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2023年06月13日
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2023年04月09日45
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 •骨巨细胞瘤的治疗仍然以手术切除为主•既往认为骨巨细胞瘤对放射线不敏感，并且骨骼变形等长期不良反应可高达24%•越来越多的临床研究数据发现放疗对于骨巨细胞瘤是有效的•根据现有的证据，放疗可以用于一下情况•因内科疾病无法进行外科手术的骨巨细胞瘤•不可切除的骨巨细胞瘤R1/R2切除术后的骨巨细胞瘤我们在临床实际治疗和随访观察发现手术后，没有进行放射治疗也取得了良好的效果。仅供读者参考。•放疗的范围应尽可能结合更多的影像学资料，以便能准确地判断病变累计的范围以及边界，并在可见肿瘤范围的基础上，外放一定的体积未作亚临床病灶区域。•GTV:影像学（CT和MRI）所见原发病灶•CTV：GTV上下外放3-4cm范围，前后左右外放1cm，同时结合具体解剖位置和周围正常器官适当调整•R1术后：术腔上下外放3-4cm范围，前后左右外放1cm，同时结合具体解剖位置和周围正常器官适当调整•PTV：应结合肿瘤部位和摆位重复性难易程度，考虑PTV的外放范围•对于骨巨细胞瘤，特别使负荷大的病变，应给予更高的剂量•放射剂量可根据放疗部位以及周围正常器官限量进行调整•三维适形调强放疗技术对于靶区范围的剂量给予非常确定，可以给予靶区的高剂量和正常组织的保护•三维适形调强放疗应作为推荐的标准放疗技术•放疗剂量建议如下•＜4cm病灶/R1切除：45Gy/1.8Gy；•≥4cm病灶：56Gy/2Gy2023年01月31日89
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 安加维®（地舒单抗注射液120mg）中国适应症（2019）GCTB（2020）SRE骨相关事件•用于治疗不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤，包括成人和骨骼发育成熟（定义为至少1处成熟长骨且体重≥45kg）的青少年患者•实体瘤骨转移或多发性骨髓瘤患者的治疗，以延迟或降低骨相关事件美国适应症（2020）•预防多发性骨髓瘤患者和实体肿瘤骨转移患者中的骨骼相关事件SRE•用于治疗不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤，包括成人和骨骼发育成熟（定义为至少1处成熟长骨且体重≥45kg）的青少年患者治疗双膦酸盐难治性恶性肿瘤高钙血症2023年01月31日552
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左冬青副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 骨科 1、病情简介：男性，30岁，IT职工，因“右膝关节酸痛不适一月”就诊，拍片提示为胫骨近端占位，转诊至我科。2、结合年龄、影像学诊断为骨巨细胞瘤可能大，但是穿刺还是很重要！予经皮穿刺，无需行切开活检。术后病理：(右胫骨肿瘤)：送检少量破碎组织，见梭形细胞及卵圆形细胞显著增生，夹杂少量多核巨细胞，细胞无明显异型性，考虑骨巨细胞瘤，请结合影像学综合诊断。免疫组化结果：CDla（-），CD163（部分+），Ki67（灶约5%，+），Kp-1（部分+），P63（少数弱+），P53（少量弱+），S-100（-），SATB2（少量+）。3、病理确诊后开始行地舒强化治疗，第1，8，15天皮下注射120毫克，补充钙剂及维生素D，期间避免负重行走。O臂及导航这一类新的技术手段带来更的精细的手术体检，最大范围清除肿瘤，减少复发，让患者更受益！2022年11月12日281
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臧杰副主任医师 北京大学人民医院 骨肿瘤科 呃，腱桥肌包瘤二次手术后两个月又复发了啊，不想再做手术放疗行吗？嗯，我不知道这个手术是什么部位的手术啊，腱桥继凹瘤做两个月又复发了，我觉得这复发确实时间有点快，有点快，所以第一你要评估一下这个现在能不能切除，因为腱鞘继细胞瘤呢，目前来讲最主要的治疗方式是什么呢？就是手术放疗，对它并不敏感，最终你还是靠手术去治疗，所以我建议你，因为我不知道你是哪个部位哈，如果可切除，我建议你肯定要切除，你要把它切干，你而且要到专业的医疗机构去做手术，因为这个东西确实是个良性的东西，但是你要不管它会不停的长。 也有这个，因为骨肌细胞就是进。 因为腱鞘肌胞良性的肿瘤最终造成截肢了，有没有有你其实你没有办法去想象良性肿瘤会造成截肢的，所以我觉得如果是，呃，腱鞘肌胞瘤，你看我觉得还不太大吧，三公分直径对吗？所以我建议你还是手术切除。2022年11月10日120
