骨不连

随着高能量损伤的日益增多，越来越多的复杂骨折经手术治疗后，发生了骨折的延迟愈合甚至不愈合，就是我们常说的“骨不连”。很多门诊骨不连患者比较关心，或者经常问我一个问题，他（她）的骨头怎么会不长呢？这个问题还真挺难回答，不是门诊一句两句话说的清楚，所以撰一小文系统分析一下。骨不连发生的原因很多，总的来说可以分为局部因素和全身因素。局部因素也就是指影响骨折部位愈合的最直接的原因，其他如糖尿病、全身营养不良、患有其他基础疾病或长期服用影响成骨的药物以及吸烟酗酒等全身因素也都是导致骨不连的间接原因。我们主要说说直接的局部因素，又分为以下几种情况：一、生物学因素1.骨折局部营养不良即血运欠佳。因为受伤时，暴力巨大破坏了供应骨的营养血管，或者周围的软组织，导致骨折断端或小的游离骨片失去血运供应；骨折局部皮肤软组织条件差，如周围瘢痕组织覆盖，没有丰富的软组织滋养；还有医源性因素，严重粉碎骨折在手术复位时，为了达到满意复位，或者有的医生为了追求片子好看，剥离范围大，甚至把碎骨头拿出来拼，严重破坏了骨的血运，均可能导致营养不良型骨不连。如下几个骨不连患者的片子，表现为骨折端萎缩，骨质吸收等。2.骨折断端接触不良即间隙太大。比较严重的粉碎骨折，就没法完全对位；有的骨折医生为了避免破坏局部碎骨块的血运（见一.1），就不敢过多剥离，有时微创不行切开，闭合复位内固定，肢体力线可接受，都有可能留有骨折复位不良的结果，如果骨折断端的间隙太大，超过了骨细胞爬行的最大距离，无法桥接，就会发生骨不连。大家看医生也挺难的，暴露多了，骨头没血运，要骨不连；暴露不充分又很难复位满意，间隙大了又骨不连。所以，有患者问我：“是不是当初医生手术没做好”？我没有参加当时的手术，真的不好评价好坏，也不是医生护着医生的。放两个间隙大而骨不连的片子。3.感染。如果是开放性骨折，就是受伤时有皮肤伤口，或严重的骨头戳出皮肤外面来，手术后很容易发生伤口感染。一旦发生感染，对骨折愈合就是灾难性的，会破坏局部的血运和软组织，甚至迁延难治成慢性骨髓炎，骨折愈合更成问题了。骨及软组织感染导致的骨不连，就涉及了骨感染及骨髓炎的范畴，治疗原则就完全不同了。所以，开放性骨折后或手术内固定后发生的骨不连，有时我们要排除局部慢性感染的可能。骨感染骨髓炎的话题，我们其他篇幅详述。二、生物力学因素生物力学因素，也就是说骨折固定方法选择或固定方式，不利于骨折愈合。一般而言，骨折愈合需要骨折断端保持绝对稳定，所以AO要求坚强内固定。外固定或内固定之后，骨折断端没有完全稳定，存在异常活动或微动。骨折部适当的微动会刺激骨折愈合，但过量或者不当方向的微动会影响骨折愈合。我们经常见到的导致骨不连常犯的几个错误，比如固定方式选择不当、髓内钉太细或太短、钢板长度不够或螺钉分布不合理等。尤其是有些医生迷信髓内钉动力化，本身就是固定不牢固，再取掉锁钉，导致更加不稳定，更是愈合无望。所以这是个专业性很强的问题，对患者而言，是没办法选择的，要依靠手术医生的技术水平了。所以，当发生骨不连后，尤其是怀疑内固定有问题时，尽量多请经验丰富的医生一起分析一下，讨论出合理方案后再决定二次手术为宜。总结一下，影响骨折愈合的因素很多，有时是多个因素同时作用的结果，如果骨折后6个月，骨折愈合不良，就要引起我们的注意了，就要找找骨折难以愈合的原因，针对病因，采取些必要措施，如保守治疗的方案。然后密切观察骨折愈合的迹象，如连续观察3个月甚至6个月没有变化，或影像学出现骨断端硬化的表现，就可诊断骨折不愈合，需要寻找医生进行必要的积极的治疗方案，如手术植骨等，不要再犹豫浪费时间等待愈合。(附阮医生治疗的2个股骨骨不连的术前X片九宫格，希望不要和这些一样就好。)（个人观点，供患者及同行参考，如有不同观点欢迎学术讨论。）

