骨结核病

骨结核确诊的建立必须满足以下两条中的一条：1. 符合细菌病原学诊断标准；2.病理学诊断标准。病原学检查需要获取骨结核的病灶标本，获取方法包括脓肿穿刺，骨病灶的穿刺活检和切开手术。获取的脓液或组织标本的体积不少于1ml。(1) 抗酸染色涂片：获得结果需要1天，阳性率约20%。(2)结核分枝杆菌培养：获得结果需要2-4周，阳性率约50%。(3)药物敏感性试验(简称“药敏试验”)：需要在结核分枝杆菌培养阳性的基础上开展，可获得所有抗结核药品的体外药敏试验结果，需6周左右，是目前指导临床用药的金标准。具体包含的药品种类与各医疗机构的实验室设备有关。培养阴性则无法进行药敏试验。病理学检查需要获取病灶的组织标本，如结核特异性的干酪样坏死组织，肉芽组织或二者的混合组织。获取标本的途径包括术前的穿刺活检和开放性手术，获得的标本需要放置在福尔马林中固定后送检，对于标本体积没有特殊要求。目前骨结核的病理诊断主要是依据形态学变化。通过病灶获取的组织标本经过固定、切片、染色，在显微镜下观察，由病理科医师做出最终诊断。一类诊断：明确疾病的诊断，如结核、淋巴瘤等；二类诊断：提示某种疾病的诊断，如慢性肉芽肿性炎症，考虑结核符合结核，结核可能性大等；三类诊断：描述性诊断,对镜下所见内容的描写，无倾向性；四类诊断：不能做出诊断。一类、二类诊断为病理确诊结核，三类、四类诊断为病理未确诊结核。骨结核与人体其他部位结核一样，发生、发展、转归及病理学变化主要取决于细菌毒力和人体的免疫力。机体抵抗力较强时，以增生性病变为主；细菌毒力强,机体超敏反应增强和(或)机体抵抗力低下时，以干酪样坏死病变为主。骨结核的病理学变化炎性渗出增生、坏死病变三种基本类型，常以某一种或两种病变为主，但3种病变又以不同的比例混合存在，构成了骨结核病理形态的多样性。因此制定了病理学四种诊断标准团以指导临床医生如何正确看待病理报告。除了病原学和病理学检查外，其他任何检查措施都不能达到确诊的要求。比如CT、MRI等只能提供影像学诊断；临床医生结合病史、体格检查、实验室检查（除外细菌与病理）、影像学检查可做出临床诊断。临床上，多数病人都停留在临床诊断阶段，只有手术病人、穿刺活检检查的病人才有可能得到确诊。但是，即使病人进行了手术或者穿刺，也有部分病人不能达到确诊的标准，这一比例占30%-50%。其中，骨结核的免疫检查包括结核菌素皮肤试验、γ-干扰素释放试验（IGRA）和结核杆菌感染T细胞斑点试验（T-SPOT）等。结核菌素（PPD）皮肤试验阳性反应是一种结核特异性变态反应，对结核分枝杆菌感染有肯定的诊断价值。PPD皮肤试验主要用于少年和儿童结核病诊断，对成人结核病诊断只有参考价值，它的阳性反应仅表示有结核分枝杆菌感染，并不一定患病，PPD皮肤试验呈强阳性者，常提示人体内有活动性结核。PPD皮肤试验对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低，而年龄越大，结核分枝杆菌自然感染机会越多，PPD皮肤试验阳性者也越多，因而诊断意义也就越小。结核分枝杆菌感染人体后会产生免疫反应，会产生记忆性的T淋巴细胞，再次接触到结核分枝杆菌后，淋巴细胞会被激活，释放γ-干扰素。T-SPOT是检测上述特异性的淋巴细胞的一种检查方法，而γ-干扰素释放试验是检测上述特异性的淋巴细胞释放的γ-干扰素的一种检查手段。因此，二者在检查方法上有一定差异。但是T-SPOT和γ-干扰素释放试验临床意义大致相同，均是辅助诊断结核分枝杆菌感染的指标。如果上述指标出现阳性，均代表着有过结核分枝杆菌感染或者是活动性的结核病，对于结核病的诊断有一定的价值。但是无论是T-SPOT还是γ-干扰素释放试验，均不能有效地区分是活动性结核病还是既往得过结核病。因此，还需要依据自身的临床特征以及血沉、CRP、胸部CT等相关检查作出综合性评估，明确是否为活动性结核病。结核分枝杆菌的分子生物学检测：就是通过分子生物学技术发现结核分枝杆菌特异性的DNA片段以明确诊断，目前推荐的技术是GeneXpertMTB/RIF检测或宏基因组二代测序（mNGS），用时短，准确度高。GeneXpertMTB/RIF检测所需脓液或组织最少约1ml。在获得结核病诊断的同时，还可以判断是否存在利福平耐药，获得结果通常需要1天时间，阳性率可达到75%以上。但检查费用较高。在未能明确是否为结核时，可将穿刺、切开获取的新鲜标本或渗出的脓液送mNGS检测，如为结核，可进一步行多种药物耐药基因检测。mNGS在病原学检测的优势是准确性和可靠性高、耗时短无偏倚覆盖广、未知病原确认快周期时间短。参考文献：秦世炳.正确认识骨结核.2021, 科学出版社中华医学会结核病学分会，结核病病理学诊断专家共识编写组.中国结核病病理学诊断专家共识.中华结核和呼吸杂志.2017;40(06):419-425.

结核病的传染性是由病人是否向体外排出带有活动性结核分枝杆菌的痰液、脓液等决定的，不是所有的结核病都具有传染性。如果骨结核病人病变局部没有窦道、引流管等与外界相通，没有痰液或者脓液等排向体外，就不存在排菌的问题，因此不具有传染性。如果骨结核病人病变部位出现皮肤破溃、慢性窦道持续流脓，排出的脓液中含有活的结核分枝杆菌，就具有一定的传染性，但由于不像肺结核那样产生飞沫，传染性相对较低。不论骨结核病人是否具有传染性，无论传染性大小，在接触病人的过程（包括医生护士做治疗、陪护人员为病人做生活护理）中，要注意避免接触脓液等，做好消毒，注意适当隔离，避免交叉感染。另外需要注意的是，有些骨结核病人可能同时并发肺结核，需要进一步做相关的检查，以便确定是否有传染性。

建议摄入高蛋白食物，如瘦肉、禽肉、鱼虾、禽蛋、豆腐、豆浆等豆制品。建议每日饮增加富含维生素A、B族维生素和维生素C的新鲜蔬菜和水果。增加富含维生素D的食物，如海鱼、动物肝脏等。日常注充足饮水，每日1500ml-1700ml。经常晒太阳，以增加体内的维生素D。

我国目前的骨、关节结核标准化疗方案是：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素(INH+RFP+EMB+SM)联合应用。强化治疗3个月后停用链霉素，继续用异烟肼、利福平、乙胺丁醇6～15个月(即3SHRE/6~15HRE)，总疗程9～18个月。具体用药剂量和方法：异烟肼300mg、利福平450mg、乙胺丁醇750mg，每日用药(均晨起空腹顿服)，链霉素0.75g，肌内注射，每日1次(疗程前3个月应用)。

骨结核其实大家通常说的就是骨头发病得的结核，我们人体除了头发以外全身应该60%以上是骨骼，所以我们所有的骨骼部位都会有结核杆菌侵蚀而引起疾病。结核杆菌通过肺或通过淋巴结、通过血液传到骨头以后引起，比如早期的发病，疼痛、脓肿形成、死骨形成，造成的功能性损害或者引起截瘫的一些情况就叫骨结核发病。骨结核是结核杆菌感染，一般说感染，大家都认为感染是红、肿、热、痛的，但结核杆菌本身是一个慢性寒性的，它没有红和疼的表现，也就是说结核是结核杆菌在全身传播以后，不会马上引起局部发炎的表现。只有厉害了以后，加重以后出现局部脓肿，才会形成包或者骨头变形，是这样一种表现形式。早期骨结核的患者与结核患者一样出现低热、盗汗，体重慢性下降等症状，其实我们骨结核病人应该50%是有合并肺结核病史的，或者以前得过结核，或者家族史有结核，的我们建议结核病人要做骨结核筛查。专科医院诊疗骨结核的重要性：现在其实骨结核门诊就诊的病人有两部分，一部分就是转诊过来的，其实应该是我们90%以上或者95%以上的病人，是综合医院转诊过来的，再一部分肺结核合并骨关节结核的。其实转诊，按原则说都是误诊误治过来的，就是在综合医院你治了3到6个月以上，因为结核是慢性发病，不可能一得病就表现骨结核症状，早期正常的X线，大概发病前1到3个月是看不出来的，一月内核磁可能只能提示炎症存在。早期你有慢性腰疼的一些症状，可能首先想到综合医院，大家都是习惯，这很正常的。我建议病人慢性腰疼，颈肩部疼痛，超过两三周以后慢慢疼痛越来越重，并且通过综合医院一系列综合治疗，还没缓解，就应该考虑是不是有结核表现，就来结核病院专科来筛查一下。骨结核为什么手术治疗：骨关节结核的病人如果出现脊柱畸形、关节破坏这样的病人，我们在药物治疗基础上，我们一定要手术干预的，手术不做，这压迫会越来越重，吃药是杀结核杆菌的，不可能把压着脊髓的东西吃掉，所以我们需要手术把这东西压迫神经的地方给切了去，把坏的骨头给切了去，给它固定住，这就没问题了。可以减少机体功能丧失、减少身体的残疾的发生。再就是我院门诊可开展一系列检查，包括γ-干扰素，包括DNA检测，结核分枝杆菌耐药基因检测X-pert、结核杆菌培养+药敏等一系列检查可以筛查和鉴别诊断骨结核。其实结核诊断，不是一点检查，是一个从病史到症状，到体征，到影像学，到X线，到化验室检查，是个综合评价，才能完成结核诊断的。同时我们呼吁、建议各综合医院专家同道当今知识和科技更替非常之快，过去经验性用药有一定缺陷性，骨关节结核病人，术中留取脓样或组织标本可进一步行基因检测这些检查为确保手术效果防止复发提供较为科学依据可确定个体化治疗方案。提高病人治疗效果。