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2022年07月14日271
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孙伟主任医师 上海市第一人民医院（北部） 骨科 概述：骨巨细胞瘤（GiantCellTumorofBone）是常见的原发性骨肿瘤之一，发病年龄多在20-40岁。自Jaffe于1940年首次描述该肿瘤以来，认识不断深化：骨巨细胞瘤具有较强侵袭性，对骨质有很大的破坏作用，可穿过骨皮质形成软组织包块，常规刮除复发率高；少数病例可出现局部恶变或肺转移，即所谓的良性转移。基于以上特征，美国骨骼肌肉肿瘤学会1980年提出的肿瘤外科分期系统中，将骨巨细胞瘤正式列为低度恶性肿瘤。骨巨细胞瘤的原发部位几乎都发生在骨骺，随着病灶扩大逐渐侵及干骺端。骨巨细胞瘤多侵犯长骨，以股骨下端胫骨上端为最多。其他部位依此为桡骨远端、腓骨小头、股骨近端及肱骨近端等。有20%的骨巨细胞瘤发生于手部、脊柱和骨盆等非长管状骨。在欧美，骨巨细胞瘤占所有原发骨肿瘤的3-5%，与欧美人相比，中国更为常见，约占所有原发骨肿瘤的13.7%-17.3%。临床表现：局部疼痛、肿胀，随着病情进展，可能出现病理性骨折，骨折多数为轻微外伤后。典型X线表现：骨端的偏心性、溶骨性破坏，可有膨胀，呈肥皂泡状。问题1.一旦怀疑得了骨巨细胞瘤，该如何诊断？结合患者的年龄和临床表现，进行细致的体格检查，对可疑病灶部位进行影像学检查，包括X线、CT、MRI，可进一步行全身骨扫描+胸部CT检查，检查完善后对病灶进行活检，明确病理诊断。问题2.骨巨细胞瘤分级分期策略？骨巨细胞瘤目前并没有公认的类似于骨肉瘤或软组织肉瘤的分期系统。经典文献有两种分期系统：Enneking分期和Campanacci骨巨细胞瘤影像分级系统。实际临床工作中，临床医师更习惯采用可切除/不可切除来对骨巨细胞瘤进行分类。手术困难和不可切除定义为不可切除（unresectable），其余属于可切除（resectable）。不可切除的情况：肿瘤巨大、位置深，解剖结构复杂，肿瘤侵犯重要结构，如果切除易造成患者死亡；远处广泛转移，无法彻底切除所有病灶；原发病灶广泛或复发后肿瘤，即使考虑局部截肢也难以辨别侵袭范围；患者不接受手术治疗。手术困难的情况（彻底切除后可能造成严重功能障碍）：肿瘤侵犯关节和关节软骨；无条件进行刮除，需要切除进行人工假体置换的；肿瘤较大，位于骶骨、骨盆或脊柱；手术可能导致肢体坏死、截肢等。问题3.选择穿刺活检还是切开活检？在对骨巨细胞瘤进行治疗前，强烈推荐首先进行活检。即使临床和影像学提示非常典型的骨巨细胞瘤，也需要病理确认。对可疑病灶进行组织学检查时，推荐行带针芯穿刺活检；切开活检可能获得更多标本，利于组织学诊断，但存在肿瘤污染范围大、对再次手术的要求高等缺点。问题4.骨巨细胞瘤需要放疗吗？骨巨细胞瘤的治疗目前仍以手术治疗为主。既往认为骨巨细胞瘤对于放射线不敏感，越来越多的临床数据发现放疗对于骨巨细胞瘤是有效的。以下情况可以考虑放疗：1）.因内科疾病无法进行外科手术的骨巨细胞瘤 2）.不可切除的骨巨细胞瘤 3）.R1/R2切除术后的骨巨细胞瘤问题5.不同部位的骨巨细胞瘤该如何选择手术方式？骨巨细胞瘤的治疗以手术治疗为主。不同部位、不同情况的肿瘤治疗策略差别较大，需要平衡肿瘤的局部控制及肢体功能的保留。四肢骨巨细胞瘤：最为常见，手术为主要治疗方式。需要评估肿瘤距离关节面的距离，能否保留关节是需要外科治疗的核心问题。对于能够保留关节的情况，常规手术操作是做肿瘤刮除骨水泥填充，临近关节面的区域可进行适当植骨，采用钢板进行内固定。对于无法保留关节的患者可进行肿瘤关节假体置换。随着地舒单抗的出现，有些无法保留关节的病例可以通过术前应用药物使肿瘤硬化，尝试关节保留，但需要充分权衡利弊评估风险。脊柱骨巨细胞瘤：对于脊柱骨巨细胞瘤，单纯刮除复发率高，且复发后再次手术难度较大，脊髓、神经损伤风险增加，因此脊柱的骨巨细胞瘤多建议整块切除。对于肿瘤较大，存在一定手术难度的病例，可以术前应用地舒单抗，为手术创造条件。骨盆、骶骨骨巨细胞瘤：骨盆和骶骨骨巨细胞瘤位置深、解剖结构复杂，术中出血风险大，复发率高。因此对于骨盆和骶骨的骨巨细胞瘤，如肿瘤易于切除可直接进行手术；对于存在手术困难的病例可以在术前地舒单抗药物的辅助下尽可能完整切除，并且保留功能。