专家简介：文根，上海市第六人民医院骨科-修复重建科，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长四肢复杂骨关节创伤修复；关节疾病的保关节治疗；复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建；骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建；四肢先天及后天畸形矫正等。

这位小伙尺骨骨折内固定术后一年半，骨折愈合不佳，来我院治疗。过去我们常用骨折端病灶清除+植骨手术或者带血管蒂骨移植手术，但弊端是手术创伤大，和患者协商后选富集血小板（PRP）局部注射治疗。这是PRP治疗后半年复查的片子，骨折完全愈合了。应患者的要求，我们采取了最微创的方式，透视下局部PRP注射，皮肤连切口都没有，真正做到了微创甚至无创。我们采用的PRP技术流程要求非常严格，由输血科完全闭环采取，一次采取可供五、六次使用，期间按照成分血条件保存，完全杜绝了污染甚至感染的可能性，取得了非常好的临床疗效。

随着目前交通事故等高能量损伤所致的复杂四肢长骨骨折日益增多，手术内固定的应用日益广泛，长骨骨折骨不连的发生率达5%~10%，骨不连的治疗仍然是骨科医师所面临的难题之一。一般从临床来说，骨折在3个月左右就能愈合，超过3个月为延迟愈合，超过6个月骨折不愈合即为骨不连。美国食品及药物管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）对骨不连的规定为“损伤和骨折后至少6个月，并且在接下来的3个月内没有进一步愈合倾向”。因此，确定骨不连，主要依据临床症状和X线片改变，视其愈合发展而定，时间仅作为参考。【病因与发生机制】骨不连的原因是多方面的，且极为复杂，但总的来说有3个方面——生物学因素、局部因素及技术因素。1.直接原因骨折愈合所需要的最基本要素包括机械性稳定，充足的血供和骨折断端之间的紧密接触。这三个因素缺少任意一个，都会导致骨不连的发生。除此之外，还有一些因素也可能影明骨折愈合的进程，包括感染、年龄、骨质疏松、营养不良、吸烟、酗酒、糖尿病、动脉常样硬化、神经性病损、多发创伤、放射治疗、药物（如激素、抗凝药、细胞毒药物）、代谢性骨病（如成管不良），以及由于骨转移瘤导致的病理性骨折等因素，都会影响骨折愈合。总之，导致骨折骨不连发生的原因有全身因素和局部因素，全身因素包括病人的代谢和营养状况、一般健康状况和活动情况等。全身因素对骨不连的形成不占主导地位，局部因素是造成骨不连发生的主要原因。影响骨折愈合的最根本因素在于骨折断端之间的机械性稳定性，充足的血供和骨折断端之间的紧密接触，一切影响上述3个根本因素的因素都会造成骨折愈合速度减慢，严重时导致骨不连的发生。【诊断】骨折愈合时间超过6个月，在连续3个月的随访复查中，无任何骨折愈合进展的迹象者，可诊断为骨不连。在此过程中，要注意区分骨不连和骨折延迟愈合。对骨不连的诊断要结合病史、临床表现、实验室检查、影像学检查及骨组织活检等联合进行。1.病史对于怀疑骨不连的病人，病史采集中首先是针对骨折及治疗过程，包括受伤机制，骨折的严重程度，软组织损伤的程度，肢体神经、血管损伤情况，有无感染，治疗方式及持续时间，功能锻炼情况及随访情况等，还要包括病人的一般情况，如病人的营养状态，有无系统性疾病，病人的体重变化等。