骨巨细胞瘤

1、病情简介：男性，30岁，IT职工，因“右膝关节酸痛不适一月”就诊，拍片提示为胫骨近端占位，转诊至我科。2、结合年龄、影像学诊断为骨巨细胞瘤可能大，但是穿刺还是很重要！予经皮穿刺，无需行切开活检。术后病理：(右胫骨肿瘤)：送检少量破碎组织，见梭形细胞及卵圆形细胞显著增生，夹杂少量多核巨细胞，细胞无明显异型性，考虑骨巨细胞瘤，请结合影像学综合诊断。免疫组化结果：CDla（-），CD163（部分+），Ki67（灶约5%，+），Kp-1（部分+），P63（少数弱+），P53（少量弱+），S-100（-），SATB2（少量+）。3、病理确诊后开始行地舒强化治疗，第1，8，15天皮下注射120毫克，补充钙剂及维生素D，期间避免负重行走。O臂及导航这一类新的技术手段带来更的精细的手术体检，最大范围清除肿瘤，减少复发，让患者更受益！

一、试验药物BC006单抗注射液  二、适应症晚期实体瘤包括腱鞘巨细胞瘤三、试验设计 试验分期：I期    设计类型：单臂试验       试验范围：国内试验           四、主要入选标准1、年龄≥18周岁，男女均可；2、组织学或细胞学确认的，经标准治疗失败、或无标准治疗方案的晚期实体肿瘤包括腱鞘巨细胞瘤患者；3、至少有一个可测量的肿瘤病灶；4、具有充分的器官功能；5、预计生存时间3个月以上；6、ECOG体能状况评分为0~1分。

治疗前患者入院前大便困难一月余，伴双侧臀部疼痛，行核磁共振检查，骶骨有明显占位，入院完善相关检查，明确诊断后，全麻下进行了骶骨肿瘤切除术+椎管扩大减压术+脊髓和神经根粘连松解术。治疗后治疗后30天术后

概述：骨巨细胞瘤（GiantCellTumorofBone）是常见的原发性骨肿瘤之一，发病年龄多在20-40岁。自Jaffe于1940年首次描述该肿瘤以来，认识不断深化：骨巨细胞瘤具有较强侵袭性，对骨质有很大的破坏作用，可穿过骨皮质形成软组织包块，常规刮除复发率高；少数病例可出现局部恶变或肺转移，即所谓的良性转移。基于以上特征，美国骨骼肌肉肿瘤学会1980年提出的肿瘤外科分期系统中，将骨巨细胞瘤正式列为低度恶性肿瘤。骨巨细胞瘤的原发部位几乎都发生在骨骺，随着病灶扩大逐渐侵及干骺端。骨巨细胞瘤多侵犯长骨，以股骨下端胫骨上端为最多。其他部位依此为桡骨远端、腓骨小头、股骨近端及肱骨近端等。有20%的骨巨细胞瘤发生于手部、脊柱和骨盆等非长管状骨。在欧美，骨巨细胞瘤占所有原发骨肿瘤的3-5%，与欧美人相比，中国更为常见，约占所有原发骨肿瘤的13.7%-17.3%。临床表现：局部疼痛、肿胀，随着病情进展，可能出现病理性骨折，骨折多数为轻微外伤后。典型X线表现：骨端的偏心性、溶骨性破坏，可有膨胀，呈肥皂泡状。问题1.一旦怀疑得了骨巨细胞瘤，该如何诊断？结合患者的年龄和临床表现，进行细致的体格检查，对可疑病灶部位进行影像学检查，包括X线、CT、MRI，可进一步行全身骨扫描+胸部CT检查，检查完善后对病灶进行活检，明确病理诊断。问题2.骨巨细胞瘤分级分期策略？骨巨细胞瘤目前并没有公认的类似于骨肉瘤或软组织肉瘤的分期系统。经典文献有两种分期系统：Enneking分期和Campanacci骨巨细胞瘤影像分级系统。