手术治疗。2.甲状腺肿大程度尽管甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无相关性，但是甲状腺肿大越明显，尤其是III度肿大患者，甲亢症状较难控制，即使控制良好者停药后也极易复发。应对方法：I度肿大者，多采用药物治疗；I-II度肿大患者，可采用放射性碘131治疗；III度肿大或伴明显压迫症状者，多采用手术治疗。3.精神因素及其他应激反应精神创伤等应激是Graves病发病的重要诱因，过度悲哀、恐惧等对治疗中及停药后患者均可诱发症状加重或重现。过度劳累、严重感染、妊娠、外伤、车祸等应激反应及学习紧张、工作压力过大、经常熬夜反等均可成为甲亢复发的诱因。应对方法：日常生活中注意劳逸结合、避免过度运动；适当休息、保证良好睡眠；要注意放松心态、调节情绪，维持愉悦心情。4.高碘饮食碘是合成甲状腺激素的原料，高碘饮食也是促使甲亢复发的重要因素。碘化食盐是为防治碘缺乏性疾病而采取的一项重要措施，但在全民普及碘化食盐减少该病的同时，却可引起甲亢的发病率增高，并可降低其治疗效果，增加复发率。研究发现碘缺乏地区，用ATD治疗甲亢时症状比富碘地区容易控制，停药后甲亢也不易复发。Graves病人停药后补碘者比不补碘者更容易引起复发，而且富碘地区Graves病术后复发率比正常碘区要高。应对方法：甲亢患病可以应用加碘盐，但应禁食海带、紫菜、虾皮等海产品，禁用胺碘酮、华素片等富含碘的药物。5.反复感染感冒、腹泻、扁桃体炎等造成自身免疫功能紊乱，导致甲亢复发。应对方法：增强体质，注意预防感冒、清洁饮水及注意食物健康卫生。6.抗甲状腺药物（ATD）使用不规范抗甲状腺药物的治疗分为控制期（初治期）、减量期和维持期三个阶段。Graves病甲亢易复发，与这三个治疗阶段抗甲状腺药物使用不规范有很大关系。常见的错误包括初治期药物用量不足、减量期药物减量不当、维持期用药时间太短或剂量太小，均可能导致甲亢重现。应对方法：（1）控制阶段：给足剂量，根据患者病情轻重给予甲巯咪唑（MMI）20-30毫克/日，或者丙基硫氧嘧啶（PTU）100-150毫克/次，3次/日，一般1-2周后起效，经过4-8周可使甲亢症状缓解，FT3、FT4恢复正常，之后进入减量阶段；（2）减量阶段：一般每2-3周减一次，每次减MMI 5-10毫克（或PTU50-100毫克），经过2-3个月，当病人病情控制良好，每日MMI为用量为2.5-10毫克或PTU用量为25-100毫克时，即可转入维持阶段；（3）维持阶段：至少要持续1.5-2年甚至更长的时间，据报道，长期连续MMI治疗≥5年Graves病甲亢缓解率最高。因此，对于Graves病引起的甲亢，长期MMI治疗已成为临床管理和ATD停药后更好地控制甲亢的一种选择，且低剂量长期维持治疗安全性高，主要不良事件发生非常罕见。需要注意的是，在用药的任何阶段，尤其当病人遭受感染或精神刺激时，需加大药量，待病情稳定后再如上述一样逐渐减量。（4）停药阶段：Graves病停药不仅要求疗程要够，还要具备无甲亢的临床表现，甲状腺明显缩小，并且两次复查TRAb均为阴性。目前认为，只要TRAb阳性，就必须延长疗程继续药物治疗，直至转阴后再根据病情停药，否则极易复发。二、甲亢复发患者如何再进行药物治疗？甲亢复发继续接受ATD治疗时，一般要求维持剂量要增加，如甲硫咪唑维持量10-15mg/d，丙基硫氧嘧啶维持量100-200mg/d，并适当延长疗程，治疗过程中仍然要注意定期监测TRAb，规律予抗甲状腺药物治疗，抗体滴度若不下降，不要着急停药，待继续治疗后复查TRAb转阴后再根据患者病情停药。三、如何预防与处置抗甲状腺药物的副作用？临床上ATD不良反应总体发生率大约在5%，主要是白细胞减少，其次是肝脏损害和药物性皮疹，少数病人甚至会因为严重粒细胞缺乏、剥脱性皮炎而危及生命。临床常用的抗甲状腺药物是甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶，两者都可引起白细胞减少及肝功异常，相比而言，甲巯咪唑主要引起胆汁淤积性黄疸，且有剂量依赖性的特点；而丙硫氧嘧啶主要为肝细胞损害，无剂量依赖性（有点类似于过敏反应），偶而还可引起致命性的急性肝坏死和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANAC）相关性血管炎。ATD的不良反应是临床医生必需高度重视的一个问题，它不仅关乎用药安全和临床疗效，同时也是临床上甲亢复发的一个重要因素，许多病人就是因为担心药物的副作用而不恰当地减停药物、缩短疗程而导致甲亢久治不愈或愈后复发。