股骨颈骨折

加压螺钉：多根加压螺钉固定股骨颈骨折是目前主要提倡的方法，其中常用的有AO中空加压螺钉Asnis钉等。中空加压螺钉的优点有：骨折端可获得良好的加压力；三枚螺钉固定具有很高的强度及抗扭转能力；手术操作简便，手术创伤小等。由于骨折端获得加压及坚强固定，骨折愈合率提高。

无移位及嵌插型股骨颈骨折(GardenⅠ、Ⅱ型)占所有股骨颈骨折的15%～20%。无移位的股骨颈骨折虽然对位关系正常，但稳定性较差。嵌插型股骨颈骨折端相互嵌插，常有轻度内翻。由于骨折端嵌入骨松质中，其内在的稳定性也不可靠。Lowell认为嵌插型股骨颈骨折只要存在内翻畸形或股骨头后倾超过30°便失去了稳定性。由于嵌插型股骨颈骨折的病人症状轻微，肢体外旋、内收、短缩等畸形不明显，骨折端具有一定的稳定性，因此，对此是采取保守治疗还是手术治疗存在争议。一些作者主张保守治疗(Christo-pher，Crawford等人)。保守治疗具有避免手术风险，降低治疗费用等优点。主要缺点是骨折会发生再移位。其发生率各作者报道从8%～20%。Roaymakers和Madi报道15%。MacAusland，Moore，Fielding等许多作者认为对于嵌插型股骨颈骨折应该同移位型股骨颈骨折同样行手术治疗。Bentley应用内固定治疗嵌插型股骨颈骨折，愈合率100%。3年后随诊，股骨头缺血坏死率18%，而保守治疗组缺血坏死率14%。由此可见，手术治疗具有很高的骨折愈合率，而且并未明显增加股骨头缺血坏死率。目前认为，对于无移位或嵌插型股骨颈骨折，除非病人有明显的手术禁忌证，均应考虑手术治疗。以防止骨折再移位。移位型股骨颈骨折(GardeⅡ，Ⅳ型)的治疗原则：①解剖复位。②骨折端加压。③坚强内固定。移位型股骨颈骨折如病人无手术禁忌证均应采取手术治疗。目前多数作者主张应予以急诊手术。由于股骨颈骨折的病人多为老年人，尽快手术可以大大减少骨折并发症发生及原有心肺疾病的恶化。Bredhal发现12h之内进行手术治疗的病人死亡率明显低于迟延手术对照组。另外，急诊手术尽快恢复骨折端的正常关系，对于缓解对股骨头颈血运的进一步损害有一定的益处。Ma5sie统计的一组病人中，12h之内手术者，股骨头缺血坏死率25%，13～24h手术者，股骨头缺血坏死率30%，24~48h手术者，股骨头缺血坏死率40%。目前多数作者主张应在6～12h急诊手术。对于手术之前是否需要牵引争议较大。Need-bof，Finsen等人观察到术前皮牵引对于病人肢体疼痛的缓解、术中骨折复位以及手术难易程度均无影响。因此认为术前的牵引价值不大，反而增加皮肤压疮的危险及护理困难。另有些作者从恢复血供的角度上考虑，提出应予以术前牵引。Mannin-ger应用动脉造影研究指出，中立位或轻度内旋位肢体牵引后，股骨头血供较牵引前明显增加。Clevelard，Boswoth也认为中立位牵引后股骨头血供改善。因此，对于移位型股骨颈骨折，首先应尽早施行手术(6～12h)。如由于某种原由无法急诊手术，可考虑术前皮肤或骨骼牵引，但牵引一定要保持肢体处于中立位或轻度内旋位，以避免肢体处于外旋位对于血供的继续损害。

AO将股骨颈骨折归类为股骨近端骨折中的B型。B1型：头上型，轻度移位 ①嵌插，外翻≥15°；②嵌插，外翻＜15°；③无嵌插。B2型：经颈型①经颈部基底；②颈中部，内收；③颈中部，剪切。B3型：头下型，移位。①中度移位，内收外旋；②中度移位，垂直外旋；③明显移位。

股骨颈骨折分型(Garden分型)Garden根据骨折移位程度将股骨颈骨折分为4型(1961)。Ⅰ型：不全骨折，股骨颈下方骨小梁部分完整，该型包括所谓“外展嵌插型”骨折。Ⅱ型：完全骨折，但无移位。Ⅲ型：完全骨折，部分移位，该型骨折X线片上可以看到骨折近端上移、外旋，股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触。Ⅳ型：完全骨折，完全移位。该型骨折X线片上表现为骨折端完全失去接触，而股骨头与髋臼相对关系正常。Garden分型中自Ⅰ～Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加。Garden分型在国际上已被广泛应用。Garden分型中移位的判断与主观因素有密切关系。

研究认为在65岁女性中，50%的骨骼矿物质含量低于骨折临界值。在85岁女性中，100%的骨骼矿物质含量低于骨折临界值。目前普遍学术界认为，尽管不是惟一的因素，骨质疏松是引起股骨颈骨折的重要因素，甚至于有些学者认为可以将老年人股骨颈骨折看作为病理骨折。骨质疏松的程度对于骨折的粉碎情况(特别是股骨颈后外侧粉碎)及内固定后的牢固与否有直接影响。一次临床是医生术前评估尤为重要，常规查一个骨密度检查。

Q：什么是股骨头骨骺滑脱（Slippedcapitalfemoralepiphysis,SCFE）？和股骨颈骨折Delbet1型（股骨头骨骺分离）是一回事吗？A：SCFE是在生长迅速时期的青少年，强度