实际临床工作中，临床医师更习惯采用可切除/不可切除来对骨巨细胞瘤进行分类。手术困难和不可切除定义为不可切除（unresectable），其余属于可切除（resectable）。不可切除的情况：肿瘤巨大、位置深，解剖结构复杂，肿瘤侵犯重要结构，如果切除易造成患者死亡；远处广泛转移，无法彻底切除所有病灶；原发病灶广泛或复发后肿瘤，即使考虑局部截肢也难以辨别侵袭范围；患者不接受手术治疗。手术困难的情况（彻底切除后可能造成严重功能障碍）：肿瘤侵犯关节和关节软骨；无条件进行刮除，需要切除进行人工假体置换的；肿瘤较大，位于骶骨、骨盆或脊柱；手术可能导致肢体坏死、截肢等。问题3.选择穿刺活检还是切开活检？在对骨巨细胞瘤进行治疗前，强烈推荐首先进行活检。即使临床和影像学提示非常典型的骨巨细胞瘤，也需要病理确认。对可疑病灶进行组织学检查时，推荐行带针芯穿刺活检；切开活检可能获得更多标本，利于组织学诊断，但存在肿瘤污染范围大、对再次手术的要求高等缺点。问题4.骨巨细胞瘤需要放疗吗？骨巨细胞瘤的治疗目前仍以手术治疗为主。既往认为骨巨细胞瘤对于放射线不敏感，越来越多的临床数据发现放疗对于骨巨细胞瘤是有效的。以下情况可以考虑放疗：1）.因内科疾病无法进行外科手术的骨巨细胞瘤                    2）.不可切除的骨巨细胞瘤                    3）.R1/R2切除术后的骨巨细胞瘤问题5.不同部位的骨巨细胞瘤该如何选择手术方式？骨巨细胞瘤的治疗以手术治疗为主。不同部位、不同情况的肿瘤治疗策略差别较大，需要平衡肿瘤的局部控制及肢体功能的保留。四肢骨巨细胞瘤：最为常见，手术为主要治疗方式。需要评估肿瘤距离关节面的距离，能否保留关节是需要外科治疗的核心问题。对于能够保留关节的情况，常规手术操作是做肿瘤刮除骨水泥填充，临近关节面的区域可进行适当植骨，采用钢板进行内固定。对于无法保留关节的患者可进行肿瘤关节假体置换。随着地舒单抗的出现，有些无法保留关节的病例可以通过术前应用药物使肿瘤硬化，尝试关节保留，但需要充分权衡利弊评估风险。脊柱骨巨细胞瘤：对于脊柱骨巨细胞瘤，单纯刮除复发率高，且复发后再次手术难度较大，脊髓、神经损伤风险增加，因此脊柱的骨巨细胞瘤多建议整块切除。对于肿瘤较大，存在一定手术难度的病例，可以术前应用地舒单抗，为手术创造条件。骨盆、骶骨骨巨细胞瘤：骨盆和骶骨骨巨细胞瘤位置深、解剖结构复杂，术中出血风险大，复发率高。因此对于骨盆和骶骨的骨巨细胞瘤，如肿瘤易于切除可直接进行手术；对于存在手术困难的病例可以在术前地舒单抗药物的辅助下尽可能完整切除，并且保留功能。问题6.地舒单抗何时使用？用法用量？RANK-RANKL通路的激活诱发是骨巨细胞瘤产生溶骨作用的主要发病机制。地舒单抗是一种全人源化的抗RANKL单克隆抗体，可以竞争性结合细胞分泌的RANKL，显著减少或消除破骨细胞样巨细胞、减少骨质溶解、增加成骨从而延缓肿瘤进展。适应症：不可切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤。前述已提及，对于手术存在一定难度的病例，术前也可考虑应用地舒单抗辅助，尝试保留关节及降低脊柱、骨盆、骶骨骨巨细胞瘤的手术风险。使用方法：单次皮下注射120mg，每4周一次，治疗第一个月可予以负荷剂量，于第8日和第15日额外给予120mg。

