冠心病

牙痛发生非常普遍，虽然非常不舒服，普通的牙痛却没有大的声明风险。但牙痛也有可能是冠心病的一种“不典型”表现。那普通牙痛和冠心病相关牙痛的区别有哪些呢？一般来讲，普通的牙痛发作时常有局部的刺激诱发因素，如过冷，酸，甜的刺激。第二，普通牙痛在口腔检查时通常有异常发现，如牙周炎，龋齿，烂牙等。第三，普通牙痛一般在咀嚼食物，咬东西的时候会加重。而冠心病相关的牙痛也有以下特点：其一，患者除了牙痛，通常伴有其他的不舒服，如胸闷，后背不适，坐立不安。二，牙痛的发生跟局部冷热酸甜刺激无关，而有可能跟身体活动有关，活动如上天桥，爬楼梯后出现。三，咀嚼食物或者咬东西时没有加重。四，口腔检查没有明显异常。如果牙痛，建议首先口腔专科就诊，如果没有明显的异常，不能排除心脏原因，则建议心脏专科就诊排查。

1.胃肠动力药：如西沙比利。心脏病、心律失常、QT间期延长者禁用。2.非甾体消炎药：如布洛芬。严重心功能不全患者禁用(因抑制肾前列腺素生物合成，引起浮肿，循环体液量增加，增加心脏工作量，有可能使症状恶化)。3.抗痴呆药：如石杉碱甲、加兰他敏等。心绞痛等患者禁用。4.抗偏头痛药：如利扎曲普坦。局部缺血性心脏病患者禁用(如：心绞痛、心肌梗死或有记录的无症状缺血)。5.抗晕动病药：如东莨菪碱。心血管疾病(心衰、心肌梗死、传导异常)和缺血性心脏病患者禁用。6.大环内酯类抗菌药：如克拉霉素。心律失常、心动过缓、Q-T间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等患者禁用。7.戒烟药：如尼古丁贴片，不稳定性或恶化性心绞痛、急性心肌梗塞、严重心律失常者禁用。8.抗组胺药：如阿司咪唑、特非那定和苯海拉明。老年人、肝功能不全、低血钾、低血镁等患者要慎用。

冠心病被称作“人类第一杀手”，发病年龄也渐趋年轻化。虽然如心绞痛、心肌梗死等有症状的患者，会去相应医院进行明确诊治，但还有一种无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）则往往容易被忽略。首次发病即是心梗或直接猝死。而心梗发生时，又有近50％的患者未到医院即已死亡。究其原因，正是由于无症状疾病被忽视，未治疗，发病时又未准备急救药品，使危险性大为增加，冠心病又被称为沉默的杀手。在心血管内科门诊里，经常会有很多患者有这样的疑问：每年体检心电图都有查，有些单位还会增加心脏彩超的检查，可是都没有查出来有心肌梗死的风险，那这些检查是不是都白做了呢？其实针对心脏的检查项目有很多，每项检查的目的不一样，发现的问题也不同：常规心电图、心脏彩超、心电图负荷运动试验、冠脉造影术等。所以如何选对检查项目非常重要。而每项检查都是针对具体的心脏结构进行的。我们常把心脏比喻成一套设计精密、装修考究的房子（图1），里面有4套系统——电路、水管、门窗和墙壁。心肌构成了墙壁；瓣膜构成了门窗；墙壁表面爬满了水管——冠状动脉（图2），为心肌提供能量；墙壁里面埋藏着电路——传导系统（图3），控制心脏的跳动。以上任何一处系统出了故障，都会影响整个心脏的正常运转。下面简要谈谈怀疑心脏病的一些主要检查。一、心脏最基本检查：现在的普通体检中，心脏相关的检查主要包括：心电图和心脏彩超，但绝大多数单位并没有把确诊冠心病的最重要检查没有列为体检常规项目。