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2023年03月24日
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黄必军副主任医师 上海德济医院 骨科 四肢腱鞘囊肿的诊治 腱鞘囊肿是一个常见病，好发于四肢末端肌腱部位，其病因多与各种急、慢性外伤有关。虽然腱鞘囊肿为良性病变，但其可能导致疼痛、无力和功能丧失，很多患者会因美观原因或担忧可能为恶性肿瘤而寻求医疗救治。 01 腱鞘囊肿 定义:腱鞘囊肿是指发生于关节囊附近或腱鞘附近的一种内含胶冻状粘液的良性肿块，手上发病几率最高。 手部关节处腱鞘囊肿 病因病机:发病原因不明。目前主要认为与关节囊、韧带、腱鞘上的结缔组织因局部营养不良，发生退行性粘液性变性或局部慢性劳损有关。部分与外伤有关。 临床表现: 1、手腕背侧、掌侧或足背等处出现局部肿块隆起，生长缓慢，很少有疼痛或不适。个别发生于腕管或掌部小鱼际者，可压迫正中神经或尺神经，出现相应的感觉和运动障碍。 2、肿块呈半球形，豌豆至拇指头大小，一般不超过2cm，表面光滑饱满，与皮肤无粘连，触之坚硬，有弹性，可有囊性感，基地固定，压之有酸胀或痛感。 诊断 1、腕背侧、掌侧或足背等处出现半球形、表面光滑、张力较大的囊性肿块。 2、肿块生长缓慢，压之有酸胀或痛感，基底固定。 3、X线摄片示骨关节无改变。 治疗 1、腱鞘囊肿可以自消，但时间较长。 2、浅表囊肿可用外力压破、击破、挤破或用针刺破囊壁，待其自行吸收，可治愈，但易复发。 3、局麻下用粗针头穿刺，尽量抽尽胶状液，注入曲安奈德注射液约5-10毫克，加压包扎，每周一次，连续2-3次即愈，常复发。 4、手术治疗效果最佳。手术必须仔细将全部囊壁连同周围部分正常的腱鞘、腱膜等组织，彻底切除。术后很少复发。复发者，仍可再次手术切除之。 手术一般相当有效，但是如是不正确切除，腱鞘囊肿可能在术后复发。手术后约 10% 会复发。手术的潜在并发症包括：感染、关节活动度减少、肌腱损伤、神经血管损伤以及不美观的瘢痕。 手腕部的腱鞘囊肿主要与下列疾病相鉴别 1.腱鞘巨细胞瘤 — 腱鞘巨细胞瘤是一种质韧、固定的肿块，通常发生在手部屈肌肌腱表面。是一种不透光的固定、增大肿块。 2.脂肪瘤 — 手和腕部脂肪瘤可能表现为生长缓慢、可移动的无痛软结节，脂肪瘤不透光。 3.感染性腱鞘炎 — 感染性腱鞘炎可发生于任何关节，但最常发生于手和腕部。特征为弥漫性肿胀以及纵向沿着肌腱走行的压痛，活动手指一般会诱发疼痛，一般有刺伤或咬伤。 4.类风湿结节 — 类风湿结节为质韧、非触痛性的肉色皮下病变，见于大约20%的类风湿性关节炎患者。类风湿结节可能固定或可移动，出现在手或腕部时通常位于伸肌表面。 5.痛风石 — 在痛风患者中，尿酸沉积物可引起质地坚硬的皮下结节。其通常起自关节边缘，接近皮肤表面的痛风石可能呈黄色，皮肤表面有红斑。虽然痛风石可发生于任何位置，但在手和腕部可观察到。 用药原则 1、本病一般不需药物治疗。要做囊内注射者，则可选用醋酸氢化可的松或强的松龙。 2、需手术治疗者，则术后选用适当的抗生素。部分住院病人还需补充液体等。 预防与调护 1、不要剧烈活动腕部，避免腕部过度活动的工作，避免冷水刺激，以免加重症状。 2、平时可以带护腕保护，减轻症状。 