2.查体体格检查主要集中在骨折部位疼痛，骨折断端异常活动，功能受限情况，有无感染体征等。3.实验室检查包括血清白蛋白，淋巴细胞数及电解质，来评价病人营养状态。骨折术后数月，病人血沉水平都可能会保持在较高水平。4.X线检查评估长骨骨折不愈合，需要行正、侧、双斜位，此外，为评估骨折断端的微动，还需要进行应力内、外翻位影像检查，有时需要用骨髓血管造影评估骨折断端血供重建情况。造影剂注入血液后，观察骨间静脉显影情况，如果骨间静脉不通过骨折线，就可能发生骨折延迟愈合或者不愈合。5.CT检查对于特殊的病例，比如斜形或螺旋形骨折，CT检查可以发现普通X线不能显示的骨折线。同时，还可以显示充满大量骨痴的肥大性骨不连中持续存在的督折线。6.骨扫描检查对于非感染性的骨不连，骨扫描亚甲基二磷酸母成像可用来检测滑属性假关节的存在，敏感性高，典型的表现是在两个较高的代谢摄入区之间，出现一个冷的间隙。骨扫描可以区分有生物活性还是无反应的骨不连。7.常活检穿刺活检或者切开活检等方法可用来进行鉴别感染或非感染性骨不连，肿瘤，系统疾病等。非感染性肥大性骨不连病理显示外骨面中含有丰富的血管丛，在骨折间隙中充填纤维或纤维软骨组织，缺乏毛细血管，对非感染性类缩性骨不连，骨折间的纤维组织是紊乱无序的，有的区域可见纤维软骨组织。感染性骨不连显示由于坏死导致的骨小梁吸收和炎症征象，如果怀疑感染，要多点取样，但通常明确骨不连是否有感染是非常困难的。如果微生物学检查是阴性或者不确定，对取自骨不连部位标本的组织学分析如果发现大量炎性组织，通常有特别的意义。【分类】对骨不连的分类要考虑诸多因素，这包括骨不连的部位发生在管干还是干骺端，是不是伴随有短缩、成角或旋转畸形，骨不连的骨折端是稳定性还是不稳定的，是不是存在感染，骨不连部位的骨痴生成和血供状况如何等。非感染性骨不连对于非感染性骨不连，分类方法通过影像学检查和组织学表现，根据骨折断端骨痛生成和血供状况首先将骨不连分为有活力的骨不连和无活力的骨不连。A“象足”型骨不连：骨折端有肥大而丰富的骨痂，骨折端具有活力，骨不连主要由骨折复位后固定不牢，制动不充分或负重过早引起；B“马蹄”型骨不连：骨折断端轻度肥大，骨痴较少，主要由于钢板和螺丝钉固定不够牢靠，形成的骨痂不足以连接骨折断端，并且可能有少量硬化；C营养不良性骨不连：骨折端为非肥大型，缺乏骨痂，主要发生在明显移位、分离或内固定时未准确对位。感染性骨不连感染性骨不连根据感染的范围和骨的稳定情况，进一步进行分类。（1）Cierny分类：Cierny等根据越染的程度将骨髓炎分为4种解剖类型（图26-1-6），即【型为侵犯骨髓型，Ⅱ型为表浅型，Ⅲ型为局部型，Ⅳ型为广泛感染型。根据病人生理功能状况，它们中的每种病变类型又可分为以下3个亚型：A型为生理功能正常；B型有局部或系统性病变，抑制伤口和骨折愈合；C型有严重的系统性病变，如果进行手术治疗，风险较高。骨髓炎的四种解剖分类I、髓型Ⅱ、浅表型Ⅲ、局限型IV、弥漫型（2）Umiarov分类方法：根据骨折断端的活力，肢体短缩，骨与软组织缺损状况将感染性骨不连分为以下4型，即I型为骨不连部位外形正常，肢体无短第：Ⅱ型为骨不连部位肥大，肢体短缩；Ⅲ型：骨不连部位萎缩，肢体短缩；IⅣ型：骨不连部位萎缩，伴有骨、软组织缺损，通常是开放性骨折，伴有广泛软组织损害的病人。【治疗】骨不连治疗的主要目标是骨折愈合，但不是唯一的目的，如果病人关节粘连、软组织挛缩、骨折对位对线不良未纠正，即使骨不连处获得骨性愈合，也无任何实际意义，该肢体同样是无功能的。