1）心电图：心内科最经济、实用的检查，记录心脏中电路的情况；医生通过心电图能够知道患者的心跳情况，据此可以诊断心律失常、心肌梗死、心肌缺血等。心电图对于冠心病的诊断是比较敏感的，但是心电图诊断冠心病前提是必须有症状。对于没有任何症状的情况，心电图很难表现出异常。当心电图正常提示时，从普通体检角度上就查不出冠心病风险。动态心电图检查（holter）：普通心电图的升级版，能够持续24小时及以上监测患者的心跳情况，从而能够捕捉运动过程中、睡眠状态下的心跳情况，帮助医生捕捉特殊状态下的心电事件。2）心脏超声：利用超声的特殊物理学特性检查心脏的解剖结构及功能状态的一种首选的无创技术。通过心脏超声，医生能够知道患者心脏各腔室的大小、室壁的厚薄、瓣膜的开闭情况，同时能够评估心脏的功能状况，可以对瓣膜性心脏病、某些心肌病做出诊断，同时对患者病情严重程度做出评估。心脏彩超主要是看心脏结构的，一般不容易诊断冠心病。3.冠状动脉CT/冠状动脉造影：二者都是通过在冠状动脉内注入造影剂，借助X透视的指导从而了解供应心脏血管是否有堵塞，冠状动脉的通畅程度，是诊断冠心病的金标准，高度怀疑冠心病患者，最好选择一步到位直接做有创的冠脉造影，血管堵塞严重直接做介入治疗。在何种情况选择冠脉CT或是选择冠脉造影，见下表二、为什么年年体检却没有查出冠心病现在的普通体检套餐通常都没有冠状动脉CT血管造影(CTA)检查，体检前一般也没有医生来通过详细咨询判断受检者是否属于冠心病高危人群，因此很多隐匿性冠心病前期很难被发现。当隐匿性冠心病没有得到及时的临床治疗时，它会逐渐进展，一旦出现症状，就可能会以严重的心梗形式出现，甚至危及生命。三、如何防患未然，避免猝死事件发生？一般来说，心梗在发病前或多或少都有蛛丝马迹，早期识别具有这些特征的高危人群，怀疑自己有心脏病，主动和心内科专业医生沟通，识别高危人群，那么什么样的人群属于冠心病高危人群呢？男性大于40岁，女性大于55岁、肥胖、严重的睡眠呼吸暂停、生活方式极不规律、暴饮暴食，抽烟酗酒、压力极大、有猝死家族病史。对于这些群体除了一定要有保持良好的生活方式，平时还要留意自己有没有明显的活动后胸痛、胸闷等症状。青年人急性心肌梗死患者绝大多数存在极量的抽烟、极度的劳累和极度的熬夜，在急诊科这样的患者已经屡见不鲜，所以杜绝极量的抽烟、极度的劳累和极度的熬夜的情形。部分冠心病与基因背景相关，即使没有任何危险因素，血管也有堵得一塌糊涂，但毕竟是小概率时间，既然我们改变不了世界，只能改变我们自己了。也就是说改变我们的遗传背景可能难以实现，但后天的生活行为方式是我们完全能够决定的。4.几乎没有灵丹妙药预防，最靠谱还是尽最大努力做好基本预防，特别是健康的生活方式，诸如：管住嘴、迈开腿、戒烟、戒酒，低盐低脂饮食。最后提醒大家，无论再昂贵的体检套餐都不能替代了解并与你认真沟通的首诊医生。建议大家在体检前都能与自己的医生充分沟通，提前判断风险，从而有针对性的进行体检，最大程度降低漏检风险，提高体检获益。不要因为普通心电图正常而忽视冠心病的可能。如果您在剧烈运动、体力劳动后会出现胸部的疼痛或者不适，都应该到医院就诊，由心内科医生为您安排正确的检查项目，及时发现问题，解决问题，保障您的生命健康。

