股骨头坏死

股骨头坏死是引起髋关节疼痛，活动受限的常见原因，很多是因为激素、酗酒、外伤等原因造成的。股骨头坏死早期很多人症状不明显，有时候感觉坐着起来的几步疼，然后接着走就不疼了。很多时候是休息的时候不疼，变换姿势起身走路就有点疼，有时候还疼得有点明显，但是再走就又不疼了。那么这样是不是就可以多走？尽量站着，不坐下变换体位不就不疼了吗？这样理解是不对的！股骨头坏死以后股骨头因为有坏死，股骨头强度就会有下降。尤其是负重区的坏死，在负重情况下会引起股骨头局部压力增加，会加速股骨头坏死的进展。负重不是说自己扛什么重东西，站立时候的体重压在股骨头上就是在增加股骨头的负重了。所以这样就可以理解，为什么股骨头坏死早期，即使不疼或者疼痛不严重，医生也是建议一定要扶拐保护。扶拐保护的目的就是尽量减轻体重对股骨头的压力，避免坏死的股骨头由于局部压力的增加，使得早期坏死治疗的效果大打折扣。所以股骨头坏死早期一定要重视，好好扶拐保护，减轻股骨头负重，保护好自己的股骨头

CORR深刻见解®:股骨头坏死患者股骨头塌陷和髋臼覆盖之间是否存在关联?（2023）CORRInsights®:IsThereanAssociationBetweenFemoralHeadCollapseand AcetabularCoverageinPatientsWithOsteonecrosis? PrasadK.CORRInsights®:IsThereanAssociationBetweenFemoralHeadCollapseand AcetabularCoverageinPatientsWithOsteonecrosis?[J].ClinOrthopRelatRes,2023,481(1):60-62. 转载文章的原链接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36441115/ 转载文章的原链接2：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9750567/ WhereAreWeNow?我们现在在哪里?Nontraumaticosteonecrosisofthefemoralhead(ONFH)isadevastatingdiseasethatdisproportionatelyaffectsyoungpatientsandcarriesarealriskoffemoralheadcollapse,resultinginprematureend-stagearthritisandTHA.Thisputstheseyoungpeopleonacoursethatoftenincludesmultiplerevisionsandsometimesseverecomplications.ClassificationsystemsofONFHbasedonsize,extent,volume,andlocationscanhelpsurgeonsanticipatewhichpatientsareatthegreatestriskoffemoralheadcollapse[1,10-12].However,thesesystemsdonotperfectlycapturethemanyfactorsthatcanmodifythisrisk(whetherthesebehost-relatedfactorsorinterventions),andovertime,clinician-scientistsareuncoveringnewriskfactorsthatarenotincludedintheoldclassificationsystems.Suchfactorsmayincludepelvicincidenceandacetabularcoverage,whichcanresultingreatercontactstressesonthefemoralheadandmayinfluencetheriskofprogressioninpatientswithONFH.非创伤性股骨头坏死（ONFH）是一种破坏性疾病，主要影响年轻患者，并具有股骨头塌陷的real风险，导致早期终末期关节炎和THA。这让这些年轻人经历了一个经常需要多次revisions的过程，有时还会出现严重的并发症。基于ONFH的大小、范围、体积和位置的分类系统可以帮助外科医生预测哪些患者股骨头塌陷的风险最大[1,10-12]。然而，这些系统并不能完美地捕捉到许多可以改变这种风险的因素（无论这些因素是与宿主相关的因素还是干预措施），随着时间的推移，临床科学家正在发现旧分类系统中未包括的新风险因素。这些因素可能包括骨盆入射角和髋臼覆盖范围，这可能导致股骨头上更大的接触应力，并可能影响ONFH患者进展的风险。Patientswithhighpelvicincidence,conceptualizedasthesumofpelvictiltandsacralslopeanddefinedastheanglebetweenalineperpendiculartothemidpointofthesacralplateauandalinefromthispointtothecenterofthefemoralhead,reportedlyhaveinadequateanteriorcoverageofthefemoralhead,whichmaybeassociatedwithacceleratedfemoralheadcollapseinpatientswithONFH[6].However,anotherstudydiffered,withnoassociationfoundbetweenpelvicincidenceandacetabularcoverage[3].InthecurrentstudyinClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch®,therewerenodifferencesinpelvicincidencebetweenthecollapseandnoncollapsegroupswithin1yearafterpresentation[4].Basedonthis,theassociationbetweenpelvicincidenceandfemoralheadcollapseinpatientswithONFHremainsuncertain.6.KwonHM,YangI-H,ParkKK,etal.Highpelvicincidenceisassociatedwithdiseaseprogressioninnontraumaticosteonecrosisofthefemoralhead.ClinOrthopRelatRes.2020;478:1870-1876.3.IwasaM,AndoW,UemuraK,HamadaH,TakaoM,SuganoN.Pelvicincidenceisnotassociatedwiththedevelopmentofhiposteoarthritis.BoneJointJ.2021;103-B:1656-1661.4.IwasaM,AndoW,UemuraK,HamadaH,TakaoM,SuganoN.Isthereanassociationbetweenfemoralheadcollapseandacetabularcoverageinpatientswithosteonecrosis?ClinOrthopRelatRes.2023;481:51-59.高骨盆入射角的患者，被定义为骨盆倾斜和骶骨倾斜的总和，并被定义为垂直于骶骨平台中点的线与从该点到股骨头中心的线之间的夹角，据报道，股骨头前部覆盖不足，这可能与ONFH患者股骨头加速塌陷有关[6]。然而，另一项研究却有所不同，没有发现骨盆发病率与髋臼覆盖率之间的关联[3]。在临床骨科及相关研究®中，塌陷组和非塌陷组在发病后1年内盆腔发病率没有差异[4]。基于此，ONFH患者盆腔发生率与股骨头塌陷之间的关系仍不确定。Inaddition,thecurrentstudyfoundtherewasaslightlysmallerlateralcenter-edgeangleof28°inthecoronalplanewithahigheroddsofcollapseinpatientswithseveregradesofONFH,buttherewasadifferentialeffectsizeofjust4°betweenthecollapseandnoncollapsegroupsandnodifferencesinfouradditionalangularparametersinthesagittalandaxialplanesoftridemensionalacetabularcoverage[4,8].Thus,thecontributiontoandclinicalsignificanceofthelateralcenter-edgeangleandacetabularcoverageregardingcollapseinpatientswithONFHisquestionable.Thus,factorsotherthanacetabularcoveragemaybepredominant,particularlybecause35patientswithONFH(35%),allwithsymptomsinitially,experiencedrapidlyprogressivecollapsewithin1year(potentiallyrisingto71%in24months[6]).Ontheotherhand,anassociationbetweensurgicaltreatmentoutcomesandlateralcenter-edgeangleinpatientswithONFHhasbeendocumented;asmallerangleentailsasubstantialriskofcollapseandhipsurvivalleadingtoTHAafterfreevascularizedfibulargraftingforONFH[9],whichdiffersfromthenaturalhistorythecurrentstudy[4]investigated.此外，目前的研究发现，严重程度的ONFH患者的冠状面外侧中心边缘角略小，为28°，塌陷的几率更高，但塌陷组和非塌陷组之间的差异效应大小仅为4°，并且在髋臼三维覆盖的矢状面和轴向面四个额外的角度参数没有差异[4,8]。因此，外侧中心边缘角和髋臼覆盖范围对ONFH患者塌陷的贡献和临床意义值得怀疑。因此，髋臼覆盖范围以外的因素可能占主导地位，特别是35例ONFH患者(35%)，最初都有症状，在1年内经历了快速进行性塌陷（24个月内可能上升到71%[6]）。另一方面，ONFH患者的手术治疗结果与外侧中心边缘角之间的关联已被记录；较小的角度会带来很大的塌陷和髋关节存活风险，从而导致ONFH游离带血管腓骨移植术后的THA[9]，这与当前研究[4]所调查的自然病史不同。ThekeymessageofthisstudyinCORR®[4]isthatmorethanone-thirdofpatientswithsymptomaticONFHoninitialpresentationexperiencedacceleratedcollapseofthefemoralheadwithin1year,andthatacetabularcoveragewasnotasstronganassociatedfactorinthenaturalhistoryofONFHasonemighthaveexpectedittobe.Basedonthesefindings,surgeonsshouldfocusonsymptomaticONFHandmonitorsusceptiblevascularityandearlycollapsecloselywithin2yearsafterpresentationforappropriatejoint-preservinginterventions,withconservationandpromotionofvascularity.CORR®[4]这项研究的关键信息是，超过三分之一的首发症状性ONFH患者在1年内股骨头加速塌陷，并且髋臼覆盖在ONFH自然病史中的相关因素并不像人们预期的那样强。