02 腘窝囊肿 定义：腘窝囊肿又叫“Baker's囊肿”，是腓肠肌内侧头的滑膜囊肿，是腘窝内滑液囊肿的总称。 概述：腘窝囊肿可分为先天和后天两种，前者多见于儿童，后者可由滑囊本身的疾病如慢性损伤等引起，但有一部分患者是并发于慢性膝关节病变。老年人发病则多与膝关节病变和增生性关节炎有关。 最常见的腘窝囊肿系膨胀的腓肠肌、半膜肌肌腱滑囊，该滑囊经常与后关节囊相通，临床上多见于中年以上发病率最高，男性多于女性，导致机械性伸膝和屈膝受限，疼痛较轻，紧张膨胀感明显。患者主诉往往以腘窝区逐渐发生肿胀为特点，伴膝后疼痛。偶尔囊肿可以压迫阻碍静脉回流，引起消退水肿。 临床表现 1、症状：腘窝囊肿多发生于儿童与老年人，儿童发病为先天导致，两侧对称。老年人多表现为膝关节无力、软弱、关节后部疼痛等。囊肿较大时可妨碍膝关节的伸屈活动，甚至可影响腘窝的静脉回流，出现局部或膝关节以下部位水肿。但大多数患者自觉症状不多，囊肿长大到一定程度则膝关节屈曲活动受限。 2、体征：在腘窝部可触及有弹性的波动性肿物，表面光滑，质地较软，压痛不明显，而且和皮肤或其他组织不粘连。膝关节最大限度伸直时肿胀最明显，张力增高而变硬，屈曲时缩小或不见，张力降低而变软。 辅助检查 X线检查：将空气注入囊内拍摄X线片，可发现滑囊与关节相通，以此则可确定诊断。 超声检查：超声检查腘窝囊肿可明确诊断。 治疗方法 1、非手术治疗：小的、无症状的不需治疗，也可穿刺抽液。主要为穿刺抽取囊液后向囊内注入1%利多卡因、得宝松7mg混合液4-8ml，每周一次，多可取得良好的治疗效果。 2、手术治疗：大的、影响病人生活和工作的，对上述治疗无效者手术切除。 护理诊断 1、疼痛与机体组织损伤有关。 2、潜在并发症：感觉、出血等。 3、有感染的危险与长期卧床、机体损伤、抵抗力低下有关。 4、焦虑、恐惧与疾病相关知识了解不清有关。 5、有受伤的危险与术后活动不便有关。 护理措施 （一）非手术治疗 治疗前询问有无利多卡因不良反应史；严格无菌操作，注射进程缓慢，注意观察患者情况。病人可能出现头晕、恶心、心悸等不适，一般可自行消除。 （二）术后护理 1、病情观察：观察病人的生命体征，观察手术部位有无渗血渗液、感染、血液循环障碍、引流管放置情况等。 2、疼痛护理：创造安静、舒适的住院环境，分散患者注意力，疼痛明显时遵医嘱服用非甾体抗炎药。 3、患肢固定的护理：石膏或夹板固定，抬高患肢，注意末梢血液循环情况，观察颜色、温度和脚趾活动情况。 4、功能锻炼：一般术后分为三期，循序渐进进行指导。初期，术后1-2周，以患肢舒缩活动为主，做股四头肌静态舒缩或足趾活动。中期，从切口愈合、拆线到去除外固定物，在初期锻炼的基础上增加运动量和时间，并借助简单机械或支架辅助锻炼。后期，组织愈合到病人恢复身体正常功能，需要加强对症锻炼使机体功能得到恢复。 5、心理护理：针对病人的不同心理问题，给予耐心的解释和劝导，尊重病人，取得病人信任及合作，告知病人各项治疗或护理的目的、意义及可能出现的不适情况。做好心理疏通，建立康复信心。 6、饮食指导：合理饮食，避免过咸过辣，忌烧烤、油炸等食物。 03 坐骨结节囊肿 位置：坐骨结节滑囊是一种潜在的囊，属肌下囊，位于臀大肌与坐骨结节之间，由疏松结缔组织分化而成，为一密闭的结缔组织扁囊，囊腔呈裂隙状，其中含少许滑液。 