为了有效防范抗甲状腺药物的副作用，临床上应注意以下几点：1. 合理选择药物从安全性上考虑，除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象病人以外，尽可能选择副作用相对较小、安全性相对较高的甲巯咪唑。2. 密切检测血常规及肝功能在用药之前以及用药过程中均应密切监测血常规及肝功，因为Graves甲亢由于自身免疫紊乱本身就可以导致肝脏损害及白细胞减少，通过将用药前后的化验指标进行对比，有助于鉴别化验结果的异常究竟是药物引起还是甲亢本身所致。由于ATD的副作用大多发生在刚开始用药的2-3月，故应加强此间的检测频率，特别是在刚开始用药最初的半个月，最好能每周两次化验血常规及肝功，以便于及时发现问题。3. 酌情妥善处理药物副作用轻微的不良反应包括：白细胞略微减少或轻度肝功能异常、皮疹、瘙痒、胃肠道不适等，多为一过性，可以采取升白细胞、保肝、抗过敏等对症治疗，必要时还可以加用糖皮质激素或更换抗甲状腺药物，一般不需要停药。严重的不良反应包括粒细胞缺乏症、急性肝坏死、剥脱性皮炎、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）阳性小血管炎等，这类病人必须立即停用抗甲状腺药物，采取积极的抢救措施。待病情稳定后，改用放射性碘131或手术治疗。总之，Graves甲亢只要能做到积极处理复发诱因，规范使用抗甲状腺药物，有效防范抗甲状腺药物的副作用，临床治愈就不再困难。

一、碘-131治疗格雷夫斯甲亢如何准备？人体内的稳定碘离子与碘-131竞争进入甲状腺组织，所以碘-131治疗格雷夫斯甲亢前应低碘饮食至少1-2周。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物(如胺碘酮等)。如治疗前曾使用含碘造影剂或摄入含大剂量碘的食物或药物，治疗时间宜相应推迟（见表1）。二、碘治疗后需要注意什么？治疗后2天内，患者宜多饮水、多排尿。治疗后1周内，在固定居所中宜与他人保持1.8米以上距离，避免与他人共用餐具；不要揉压甲状腺，注意休息，防止感染，避免劳累和精神刺激，以免病情加重。治疗后2周内避免与婴幼儿及孕妇密切接触；育龄患者（男性和女性）治疗后半年内应采取避孕措施。三、碘治疗后就一劳永逸吗？不是，虽然碘-131治疗格雷夫斯甲亢具有很高的治愈率，但仍有部分患者甲状腺激素水平并未完全恢复正常，需要二次治疗；另外碘-131治疗后部分患者可出现甲状腺功能减退，因此，一般情况下建议患者碘-131治疗后1-3个月复查，如病情较重或临床表现变化较大时，应根据需要密切随诊。

由于甲状腺腺体功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲亢。格雷夫斯病是一种自身免疫性疾病，是患者体内的抗促甲状腺激素受体抗体刺激甲状腺细胞上的促甲状腺激素受体，引起甲状腺激素生成和释放增多所致。格雷夫斯病是甲亢的最常见原因，由格雷夫斯病导致的甲亢称为格雷夫斯甲亢。格雷夫斯甲亢临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起 ，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热 、多汗 、消瘦 、食欲亢进 、大便次数增多或腹泻，女性月经稀少。可伴发周期性麻痹(亚洲的青壮年男性多见 ) 和近端肌肉进行性无力、萎缩。 少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食 、抑郁 、嗜睡 、体重明显减少，称之“ 淡漠型甲亢 ”格雷夫斯甲亢的一般治疗包括注意休息，补充足够热量和营养，如糖、蛋白质和B族维生素。 甲亢的针对性治疗主要采用以下3种方式： (1) 抗甲状腺药物（ATD） ；(2 )131I（碘-131） 治疗 ； (3 ) 甲目前状腺次全切除手术。针对性治疗旨在降低甲状腺激素水平而非明确地针对病因(如抗促甲状腺激素受体抗体的控制和甲状腺自身免疫紊乱的纠正)。因此，3种方法均为对症性治疗而非根治性治疗。3种疗法各有利弊（见下表）。