一、“人生最后一次骨折”老年人的髋部骨折，又被称之为“人生最后一次骨折”，其中最常见的是股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折。“人生最后一次骨折”并不是说发生了这次骨折，今后就不会再骨折了，而是指老年人一旦骨折，便会因疼痛和功能障碍需要卧床，一旦长时间卧床，很容易引起呼吸系统感染、泌尿系统感染、深静脉血栓和褥疮等并发症，不论发生哪种并发症都会危及患者的生命，走到人生的终点。二、保守治疗如何老年人发生骨折，很多家属会想：“年纪那么大了，能不能承受手术的刺激？”、“手术会不会风险很大？”、“会不会开了刀还是要卧床养？”。正是由于诸多顾虑，有些患者和家属就不敢、不肯或不想手术，而是选择保守治疗。我们不否认有些老年患者经过正规的保守治疗后，恢复了功能和活动。但是，大多数患者在长时间的保守治疗过程中伴随着以下问题：1、护理难度大：老年人长期卧床，不能下床，大小便也要在床上。每一次挪动身体或者是翻身拍背都会引起疼痛。2、卧床时间长：髋部骨折通常要床边牵引制动2-3个月甚至更长，患者常常苦不堪言。3、并发症多：长期卧床会导致褥疮、肌肉萎缩、肺炎、泌尿道感染等，严重者危及生命。4、疗效欠佳：除少数骨折位置特殊，患者积极配合的轻度骨折以外，多数患者的骨折容易畸形愈合甚至不愈合，影响以后的生活质量。更严重的是，多个研究表明，老年髋关节周围骨折的病人采取保守治疗之后的死亡率接近50%。三、优先建议手术以色列卫生部曾出台一项政策，让髋部骨折的死亡率下降了30%，那就是“严格要求所有单纯髋部骨折患者，在没有明确禁忌症的情况下，都应入院进行手术”。因此，在符合手术指征的前提下，老年髋部骨折应优先选择手术治疗，手术方式主要有人工关节置换和内固定两种。接受人工关节置换的患者，一般情况下可以第二天下地活动。当然，具体手术方式和预后如何，每个患者有其独特性，不可一概而论。需要说明的是，任何手术都有风险，医生在术前会评估患者的手术风险，同样周全的术前准备可以把它降到最低限度，只有风险可控，才会建议手术治疗。但是，就像我经常跟患者家属讲的那样：“如果手术，医生和病人一起努力，去搏一线生机；如果不手术，就真的只能等死了”。

股骨颈骨折在创伤领域极具挑战，后期容易发生股骨头坏死，且常常不讲武德：移位的没坏死，无移位的反而坏死了；保守治疗的愈合了，做手术的反而坏死了；打钉子的拄拐吃药折腾一两年坏死再换关节，伤后直接换关节的反而不到一个月行走自如——颇有些令人捉摸不定、防不胜防的意思。其实，股骨颈骨折成功的关键在于“运气”，这个运气取决于两方面：一方面是骨折那会儿是否对股骨头血供构成了致命性的损害，另一方面要看处理时间、处理措施、康复措施是否得当。股骨头的血供解剖对于了解股骨颈、股骨头的命运至关重要，微信识别下方二维码直达专题：适当限制活动、穿钉子鞋是处理；空心钉固定也是处理；空心钉+板子也是处理；但一定要明确：手术不是唯一，关键在于能否以最小的副损伤实现有效固定＜注意：不是坚强固定＞。以下面这位时年69岁的老人为例：去年8月24日下午，Y先生因外伤致左侧股骨颈骨折，对于这个年龄，关节置换莫过于最好的选择，但起码也要进行空心钉固定。仔细看看：白色箭头所指即为股骨颈骨折线。不幸中的万幸，骨折是稳定型的——嵌插型骨折。对于骨折移位情况，X线检查非常直观，但需要患者配合摆体位，对于疼痛敏感的病人有些困难；CT检查可以快速、全面地了解骨折移位情况。如下：骨折相对较“好”：移位小，前倾角、颈干角变化不大，内侧股骨矩支撑好、外侧血供入口处骨质无碎裂。如此诊断明确的骨折，可以不必再做MRI，但增加一个MRI的确没有坏处：磁共振隐藏了一些预后密码，欢迎留言讨论。这例病人因为种种原因，选择了保守治疗。骨折后半个月复查，没有移位：骨折后3个月，居然看不到骨折线了：是病人“元气”充足，自身修复能力强？还是我院的接骨药比较猛？还是运气不赖？过程留给学术讨论，结果好是真的好这让我想起四五年前，一位洛阳老太太去加拿大看孙子，刚到鹅国就弄了个股骨转子间无移位骨折，拍一张类似上面的X线片花费5000人民币，据说手术费需要15万人民币——很尴尬，回不来，看病死贵。后来国内的亲人来我院咨询，运气比较好，遇到笔者了，告知生活注意事项，开了6盒“大力丸”，总造价不到500元，两个月后老太太回国，专门步行前来医院面谢：国内看病真好、花钱真少！话归正传，骨折后8个月复查：快速回顾全过程：小结本案通过简单的保守治疗达到骨折愈合的目的，在观察期内亦未出现股骨头坏死。本案并非鼓励股骨颈骨折首选保守治疗，股骨颈骨折以“快速康复、减少并发症”为原则，方法只是形式而已，具体选择以实际情况而定。股骨头的血供是股骨颈骨折愈合、头不坏的物质前提，良好的固定（内固定、外固定）是愈合的保障，药物则是愈合的营养剂。股骨颈骨折的一刹那及随后的搬运决定了骨折血运的损害程度，此为“运气1”；之后能否得到好的治疗和后期康复，是“运气2”。