基于这些发现，外科医生应关注有症状的ONFH，并在就诊后2年内密切监测易感血管和早期塌陷，以采取适当的保关节干预措施，保护和促进血管。 WhereDoWeNeedtoGo?我们需要去哪里?Althoughthevascularenvironmentandmechanicalenvironmentarenotalwaysentirelyindependentofoneanother,IbelievenontraumaticONFHpredominantlyreflectsdeteriorationofthevascularityofthefemoralhead,whetherasaprimaryphenomenon,asecondaryone,orboth.尽管血管环境和机械环境并不总是完全独立的，但我认为非创伤性ONFH主要反映了股骨头血管的恶化，无论是作为原发性现象，继发性现象，还是两者兼而有之。EveninaninnovativecenterinJapangearedtosuccessfullyperformosteotomiesfornontraumaticONFH,only9%ofpatientsyoungerthan30yearswereselectedforfemoralosteotomiesbasedonstringentcriteria,whilethosewhoweresignificantlysymptomatic(83%)underwentTHAwithinadecade[4].Ideally,anomaliesofthevascularsupply(includingvariationsinmicrocirculatorypatternsandcollateralcirculationintheheadofthefemur)andmechanicalvariantsandvariationsofhipmorphologymeritapreciseinvestigationbeforesurgicalplanningwhenjoint-preservingproceduressuchasosteotomiesareconsidered,inordertopreservethefemoralhead’sbloodsupply.4.IwasaM,AndoW,UemuraK,HamadaH,TakaoM,SuganoN.Isthereanassociationbetweenfemoralheadcollapseandacetabularcoverageinpatientswithosteonecrosis?ClinOrthopRelatRes.2023;481:51-59.即使在日本的一个创新中心，针对非创伤性ONFH成功实施截骨术，根据严格的标准，30岁以下的患者中只有9%被选中进行股骨截骨术，而那些有明显症状的患者（83%）在十年内接受了THA[4]。理想情况下，血管供应的异常（包括股骨头微循环模式和侧支循环的变化）、机械变异和髋关节形态的变化值得在手术计划之前进行精确的调查，当考虑进行关节保护手术（如截骨）时，为了保持股骨头的血液供应。Futurestudiesshouldalsoassessthedegreeandrateofcollapse.Inthecurrentstudy[4],femoralheadcollapsewasdeemedprogressivewhentheamountofcollapseincreasedby>1mmcomparedwithpreviousradiographs;thisincrementmightbetoosmalltomatter.AnotherstudyreportedthatinasmallproportionofpatientswithJapaneseInvestigationCommitteeTypeBandcollapseoflessthan2mm,thecollapsemaystopandpatientsmaybecomeasymptomaticforanindeterminateperiod[8].Rapidlyprogressiveandstaticcollapsedemandsclosemonitoringbasedonprecisecriteria.8.NishiiT,SuganoN,OhzonoK,SakaiT,SatoY,YoshikawaH.Significanceoflesionsizeandlocationinthepredictionofcollapseofosteonecrosisofthefemoralhead:anewthree-dimensionalquan-tificationusingmagneticresonanceimaging.JOrthopRes.2002;20:130-136.未来的研究还应评估坍塌的程度和速度。在目前的研究中[4]，当股骨头塌陷的数量比之前的X线片增加>1mm时，股骨头塌陷被认为是进行性的；这个增量可能太小而无关紧要。另一项研究报道，在一小部分日本调查委员会B型塌陷小于2mm的患者中，塌陷可能停止，患者可能在不确定的时间内无症状[8]。快速渐进和静态坍塌需要基于精确标准的密切监测。