骨坏死

下颌骨放射性骨坏死(ORN)是头颈部肿瘤放疗数年后骨愈合失败而引起的一种迟发性放射损伤。严重的ORN可能危及生命并影响功能。尽管适形调强放疗提高了治疗增益比，降低了严重并发症的发生率，但仍有约10%的

本篇文章已经于2022年6月发表《北京大学学报（医学版）》，如有朋友感兴趣，可以在CNKI数据库下载。药物相关颌骨骨坏死（medication-relatedosteonecrosisofthejaw

“啊！我的膝盖好疼，一定是得膝骨关节炎了吧？”相信不少人在遇到这种情况时，也是如此考虑的。但其实能造成膝盖疼痛的原因真的很多，膝骨关节炎只是其中之一。具体来看这些疾病1. 膝骨关节炎这是膝关节的常见疾

前面多期文章中，我们介绍了胫骨横向骨搬移治疗下肢缺血性疾病，特别时糖尿病足、脉管炎等。那么对于上肢的脉管炎、糖尿病手引起的溃烂，有误效果呢？今天给大家介绍一下这样一个成功的案例。患者为年轻男性，因为脉

1968年，Ahlback等人首次提到膝关节自发性骨坏死(Spontaneousosteonecrosisoftheknee,SONK)。当时他注意到“膝关节软骨下骨出现特殊的X线透亮影”。现在，SONK被认为是一种相对常见的疾病，通常被描述为灶性软骨下病变，可能导致膝关节终末期骨关节炎。最新的放射学文献指出，SONK是一种已经进展到塌陷的软骨下不完全骨折(subchondralinsufficiencyfracture，SIF)，在塌陷的标本中发现了继发性坏死。由于SONK的自然病程是软骨下塌陷和坏死，最终由于骨结构改变和关节毁损而改变了膝关节的生物力学。在高达94%的病例中，这种疾病会影响股骨内侧髁。然而，也有研究称它会影响股骨外侧髁、胫骨平台和髌骨。根据Zywiel等人的研究及其分类方法，膝关节骨坏死是一种普遍性疾病，包括三种不同的情况：自发性骨坏死（最常见），此外还有继发性骨坏死和关节镜术后骨坏死。病因学  SONK的确切病因仍不清楚。然而，文献中几乎没有可能的解释。以前多认为SONK是继发于缺血，这可能会导致未来的坏死。  目  前，多亏了一些发表的文献，我们已经能够更多地了解其病因。Yamamoto等人的研究表明SONK可能是骨质减少的膝关节出现不完全骨折的结果，这最终可能导致液体潴留、骨水肿，进而导致坏死。两年后，Akamatsu等人的研究表明60岁以上女性的低骨密度与SONK发病率呈正相关。与此同时，一些研究半月板挤压和SONK的文章被发表。Yasuda等人后来研究了这种相关性，指出内侧半月板挤压和股胫角与SONK病变的放射学分期和体积、高度相关。他们总结声称随着股骨内侧髁的负荷增加，内侧半月板的更大挤压和内翻可能导致SONK病变的扩展和继发骨关节炎改变。此外，Hussain等人最近发表的评论表明，半月板切除术和半月板撕裂，尤其是内侧半月板后根的撕裂，会增加接触压力，从而为不完全性骨折创造了环境。他们还建议重新考虑将SONK定义为软骨下不全骨折。图1：MRI显示在没有任何治疗的病例，SONK随访1年进展情况此外，2016年Hatanaka等人对手术切除的早期SONK标本进行组织病理学检查。在冠状切面上，他们发现了一条平行于软骨下骨终板的线状骨折线。此外，在骨折的骨软骨侧局部观察到与骨折相关的骨碎片。综上所述，这些发现表明SONK的早期阶段与其说是原发性骨坏死，不如说是软骨下骨折的结果。目前已证实的SONK发病的危险因素有女性、年龄、软骨退变、骨密度降低、内侧半月板后角撕裂等。此外，Akamatsu等人报道，在膝关节MRI上观察到解剖角度（股胫角）>180度和矢状面病变深度>20mm是SONK出现症状1年后预后较差的预测因素。 图2：同一患者在第一次就诊时（a，b）和保守治疗9个月后的MRI扫描，包括6周非负重和6周部分负重（c，d） 图3：a和b显示了同一患者在未接受治疗的情况下相隔6个月的MRI检查临床和影像学表现根据Pape等人的报道，在他们研究的176名患者中，SONK的患病率为3.4%，这种疾病更常影响女性，而且大多是单侧的。如前所述，高达94%的病例影响股骨内侧髁，这种患病率的显着差异被认为是由于内侧和外侧髁之间血液供应的差异。这一说法得到了Reddy等人进行的尸体解剖研究的支持，他们证明股骨内侧髁骨内血供有限，而股骨外侧髁骨内和骨外血供丰富。患者通常诉说膝关节在夜间和负重时疼痛加重，但也可能在没有对膝关节施加压力的情况下出现。根据Mont的报道，这可能被误认为是内侧半月板撕裂。患者也会出现病情加重、步态不对称的情况，有时患者会有骨质疏松症或骨质减少的病史。股骨内侧髁触诊时的局灶性压痛据说是SONK患者最常见的表现。SONK发病通常是急性的，无外伤，多为单侧。对于老年人，在半月板撕裂、骨关节炎或胫骨平台应力性骨折的鉴别诊断中应考虑SONK。在这种情况下，重要的是要记住SONK是突然发作的，而在OA中症状通常是逐渐加重的。诊断SONK的强烈指征是在肢体没有负荷的情况下开始出现疼痛，例如在休息或夜间。可以进行膝关节正、侧位DR检查，但在SONK的早期阶段，在X线片上通常没有特征性表现。在X线片上骨骺区域可看到透明区，以及相应的髁间隆起变平是典型的表现，但这主要出现在SONK的后期阶段。诊断SONK的首选检查方法是磁共振成像(MRI)，它已被证明既敏感又特异。在MRI扫描中，发现如骨髓水肿、T1和T2序列上的软骨下新月形线性病灶、局灶性骨骺轮廓凹陷或软骨下低信号可能提示SONK的发生。众所周知，髓水肿可能有多种原因，因此在早期SONK诊断中至关重要的是存在局灶性软骨下病变。根据笔者的经验，由于最初的病变在X线片上可能看不到，因此任何突然加重的膝关节疼痛应该是MRI的指征。然而，当扫描结果为阴性时可能为诊断窗口期带来潜在麻烦。因此，一些作者建议在症状至少持续六周时进行MRI检查。