功能：为增加臀大肌与坐骨结节之间的润滑，减少摩擦，促进其运动的灵活性。 注：在骨突与皮肤、肌肉与肌腱、肌腱与肌腱之间，凡是摩擦力较大的地方均有滑囊存在。 病因：与长期摩擦与损伤有关。 老年性变性或长期体位不当，反复持续的压迫→关节囊受到过分的摩擦，滑囊壁发生炎症反应→囊壁水肿、肥厚或纤维化，滑膜增生，滑液分泌增多→滑囊增大、出现关节囊内积液→关节内液体经关节与滑囊间的孔道溢出形成囊肿。 临床特点：女多于男，老年人及瘦弱体型常见。患侧坐时如坐在一球状物上感觉，可有胀痛、不适感。触诊可触及肿物，质韧。一般保守治疗，症状严重者需手术治疗。 鉴别诊断：主要与脓肿、皮样囊肿、血肿鉴别。 治疗：基本同腘窝囊肿治疗方案。2022年01月06日648
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胡润桐主治医师 河北省儿童医院 骨科 腘窝囊肿是一种常见的膝关节周围囊肿，又称Baker囊肿。 腘窝囊肿是由于原发或继发性因素，导致关节腔内压力增高，关节液经后关节囊的薄弱区—腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱滑囊膨出，从而形成囊肿。在成年患者中，囊肿的形成多于膝关节损伤，关节的感染或膝关节退行性变，又称为继发性腘窝囊肿，这种囊肿大多数是与关节腔相通的。而在儿童或青少年患儿当中，腘窝囊肿并不与关节腔相通（除外因关节损伤或者关节感染而导致的关节囊肿）。 在儿童中，腘窝囊肿多见于4～7岁儿童。目前研究发现，股四头肌内侧头与半膜肌滑囊与关节腔之间存在一个长约4～24mm的水平裂隙样结构，此结构在幼儿时期表现并不明显，随着年龄增长，此裂隙逐渐增大变长。当各种原因导致关节腔内压力异常增高时，关节液会从此裂隙中流出，从而促使滑囊增大。这种裂隙类似于一种单向流通机制，保证关节液向腘窝内的滑囊单向流通，而难以由滑囊内反流入关节腔中。 腘窝囊肿在儿童及青少年患者中，一般无明显症状，在体检时偶然发现，并不影响患儿的生活，当囊肿逐渐增大时可能会感到疼痛不适，有时会表现为腘窝处关节的肿胀，关节屈伸活动受限。 腘窝囊肿的诊断靠查体及临床表现，通过X线、彩超及MRI等辅助检查予以鉴别诊断。X线检查主要为了排除合并症及有无膝关节的骨质问题等，对诊断腘窝囊肿较为局限。 超声（彩超）是诊断儿童及青少年腘窝囊肿的首选辅助检查，具有无创、方便、可直观的探查囊肿的位置。 如若囊肿与周围毗邻关系不清楚时可以做膝关节MRI予以明确诊断，此外膝关节MRI还可以评估半月板、交叉韧带损伤、滑膜病变及腱鞘囊肿等。 腘窝囊肿应与腱鞘囊肿、腘窝淋巴结肿大膝关节滑膜软骨瘤病等等。 在儿童及青少年中，腘窝囊肿主要采取手术治疗，选择在囊性肿物表面做一“S”形切口，逐层切开皮肤及皮下组织，到囊肿平面时，沿囊肿壁分离周围组织，一直显露至囊肿的蒂部或关节囊相连部，屈曲膝关节，使腘绳肌与腓肠肌放松，这样腓肠肌内侧头与半膜肌之间的囊肿更易显露，以便将囊肿彻底切除。一般儿童腘窝囊肿多于腓肠肌肌腱相连，在手术切除时应仔细操作，剥离周围神经血管组织。 腘窝囊肿容易复发，并且在剥离时很容易发生关节粘连，术中根据情况使用防粘连膜人为预防与肌腱黏连。术后一般住院一个星期左右，给予止血、消肿等治疗，稍微屈曲膝关节，术后给予支具外固定患肢，定期伤口换药，一般预后良好。2021年12月16日1160