甲状腺功能亢进症（甲亢）是内分泌系统常见疾病，其疾病谱广，临床表现具有异质性，如不能早期诊断和治疗，将对患者的健康造成很大危害。《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）》是国内第一个为基层医生“量身定制”的甲亢指南，内容涵盖甲亢的识别、诊断、治疗、双向转诊、管理等方面，旨在提高基层医生诊治、管理甲亢的能力，并在甲亢分级诊疗中发挥重要作用。河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东实验室检查1甲状腺功能评估指标①促甲状腺激素（TSH）测定：临床甲亢、亚临床甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者TSH均低于正常值下限。②甲状腺激素测定：在一般情况下，临床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高，T3型甲亢仅TT3、FT3升高，亚临床甲亢患者甲状腺激素水平正常。2甲状腺自身抗体① TSH受体抗体（TRAb）测定：Graves病患者TRAb阳性率达80%~100%，多呈高滴度阳性，对诊断、判断病情活动及评价停药时机有一定意义，并且是预测复发的最重要指标，但无法区分TSAb和TSBAb。②甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）测定：Graves病患者可见TPOAb、TgAb阳性；如同时存在桥本甲状腺炎，TPOAb、TgAb多呈高滴度阳性。诊断标准和诊断流程1甲亢诊断标准（1）高代谢症状和体征。（2）甲状腺肿大。（3）血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低。具备以上3项，并除外非甲亢性甲状腺毒症，甲亢诊断即可成立。注意部分不典型甲亢患者可以表现为单一系统首发突出症状，如心房颤动、腹泻、低钾性周期性麻痹等。淡漠型甲亢患者高代谢症状可以不明显。少数患者可以无甲状腺肿大。2Graves病诊断标准（1）甲亢诊断成立。（2）甲状腺弥漫性肿大（触诊和超声检查证实）。（3）眼球突出和其他浸润性眼征。（4）胫前黏液性水肿。（5）TRAb、TPOAb阳性。在以上标准中，（1）、（2）项为诊断必备条件，（3）~（5）项为诊断辅助条件。3甲状腺危象的诊断评分基层医疗机构接诊有甲亢病史或疑似甲亢的危重患者，需警惕和识别甲状腺危象的可能，及时处理和转诊。1993年，Burch和Wartofsky开发了一种评分系统，应用于临床来识别甲状腺危象，可供基层医生参考（表3）。4诊断流程：甲亢的诊断流程Graves病的治疗治疗选择包括：抗甲状腺药物（ATD）治疗、131I治疗、手术治疗。采取何种治疗措施，需综合考虑，依据患者的具体情况、治疗方式利弊和治疗意愿而定。1一般治疗低碘饮食，戒烟，注意补充足够的热量和营养，包括蛋白质、B族维生素等。平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，如出汗多，应保证水分摄入。适当休息，避免情绪激动、感染、过度劳累等，如烦躁不安或失眠较重者可给予地西泮类镇静剂。2ATD治疗（1）适应证：①轻、中度病情。②甲状腺轻、中度肿大。③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。④手术前和131I治疗前的准备。⑤手术后复发且不适宜131I治疗者。⑥中至重度活动的甲亢突眼患者。（2）禁忌证：外周血白细胞计数＜3.0109/L或对该类药物有过敏反应，以及其他不良反应的甲亢患者。（3）药物选择：常用硫脲类药物，主要为咪唑类和硫氧嘧啶类，前者的代表药物是甲巯咪唑（MMI），后者的代表药物是丙硫氧嘧啶（PTU）。除严重病例、甲状腺危象、妊娠早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应列为首选药物。（4）疗程：分3个阶段：初始阶段、减量阶段、维持阶段。①初始阶段：MMI起始剂量为20~40 mg/d，每天1次或2次口服。起始剂量也可参照患者的FT4水平：如超过正常值上限（ULN）1.0~1.5倍：5~10 mg/d；1.5~2.0倍：10~20 mg/d；2.0~3.0倍：30~40 mg/d。PTU起始剂量为300 mg/d，视病情轻重150~400 mg/d，最大量600 mg/d，分次口服。用药后需要等待甲状腺存储的甲状腺激素消耗，一般在服药2~3周后临床症状减轻，4~6周后代谢状态可以恢复正常，故应在用药4周后复查甲状腺功能以评估治疗效果。②减量阶段：在减量过程中，每2~4周随访1次，每次减少MMI 5 mg或者PTU 50 mg，不宜减量过快，此阶段约需2~3个月。③维持阶段：MMI 5~10 mg/d，PTU 50~100 mg/d，视病情调整剂量，一些患者只需要更少的ATD剂量即可维持正常的甲状腺功能，每2个月复查甲功，为期1~2年。