因地制宜，就地取材一例胸骨结核治疗体会河南省胸科医院胸外科薛明强近年来，肺结核以及肺外结核的发病率均有上升趋势。骨结核是较常见的肺外结核，所谓骨关节结核是指结核杆菌侵入骨关节所引起的化脓性、破坏性病变，多为继发。胸骨结核病约占全身骨关节结核的0.1%，临床上较少见。由于其发病率低，各医疗中心治疗经验均不足。长期以来，我院作为胸部疾病的专科医院，在结核病的诊治方面积累了较多的治疗经验。近日，我科收治了一例胸骨结核的患者，经胸外科、结核科、骨科等多学科会诊后，患者得到了良好的治疗效果。入院情况：患者，男性，30岁，以“发现前胸壁肿物1月余”入院。1月前发现前胸壁肿物，如本人拇指大小，质硬，伴疼痛，无其他伴随症状，未做特殊治疗。1月来，自觉该肿物较前明显增大且疼痛明显，遂至某三甲医院就诊，行胸骨穿刺活检提示：肉芽肿性炎并坏死，考虑结核。入院后，查体：生命体征正常，一般情况良好，胸廓对称无畸形，胸骨角水平下约一横指处，皮肤明显隆起，顶部皮肤红肿且有少许波动感，触诊肿物大小约433cm，质地硬，压痛，活动度差，余查体无明显阳性体征。既往病史、个人史无特殊。胸部CT：胸骨体中下段见梭形软组织团块影，破坏区有不规则低密度影并有溶骨性骨质破坏伴沙粒状死骨影，骨质连续性中断，胸骨前后软组织肿胀。治疗经过：经多学科会诊后拟定如下治疗计划：一、术前正规抗痨治疗2周以上；二、胸骨结核病灶清除+胸大肌转肌瓣填充+胸骨内固定+患处局部加压包扎；三、术后抗痨治疗4-6月。该患者术前经行6周的正规抗痨治疗后，在全麻行胸骨结核病灶清除+胸大肌转肌瓣填充+患处局部加压包扎术。术中探查并彻底清除结核病灶后发现，病灶部位位于第二、三肋间水平，第二肋间水平处病灶已将胸骨体完全横断，骨质缺损范围321cm。第三肋间水平处病灶将该处胸骨体大部横断，左侧缘仍有约1cm宽度胸骨相连，骨质缺损范围21.51cm。显露双侧胸大肌，采用就近原则，于肌间隙处分开胸大肌，将其胸肋骨附着部切断并沿胸大肌内侧面向其止点——肱骨大结节嵴方向游离，最后形成双侧宽蒂胸大肌转肌瓣，3%双氧水冲洗创面，生理盐水反复冲洗，彻底止血。利福平粉剂0.45撒入残腔，宽蒂胸大肌转肌瓣填充胸骨缺损处并与周围软组织适当固定，逐层缝合，加压包扎。术后继续抗痨治疗，2周后复查胸部CT：胸廓无畸形，稳定性良好，病灶清除部位可见软组织影，无积液及感染。讨论：胸骨结核是全身骨关节结核的一部分，有原发和继发之分，以原发为多。所以，首要的治疗就是术前正规抗痨，时长常需2周以上，术前正规抗痨治疗是手术成功的重要保障，对预防术后复发有重要意义。原发性胸骨结核有其独特的病理特点：1.胸骨体多见，其次是胸骨柄，有的甚至二者均受侵。2.病变多源于松质骨，并逐步突破骨皮质达骨膜下将骨膜剥离，进而加重胸骨的血运障碍。3.病灶穿破骨膜后，可在就近部位形成新脓肿，脓肿穿破皮肤可形成窦道，有的可在不同方向形成多个窦道并向远处潜行,犹如“老鼠洞”一般。4.脓液流经之部位的组织均可受到侵犯，如肋软骨、胸肋关节、胸锁关节等。了解原发性胸骨结核的病理生理特点之目的就是要在手术过程中，真正做到彻底的病灶清除，这是该手术成功的关键点之一。一般而言，病灶清除后都会留有大小不等的残腔，甚至有骨质缺损。所以，消灭残腔、恢复重要部位骨质的连续性也是该手术的重要原则。对于小残腔，仅做病灶清除即可。对于较大残腔，常需适当游离病灶周围正常的软组织来填充之。由于胸骨周围软组织较少，故就地取材游离双侧胸大肌形成转肌瓣来填充残腔。因两侧的胸肋关节未受到侵犯，病灶清除后探查胸廓无畸形，其稳定性也未遭到破坏，故未做内固定。对于重要部位较大的骨质缺损，常需要行骨性重建来恢复胸廓的形态和功能。文献资料显示，多数学者认为，胸壁缺损范围大于66cm时多需骨性重建，目前选用较多的材料有骨水泥、Marlex网等，但由于上述材料适形性差，无法维持胸廓的稳定性，多用于较小的缺损。对于较大的骨质缺损，3D打印个体化钛合金假体也是一个较好的选择，但因其费用较昂贵，临床上尚未普及。术后加压包扎、正规抗痨治疗也是预防复发的重要举措。术后应注意检查加压情况，发现加压异位后应及时重新加压包扎，加压包扎多需2周以上。术后抗痨治疗多需4-6个月，甚至更长。胸外科三病区 薛明强2020年10月2日星期五