在开始之前，我们简单了解一下什么是“骨巨细胞瘤”骨巨细胞瘤是原发交界性骨肿瘤，具有较高局部侵袭性和少见的远处转移性，主要好发于长骨的骨端，也会发生于较难治疗的隐匿部位如骨盆、骶骨和脊柱。骨巨细胞瘤的病理基础是由分泌表达RANKL的梭形基质细胞诱导和促进表达RANK的类破骨前体细胞融合形成多核巨细胞发挥溶骨作用，从而导致病理性骨质破坏。作为局部侵袭性肿瘤，局部的控制率成为骨巨细胞瘤治疗最重要的疗效指标，目前常用手术的方法，切除肿物，然而，大量研究发现，骨巨细胞瘤具有两个重要特性，一个是“术后复发率高”，第二个是“不可切除性”。“术后复发率高”是指手术之后，仍有较高的复发率，特别是对于一些难治性的部位如骶骨、脊柱，局部复发率更高，这部分患者是临床诊治的难点，甚至无法手术的局部进展期肿瘤可成为患者最后的致死原因。“不可切除性”是指无法通过外科手术将肿瘤彻底切除。其原因可能包括：（1）肿瘤巨大、位置深在、解剖复杂、肿瘤侵犯重要结构、如重要主干血营、垂髓或马尾神经、内脏等，如果切除，势必造成死亡；（2）远处广泛转移，无法彻底切除所有病灶；（3）原发病变广泛或复发后肿瘤，即使考虑局部截肢，术前也难以从临床和影像上辨别侵及范围：(4)患者不接受或者不愿意进行手术治疗。那么，地舒单抗这个武器是如何在骨巨细胞瘤中发挥作用的呢？地舒单抗是人源化RANKL的抗体，可阻断多核巨细胞的形成，从而抑制骨巨细胞瘤溶骨破坏的病理过程，恢复成骨，临床证实对骨巨细胞瘤具有良好的抑瘤作用，在中国于2019年5月获批有条件上市。1.地舒单抗在骨巨细胞瘤中的应用价值地舒单抗可显著减小肿瘤的体积，抑制骨破坏，阻断病理发展，因此，非常适用于不可切除的骨巨细胞瘤的治疗。而且，使用后抑制破骨同时伴新生骨形成，肿瘤变小边界变清楚，为将不可切除变为可切除创造了二次手术的条件，因此，地舒单抗在一些情况下被用于术前新辅助治疗骨巨细胞瘤，从而达到外科降期的目的。2.现目前我国地舒单抗的应用情况在骨巨细胞瘤的治疗方法中，地舒单抗获批的药物使用方法为：单次皮下注射剂量120mg，建议第1个月的第1、8、15天各120mg作为负荷剂量，如需要继续使用，之后为每个月1次。对于不可切除的骨巨细胞瘤，可使用地舒单抗药物治疗。对于复发的骨巨细胞瘤，不管之前是否应用过地舒单抗，都可以再次给予地舒单抗药物治疗。对于不可切除的骨巨细胞瘤，没有手术机会的，可考虑长期使用地舒单抗治疗，用于控制疾病进展、缓解或消除症状。简介：彭松林，医学博士（M.D)、哲学博士(Ph.D)，深圳市人民医院(南方科技大学第一附属医院)脊柱外科副教授、副主任医师、博士后导师，香港大学博士毕业，从事脊柱外科临床工作10多年，获得“深圳市孔雀计划海外高层次人才”称号。曾在美国哥伦比亚大学和南加州大学深造学习。目前是中华医学会骨科分会（COA）基础学组青年委员，NASS、ASBMR、ORS会员。擅长脊柱退行性疾病（腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症、颈椎病等疾病）的微创和开放手术，骨质疏松脊柱骨折的微创手术。科研团队长期从事骨质疏松及骨折的基础和转化医学研究。在NatureMedicine,NatureCommunications,Small,JBMR,Bone,JOR等权威期刊发表SCI论文40余篇，主持国家自然科学基金等各类科研基金近15项。彭博士门诊时间地点：每周三全天；深圳市人民医院（二门诊）门诊大楼12楼5号诊室深圳市人民医院地址：深圳市罗湖区东门北路1017号（地铁3号线翠竹站D出口）挂号电话：0755-82297791