Otherfundamentalquestionsrelatetojointpreservationthroughnonoperativeoptionsincludingmedicationssuchastransientbisphosphonatesforprecollapselesionsorpotentiallyforsmall,mediallesions;directsurgicaloptionsrelatedtopreservationofandimprovementinvascularityincludingcoredecompression,adjunctivebonegrafting,andvascularizedbonegrafting;selectiveredirectionalosteotomiestoreducemechanicalstressesandfacilitatevascularimprovement;andtheadditionofnoveladjunctivetherapiesincludingstemcelltherapiesinisolationorincombination.其他基本问题涉及到通过非手术选择来保护关节，包括药物治疗，如用于塌陷前病变或潜在的小的、内侧病变的短暂性双膦酸盐；与保存和改善血管性相关的直接手术选择包括髓芯减压、辅助植骨和带血管的植骨；选择性定向截骨术减少机械应力，促进血管改善;以及新的辅助疗法的加入，包括分离或联合的干细胞疗法。FuturestudiesmustevaluatepatientswithsymptomaticprecollapselesionscausedbynontraumaticONFHtoidentifyanomaliesofthevascularsupplyandvariationsinmicrocirculatorypatternsandcollateralcirculation.Thiswillhelpguidesurgicalplanningtopreserve,promote,andrestorethatvascularsupply.Whetherthatmightbethroughprecisesurgicaltargetingofcoredecompressionorvascularizedbonegraftingisyettobedetermined.未来的研究必须评估非创伤性ONFH引起的症状性塌陷前病变患者，以确定血管供应异常、微循环模式和侧枝循环的变化。这将有助于指导手术计划，以保护、促进和恢复血管供应。这是否可能是通过精确的手术靶向髓芯减压或血管化骨移植尚未确定。 HowDoWeGetThere?我们如何到达那里?Theannualincidenceofnew-onsetONFHwasreportedtobe1.91per100,000personsinJapan[2],whichmakesaccumulatingpatientsdifficultforsingle-centerstudies,especiallyforasubgroupanalysis.Obviously,studieswithmorepatientsareneededinthefutureforcomprehensiveanalyses.Multicenterstudieswithsuperiorstatisticalpowerincludingsubgroupsarelikelytocontributemore-robustdataandconclusionswithwiderimplicationsforprecisetimingofadvancingmodalitiesofinvestigationsanddifferentialmanagementoptionsofONFH.据报道，日本新发ONFH的年发病率为每10万人1.91例[2]，这使得单中心研究难以积累患者，尤其是亚组分析。显然，未来需要更多患者的研究来进行全面分析。包括亚组在内的具有卓越统计能力的多中心研究可能会提供更可靠的数据和结论，对ONFH的先进调查模式的精确时间和不同的管理选择具有更广泛的意义。Nationalandmultinationalstudiesandlarge-databasestudiesthatevaluateregionalandethnicvariations,guidedbytheAssociationofResearchCirculationosseousstagingsystemofosteonecrosisofthefemoralheadandJapaneseInvestigationCommittee,aredesirablebutaresubjecttologisticandresourceimplications.在研究循环协会股骨头坏死骨分期系统和日本调查委员会的指导下，评估地区和种族差异的国家和多国研究和大型数据库研究是可取的，但受后勤和资源影响。Contrast-enhancedMRarteriographydeservesmoreattention.Itcanbeusedtoevaluatehipswithprecollapsetodeterminevascularcompromiseandmayhelpusanticipatewhichhipsareatthegreatestriskofcollapse.Prognosticstudiesusingthistechniqueseemplausible,giventheconstraintsofsmallpatientnumbersandhowoftencollapseoccursinpatientswiththisdiagnosis.Dependingonthefindings,thisimagingtoolmayproveclinicallyusefulinthiscontext.增强磁共振动脉造影值得更多关注。它可以用来评估髋关节塌陷前的血管损伤，并帮助我们预测哪些髋关节塌陷的风险最大。