肺外结核病是指发生于肺部以外的全身其他脏器结核病，仅占到了结核病的一小部分。其化学药物治疗的原则和肺结核是一致的。临床上针对肺结核，抗结核化学药物治疗的疗程通常为6个月以上，之所以要有这么长的疗程，是由于虽然绝大部分结核分枝杆菌在化学药物治疗两到三周后就被杀灭，菌量明显减少，痰菌开始转阴，但病灶中仍然残有“持留菌”，即部分对抗结核药物非敏感菌及细胞内结核菌。这些“持留菌”往往是日后结核病复发的根源所在。足够长的疗程，是治疗成功的关键。只有坚持用药，疗程达到足够的时间才能最终较彻底地杀灭结核菌，从而达到最大程度上减少复发的可能性。但是，大多数肺外结核的治疗疗程推荐为1年至1年半。甚至有一些情况下医生会根据患者的病情和疗效，灵活制定个体化的方案，疗程或许会更长。那么，我们不禁要问“同样是结核病，为什么肺外结核病需要更长的治疗时间呢?”首先，结核病是通过呼吸道传播的疾病，因此，结核菌最常也是最先攻击的人体靶器官就是肺脏，这就是为什么肺结核的发病率要远高于其它脏器结核的发病率，所以，通常我们一说到结核病，首先想到的就是肺结核。一般来讲，肺外结核是在肺结核的基础上发展而来，结核菌通过血管或淋巴管由肺部播散至其它脏器并形成肺外结核病灶。如果结核菌发生了血行播散,且播散的距离远，范围广，波及肺外组织器官，说明一方面菌株的毒力较强，另一方面，被感染者的免疫力相对较低，机体自身免疫清除结核菌的能力下降，这和我们针对一些特殊人群，如糖尿病、艾滋病等免疫缺陷的患者，抗结核治疗的疗程要相应延长是一个道理。其次，肺内的结核病灶一旦形成坏死及脓肿，往往可以通过咳嗽经细支气管、支气管、气管排除体外，但肺外结核病灶一旦形成坏死和脓肿，大多数情况下是没有排除体外的渠道。而脓肿内部缺乏血供，药物无法有力的杀灭其中的结核菌。因此，临床上会发现例如肺外结核性冷脓肿，结核性脓胸等疾病治疗难度较大，通常都需要在药物治疗的基础性上，配合以手术介入治疗。 另外，临床制定抗结核治疗的疗程，不能仅仅以病变的部位来决定疗程的长短，更多的时候是要考虑到病情的严重程度，有些肺结核，例如干酪性肺炎、肺内广泛多发的结核性空洞等，同样需要适当的延长抗结核治疗的疗程，所以，肺结核和肺外结核的抗结核治疗疗程孰长孰短也不能一概而论。