各位朋友大家好，欢迎来到彭医生的科普讲堂。今天给大家介绍一下脊柱骨巨细胞瘤。骨巨细胞瘤（GCTB）是长骨骨端较为常见的骨肿瘤，约占良性骨肿瘤的18.4%。发生部位依次为股骨下端、胫骨上端、桡骨下端、腓骨上端、胫骨下端、股骨上端、掌指骨），但发生于脊柱GCTB少见，约占全身发病率的7%，以骶尾椎多见，其次为胸椎、颈椎、腰椎，因其血供丰富，脊柱解剖结构复杂，手术易致大量出血，肿瘤不易彻底切除，手术后复发率高。脊柱骨巨细胞瘤的典型表现仍然是膨胀性生长，显著膨胀的病灶常突破骨皮质向外生长形成软组织肿块。大部分病灶在CT上边界清楚，密度均匀，病灶内无钙化，无骨膜反应或新生骨，周围无水肿，增强后呈均匀强化。局限于1个椎体的病灶在MRI上一般T1WI呈均匀等、低信号和T2WI呈均匀等、高信号，信号本身并无特征性。有研究认为，长管状骨巨细胞瘤侵犯软组织出现明显肿块时，应提示为恶性可能，脊柱GCTB常见较大软组织肿块，与GCTB恶变的关系可能与椎体血供丰富、骨皮质薄、肿瘤生长速度快、容易突破骨皮质形成软组织肿块等有关。脊柱GCTB与发生于长骨骨端的GCTB类似，典型的GCTB在影像学上通常为膨胀性、溶骨性破坏病灶，病灶内少有矿化基质。骶骨的多椎体破坏通常为骶孔线大的骨质破坏，但非特异，也见于其他大的溶骨性病灶。骶骨GCTB通常破坏骶骨中线两侧，可跨越骶髂关节软骨而侵及髂骨。骨巨细胞瘤的治疗以手术切除为主，应用切刮术加灭活处理，植入自体或异体松质骨或骨水泥。本病复发率高，对于复发者，应作切除或节段截除术或假体植入术。属无远处转移原发病灶者，宜广泛或根治切除，本病对化疗无效。对手术困难者（如脊椎），可放疗，放疗后易发生肉瘤变。目前靶向药物可用于难治性骨巨细胞瘤，控制疾病进展和复发。脊柱骨巨细胞瘤与哪些疾病鉴别呢1、脊柱嗜酸性肉芽肿脊柱嗜酸性肉芽肿患者初期通常无明显症状。常见的局部症状表现为颈背部疼痛，肿胀及神经功能减退引起的感觉、运动功能障碍、肌力减退、大小便失禁等，全身症状表现为发热及体重减轻，体征为局部的触痛压痛、活动范围受限甚至脊柱不稳，当椎体破坏严重时甚至表现为明显的局部后凸畸形。脊柱嗜酸性肉芽肿的确诊须与其他脊柱疾病相鉴别，如骨髓瘤、结核、骨髓炎、尤文肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、组织细胞增生症伴巨大淋巴结病、霍奇金淋巴瘤以及脊柱转移瘤。在急性病中如骨髓炎，病理涂片下可见中性粒细胞富集和大量炎性细胞但细胞学特征不典型。在慢性骨髓炎中，主要的细胞类型为浆细胞和淋巴细胞，这在嗜酸性肉芽肿中则不常见。恶性肿瘤如霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤或转移性肿瘤可找到朗格汉斯细胞，恶性黑色素瘤和甲状腺乳头状癌可显示伴核槽和伪包裹体的组织细胞。