朱奶奶，77岁，江苏省南通市人，因“反复头晕胸闷”在当地医院做冠脉造影检查，发现其患有严重的冠心病，三根冠状动脉都有80-90%的狭窄，并且无法通过冠脉支架来治疗，建议赶紧到上海去做搭桥手术。朱奶奶及家人来到了上海市胸科医院，找到了心外科张步升副主任医师，很快安排了住院。经过详细的检查，发现朱奶奶除了严重冠心病之外，还有高血压，4年前因巨大脑部肿瘤做了开颅手术，频发室性早搏（24小时内发作3万多次）。面对这样高龄且有多种合并症的患者，选择哪种治疗策略对患者更有利呢？经过全面评估，且与患者家属充分沟通后，决定为朱奶奶进行心脏不停跳下冠脉搭桥术。虽然开胸手术有一定风险，但效果是最好的。经过详细的术前准备后，手术如期进行。麻醉过程顺利，手术在上午9点正式开始，开胸，取桥血管，钳夹主动脉，吻合桥血管近端，翻动心脏位置，在心脏稳定器辅助下吻合桥血管远端，共搭桥3根，术中超声测桥血管流量满意，止血关胸，整个手术过程在3小时左右。因为朱奶奶以前做过脑肿瘤手术，本次术前头颅CT提示脑部存在大片的软化灶，我们术前担心出现脑部并发症，比如脑梗塞，脑出血等，术后3个小时左右朱奶奶就清醒了，这就让手术团队松了一口气。术后第1天转出重症监护室，第4天下地散步，第9天康复出院，朱奶奶和家人都连说都没想到恢复这么快。出院1周，家属发来信息说，朱奶奶可以自己起床，出门散步了，伤口也愈合的很好。收到这样的信息，我们手术团队也倍感欣慰。记得我查房时常跟朱奶奶说的，江苏南通是有名的长寿之乡，你既做过开颅手术，又做过开胸手术，病都治好了，活到100岁完全可能。术后在监护室刚脱离呼吸机的朱奶奶转到普通病房的朱奶奶术后在楼道散步的朱奶奶出院时行动自如的朱奶奶20世纪60年代，美国Framingham等研究发现，冠心病的危险因素包括年龄、性别、遗传因素、吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、超重、肥胖、缺乏体力活动、精神压力大、不健康饮食和大量饮酒等。冠心病治疗方案包括药物治疗，冠脉支架，搭桥手术等。对于像朱奶奶这样，多支冠脉弥漫性病变，显然不适合药物保守治疗和冠脉支架，只有搭桥手术可以完全改善心脏的供血。术前评估发现，朱奶奶存在开颅手术史，频发室性早搏，肺功能不全等，但经过仔细的术前准备，也取得了满意的治疗效果。

王女士，75岁，黑龙江省人，半月前因活动后胸闷，查冠脉造影提示：前降支近段狭窄85%，右冠主干中段狭窄80%。因为胸部CT还发现右上肺癌可能，如果行冠脉支架治疗，可能会影响后续肺癌的治疗，所以王女士辗转来到了上海市胸科医院就诊。到院后，经过心外科张步升副主任医师和胸外科郭旭峰副主任医师会诊，认为王女士冠心病和肺癌诊断明确，两种病都有外科手术指征，考虑到王女士75岁，如果同期行冠脉搭桥联合右上肺叶切除，淋巴结清扫，手术过程复杂，时间长，风险较高，身体很难承受。因此决定分期手术，先处理冠心病，后限期处理肺癌。冠心病的处理，包括冠脉支架和搭桥两种方式。而冠脉支架术后6个月内进行肺部手术，停用抗血小板药物的话，支架内再狭窄风险很高。所以我们决定为王女士进行冠脉搭桥手术，这样的话，身体恢复后可以尽快接受肺部手术治疗。那么，为了让王女士既能够摆脱冠脉缺血的问题，又可以尽快康复，尽早具备接受肺部手术的条件，如何制定冠脉手术方案的问题，就摆在了面前。