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张耀国康复师 北京康复医院 骨科中心 腘窝囊肿（popliteal cyst），又称Baker‘s囊肿，指腘窝深部滑囊肿大或膝关节滑膜囊向后膨出的统称。属于滑膜囊肿，为腓肠肌内侧头与半膜肌之间的滑囊积液形成，多与膝关节相通。 一、名称由来： 早在1829年Dupuytren就提出腘窝囊肿这一病名，1840年Adams首先论述了腘窝囊肿与半膜肌滑囊和膝关节腔相通的关系，1877年 Baker发表了对腘窝囊肿的经典性论述，后来一直延续至今。 二、病因 腘窝囊肿可分为先天和后天两种，前者多见于儿童，后者可由滑囊本身的疾病如慢性无菌性炎症等引起。有部分患者是并发于慢性膝关节病变。老年人发病则多与膝关节病变如骨性关节炎、半月板损伤等有关。 最常见的腘窝囊肿是膨胀的腓肠肌、半膜肌肌腱滑囊，该滑囊是正常的解剖结果，在儿童时期与膝关节囊并不相通，但随着年龄的增加，膝关节囊的退化撕裂，形成一个水平横孔与膝关节囊相通，横孔上有类似瓣膜的结构，它限制了液体向由膝关节腔向腘窝囊肿的单向流动，而横孔这个单向类阀门结构在腘窝囊肿的发生中起着重要作用。当膝关节内因退化或病变（半月板损伤者常见，前交叉韧带断裂及软骨病变次之）发生炎症时，关节内液体渗出增多，关节内压升高，额外的液体通过横孔进入滑囊，类阀门结构的存在使得滑囊内的液体无法回流关节腔内而越来越多，因而滑囊逐渐肿大变成了囊肿。临床上多见于中年以上发病率最高，男性多于女性，导致机械性伸膝和屈膝受限，疼痛较轻，紧张膨胀感明显。 三、临床症状 儿童患者多在15岁前形成囊肿，且无症状，常和膝关节渗出无关，仅少部分与关节内病变（剥脱性骨软骨炎，半月板撕裂）相关。常在体检中被偶然发现，或是父母从外观上发现肿块而发现囊肿。当膝关节周围囊性肿块明显可见时，应行影像学检查。 而成年患者：腘窝囊肿导致机械性的伸膝和屈膝受限，疼痛较轻，但紧张膨胀感明显。患者可觉腘窝部不适或行走后发胀感，有的无自觉症状。膝关节伸直时，囊肿变硬，屈曲时软化。囊肿较大时可妨碍膝关节的伸屈活动。检查可见腘窝有囊性肿物，大小不等。 四、辅助检查与诊断 腘窝囊肿的诊断并不复杂，经体格检查以及一些必要的影像学检查以排除其他疾病一般能确诊。 1.体格检查 腘窝部可触及肿物，表面光滑，质地较软，压痛不明显，而且和皮肤或其他组织不粘连。 2.超声检查 可在腓肠肌与半膜肌内侧头肌腱之间发现发现边界清晰的单室液性暗区，以此可确定诊断。且能评估囊肿的大小、内部结构、与周围组织的关系等。 3.MRI检查 在T1加权像上表现为低信号肿块，并能发现囊肿与膝关节腔相通的横孔，从而为手术方案的制定提供帮助；而在T2加权像中则是高信号肿块。 腘窝囊肿应与动脉瘤、血管瘤、腘窝肿瘤、深静脉血栓形成等相鉴别： 动脉瘤有搏动，穿刺液为血液；血管瘤：局部可有颜色改变，膝关节屈伸肿物无改变，穿刺液为血液；腘窝肿瘤：多为较硬的肿物，无囊性感，膝关节屈伸肿物无改变，病理学检查可鉴别；深静脉血栓形成：通过B超等影像学排除。 五、处理方法 1.保守治疗 儿童与成人的腘窝囊肿有一定差别，儿童常不与关节相通，极少合并关节内病变，一般可自愈。 