然而，这些组织细胞均无典型特征。目前，关于脊柱嗜酸性肉芽肿的治疗，临床尚无前瞻性随机对照研究，因此对于最佳治疗方案未达成共识。笔者通过总结文献，发现脊柱嗜酸性肉芽肿应制定个体化治疗方案，对于无症状孤立性脊柱嗜酸性肉芽肿患者，尤其是儿童，宜采用保守治疗或病灶内甲强龙注射法，随后密切随访；对于有神经功能减退、脊柱不稳等症状的患者首选手术治疗，术后辅助低剂量放疗和（或）化疗可防止复发对于多灶性脊柱嗜酸性肉芽肿患者或全身多系统侵犯，建议首选化疗，如疾病继续进展，造成脊髓压迫或神经功能减退再考虑局部行手术治疗。2、脊柱转移瘤脊柱是癌症患者常见的转移部位，60%-70%的癌症患者存在脊柱转移。由于肿瘤早期检测和治疗的进步，脊柱转移瘤发病率逐年增加，仅在美国每年就有35万例由前列腺癌、乳腺癌、肾癌、肺癌和甲状腺癌引起的脊柱转移病例。骨转移可导致各种并发症，如疼痛、脊髓压迫、高钙血症、病理性骨折。脊柱转移瘤：MRI上多表现为：病变椎体及附件呈不均匀长T1长T2信号，多椎体受累者呈跳跃状分布，椎间盘不受累。脊柱转移瘤治疗虽然是姑息性的，但仍具有挑战性，它需要采用多学科的方法准确预测癌症患者寿命，这对于制定治疗策略至关重要。近期化疗、放疗和靶向治疗及免疫治疗的研究进展使恶性肿瘤整体存活率明显改善，同时由于患者个体差异，理想情况下应量身定制个体化的治疗方案，旨在保留和恢复神经功能和脊柱稳定性并改善患者疼痛和生活质量。3、脊柱浆细胞瘤浆细胞瘤是单克隆性浆细胞增殖形成的原发恶性肿瘤。与骨科关系密切的主要是多发性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）和骨孤立性浆细胞瘤（soli-taryplasmacytomaofbone,SPB）。后者一般只引起单一部位骨破坏，部分病例可进展为多发性骨髓瘤，以多发溶骨性损害、M蛋白生成过度、贫血、高钙血症、肾功能障碍和对感染敏感性增高为特征。二者均易累及脊柱。多发性骨髓瘤是发生在脊柱最常见的原发恶性肿瘤；骨孤立性浆细胞瘤少见，约占浆细胞恶性疾病的5%，脊柱是常见的受累部位。浆细胞瘤虽然是恶性肿瘤，但预后相对较好。临床治疗研究中多发性骨髓瘤患者的五年生存率可达50%，骨孤立性浆细胞瘤患者的十年生存率达68.5%。因此，准确的诊断和积极的手术治疗对浆细胞瘤引起的脊柱病变具有重要意义。马上迎来春节了，在新年来临之际，祝广大的朋友们，身体健康，家庭幸福，事业顺利，心想事成！简介：彭松林，医学博士（M.D)、哲学博士(Ph.D)，深圳市人民医院(南方科技大学第一附属医院)脊柱外科副教授、副主任医师、博士后导师，香港大学博士毕业，从事脊柱外科临床工作10多年，获得“深圳市孔雀计划海外高层次人才”称号。曾在美国哥伦比亚大学和南加州大学深造学习。目前是中华医学会骨科分会（COA）基础学组青年委员，NASS、ASBMR、ORS会员。擅长脊柱退行性疾病（腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症、颈椎病等疾病）的微创和开放手术，骨质疏松脊柱骨折的微创手术。科研团队长期从事骨质疏松及骨折的基础和转化医学研究。在NatureMedicine,NatureCommunications,Small,JBMR,Bone,JOR等权威期刊发表SCI论文40余篇，主持国家自然科学基金等各类科研基金近15项。彭博士门诊时间地点：每周三全天；深圳市人民医院（二门诊）门诊大楼12楼5号诊室深圳市人民医院地址：深圳市罗湖区东门北路1017号（地铁3号线翠竹站D出口）挂号电话：0755-82297791