个别患者需要延长维持治疗疗程。注意：初始及减量阶段不主张联用左甲状腺素（L-T4），维持期可联用L-T4维持正常的甲状腺功能。（5）不良反应及处理：ATD的优点是简便、安全、有效，但在治疗过程中需警惕不良反应发生。所有患者在治疗前后均应监测血常规、肝功能等指标，并告知其ATD的不良反应。（6）停药指征和复发：甲状腺功能正常、疗程足够、TRAb阴性可以考虑停药。推荐在停ATD前检测TRAb水平。甲亢缓解的定义是停药1年，仍能维持甲状腺功能正常。ATD停药后甲亢复发率约为50%。3受体阻滞剂该类药物有抑制儿茶酚胺升高的作用，改善烦躁、怕热、多汗、心动过速、肌肉震颤等症状。另外，还能抑制外周组织T4转换为T3，阻断甲状腺激素对心肌的直接作用。老年患者、静息心率＞90次/min或合并心血管疾病的患者均可应用该类药物。首选1、2受体阻滞剂盐酸普萘洛尔，10~40 mg/d，每6~8小时口服1次，支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用。此时可用选择性1受体阻滞剂，如酒石酸美托洛尔，每日2~3次，每次25~50 mg。禁忌证还包括心脏传导阻滞和非严重心动过速引起的充血性心力衰竭等。在不能耐受受体阻滞剂的患者中，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，如地尔硫等对控制心率可能有作用。4131I治疗131I治疗具有不良反应少、治疗效果较好、复发率低、适用人群广等许多优点。其作用原理是：131I在衰变过程中释放射线，射线有较强的电离辐射能力，使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死，甲状腺激素合成和分泌减少，甲状腺体积也随之缩小，由此达到治疗甲亢的目的。一般在治疗1个月左右显效，治疗3~4个月约60%以上患者的甲状腺功能恢复至正常。对于131I治疗3~6个月后甲亢未缓解的患者，可建议再次行131I治疗。（1）适应证：①甲状腺肿大Ⅱ度以上。②对ATD过敏。③ATD治疗或者手术治疗后复发。④甲亢合并心脏病。⑤甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少。⑥甲亢合并肝、肾等脏器功能损害。⑦拒绝手术治疗或者有手术禁忌证。⑧浸润性突眼。（2）禁忌证：妊娠和哺乳期。（3）并发症：131I治疗的主要并发症为甲减，年发生率2%~3%。5手术治疗（1）适应证：①甲状腺肿大显著（＞80 g），有压迫症状。②中度、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者。③胸骨后甲状腺肿。④细针穿刺细胞学证实甲状腺癌或者怀疑恶变。⑤ATD治疗无效或者过敏的妊娠期甲亢患者，手术需要在孕中期（4~6个月）实施。（2）禁忌证：①合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术者。②孕早期（1~3个月）和孕晚期（7~9个月）。手术前患者的甲状腺功能应控制在正常状态。主要术式为次全切除术或全切除术。手术对Graves病有较高的治愈率，全切除术后复发率几乎为0，而次全切除术后5年持续甲亢未缓解率或复发率仅为8%。最常见的并发症为甲状旁腺损伤所致低钙血症（暂时性或永久性）、喉返或喉上神经损伤（暂时性或永久性）、术后出血和麻醉相关并发症。甲状腺全切除术后患者全部发生甲减，次全切除术后甲减发生率为25.6%，此时需要甲状腺激素替代治疗。6妊娠期甲亢治疗（1）甲亢合并妊娠治疗：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑妊娠，以减少妊娠不良结局。（2）妊娠期新发甲亢治疗：建议转诊上级医院。疾病管理1分级诊疗流程基层医疗卫生机构可承担甲亢的初步诊断、治疗及长期随访管理工作，能够识别出不宜在基层诊治的甲亢患者并及时转诊（图2）。2随访与评估1. ATD总疗程一般为1~2年。停药后建议随访初期每个月复查甲状腺功能，每3个月复查TRAb，如病情稳定，则可将随访间隔逐步延长至3~12个月。2.131I治疗后，建议1~2个月内复查甲状腺功能，之后6个月内每4~6周复查甲状腺功能，以及早发现甲减并予治疗，病情稳定后随访间隔可逐渐延长至6~12个月。手术治疗后，建议每6~8周复查甲状腺功能，直至病情平稳后逐渐延长随访间隔。3. 甲亢的高危人群：具有下列任何1项及以上甲亢危险因素者，可视为甲亢高危人群。（1）既往曾患过甲亢或有甲亢家族史。