是胸部正中切口，还是左胸小切口？是用体外循环，还是非体外循环？是用动脉桥，还是静脉桥？是需要搭1根桥，还是2-3根桥？这些都是需要张步升主任仔细考虑的问题。临床医生一般是通过目测冠脉造影来判断解剖学狭窄。近年来，随着影像分析技术的发展，更倾向于用功能学狭窄（而不是解剖学狭窄），来指导冠脉血运重建策略，而定量血流分数（QFR）是一种评估冠状动脉狭窄功能学意义的新方法，通过冠脉造影三维重建与血流动力学分析，便可以获得血流储备分数值，具有无创、不增加患者经济负担的优势。经过分析发现，王女士前降支的最大面积狭窄率88%，QFR0.38，右冠脉的最大面积狭窄率66%，QFR0.93。根据这个分析结果，可以得出结论，前降支需要搭桥，而右冠不需要（一般认为QFR<0.80，需要搭桥）。左乳内动脉至前降支搭桥，具有20年通畅率>90%的优势，所以决定采用左乳内动脉作为桥血管。而为了减少创伤，优选选择左胸小切口和非体外循环下搭桥的方案。手术策略制定后，很快安排住进了心外科病房。经过简单细致的术前准备，手术如期进行。全麻后，切口定位，划皮，进胸，游离左乳内动脉，搭桥，关胸，整个过程很顺利，手术切口跟医疗就诊卡的长度相仿。术后当天脱离呼吸机，术后第1天转出重症监护室，术后第4天出院，从入院到出院不足7天。左乳内动脉搭桥，解决冠脉缺血的核心问题，微创左胸小切口，促进快速康复，无对右侧胸腔影响的风险，更有利于后续肺部肿瘤的治疗。 1967年，前苏联Kolessov教授最先报道了经左胸切口心脏不停跳下行左乳内动脉与冠状动脉前降支搭桥术，治疗冠心病。但由于当时的手术器械相对落后，导致这项技术很难推广。随着微创技术的发展，1996年阿根廷BenettiF教授等报道了44例冠心病患者进行微创左胸小切口行冠脉搭桥的经验，此后该技术引起了人们的重视，逐渐得到推广。2007年，美国Vassiliades教授等报道了607例微创冠脉搭桥术的早期LIMA-LAD桥通畅率为98.5%，5年无事件生存率为92%，其临床效果得到大样本病例的证明。

发现得了冠心病，消极对待是不对的；太焦虑也是不行的。想要活得更好，应该做到以下四个坚持。一、坚持干预危险因素所谓的危险因素，就是可能导致冠心病的一些不良嗜好或者慢性疾病。危险因素要加以干预，不然冠心病的源头没有控制住，疾病肯定越来越严重。1、积极治疗慢性病。发现自己有慢性病的，要积极治疗。比如最常见的“三高”，虽然没有什么明显的症状，但是长期的危害却很大。患者高血压，至少要将血压降到140/90以下。糖尿病患者，糖化血红蛋白要控制在7.0％以下。2、纠正不良嗜好。主要是抽烟和大量饮酒。吸烟对冠心病危害很大，不仅促进疾病进展，还会诱发急性心肌梗死。过量饮酒主要导致血压升高，对健康也是不利的。二、坚持正确的药物治疗1.冠心病患者，最主要的药物就是预防急性心肌梗死的发生，降低死亡率。2.最重要的药物是抗血小板药物和他汀类药物，以及使用活血化瘀的中成药和中药。3.用西药或活血化瘀中药能够防止血小板聚集，长期服用能够降低30％心梗风险。4.使用他汀类药物或降血脂中药，能够降低胆固醇，稳定斑块。三、坚持健康的生活方式生活方式的干预也是冠心病管理中的一个重要方面。主要包括以下几个方面：1、合理的膳食。做到低盐低脂饮食，糖尿病的还要注意低糖饮食。