因此骨不连治疗的最终目标是尽可能地恢复肢体功能，提高病人生活质量，而不是单纯为了获得骨性愈合。治疗原则是：①对肥大型骨不连，关键问题是解决制动不足的问题。通过改善骨折端的稳定性，骨性桥接可很快就会完成。增生的象足样、马蹄样骨编是血供较好，但经常发生异常活动的骨不连的特征，骨折端间往往填充大量纤维软骨组织。即使有明确的对线不良也不需要清除这些组织或进行植骨。一旦固定确实，消除了异常运动，骨折会很快愈合。于术时切除肥大的骨质能够加速愈合。②对萎缩型骨不连，关键问题是重建骨折端的成骨能力，如切除骨折端的纤维组织，应用自体、异体骨移植。萎缩型骨不连主要继发于粉碎性的开放骨折或合并有严重的软组织创伤的骨折，但肱骨比较特殊，血供较好且初次手术的肱骨闭合骨折可能会出现萎缩型骨不连。萎缩型骨不连骨组织再血管化非常缓慢，甚至根本处于无血供状态，如果对线尚可且骨折端无分离，加压固定并植骨可以加快骨折愈合进程。如果存在对线不良或分离移位，首先要切除瘢痕组织，然后再进行复位植骨和固定，可采用手术治疗和闭合治疗，手术治疗是骨不连治疗的主要方法，包括切开内固定、游离骨块植骨、带血管蒂骨移植、骨延长术等。可以早期恢复肢体功能，提高生活质量，是治疗的金标准，但手术治疗创伤大，可能破坏软组织及骨的血供，引起术后并发症，特别是供骨区的疼痛、畸形等。闭合治疗克服了开放治疗的这些缺点，随着分子生物学技术以及组织工程学研究的进展，骨不连的治疗观念有了很大改变，在闭合治疗方面取得了较大进展，如经皮骨髓移植、经皮注入骨生长因子、低强度超声刺激、体外震波治疗、机械刺激、电磁场刺激、微动刺激等方法，但闭合治疗的方法都不能立刻改变骨折问隙的力学状态，短期内不能提供新的稳定性，因此辅助固定和谨慎的廉复指导尤为重要。本文仅供参考，如有不适，及时就诊。

民政部国家康复医院骨一科焦绍锋主任团队“医生，您好，我小腿骨折1年半了，在我们当地医院做过两次手术了，可是骨折那还是没长上，也做过各种治疗，走路还是疼痛，在家里也干不了活，不能照顾家里，也上不了班，特别着急，晚上失眠！体重降低了很多，找不少医生看过，说还需要做手术？您这里有什么好办法吗？能治好吗？”，经常遇到患者心情沮丧且没有信心的来门诊看这种病，那我们谈谈这个病是什么病、怎么得的？怎么治疗效果好?1、定义：骨折不愈合通常称为骨不连，指骨折端愈合功能停止，甚至骨折端形成假关节，其病理特征是骨折两端仅以软骨或纤维组织相连，骨不连是骨科的疑难疾病之一。2、骨不连分类：根据骨折端活力情况，分为2种类型。第一种为血管丰富肥大型：骨折端富有生命力，产生明显的生物学效应，又分为几种压型：象足型骨不连，马蹄形骨不连，营养不良型骨不连。第二种骨不连为缺血萎缩型：骨折端缺乏活力，生物学反应少。3、治疗：方法多，因人而异，个性化选择！3.1非手术治疗包括辅助外固定、高能震波、电磁波刺激、冲击波治疗等。3.2手术治疗：包括改善局部生物学环境和加强局部机械稳定性。改善生物学环境包括：去除感染灶、骨移植、应用Ilizarov技术。加强机械稳定性方法包括加强内固定和外固定方法。4、Ilizarov技术：微创，早期负重，功能锻炼，恢复快！应用Ilizarov技术治疗骨不连，去除原有内固定术后，仅安装外固定架，术后依靠调整外固定架行断端畸形矫正，并可行断端加压或局部加压-牵引(手风琴技术)治疗骨不连，且断端无需行自体髂骨或异体骨植骨术，减小创伤和经济负担，患者可早期下地负重行走，临床治疗效果满意。