考虑到患者数量少的限制以及这种诊断的患者发生崩溃的频率，使用这种技术进行预后研究似乎是合理的。根据结果，这种成像工具可能在临床上证明是有用的。MRIuseinreal-timethree-dimensionalguidanceforcoredecompressionistechnicallyfeasible,safe,andaccurate[5].EvolutionofMRI-guided(withMR-compatibleinstrumentation)[5,7]robot-assistedsurgicalapproachesmaybethenextfrontierinjointpreservationinpatientswithONFH.Evaluatingit,though,wouldprobablyrequirethecooperationofseverallike-mindedcentersthattreatalargenumberofpatientswiththiscondition.GivenitsrelativefrequencyinsomeregionsofAsia(comparedwithEuropeortheUnitedStates),Isuspectmoreofthisresearchwillcomefromthosegeographiclocationswithworldwidetechnologicalinnovation,andIlookforwardtoreadingitwhenitappears.5.KerimaaP,VaananenM,OjalaR,etal.MRI-guidanceinpercutaneouscoredecompressionofosteonecrosisofthefemoralhead.EurRadiol.2016;26:1180-1185.7.MontMA,SalemHS,PiuzziNS,GoodmanSB,JonesLC.Nontraumaticosteonecrosisofthefemoralhead:wheredowestandtoday?:A5-yearupdate.JBoneJointSurgAm.2020;102:1084-1099.MRI用于实时三维指导髓芯减压在技术上是可行的、安全的、准确的[5]。MRI引导（与MRI兼容的仪器）[5,7]机器人辅助手术入路的发展可能是ONFH患者关节保护的下一个前沿。然而，评估它可能需要几个志同道合的中心的合作，这些中心治疗了大量患有这种疾病的患者。考虑到它在亚洲某些地区的相对频率（与欧洲或美国相比），我猜想更多的这类研究将来自那些具有全球技术创新的地理位置，我期待着它出现时的阅读。

近日，从国家中医药管理局官方网站获悉，韦标方教授团队荣获国家级中医药项目1项。股骨头坏死是骨科难治疾病之一。中西医结合治疗骨科疾病是当前学术热点方向。临沂市人民医院韦标方教授团队历经30余年临床实践，在取得了众多科研成绩的基础上，再次获得国家级中医药项目，标志着团队在中西医结合治疗股骨头坏死领域再上新台阶！ 韦标方教授带领团队刻苦攻关，采用中西医结合方法破解股骨头坏死医疗难题，形成了一套成熟的诊疗方案。坚持个性化分期治疗原则，对股骨头坏死早、中、晚期患者采用阶梯治疗，诊疗各类患者20余万例，深受全国各地患者好评。学科从无到有，经过20余年的努力，成功迈入“国家队”——国家级中西医协同旗舰科室。相信团队会在此基础上更加努力，更好地服务于患者。 项目负责人简介韦标方，临沂市人民医院骨科主任医师，二级教授，博士生导师，博士后导师。国家级中西医协同旗舰科室学术带头人，享受政府特殊津贴专家，山东省中医药临床重点专科学术带头人。作者简介于浩，广州中医药大学博士研究生，师从韦标方教授，研究方向：中西医结合治疗股骨头坏死。

骨质疏松症在初期通常没有明显的临床表现，但是随着发展，可能会出现脊柱变形、疼痛、和轻微外力下的骨折。因此称它为寂静的疾病或者静悄悄的疾病。● 骨质疏松主要有以下4个表现：（1）疼痛。疼痛是原发性骨质疏松症最为常见的症状。患者表现为不明原因的腰背疼痛，沿着脊柱两侧弥漫性症布，平卧休息以后，疼痛可以稍微缓解，直立后仰、久站久坐后疼痛会非常明显。（2）变矮驼背。许多老年朋友感觉自己身高跟年轻时相比明显“缩水”了，腰也伸不直了。骨质疏松的脊柱椎体骨量明显减少、骨强度差，容易压缩变形，尤其是弯腰等动作容易导致椎体前部分压缩变扁，这种原因导致的身高短缩通常超过3厘米且有驼背的表现。（3）骨折。骨折是最严重的骨质疏松并发症，轻则影响机体功能，重则致残甚至致死。严重骨质疏松的患者，轻微受伤甚至日常做家务，如从沙发上坐地跌倒、弯腰拖地、崴脚就可导致相应部位的骨折，常见的骨折部位是腰背部、髋部和手臂。（4）心肺功能受损。骨质疏松的患者如发生胸、腰椎压缩性骨折，可出现脊椎后凸畸形（驼背），胸腔容量变小且胸廓活动范围受限，导致肺活量和最大换气量显著减少，患者往往感觉心慌、憋气、气不够用等，以爬楼、拧重物时较为明显。为什么会出现骨质疏松？老年人容易得骨质疏松主要是由于性激素的减少、脏器功能的减弱，刺激了破骨细胞，同时也抑制了成骨细胞的增生，造成了骨量减少。在临床上骨质疏松是非常常见的一种疾病。有研究表明，六十岁以上的老年人得骨质疏松的几率可以达到百分之三十五以上，并且随着年龄的增长几率逐渐增加。随着老年人年龄的增长，其脏器的功能会下降，吸收营养的效率也会减退。导致维生素D的缺乏、钙流失等，从而引起骨质疏松。女性由于绝经以后，雌激素水平降低，无法有效的抑制破骨细胞，导致破骨细胞过度的增生和活跃，也会导致骨的分解和吸收而形成骨质疏松。可以通过口服药物以及在日常生活中增加钙含量的食物来改善骨质疏松。什么是腰间盘突出？骨质疏松会导致骨头强度下降，椎间盘承受压力会过高，椎间盘纤维环发生破损的几率就会变高。纤维环一旦破损就出现腰间盘突出，骨质疏松跟腰间盘突出是有一定的关系的。骨质疏松跟腰间盘突出是两种不同的疾病，骨质疏松使骨的强度下降，椎间盘突出是椎间盘破坏以后或椎间盘前块损伤以后，导致神经卡压的一种表现。