问题6.地舒单抗何时使用？用法用量？RANK-RANKL通路的激活诱发是骨巨细胞瘤产生溶骨作用的主要发病机制。地舒单抗是一种全人源化的抗RANKL单克隆抗体，可以竞争性结合细胞分泌的RANKL，显著减少或消除破骨细胞样巨细胞、减少骨质溶解、增加成骨从而延缓肿瘤进展。适应症：不可切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤。前述已提及，对于手术存在一定难度的病例，术前也可考虑应用地舒单抗辅助，尝试保留关节及降低脊柱、骨盆、骶骨骨巨细胞瘤的手术风险。使用方法：单次皮下注射120mg，每4周一次，治疗第一个月可予以负荷剂量，于第8日和第15日额外给予120mg。2022年05月19日1630
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彭松林主任医师 深圳市人民医院 脊柱外科 在开始之前，我们简单了解一下什么是“骨巨细胞瘤”骨巨细胞瘤是原发交界性骨肿瘤，具有较高局部侵袭性和少见的远处转移性，主要好发于长骨的骨端，也会发生于较难治疗的隐匿部位如骨盆、骶骨和脊柱。骨巨细胞瘤的病理基础是由分泌表达RANKL的梭形基质细胞诱导和促进表达RANK的类破骨前体细胞融合形成多核巨细胞发挥溶骨作用，从而导致病理性骨质破坏。作为局部侵袭性肿瘤，局部的控制率成为骨巨细胞瘤治疗最重要的疗效指标，目前常用手术的方法，切除肿物，然而，大量研究发现，骨巨细胞瘤具有两个重要特性，一个是“术后复发率高”，第二个是“不可切除性”。“术后复发率高”是指手术之后，仍有较高的复发率，特别是对于一些难治性的部位如骶骨、脊柱，局部复发率更高，这部分患者是临床诊治的难点，甚至无法手术的局部进展期肿瘤可成为患者最后的致死原因。“不可切除性”是指无法通过外科手术将肿瘤彻底切除。其原因可能包括：（1）肿瘤巨大、位置深在、解剖复杂、肿瘤侵犯重要结构、如重要主干血营、垂髓或马尾神经、内脏等，如果切除，势必造成死亡；（2）远处广泛转移，无法彻底切除所有病灶；（3）原发病变广泛或复发后肿瘤，即使考虑局部截肢，术前也难以从临床和影像上辨别侵及范围：(4)患者不接受或者不愿意进行手术治疗。那么，地舒单抗这个武器是如何在骨巨细胞瘤中发挥作用的呢？地舒单抗是人源化RANKL的抗体，可阻断多核巨细胞的形成，从而抑制骨巨细胞瘤溶骨破坏的病理过程，恢复成骨，临床证实对骨巨细胞瘤具有良好的抑瘤作用，在中国于2019年5月获批有条件上市。1.地舒单抗在骨巨细胞瘤中的应用价值地舒单抗可显著减小肿瘤的体积，抑制骨破坏，阻断病理发展，因此，非常适用于不可切除的骨巨细胞瘤的治疗。而且，使用后抑制破骨同时伴新生骨形成，肿瘤变小边界变清楚，为将不可切除变为可切除创造了二次手术的条件，因此，地舒单抗在一些情况下被用于术前新辅助治疗骨巨细胞瘤，从而达到外科降期的目的。2.现目前我国地舒单抗的应用情况在骨巨细胞瘤的治疗方法中，地舒单抗获批的药物使用方法为：单次皮下注射剂量120mg，建议第1个月的第1、8、15天各120mg作为负荷剂量，如需要继续使用，之后为每个月1次。对于不可切除的骨巨细胞瘤，可使用地舒单抗药物治疗。对于复发的骨巨细胞瘤，不管之前是否应用过地舒单抗，都可以再次给予地舒单抗药物治疗。对于不可切除的骨巨细胞瘤，没有手术机会的，可考虑长期使用地舒单抗治疗，用于控制疾病进展、缓解或消除症状。简介：彭松林，医学博士（M.D)、哲学博士(Ph.D)，深圳市人民医院(南方科技大学第一附属医院)脊柱外科副教授、副主任医师、博士后导师，香港大学博士毕业，从事脊柱外科临床工作10多年，获得“深圳市孔雀计划海外高层次人才”称号。曾在美国哥伦比亚大学和南加州大学深造学习。目前是中华医学会骨科分会（COA）基础学组青年委员，NASS、ASBMR、ORS会员。擅长脊柱退行性疾病（腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症、颈椎病等疾病）的微创和开放手术，骨质疏松脊柱骨折的微创手术。科研团队长期从事骨质疏松及骨折的基础和转化医学研究。在NatureMedicine,NatureCommunications,Small,JBMR,Bone,JOR等权威期刊发表SCI论文40余篇，主持国家自然科学基金等各类科研基金近15项。彭博士门诊时间地点：每周三全天；深圳市人民医院（二门诊）门诊大楼12楼5号诊室深圳市人民医院地址：深圳市罗湖区东门北路1017号（地铁3号线翠竹站D出口）挂号电话：0755-822977912022年02月02日3132
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