成人患者的治疗与囊肿形成的病因有关，对于囊肿较小的、无症状的患者可以不治疗；由于成人的腘窝囊肿常伴有关节内病变，囊肿较大、症状明显的患者可超声引导下穿刺抽吸术并注射皮质激素，但囊肿较易复发，因而现已较少应用。对于成年患者一般建议手术切除，手术切除囊肿的同时治疗关节内病变，减少复发率。 2.手术治疗： 可选用开放切除术式，但术口较大，愈合后的瘢痕明显，影响美观。现一般采用的术式为切口较小的经关节镜的术式。 经关节镜术式1：缝合膝关节腔与囊肿之间的横孔，消除单向流动的类阀门机构结构——横孔，一段时间后囊肿会自行吸收消失。 经关节镜术式2：关节镜下观察到连通膝关节腔与腘窝囊肿的横孔，经横孔将刨刀伸入囊肿内，将囊壁切除，并将横孔扩大。原理是将横孔扩大后，类阀门结构被消除，关节腔与囊肿之间的液体可双向流动，则囊肿内不会积聚越来越多的液体而肿大。2021年08月30日2211
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周才胜主任医师 宜昌市中心人民医院西陵院区 骨科 大家好，我是周才胜医生，骨囊肿是一种常见的细管的病变，患者的症状呢，表现为骨腹部的后内侧软组织包块，常常感觉胀痛不适，有压迫感，甚至影响这个膝关节的身区活动。小囊肿啊，有大血，医学问题啊，也是在实践中不断的提高认识，发展进步，从患者到医生对这个病呢，都会陷入一些诊疗的误区，那么第一个常见的诊疗误区就是把多囊肿仅仅当成软子包块对待，大多数的囊肿的罪魁祸首，其实啊，其实来自于关节内的病变，比如这个半月板损伤或者骨性关节炎，这些病变引起关节炎产生过多，吸收不足，压力过大，而向后方关节囊肿割耳环节突出，就形成一个囊性的充满业体的肿块。那么第二个就要求把国囊总。 当成单一的原个病变，部分的多囊肿也会激发于关节类的炎性病变，比如类风湿关节炎，痛风性关节炎，绒毛色素结节性的滑膜炎等，这些病变需要通过影像治疗，结合关节液和血液指标的化验检查进行鉴别诊断，如果诊断不清，也有容易错误的治疗，导致囊肿断无法治愈。第三个诊断需仅仅靠B超诊断，诊断这个骨化囊肿，这个B超诊断还是一种传统，这个方式可以清晰的辨别囊肿，但是无法判断关节内的病变，而核磁共振的检查相对B超的诊断更为全面，对骨窝囊肿来讲是医学上最好的2021年08月29日954
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罗庆副主任医师 萍乡市湘东区中医院 骨科 科普医学知识 看病少走弯路 膝关节疼痛:腘窝滑囊炎【简单版】 【概述】 腘窝内滑囊炎也称腘窝囊肿（Baker囊肿），是泛指由于膝关节积液．屈膝时腔内压力增高，迫使滑液后移，引起膝后部疼痛和发胀，导致机械性伸膝和屈膝受限 【临床表现】 膝关节后方出现肿块，屈膝不便。肿块呈圆形或椭圆形，表面光滑有弹性无压痛或仅有轻压痛，伸膝时肿块明显且变硬，屈膝时肿块不明显且较软，严重时可妨碍膝关节的伸屈活动。 【辅助检查】 超声检查：可发现滑囊液性暗区，边界清晰，以此可确定诊断。CT或MRI检查有助于诊断。 【治疗原则】 1．早期可局部物理治疗。 2.穿刺抽取囊液后向囊内注入消炎镇痛液。 3．手术治疗：囊肿较大者应手术切除囊肿。2021年06月22日1315
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