如前所述，在最新的放射学文献中，SONK被定义为软骨下不全骨折(SIF)，它已经发展为塌陷，并在塌陷标本中发现继发性坏死。本文认为，紧邻软骨下骨板的低信号区域在SONK的早期诊断中至关重要，它被认为是几乎所有临床SONK病例中观察到的基本表现。有时会进行放射性核素骨显像扫描，结果可能显示受累骨髁平面的摄取增加，但与MRI相比，该方法的灵敏度较低。而且，一些作者表示在使用现代且应用广泛的MRI时，骨扫描是不必要的。1979年，Koshino等人最早提出基于X线检查的SONK分期系统，根据他们的说法，Koshino分期有四个阶段，这是基于临床和放射学结果进行的分期，分期如表1所示。据本文作者所知，尚未建立基于MRI结果的分期。 图4：SONK塌陷早期的X线表现(Koshino分期为II期)治疗决策SONK的治疗基于病变的大小和KoshinoX线分期，治疗可能是非手术或手术。鲜有研究表明>5cm2 的大病变会经常导致股骨髁塌陷，而<3.5cm2 的小病变在没有手术治疗的情况下往往会消退。中等大小的病变可能会随着时间的推移而消退，但并非在所有病例中（图1、2、3、4、5、6）。 图5：X线片显示股骨内侧髁软骨下塌陷 图6：MRI显示胫骨内侧平台大面积软骨下塌陷Lotke等人提出了另一种评估病变大小和治疗方法的选择。他们根据正位X线片计算病变的宽度，并以受影响的股骨髁软骨下透明区域宽度的百分比表示。基于此，他们得出结论，病变累及股骨髁表面50%以上需要人工关节置换术。Jureus对40名患者进行了这些测量，其中7名接受膝关节置换术的患者中6人骨髁平面损害超过40%。一些作者还建议使用MRI扫描进行测量。Mont等人修改的Kerboul膝关节坏死角度也可以应用于SONK。lecouvet等人提出不可逆骨坏死的预测：磁共振横断面软骨下低信号深度>4毫米或长度>14毫米，局灶性骨骺轮廓塌陷及深部病变呈低信号。这些发现被Yates等人用于MRI诊断早期SONK，结果良好。保守治疗非手术治疗适用于小的病变，包括膝关节不负重或支具支持下的保护性负重、非甾体抗炎药(NSAID)、镇痛药和双膦酸盐。虽然双膦酸盐治疗有不同的结果，但其他提到的保守治疗方法在文献中证明似乎是有效的。双膦酸盐被认为具有预防或延迟SONK患者手术需求的潜在功效，它们抑制骨吸收，广泛用于破骨细胞活性增加的代谢性骨病。假设，如果在血运重建过程中可以减少骨吸收，直到可以形成足够的新骨，就可以避免骨结构破坏。Jureus等人进行了一项研究，该研究让患者服用70毫克含量的阿仑膦酸纳，每周一次，持续六个月，研究报告称只有18%的患者出现软骨下塌陷。然而，Meier等人设计了一项随机安慰剂对照研究，该研究显示双膦酸盐与非甾体抗炎药相比没有任何益处。另一方面，Bhatnagar等人于2018年发表的最新研究显示，在一年内，使用非甾体抗炎药和双膦酸盐联合治疗10例患者(主要是SONK一期患者)，取得了良好的效果。每位患者都拍摄了X光片：负重下正位片和侧位片，这些后来都在已经提到的Koshino分期系统上进行了评估。这10例患者被建议在前六周使用拐杖辅助不负重行走，并在接下来的六周内使用手杖辅助步行，在此期间，鼓励患者进行股四头肌和腘绳肌锻炼，以保持肌肉质量并防止肌肉萎缩。如果在3个月时复查X线片未显示任何进展/恶化的迹象，则允许完全负重无支撑下地活动。这是为数不多的详细描述受保护负重的临床研究之一。然而，这项研究是在一个相对较小的患者群体中进行的。2013年，关于脉冲电磁场治疗SONK的研究也取得了积极的结果。该研究报告显示患者疼痛明显减轻，坏死病灶大小和平均股骨髁病灶面积也明显减少。尽管如此，我们还没有发现任何关于这些疗法的进一步研究报告。更重要的是，没有关于治疗期间负重限制的描述。考虑到SONK病因，6至12周的非负重和拐杖辅助行走治疗似乎是合理的。值得记住的是，SONK最常发生在老年人身上，在这样的时间里拄着拐杖走路可能很难实现。根据作者的经验，这种方法有助于减少休息痛及夜间疼痛。本文作者查询文献发现一项研究显示了这种管理的结果，Bhatnagar在前6周采用拐杖辅助非负重行走，在接下来的6周采用手杖辅助步行（同时使用非甾体抗炎药和双磷酸盐），治疗效果良好。手术治疗根据Lotke等人的研究，当骨坏死病灶面积大于5cm2或病灶累及股骨内侧髁面超过50%时，应考虑手术治疗。非手术治疗3个月失败的患者也应考虑手术治疗。手术治疗包括关节镜清创术、髓芯减压术、自体骨软骨移植、胫骨高位截骨术，以及最终的膝关节单髁置换或全膝关节置换术。如果患者膝关节处于塌陷前状态，则应考虑保膝治疗。如果患者进展为软骨下塌陷，自体骨软骨移植可能是有益的。然而，关节置换术似乎是一种治疗选择。手术治疗的结果总结在表2。SONK治疗新方法软骨下成形术(subchondroplasty，SCP)是一种潜在的治疗方法。该治疗方法通过关节镜的引导，将磷酸钙骨替代物(calciumphosphatebonesubstitute，CPBS)注射到受损的软骨下骨中来治疗骨髓病变。CPBS通常与关节镜联合使用，作为骨空隙填充物，并为关节面提供机械支撑。SCP的目标是改善受损软骨下骨的结构完整性，并为软骨下骨重塑创造潜力。也有一些报告表明，骨内PRP和/或全血注射可能对软骨下层病变具有减压作用。Cohen等人利用软骨下成形术结合关节镜，对一组软骨下骨组织学和物理改变的患者进行了研究，这些患者与骨关节炎相关的骨髓病变描述更详细。他们使用导航引导治疗胫骨和股骨病变，然后用关节镜确定正确的位置，磷酸钙是首选材料。通过两年的术后随访，观察到通过视觉模拟评分量表 (VAS) 和国际膝关节文献委员会 (IKDC) 主观膝关节评估表测量的疼痛和功能都有显着改善。据我们所知，目前尚无关于采用CPBS联合软骨下成形术，或骨内PRP/全血注射治疗SONK患者的研究结果。然而，由于SONK主要病理部位在软骨下骨，所以我们认为这样的研究是合理的。