前苏联Ilizarov教授于20世纪50年代末60年代初，根据大量临床和实验研究提出张力-应力法则，即给活体组织持续、稳定的缓慢牵伸产生一定张力，可刺激组织的再生和活跃生长，其生长方式类似胎儿组织的细胞分裂，设计出了全环式金属外固定支架，环与环之间通过螺纹杆连接，通过调整螺纹杆改变肢体长度和角度，成为了矫正肢体“变形”及肢体延长术的利器，治愈大量应用常规方法难以治疗的疾病，引起世界广泛关注及应用。局部加压-牵引(手风琴技术)：治疗骨不连，类似于演奏手风琴，在骨不愈合部位上下各有两个环。A治疗开始前，疤痕组织填充骨段之间的间隙。B第一阶段，压缩，使骨段接触并压碎疤痕组织。C，第二阶段，开始牵张，由压碎的疤痕组织和骨表面产生纤维血管组织柱。在新形成的组织和在挤压中幸存下来的旧组织之间存在不同程度的平衡。D，如果再生发育的强度没有跟随牵张，那么第三阶段，重复非常缓慢的压缩，有助于刺激组织向性，使新旧组织之间的平衡向积极的方面发展。E第四阶段，重复牵张，帮助胶原束在骨基质中巩固并刺激产生成骨细胞。在X线片上可以看到，最初的再生云具有纵向的钙化柱。我科已应用手风琴技术治疗多例下肢股骨、胫骨骨不连患者，术中均未植骨，创伤小，治疗效果满意。典型病例见下图：男，52岁,外伤致右小腿骨折后引起骨不愈合，骨不连20年、原内固定钢板断裂，在我科实施内固定物取出、ILizarov外固定架矫形术，矫正畸形，应用骨折端加压-牵拉技术，术后18个月，骨折端顺利愈合

按照文献经典要求，去除断端硬化骨需要看到骨断端有血液渗出，但是实际上，长骨骨不连手术大多在止血带下进行，有时看不到骨断端渗血，此外，骨断端去除较多，势必加大骨缺损，增加修复困难。作者经验是断端每侧去除硬化骨3~5毫米即可，关键是内固定要牢靠。取自体髂骨移植，植骨覆盖断端，并且有足够的骨量，植骨要围绕断端，并填平骨缺损，不使髓针外露。植骨块过大,对新骨形成也有不利影响，一般骨颗粒直径不宜超过3mm。

作者认为，放置抗生素链珠，首先要确定致病细菌，对庆大霉素高敏才能应用庆大霉素链珠。如果不敏感或者耐药，或者是微敏，放置庆大霉素链珠是不妥当的，即不能达到消灭细菌的目的，又增加了新的异物，延误治疗时间。细菌培养最好从病灶清除手术中从骨髓内取出的脓液或分泌物进行培养为准，因为从瘘道内取出的脓液可能会被污染或者有杂菌感染。如果细菌对庆大霉素不敏感怎么办？作者的经验是自制万古霉素链珠。万古霉素可以杀灭许多耐药菌不必多说。在20克庆大霉素骨水泥粉剂中可以加入1.6克-2.4克万古霉素粉剂,充分搅拌后加入液体单体,进入面团期后制成黄豆大小颗粒,用双股细钢丝穿入制备成链珠,待固化即可使用.对于骨髓炎万古霉素链珠一定要放在骨髓腔内或病变清除后的骨床上，这样抗菌素缓慢释放后才可以有效达到目的.我们的经验是用软钻扩髓,清除骨髓腔内感染性肉芽组织,脉冲枪冲洗,然后将万古霉素链珠尽可能深的放在骨髓腔内。尺骨骨髓炎骨不连,将万古霉素骨水泥放在病变清除后的骨床,作进一步植骨手术的填充剂，为2期植骨内固定手术创造了条件.作者采用这种方法治疗骨髓炎,感染性骨不连50余例,均痊愈。.

3.长骨骨不连采用扩髓型髓内钉时，采用尽可能大直径的髓内钉，有利于获得最大的强度。4.改动力带锁髓内钉手术后要根据骨折端间隙和骨痂生长情况，及时“改动力”，也就是去掉主钉一端的横行静力锁钉，留下滑动钉，这样既可以保持旋转稳定，又可以让断端经受一定压力，缩小骨折端间隙，促进骨痂生长。改动力时机要掌握好。5.髓内钉的锁定钉孔要求全部锁定。包括静力钉孔和动力钉孔要全部锁定，并且要贯穿两侧皮质骨。远近端不能只是锁定一根钉子。