骨质疏松如何引起股骨头坏死？导致股骨头坏死的常见因素，有长期服用激素类药物，外伤以及大量饮酒，强制性的脊柱炎，先天性的髋臼发育不良等。骨质疏松是股骨头坏死的病因之一。骨质疏松的患者骨骼中，蛋白钙、磷的比例减少，骨的脆性增加，容易发生骨折。如果骨折发生在股骨头部位，就会引发股骨头的血运受到损害，造成股骨头局部的血液循环障碍，进而引发股骨头坏死。此外，由于骨质疏松造成骨吸收增加，疏松的股骨头强度会降低，股骨头局部会出现压缩塌陷，导致流经股骨头部的骨流量减少，股骨头的骨细胞和骨髓成分会引发股骨头坏死。骨质疏松应该如何进行治疗？对于骨质疏松首先要注意是骨质疏松还是骨质疏松症，因为骨质疏松是一个慢性的蜕变性信号。骨质疏松治疗方法：首先要强调非药物的治疗为主。比如采用平衡的饮食，适当的补充钙剂、维生素D，适当的活动，戒烟，预防摔倒，这个是骨质疏松一个基本的治疗前提和方案。

臀中肌锻炼(2)：渐进式臀中肌抗阻力康复训练，髋臼发育不良DDH/股骨头坏死——保髋截骨术后康复指导作者：JayREbert,PeterKEdwards,DanielPFick,GregoryCJanes.作者单位:SchoolofSportScience,ExerciseandHealth,UniversityofWesternAustralia,Crawley,Perth,WesternAustralia.译者：陶可（北京大学人民医院骨关节科）摘要背景：鉴于臀中肌在骨盆和下肢稳定性中的作用，以及臀中肌无力与许多下肢疾病之间已知的联系，臀中肌康复至关重要。目的：系统地回顾文献并提出一系列循证的渐进式臀中肌负荷练习。证据获取：2016年1月进行了系统文献检索，以确定报告康复锻炼期间臀中肌活动占最大等长收缩(MVIC)百分比的研究。其中包括调查无受伤参与者的研究。对锻炼的类型或方式没有限制，但排除了无法在独立环境中准确复制或进行的锻炼。未将肌电活动标准化为侧卧MVIC的研究被排除。根据运动类型和%MVIC对运动进行分层：低（0%至20%）、中（21%至40%）、高（41%至60%）和极高（＞61%）。证据综合：本次综述纳入了20项研究，报告了33项练习（以及同一练习的一系列变体）的结果。俯卧、四足和双侧桥式练习通常产生低或中等负荷。据报告，特定的髋部外展/旋转练习为中等、高或极高负荷。存在对侧肢体运动的单侧站立练习通常是高负荷或极高负荷的活动，而一系列功能性负重练习则存在高变异性。结论：这篇综述概述了康复环境中常用的一系列练习，根据运动类型和臀中肌激活程度进行分层。这将有助于临床医生从术后早期到康复后期为患者量身定制臀中肌负荷方案。ASystematicReviewofRehabilitationExercisestoProgressivelyLoadtheGluteusMediusAbstractContext:Gluteusmediusrehabilitationisofcriticalimportancegivenitsroleinpelvicandlowerlimbstability,andtheknownlinkbetweengluteusmediusweaknessandmanylowerlimbconditions.Objective:Tosystematicallyreviewtheliteratureandpresentanevidence-basedgraduatedseriesofexercisestoprogressivelyloadgluteusmedius.Evidenceacquisition:AsystematicliteraturesearchwasconductedinJanuary2016toidentifystudiesreportinggluteusmediusmuscleactivityasapercentageofmaximalvolitionalisometriccontraction(MVIC),duringrehabilitationexercises.Studiesthatinvestigatedinjuryfreeparticipantswereincluded.Norestrictionswereplacedonthetypeormodeofexercise,thoughexercisesthatcouldnotbeaccuratelyreplicatedorperformedwithinanindependentsettingwereexcluded.StudiesthatdidnotnormalizeelectromyographicactivitytoasidelyingMVICwereexcluded.Exerciseswerestratifiedbasedonexercisetypeand%MVIC:low(0%to20%),moderate(21%to40%),high(41%to60%),andveryhigh(＞61%).Evidencesynthesis:20studieswereincludedinthisreview,reportingoutcomesin33exercises(andarangeofvariationsofthesameexercise).Prone,quadruped,andbilateralbridgeexercisesgenerallyproducedlowormoderateload.Specifichipabduction/rotationexerciseswerereportedasmoderate,high,orveryhighload.Unilateralstanceexercisesinthepresenceofcontralaterallimbmovementwereoftenhighorveryhighloadactivities,whilehighvariabilityexistedacrossarangeoffunctionalweight-bearingexercises.Conclusions:Thisreviewoutlinedaseriesofexercisescommonlyemployedinarehabilitationsetting,stratifiedbasedonexercisetypeandthemagnitudeofgluteusmediusmuscularactivation.Thiswillassistcliniciansintailoringgluteusmediusloadingregimenstopatients,fromtheearlypostoperativethroughtolaterstagesofrehabilitation.Jiànjìnshìtúnzhōngjīfùhèkāngfùxùnliàn文献出处：JayREbert,PeterKEdwards,DanielPFick,GregoryCJanes.ASystematicReviewofRehabilitationExercisestoProgressivelyLoadtheGluteusMedius.ReviewJSportRehabil.2017Sep;26(5):418-436.doi:10.1123/jsr.2016-0088.视频资料来源:Youtube，Googleimage.

股骨头坏死（Avascularnecrosisofthefemoralhead.AVN）是一种常见的骨科疾病，指的是由于各种原因导致股骨头的血液供应不足，从而引起骨细胞和骨髓细胞的死亡，进而导致股骨头的结构破坏和塌陷，最终形成髋关节炎。股骨头坏死多发生在中青年人群，主要表现为髋关节疼痛和活动受限，严重影响生活质量和工作能力，被称为“不死的癌症”。股骨头坏死的原因可以分为原发性和继发性两大类。原发性股骨头坏死又称为特发性股骨头坏死：顾名思义，主要是指股骨头坏死的原因不明确。对于有明确原因的股骨头坏死，称为继发性股骨头坏死，可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头坏死：是指由于髋部外伤，如股骨颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位等，导致股骨头的血管受损或中断，造成股骨头的缺血坏死。非创伤性股骨头坏死：是指由于其他原因，如长期使用或滥用糖皮质激素、长期过量饮酒、减压病、血液病、自身免疫病、感染、放射治疗等，导致股骨头的血管痉挛、狭窄、栓塞或闭塞，造成股骨头的缺血坏死。我国非创伤性股骨头坏死最常见的原因是饮酒和糖皮质激素导致的坏死。因此，我们应该避免长期大量饮酒，在医生指导下应用糖皮质激素，预防出现股骨头坏死。股骨头坏死的症状因病变的部位、范围和程度不同而异。早期，股骨头坏死可能没有明显的症状，或者只有轻微的髋关节不适，难以引起注意。随着病情的发展，股骨头坏死会出现以下的症状：•髋关节疼痛：这是股骨头坏死的最常见和最主要的症状，通常表现为病变侧的髋部、臀部或腹股沟部位的疼痛，有时也会放射到大腿内侧或膝关节。疼痛的性质可以是钝痛、隐痛、刺痛或剧痛，疼痛的程度可以是轻微、中等或严重，疼痛的时间可以是间歇性、持续性或加重性。一般来说，疼痛会随着活动的增加而加重，随着休息的延长而减轻，但在病变严重时，即使在静止或夜间也会出现疼痛。•髋关节活动受限：这是股骨头坏死的另一个常见的症状，通常表现为病变侧的髋关节的活动范围减少，特别是内旋、屈曲和外展等方向的活动受限。髋关节活动受限会影响患者的正常行走、下蹲、上下楼梯等日常活动，甚至导致跛行或需要使用辅助器具。•髋关节畸形：这是股骨头坏死的晚期症状，通常表现为病变侧的髋关节的外形发生改变，如股骨头塌陷、髋关节间隙狭窄、下肢短缩等。髋关节畸形会进一步加重髋关节的疼痛和活动受限，甚至导致髋关节的功能丧失。股骨头坏死的分型和分期有多种方法，常用的有以下几种：•根据病变的程度，分为Ficat分期和ARCO分期。Ficat分期是最常用的分期方法，根据X线片的表现，分为0期、I期、II期、III期和IV期。0期：无疼痛，X线片正常，MRI或骨扫描出现异常；I期：有疼痛，X线片正常，MRI或骨扫描出现异常；II期：有疼痛，X线片出现囊性变或硬化，没有软骨下骨折；III期：有疼痛，X线片出现股骨头塌陷，有新月征或台阶征；IV期：有疼痛，X线片出现髋臼病变，有关节间隙狭窄和骨关节炎。ARCO分型是在FICAT分期的基础之上，根据X光片上股骨头坏死的范围，将每一期进一步分为ABC三个亚型，并发现ARCO1/2C型的患者股骨头塌陷率高达70-90%。这是因为C型患者股骨头坏死区域超出了髋臼边缘以外，整个坏死区域都在髋臼应力集中区域，因而更加容易发生塌陷。•A型：坏死区位于股骨头的中心部，占据股骨头的1/4至1/2。•B型：坏死区位于股骨头的边缘部，占据股骨头的1/4至1/2，但仍在髋臼边缘外侧负重区以内。•C型：坏死区位于股骨头的整个部位，占据股骨头的1/2以上，超过了髋臼边缘外侧负重区。ARCO分型的意义在于，由于不同类型患者的塌陷风险不同，该分型可以指导治疗方案和预后：A型的患者可以采用保髋治疗，如髓心减压、骨移植等；B型的患者可以采用保髋或置换治疗，如髋臼成形术、表面置换术等；C型的患者则需要采用置换治疗，如全髋关节置换术。股骨头坏死的治疗方法主要有非手术治疗和手术治疗两种。非手术治疗适用于ARCO1/2A型患者，或者已塌陷患者置换前的对症治疗：•药物治疗：目前常用药物包括降脂药（如阿托伐他汀）、参与骨代谢药物（如双膦酸盐）、抗凝药（如阿司匹林）、血管扩张剂（如尼可地尔）、抗炎药（如非甾体抗炎药）等，可以改善股骨头的血液循环，减轻炎症反应，促进骨组织修复。•物理治疗：包括体外高能震波、高压氧、电磁场、超声波等，可以刺激股骨头的血管生成，增加骨髓血流，抑制骨吸收，增强骨形成。非手术治疗的优点是无创、安全、经济，但缺点是效果不稳定、不可预测，需要长期坚持，且不能根本解决股骨头的坏死问题，只能延缓病情的进展。