73岁的韩奶奶在三个月前摔了一跤，当时腰背部疼痛，去医院检查提示是第12胸椎压缩性骨折，当时认为不严重，也没有进行特殊处理，回去休养3月后症状一直没有好转，疼痛反而严重了，来门诊照片子也发现骨折不仅没长好，反而进一步加重了，出现了椎骨的坏死。这究竟是怎么一回事呢？ 原来这是由于外伤导致椎骨轻微骨折后，没有及时发现和治疗，或者骨折后反复损伤，过早的活动，使骨折部位愈合受阻，最终导致骨折不愈合，尤其是对于骨质疏松的老年人来说，发生骨折长不好的可能更大。在医学上我们称之为Kummell病，是骨质疏松，椎体缺血坏死，骨折后生物理学变化以及各种因素共同作用的结果。随着人口老龄化的增高，它的发病率也不断的升高。 研究表明该病好发于女性，平均发病年龄为76.6岁，几乎所有的患者都患有中到重度的骨质疏松。通常在医院复查时可以发现患者有迟发性的椎体塌陷和椎骨内裂隙征。 所以对于怀疑有脊柱骨质疏松性骨折的患者朋友们，一定要注意休息，注意抗骨质疏松治疗，最好至医院就诊正规治疗，定期去医院复查，如果出现了骨坏死要及时处理。