说起肺结核，很多病人都会有所耳闻，但是提到骨结核，也许就很困惑，什么是骨结核。简单来说骨结核就是结核分枝杆菌没有在肺部生长而是定居在骨头上或者关节附近所引起的一系列临床症状，这是一种慢性骨病变，并不是单纯的局部病变，而是一种全身性的疾病，在局部定居的表现。骨结核由结核杆菌侵入骨和关节引起破坏性和化脓性的病变，发病部位通常在人体负重较大以及活动量较多的部位，比如常见的脊柱，髋关节，膝关节等，但是骨结核患者的发病通常比较缓慢，全身症状较隐蔽。大约有95%以上的骨结核患者是由于没有经过治疗或者治疗不彻底的肺结核引起的，在身体免疫力低下的情况下，这些结核分枝杆菌通过血液系统扩散至骨或其他系统。也有5%的患者没有既往结核病史，属于隐匿性感染结核，首次就诊即为骨骼上的结核病灶。结核分枝杆菌不仅仅可以通过血液播散到骨骼，也可以到相应系统引起相应的结核症状，比如泌尿系统结核，消化系统结核等。通常骨结核患者的临床症状均不明显，脊柱结核的病人通常因结核病变压迫或刺激周围神经而引起相应的腰背部或双下肢疼痛症状，但这种症状早期不明显，容易与腰椎间盘突出等其他慢性脊柱疾病混淆而延误治疗。位于关节处的结核通常因关节功能障碍，局部肿胀甚至关节畸形而就诊。骨结核病人可能前期会有结核症状（低热，盗汗，食欲减退，消瘦等状态），此前期症状易被患者忽视。对于结核活动期的病人，应先行抗结核治疗，不建议对活动期的结核病人立即行手术治疗，此时手术的弊大于利，肉眼的手术清创只是清除掉较大的病灶，而真正骨间隙中的细小结核病灶不能通过手术彻底清除，多次不成功的手术治疗，致使病变部位的疤痕组织增生，抗感染能力低下，且手术切口使得体内与外界构成了腔隙，极易招致细菌的再次感染，这些情况都给细菌生长繁殖创造了良好条件。骨结核可以对患者身体的各个方面都会有较大的影响，而且，患者出现骨结核的时间越长，对机体造成的危害性就越大。一般来说，骨结核与肺结核相类似，均可以达到治愈，但需保证抗结核药物的早期，足量，联合，全程使用。

在临床中，有时候会发现常见脊柱结核病变破坏的早期阶段疼痛难以忍受，但随病情发展，进入中晚期损害时反而疼痛减轻。这是为什么呢？发生在椎体的结核，往往是从进行性疼痛加剧开始。为了减轻患部的疼痛，病人常处于一种特殊的体位，如常见的胸、腰椎结核患部肌肉产生保护性痉挛，致使弯腰困难而小心的下蹲拾物等出现特有的姿势。但随着病情加重，病变骨组织相对应的上下缘的周围软组织因结核菌及其病理性产物的刺激，渗出液较多，产生干酪样变性液化，形成了含有坏死组织的脓液，脓液胀力的形成和移位，患部的神经根受压变形，甚至所有的神经纤维及相邻组织等均受压变形，在压迫区域的边缘以纵向移位最大，此时疼痛更加剧，当病变破坏发展为中晚期脓液达到一定量时，脓液突破最薄处的组织，向周围软组织扩散，内压小时而疼痛突然减轻。还因椎体内缘面神经最丰富和最敏感的表层组织破坏完成，神经失去活性和支配能力，疼痛反而减轻。但请记住疼痛减轻，并不一定预示着病情好转。