因此，非手术治疗需要严格遵循医嘱，定期复查，及时评估疗效，一旦发现股骨头有塌陷的迹象，应及时转为手术治疗。•保髋手术：保髋手术是指通过保留患者自身的股骨头为主的修复重建术，来延缓或避免行人工髋关节置换术。保髋手术的种类很多，常用术式包括髓芯减压术、截骨术、带或不带血运的骨移植术、钽棒植入手术、介入手术、股骨头自体干细胞移植等。保髋手术适用于股骨头坏死早期（FICATⅠ期和Ⅱ期），且坏死体积在15%以上者。保髋手术的优点是可以最大限度地保留患者自身的骨组织和关节功能，避免人工关节置换术的并发症和修复术。但缺点是有一定的失败率和复发率，需要严格掌握适应症和手术时机。对塌陷前的ARCO1-2A/B型的患者，积水潭医院矫形骨科周一新教授领衔研发了一种新的股骨头坏死保髋治疗术式——多孔AVNCage（3D打印笼形钛金属假体）支撑术，可避免既往钽棒、人工骨、异体骨等植入材料的局限性（如导致后续治疗困难和粗隆区骨折的并发症、不能长时间维持坏死区减压、阻碍粗隆区向坏死区的修复通道、不能形成长期有效力学支撑等）。自2018年开始，我们采用AVNCAGE这一新型假体，并改良手术工具及手术方式，可避免牵引床手术，可有效避免术中股骨头穿透等并发症。该项创新术式将手术时间从1-2小时缩短为平均0.5小时，使2年股骨头生存率从平均70-75%(髓心减压术）提高至88%，使很多中青年病人避免了致残及人工关节置换术，降低了医疗费用，获批多项专利，获NMPA3类注册证1项，目前已经在国内临床应用400余例。针对股骨头坏死已经塌陷，但仍未发生髋关节骨关节炎的FICAT3期患者，传统保髋手术就无能为力了。针对这一部分患者的临床需求，积水潭医院矫形骨科周一新教授领衔研发了一种新型3D打印个性化定制部分髋关节假体，采用不损伤旋股动脉的外科脱位入路，进行塌陷区域股骨头的部分置换，恢复关节面平滑度，延缓关节炎进展，延后或避免全髋置换术。自2021年，我中心已开始以定制化手术开展3D打印定制部分髋关节置换术，适应证为塌陷早期且坏死面积相对局限的股骨头坏死病例，采用外科脱位入路，术中不切断任何髋关节肌肉，保留髋臼侧所有正常结构，可极大保留髋关节功能，临床随访使得传统100需要髋关节置换的FICAT3期患者，有75%病例获得明显延缓甚至避免行全髋置换术。该手术填补了FICAT3期股骨头坏死的手术治疗空白，为因股骨头塌陷致残的中青年病人带来了新的治疗选择。当股骨头坏死进展为髋关节炎（FICAT4期），就失去了保髋治疗机会了，需要进行人工髋关节置换术。人工髋关节置换术的种类也很多，常用术式包括全髋关节置换术、表面置换术、半髋关节置换术等。人工髋关节置换术适用于股骨头坏死晚期（FICAT3-4期）且症状严重、保髋手术失败或不适合者。人工髋关节置换术的优点是可以彻底解决股骨头坏死引起的疼痛和功能障碍，疗效显著、稳定，但缺点是有一定的手术风险和并发症，如感染、血栓、脱位、松动等，且人工关节有一定的使用寿命，对于年轻患者，存在可能需要进行二次翻修的风险。

股骨头坏死早中期经常面临两个问题：一、容易误诊、漏诊，以至于失治误治；二、治疗方法选择困难，对手术与否、何时手术心存疑虑，甚至错过最佳治疗时机。希望本案例可提供一点借鉴。男性，41岁，2016年12月主诉“不明原因右臀部疼痛”以双侧股骨头坏死为诊断住院治疗。在当地医院磁共振检查确诊，左侧坏死尚无症状。在我院CT检查示：X线检查：术中所见：我们采用外科脱位技术，充分暴露股骨头，经圆韧带窝窗口挖出死骨并进行植骨。术中见关节面软骨发生退变，死骨松软如豆腐渣。术后复查：术后1年复查：术后3.5年复查：骨吸收是股骨头坏死修复过程中非常棘手的问题，必须采取积极措施阻止进一步恶化。通常会采取多种方法，包括药物治疗、高能聚焦冲击波治疗等。半年后再次复查：又过了1年，术后第5年复查：术后7年复查：术后8年复查：至于左侧股骨头坏死，因为面积较小，简单采用中药、冲击波治疗，一直情况稳定，这次就不展开赘述。如下：几句话总结1.年轻股骨头坏死保头要趁早，切莫沉醉在所谓“秘方”的幻想中，建议通过全面检查评估制定周全的治疗方案；2.大约2/5的早中期病例可通过保守治疗控制病情，但需要手术的情况也不能视而不见，理性、客观对待病情；3.股骨头坏死的病情转归十分复杂，别人成功的经验一定不是放之四海而皆准，除了因人而异进行治疗之外，必须坚持定期复查、长期观察，以准确掌握病情变化，在关键节点调整治疗措施；4.任何一种单一治疗措施发挥的作用总是有限的，就如做饭放调料，某一种佐料看似不起眼，缺一样就少一种味道，和谐搭配才能取得最佳效果。同样，药物治疗、物理治疗，甚或手术治疗需要有机结合，切莫盲目相信某一种方法的“神奇”效果。

治疗前股骨头坏死对于年轻患者来说往往比较麻烦，如果可能的情况下，尽量对患者行保头治疗，给股骨头一个能自我修复的机会，如果成功了，还是自己原装的好。治疗中术前透视下精确定位好坏死位置，使用专用工具对病灶彻底刮除，冲洗，再行打压植骨填充坏死区治疗后治疗后7天患者创伤小，术后恢复快。7天出院，出院前拍片复查。最后一张为术后一个月

股骨头坏死是股骨头血供受损或中断，导致骨髓成分及骨细胞死亡，随后发生修复，继而导致股骨头结构改变甚至塌陷的系列病理改变与临床表现。国际骨循环研究协会（AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO）制订的股骨头坏死分期在指导治疗、判断预后、评估疗效方面得到广泛应用。2019年11月，关节外科杂志（JournalofArthroplasty）在线发表了韩国学者Kyung-HoiKoo牵头的专家组制订的股骨头坏死分期标准修订版。这是自1994年以来国际骨循环研究协会分期的重大改变。修订后的ARCO分期为四分期体系，特点包括：取消了0期分期，确定Ⅰ和Ⅱ期为塌陷前病变，Ⅲ期细化为早、晚期，X线片出现关节间隙变窄、髋臼改变和关节破坏的骨关节炎表现归入Ⅳ期。此分期考虑到了股骨头坏死的部位在分期中的作用，在阅历了数次改良后现被广泛用于临床，对股骨头坏死的诊断、治疗和预后具有重要价值。