（2）甲状腺结节或甲状腺肿。（3）有自身免疫性甲状腺疾病。（4）长期服用含碘药物。（5）长期失眠、焦虑。（6）不明原因的消瘦、乏力、心动过速、心房颤动、易激惹等症状。（7）反复发作四肢无力。对于（1）~（5）项的高危人群，建议定期随访，每6~12个月检测甲状腺功能、TRAb和甲状腺超声等。对于（6）、（7）项的高危人群，建议作为甲亢疑似患者启动甲亢分级诊疗流程。3预防1. 一级预防：在一般人群中开展健康教育，提高人们对甲亢的预防意识，保持合理生活方式和戒烟，控制食物中的碘摄入量在合理水平、避免碘过量。2. 二级预防：将甲亢高危人群纳入管理，做到定期随访。疑似甲亢或已确诊患者，应按照甲亢分级诊疗流程进行处置。对于符合转诊条件的患者，应及时转诊上级医院。重症患者则应积极抢救、稳定病情后实施转诊，以预防不良后果发生。3. 三级预防：加强甲亢的综合管理，注意监测药物疗效和安全性。减少诱发甲状腺危象的危险因素，预防甲状腺危象发生。患有甲亢性心脏病、Graves眼病的患者，应动态评估病情变化，预防心力衰竭、心律失常、视力急剧减退等严重并发症发生。131I治疗患者应密切监测甲状腺功能，及时发现并治疗远期并发症例如甲减。管理目标是提高甲亢治愈率并减少复发率，以最终达到改善患者预后的目的。

在门诊经常有因甲状腺球蛋白抗体或过氧化物酶抗体升高数十倍甚至数百倍非常担心而就诊，这到底是什么病？ 一、首先看一下甲功七项的报告单:I. 第1到4项（T3、T4）由甲状腺本身分泌;II. 第5项为促甲状腺激素（TSH），由垂体分泌，目的是促进甲状腺分泌激素，起到督促甲状腺腺的作用;III. 第6.7项为甲状腺球蛋白抗体及过氧化物酶抗体（TGAb、TPOAb），由淋巴细胞产生，是自身免疫性甲状腺疾病的重要指标。二、自身免疫性甲状腺疾病主要包括桥本氏甲状腺炎及Graves'甲亢：那么如何鉴别桥本和Graves’甲亢呢？桥本氏甲状腺炎有三个阶段：甲亢期、甲功能正常期、甲减期。所以如果TGAb及TPOAb升高的同时伴有TSH正常或升高（也就是甲功正常或甲减），就考虑桥本甲状腺炎，该病活动期抗体非常高，可达500以上，所以抗体非常高的时候也倾向于桥本。但如果桥本处于甲亢期就需要和Graves'病（又叫原发甲亢）鉴别，因为此时两者的TSH均降低，但Graves病抗体通常不超过500，且90%以上的Graves'病促甲状腺素受体抗体（TRAb）会升高，所以通过进一步化验TRAb可鉴别桥本甲亢期和Graves'病，但如果TRAb不高时候，可进一步检查甲状腺摄碘率，Graves'病摄碘增加，而桥本摄碘正常或降低。综上：如果体检发现甲状腺球蛋白抗体和过氧化物酶抗体升高，多数情况下是桥本氏甲状腺炎（桥本的治疗详见：桥本氏甲状腺炎发病机制及治疗进展），少部分是Graves‘甲亢，如果桥本处于甲亢期，则需要通过TRAb及甲状腺摄碘率来鉴别。相关文章：甲状腺结节不要盲目做手术甲状腺良性结节需要手术吗？会癌变吗？什么样的甲状腺癌可不立即手术？观察、手术不矛盾。解读日本KUMA医院1235例甲状腺微小癌密切观察临床研究预测甲状腺微小癌不做手而密切观察肿瘤增长的概率切不可认为甲状腺手术是“小手术”甲状腺癌术后碘131常见问题解答及注意事项甲状腺癌术后如何正确解读甲状腺球蛋白（Tg）值甲状腺癌术后如何解读甲功化验报告,控制TSH甲状腺结节射频消融要慎重甲状腺微小癌为什么也不要轻易选择射频消融？甲状腺结节穿刺活检会导致肿瘤扩散转移？甲状腺B超中“点状强回声”一定是钙化点吗？甲状腺癌突破被膜很严重吗？影响生存吗？

超声在甲状腺疾病的诊断中具有非常重要的作用，应用非常普遍。在门诊经常碰到患者拿着体检彩超上面写着“甲状腺弥漫性病变”“弥漫性回声不均”“弥漫性回声减低”等描述的报告来看病，这类患者通常比较紧张，以为自己整个甲状腺都出现了问题，病的非常“弥漫”，误以为很严重。首先，告诉大家不用紧张，有这些描述的基本不是肿瘤类疾病。关于正常甲状腺及结节良恶性鉴别的超声表现，在如何解读甲状腺结节超声报告（TI-RADS）及常见误区文中我们已经详细讲述过，大家可以先去了解一下。那么，弥漫性病变到底是什么病呢？一、先看一张正常的甲状腺纵切面图片（箭头范围为正常甲状腺超声表现，质地非常均匀）二、再看一下有弥漫性病变的甲状腺（跟上图相比，下面的甲状腺腺体超声特点就没有那么均匀一致，这就是弥漫性病变）三、而肿瘤性疾病多数为局限性病灶（下图为甲状腺癌，癌灶局限，周围腺体还是超声比较均匀）四、那么弥漫性病变到底是什么病呢？a） 最常见的是桥本氏甲状腺炎，彩超发现弥漫性病变后，通常再去医院抽血查一下甲状腺功能、甲状腺球蛋白抗体及甲状腺过氧化酶抗体，若两个抗体明显升高，可诊断该病。该病在桥本氏甲状腺炎诊治此文中有详细解释。b）其次是graves 病（原发性甲亢），如果甲功中TSH降低，T3、T4升高，同时促甲状腺素受体抗体（TRAb）升高可诊断该病。总之，彩超若发现甲状腺弥漫性病变，不要紧张，通常不是肿瘤，最常见的疾病是桥本氏甲状腺炎，其次是原发性甲亢，去医院抽血化验甲状腺功能（TSH）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、促甲状腺受体抗体（TRAb）可协助诊断。