骨梗死与股骨头坏死具有相同的治病因素，只是发生坏死的部位不同。股骨头坏死发生在股骨头内、关节软骨面下的骨坏死。骨梗死是发生在干骺端和骨干的骨性坏死，多发生于股骨远端、胫骨近端和肱骨近端，呈多发性和对称性改变。 骨坏死早期可能出现骨梗死，骨梗死可能有几种转归一是直接骨自我修复愈合，二是骨梗死进展坏死等。 基本病理改变 病理过程分为细胞性坏死阶段和骨修复阶段：细胞性坏死为 骨组织 血供中断，骨细胞死亡。骨髓造血组织对缺氧非常敏感，最早是 骨髓细胞成分死亡(6～12h)，以后是 骨细胞 、破骨细胞及骨母细胞(12～48h)，最后是骨髓脂肪细胞坏死(2～5天) 。骨髓脂肪细胞坏死为骨梗死末期的改变。骨梗死发生后则进入骨修复阶段，包括血管再生、 肉芽组织生成、死 骨吸收 、新生骨形成。血管再生是骨修复的开始，死骨吸收，形成纤维结缔组织和致密新生骨则是骨梗死的晚期阶段。骨梗死在演变的过程中有3个基本病理改变，即死骨块、吸收带(充血、水肿带)、新生骨带，是骨梗死X 线、CT、MRI等影像学诊断的基础。 如何发现潜在的骨梗死？对于高危患者，首选MRI检查，在T2序列可见梗死灶为中心的“靶环”或“地图”样改变。对于各期骨梗死查的敏感性和特异性都较高，是诊断骨梗死可靠的影像学检查。 骨梗死以非手术治疗为主，包括休息、口服消炎止痛药及补肾活血中药。对于疼痛明显，口服药物止痛效果不理想且停药后易复发，以及病灶范围广的骨梗死患者，可以考虑手术治疗。⑴对症治疗，定期复查。 ⑵保守治疗无效时或病变进展时，可行病损清除途径与残腔的充填:股骨颈病灶清除可凿窗完成。彻底刮除病灶、处理囊腔、植骨，以相应大小的皮质骨片覆盖，以免日后造成股骨颈皮质骨缺损而降低股骨颈的强度。残腔以植骨为首选，如无充足的骨源，可选用羚基磷灰石或磷酸三钙，骨水泥亦不失为良好的替代物，其不仅具有良好的支撑作用，而且在其固化时所产生的高温可杀灭囊壁残余瘤细胞。

骨坏死疾病中医又称骨蚀症，是发生在人体骨骼中，由于外伤、应用不当药物、不良生活习惯、骨发育等原因导致骨骼活性组织成分坏死的一种疾病。可以发生在身体各个骨骼和关节中，如髋关节、肩关节、腕关节、膝关节等部位骨端都有可能发生骨坏死的，但是发病率最高的部位是髋关节的股骨头。所以今天就为大家介绍一下身体容易发生骨坏死的部位，希望大家在出现这些病状后能够及时引起警觉，及时就医。今天我们先介绍股骨头坏死。 股骨头位于髋关节内，与髋臼连接，属杵臼型关节，支撑着整个身体，并且还要带动下肢进行屈伸、收展、旋转及环转等多轴运动，是人体中负重最大的关节之一。 股骨头和股骨相连接的部位为股骨颈，由于这个部位的血管供应比较少，同时血管细小且迂曲，成扇形分布滋养股骨头血供，一旦出现股骨颈骨折，极易损伤由此经过的滋养股骨头的血管，或者由于其他原因导致股骨头滋养血管内部循环阻塞不通，从而导致股骨头内部骨细胞缺血缺氧，引发骨细胞凋亡坏死，逐步导致股骨头坏死塌陷，就像一个土豆或者苹果从内部烂掉，其实也是土豆或苹果的有机成分出现坏死，因此我们在平时生活中注意保护自己，避免由于剧烈运动而导致的股骨头颈损伤发生，同时避免服用激素类药物，避免长期大量饮酒，好的生活习惯是一个人身体健康的最好良方。