2、坚持中等强度运动。情况允许的话，要坚持运动。比如不稳定型心绞痛，心梗半年内的不适合运动。每星期坚持4-5天，每次30分钟左右的运动。3、规律睡眠。规律睡眠有助于血压的控制，比如每天差不多在10点左右睡觉，不要今天10点睡，明天12点睡。4、保持好心态。得了冠心病，有些人整天怨天尤人，焦虑得不行。也有些人不当回事，不好好治疗。这两种心态都是不行的。心里要重视这个疾病，但是也要放松心态，不要整天愁眉苦脸。四、坚持长期治疗和定期复查1.冠心病要长期吃药，需要定期去医院复查开药。最好是采用中西医结合的方法治疗，因此最好找中西医结合的心血管大夫诊治。2.注意每半年作用复查血脂，心电图，每年复查心脏超声等。

冠心病是一类疾病的总称，根据冠状动脉斑块情况，还可以进一步的细分为不同的类型：一、斑块稳定，可以分为三个类型1、稳定型心绞痛这是冠心病里面最常见的类型。在生活中或者影视剧中，大家可能都见过这样的场所。一个老人家生气后突然捂住胸口，然后连忙从口袋掏出药片吃进去，过一会儿就缓解了。这就是典型的稳定型心绞痛的表现。稳定型心绞痛，由于斑块的存在导致冠状动脉狭窄，在平时安静状态下，对血流影响不大，所以不会有胸痛的症状。但是当活动或者情绪激动的情况下，心脏对血液的需求增加，这种情况下，狭窄的冠状动脉所提供的血液就没办法满足心脏的需求。这样一来，心脏就产生了缺血，心绞痛也就发生了。一旦活动停下来，或者服用了药物后，冠状动脉扩张了，提供的血液又足够了，心绞痛也就缓解了。2、缺血性心肌病缺血性心肌病通常是由冠心病时间比较久了，没有好好的治疗，长期的心肌缺血导致心肌细胞变性，出现心肌纤维化，最终导致心衰的发生。3、隐匿性冠心病一种比较特殊的冠心病，患者做检查确实存在心肌缺血，但是患者却没有心绞痛的症状。这种特点，也导致这种类型的冠心病，不容易被发现。二、斑块不稳定1、急性心肌梗死这是冠心病最严重的一种类型，属于血管100％的狭窄。血管完全堵塞，导致这条血管供血区域完全得不到血液供应，出现心肌细胞坏死。急性心肌梗死是冠心病最严重的一种类型，病情危急。通常冠心病患者，发作心绞痛时间大于30分钟，要考虑急性心肌梗死的可能，要及时地去医院治疗。2、不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛，指的是斑块不稳定，在原来狭窄的基础上，血栓形成，导致狭窄加重，但是血管没有完全的堵塞。也有可能是形成的血栓又通了。总之，不稳定型心绞痛发展为急性心肌梗死的风险比较大，相当于一个定时炸弹。

1、营养过剩导致体重超标的人。随着人们生活水平的提升，高油高盐高脂肪饮食导致营养过剩，体重超标的人数量越来越多，这样容易导致血管内脂肪堆积，血液循环受阻，严重的就容易导致心脑血管疾病。2、久坐不运动，精神压力大的人。现在生活压力太大，生活节奏快、工作压力大，很多人疲于奔命，精神压力更大，也缺乏运动锻炼，容易导致心情低落、情绪差，身体机能越来越差，患上心脑血管疾病的几率也越来越高。3、三高的人。高血压、血脂异常、高血糖这三高问题控制不好容易引起心血管疾病。特别是是长期严重的低密度脂蛋白胆固醇很高，或者高甘油三酯血症以及高密度脂蛋白胆固醇低下的人群，这些都有可能引起动脉的硬化，容易引起冠心病，甚至导致猝死等。