自日本甲状腺学会（JTA）于2008年发布《儿童期起病Graves病抗甲状腺药物治疗指南》至今，已历十年。期间，儿童Graves病治疗领域涌现出很多新证据、新观点，例如：原则上不再推荐使用丙硫氧嘧啶（PTU）治疗儿童Graves病、儿童不再是同位素碘治疗绝对禁忌症等等。为此，JTA于近日对原指南进行了更新和修订，原文发表于：ClinPediatrEndocrinol 2017; 26(2):29-62.本文对指南主要内容进行翻译与解读。Graves病的定义1.Graves病是一种自身免疫性疾病，促甲状腺素受体抗体（TRAb）刺激促甲状腺激素（TSH）受体，导致甲状腺激素生成和分泌增加，引起毒性弥漫性甲状腺肿。（强烈推荐/共识）2. 甲状腺功能亢进的定义是甲状腺激素的生成和分泌增加；甲状腺激素过多而无生成增多，称为甲状腺毒症。（强烈推荐/共识）Graves病的诊断1. Graves病的诊断应基于《Graves病诊断指南》（2013JTA）。（强烈推荐/共识）A）临床症状（1）甲状腺毒症表现，包括心动过速、体重减轻、手震颤和出汗；（2）甲状腺弥漫性肿大；（3）突眼和／或特征性眼病。B）实验室指标（1）血清游离甲状腺素（FT4）和/或游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平升高；（2）TSH抑制：＜0.1μU/mL；（3）抗TSH受体抗体阳性，包括TRAb、TSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII）、甲状腺刺激抗体（TSAb）；（4）甲状腺摄碘率升高。2. Graves病的严重度评估应基于以下标准：（1）甲状腺毒症表现（甲状腺肿大）的临床评估；（2）治疗前血清FT4水平：重度≥7 ng/dL，中度5-7 ng/dL，轻度＜5 ng/dL（FT4水平可能受检测试剂盒影响，上述标准仅供参考）；（3）超声检查结果。（强烈推荐/低级证据）Graves病的起始治疗1. 如果Graves病患者未曾接受治疗，在起始治疗前，应向患者详细解释各种治疗方案（抗甲状腺药物治疗、手术治疗和放射性碘治疗）的优缺点、适应症和禁忌症，并取得患者及家属的同意。（强烈推荐/共识）2. 抗甲状腺药物的优点包括无放射性碘暴露风险、无需住院治疗、不需手术。缺点是：与成人相比，儿童缓解率较低，用药持续时间更长，药物副作用发生率较高。（强烈推荐/共识）3. 手术治疗疗效可靠、疗程短，但手术属于侵入性操作。为了预防复发，需进行甲状腺全切或近全切，以减少剩余甲状腺组织，术后需要甲状腺素替代治疗。手术需由熟练的甲状腺外科医生完成。（强烈推荐/共识）4.131I治疗是一种安全可靠的治疗方法，但甲减发生风险较高，辐射暴露可能导致甲状腺癌和性腺损伤发生风险增加，18岁以下患儿应慎用131I治疗。（强烈推荐/共识）5.抗甲状腺药物治疗是儿童Graves病的首选治疗方案。（强烈推荐/共识）儿童Graves病的药物治疗1. 通常情况下，建议使用抗甲状腺药物治疗Graves病。（强烈推荐/共识）2. 抗甲状腺药物有两种：甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），MMI是临床一线药物。如果使用PTU治疗儿童Graves病，应向家属详细解释患儿可能出现严重肝功能不全副作用，经同意后谨慎用药。（强烈推荐/中级证据）3. MMI的起始剂量是0.2-0.5 mg/kg/d、每日一次（QD）或两次（BID）；PTU的起始剂量是2-7.5mg/kg/d、每日三次（TID）。如果基于体重计算的患儿药物剂量超过成人水平，通常使用成人剂量（MMI15 mg/d，PTU300 mg/d）。对于严重甲亢，可使用两倍最大剂量。（强烈推荐/中级证据）4. 对于重度甲状腺素毒症患者，建议同时使用β受体阻滞剂。（一般建议/共识）5. 起始治疗后，建议每隔2-3周监测不良药物反应，并至少持续2-3月。