骨巨细胞瘤是一种中间型骨肿瘤，具有局部侵袭性、偶尔远处转移、复发率较高等一些恶性肿瘤的特点。约占原发骨肿瘤的5%，患者年龄大多在16-40岁间。主要临床表现大多为在长骨的骨骺端疼痛——酸痛或钝痛，或偶有剧痛。部分患者有局部肿胀，可能与骨性膨胀有关。病变穿破骨皮质侵入软组织时，局部包块明显，且有活动受限。 CT可以提供多层面的图像并且重建出三维图像，能精准地评估肿瘤周围骨质破坏程度。 我们团队的研究发现，骨巨细胞瘤CT图像中肿瘤到关节面距离和肿瘤周围未受侵犯皮质厚度是影响肿瘤复发的显著性危险因素。还有研究通过选择骨巨细胞瘤CT图像上的某些特征，建立了一个脊柱骨巨细胞瘤影像组学的预测模型，且预测肿瘤复发的准确率较高。因此，CT检查在骨巨细胞瘤的预后和治疗评估中都有非常重要的作用。

案例1，患者，男性，37岁。1月前出现左小腿疼痛，活动后加重。就诊我院，行胫骨X片、CT、MRI检查提示左胫骨近端骨巨细胞瘤可能，行局部病灶切除，术后病理提示，左胫骨病灶巨细胞瘤，局部肉瘤变。案例2，患者，女性，44岁。10年前在当地医院行左足肿块切除术，病理为趾骨巨细胞瘤（病理后经我院病理科会诊）。1年前，同一部位又出现肿块，逐渐增大，后就诊我院，行截趾骨手术，术后病理提示复发性骨巨细胞瘤，局部肉瘤变，肉瘤变成分为梭形，细胞肉瘤II级（FNCLCC分级）。案例点评：巨细胞瘤是一种有局部复发和侵袭性生长倾向，或者说有低度恶性潜能的肿瘤。高峰发病年龄20-45岁。最常见症状为疼痛，局部肿胀，其他如关节运动受限、病理性骨折，触及质地硬有触痛肿块等。目前对于不能手术切除的骨巨细胞瘤可予地舒单抗治疗（类似于一种靶向药物）。而恶性巨细胞瘤是是一种高级别肉瘤，要确定该诊断病理科医师必须在肉瘤中看到典型的巨细胞瘤区域（原发性恶性巨细胞瘤，案例1），或者以前在同一部位肿瘤中有过病理证实的巨细胞瘤（继发性恶性巨细胞瘤，案例2），从开始诊断为巨细胞瘤到发生恶变的间期，1-42年不等，平均为12年左右，临床上大多表现为巨细胞瘤治疗后数年局部又出现疼痛和肿胀，当巨细胞瘤而恶变后，原来缓慢生长的肿瘤迅速增大，并呈侵袭性生长或远处转移，临床表现类似于其他高级别肉瘤。原发性恶性巨细胞瘤的症状和巨细胞瘤无明显差异。恶性巨细胞瘤的治疗原则目前类似于骨肉瘤或高级别肉瘤，包括手术、术前术后化疗。肿瘤的预后也类似其他高级别肉瘤。值得注意的是，这类疾病需要与其他含有破骨样巨细胞的高度恶性骨肿瘤加以鉴别，如富于巨细胞的骨肉瘤、一些去分化的肉瘤等等，容易误诊为巨细胞瘤，从而导致治疗方式的完全偏差，影响预后（骨肉瘤的治疗参见可科普文章：骨肉瘤患者应该知道的哪些事）。对于诊断和鉴别诊断，除了病理组织学的不同，骨巨细胞及恶性骨巨有特征性的基因突变（H3F3A突变）。（上海第六人民医院肿瘤内科郑水儿医师）