除复查甲功外，还应进行血液和尿液检查。（强烈推荐/中级证据）抗甲状腺药物减量、维持治疗及疗程1. 血清FT4和FT3水平正常后，可减少抗甲状腺药物剂量。（强烈推荐/共识）2. 通常甲功在服药2-3月后逐渐稳定，药物维持剂量的范围是隔天5 mg至每天5 mg。（强烈推荐/低级证据）3. 每隔3-4月至少进行一次甲功和血常规检查。如果使用的是PTU，还需要检查尿液分析和髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞质抗体（MPO-ANCA），以防止出现MPO-ANCA相关性血管炎综合征。（强烈推荐/中级证据）4. 为了维持甲功稳定，可以联用小剂量MMI和左甲状腺素（LT4）。（一般建议/共识）5. 建议抗甲状腺药物治疗至少维持18-24月，以降低甲亢复发风险。（一般建议/低级证据）6. 长期持续抗甲状腺药物治疗（5-10年），病情可能完全缓解。（一般建议/中级证据）抗甲状腺药物的副作用1. 如果出现轻微药物不良反应，如皮疹、轻度肝病、发热、关节痛、肌痛等，可以继续用药；如果症状持续无改善，应更换为另一种药物。（一般建议/共识）2. 一旦发生严重药物不良反应，如粒细胞缺乏症、严重肝病、MPO-ANCA相关性血管炎综合征等，必须立即停药，使用无机碘制剂防止甲功恶化，改为手术或放射性碘治疗甲亢。（强烈推荐/低级证据）3. 有研究显示妊娠早期应用MMI可能与新生儿MMI相关性胚胎病相关，如头皮缺损、脐带疝气、导管间质瘤残留、气管食管瘘、食道闭锁、胆囊闭锁等。建议妊娠早期避免使用MMI。（强烈推荐/中级证据）抗甲状腺药物的停药指征1.在药物持续治疗期间，如果抗甲状腺药物的维持剂量（MMI隔天5 mg至每天5 mg）能够维持甲状腺功能正常，可以考虑停药。（一般建议/低级证据）2. 如果甲状腺肿减小，且TRAb维持转阴，说明病情已缓解。（一般建议/低级证据）3. 持续使用抗甲状腺药物（隔天1片）超过6个月，如果甲功正常，可予停药。（一般建议/共识）4. 患儿在学校生活中可以继续抗甲状腺药物治疗（如准备入学考试）。（一般建议/共识）（强烈推荐/共识）5. 多数甲亢复发出现在停药1年内，少数也有可能在停药1年以后复发，因此在病情缓解期间仍需进行周期性检查。（强烈推荐/共识）Graves病的手术治疗1. 甲状腺切除术是儿童Graves病的有效治疗方法。（一般建议/高级证据）2.手术适应症包括：1）病情复杂的甲状腺癌；2）由于药物不良反应，无法使用抗甲状腺药物，且不接受131I治疗；3）存在甲状腺肿大，且经抗甲状腺药物治疗无缓解；4）患者服药依从性差，甲功不稳定；5）患者希望病情尽快缓解，重返社会生活。（强烈推荐/共识）3. 手术必须由熟练的甲状腺外科医生实施。（强烈推荐/中级证据）4. 尽可能实施甲状腺全切除或近全切术，减少残存甲状腺组织。（强烈推荐/中级证据）5. 儿童有更高的甲亢复发率和手术并发症发生率。（强烈推荐/低级证据）6. 由于甲状腺切除术后甲功减退，患着需要终身接受甲状腺激素替代治疗。（强烈推荐/中级证据）Graves病的131I治疗1.131I治疗是治疗Graves病可靠、有效、安全的方法。（一般建议/中级证据）2.18岁以下患者慎用131I治疗，5岁以下儿童禁止使用。（强烈推荐/低级证据）3. 应由经验丰富的专家实施同位素治疗。（强烈推荐/低级证据）4. 在进行131I治疗前，应向患者充分解释治疗注意事项，并取得同意。（强烈推荐/共识）5. 在131I治疗前，先使用抗甲状腺药物和β-阻断剂使甲功正常。（强烈推荐/低级证据）6.为确保单次131I治疗成功，建议给予充足剂量131I。（强烈推荐/低级证据）7.131I治疗后，甲状腺毒症可能出现一过性加重。（一般建议/低级证据）8. 接受131I治疗的患者，未来有可能进展为甲减。（强烈推荐/低级证据）甲状腺危象1. 甲状腺危象是一种严重、危及生命的甲状腺毒症表现。（强烈推荐/共识）2. 甲状腺危象患者必须收入重症监护病房，接受全方位治疗。患者需要及时大量补液、维持体温、使用大剂量抗甲状腺药物、无机碘制剂、β-阻断剂和肾上腺皮质激素。如果患者症状没有改善，应进行血浆置换术。（强烈推荐/共识）

Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病。一项美国Meta分析估计，Graves病的总患病数约为1%，为最常见的自身免疫疾病之一。Graves病引起的甲亢，则可占所有甲亢的85%。在2019中国医师协会内分泌代谢科医师年会上，对抗甲状腺药物治疗及复发的危险因素进行了详尽的分析和探讨。Graves甲亢治疗的现状目前，治疗Graves甲亢的方式主要是抗甲状腺药物（ATD）治疗、同位素（RAI）治疗和手术治疗。由于多方面的原因，各个地区及国家在治疗上的选择不尽相同。例如：在美国，RAI治疗占Graves甲亢治疗的58.6%，ATD治疗比例不到40%；在欧洲，ATD治疗占85.7%，而RAI治疗比例却仅为13.3%。Graves甲亢是一种器官特异性的自身免疫性疾病，但目前没有一种治疗方式是针对病因的治疗，这也是Graves甲亢患者治疗效果不佳或容易复发的主要原因之一。ATD治疗是我国Graves甲亢患者首选的治疗方法，其优点是方便无创、无放射性、不会出现治疗后甲减，但ATD治疗面临着高复发率的问题。新近JCEM发表的Meta分析显示：ATD治疗Graves甲亢的复发率为52.7%，RAI治疗的复发率为15%，手术治疗的复发率为10%。因此，ATD治疗Graves甲亢的高复发率成为目前临床医生亟需解决的难题。治疗策略选择与复发1.药物选择我国Graves甲亢治疗的主要药物是甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）。相关研究结果显示：相对于PTU300mg/d,MMI30mg/d可更快速地控制甲亢，恢复甲功。而在复发率方面，两种药物无显著差异。在药物不良反应方面，轻度不良反应的发生率较高，约为13%。MMI以皮肤表现为主，而PTU以转氨酶升高为主。严重不良反应的发生率较低，为＜0.5%，以PTU更为常见。因此临床上推荐的首选ATD为MMI（妊娠早期患者除外）。2.治疗方法滴定阻断（Titration-Block）法是在药物治疗使甲状腺功能正常后，逐渐减少药物剂量的方法。而阻断替代（Block-Replace）法则是使用过量的ATD使甲状腺功能显著抑制，在此基础上联合使用甲状腺素类药物使血清甲状腺激素的最终水平调整在正常范围。Block-Replace法目前多用于甲状腺肿大明显，或甲亢伴突眼的患者。经过临床观察，这两种方法对于患者的愈后及复发无明显差别。但长期应用Block-Replace法治疗，患者的药物不良反应发生率随之升高。对于患者停药剂量问题，目前的相关文献较多，并且仍存在不一致的结果，但总体来说，药物使用剂量较高的情况下贸然停药，患者的复发风险相对较高。3.治疗时间治疗时间上，2010年发表在Cochrane数据库的一篇Meta分析显示：ATD治疗12～18个月组的患者复发率显著低于治疗6个月组，而ATD治疗大于18个月组的患者，并未发现进一步的获益。4.辅助用药对于ATD治疗结束后是否进行L-T4补充治疗，目前多项研究显示，补充治疗并未降低复发率。而对于Graves甲亢治疗中要不要联用免疫抑制剂，国外文献的报道：ATD基础上加用免疫抑制剂治疗可显著降低复发率，ATD+免疫抑制组为23.5%，而ATD组为60%。因此，免疫抑制治疗可能是一个探索的方向，对于一个局部的自身免疫性疾病使用了全身的免疫抑制剂，其副作用的出现及治疗时间的选择都是需要进一步研究的内容。患者自身因素与复发影响Graves甲亢复发的患者因素包含了年龄、性别、甲状腺功能等多方面因素，王广教授对此进行了简要分析：年龄是Graves甲亢患者愈后的一项非常重要的因素。2012年JCEM发表的文章提示，18岁以下的甲亢患者即使经过2年标准的ATD治疗，缓解率仅为29%。同时，患者的年龄越小，ATD治疗的缓解率越低，复发率越高。性别也是影响复发的一个因素，男性的复发率普遍高于女性。甲状腺自身免疫疾病与雌激素关系较大，有研究发现在甲状腺上有雌激素的受体。因此，男性患病率明显低于女性，但男性患上甲亢以后，则表现出对药物治疗的反应性差，复发率高的特点。Graves甲亢患者停药时的TSH水平是判断复发的重要指标。《欧洲内分泌杂志》在2015年发表过一篇文献提示：药物治疗后TSH＞4.0mIU/L的患者复发率较低，但如果停药时TSH在0.25～2.0mIU/L之间，患者还处于亚临床甲亢状态下，此时患者停药后很容易复发。其他因素如治疗前患者甲状腺肿大明显的患者，其复发率较高；而碘浓度的增加可促进甲状腺细胞对抗甲状腺药物的降解及抑制细胞对药物的摄取，治疗过程中必须限制碘的摄入量。但对于Graves甲亢停药的患者，在避免碘过量摄入的情况下，正常碘含量的饮食是可以接受的。小结经过ATD治疗的Graves甲亢患者，复发与否与多种因素有关。临床医生要严格关注可变因素的管理，争取尽可能地减少Graves甲亢复发风险。对于高复发风险的甲亢患者，应重点关注，并及时采取必要措施，如早期推荐根治性治疗、ATD长期小剂量维持等。