骨盆肿瘤

原创文章骶骨恶性肿瘤半骶骨切除术中保留对侧骶神经DasenLi·WeiGuo·XiaodongTang·RongliYang·ShunTang·HuayiQu·YiYang·XinSun·ZhiyeDu收稿日期：2013年9月18日/修订日期：2013年12月12日/接受日期：2013年12月13日©Springer-VerlagBerlinHeidelberg2013摘要目的本研究旨在评估通过骶骨矢状面进行半骶骨切除并同时整块切除同侧骶髂关节而不牺牲对侧骶神经治疗的病例的肿瘤学和功能结果，并总结肿瘤切除技术和重建策略。方法对15例患者通过矢状半骶骨切除术进行了骶骨恶性肿瘤的整块切除，包括同侧骶髂关节，并保留了对侧骶神经。所有病例均使用了腹主动脉内球囊，并采用了前后联合入路。采用改良的Galveston技术重建脊柱骨盆稳定性，并在选定的病例中使用了非血管化自体腓骨移植。结果所有15例患者均保留了对侧骶神经。10例患者获得了足够的外科边界（广泛边界和边缘边界）。7例（47%）患者出现局部复发，其中4例边界不足。无围手术期死亡。4例（27%）患者出现伤口问题。截至最后一次随访，未发生机械性断裂。所有患者均能在不使用助行器的情况下行走。所有患者均部分保留了括约肌功能。在末次随访时，7例（47%）患者存活且无疾病证据，2例（13%）患者带瘤生存，6例（40%）患者死于疾病。结论该手术的肿瘤学结果与其他高位骶骨切除术相似，但功能结果更好。尽管技术要求高，但它适用于选定的患者。关键词骶骨恶性肿瘤·半骶骨切除术·脊柱骨盆稳定性·肠道和膀胱功能·整块切除术引言大多数源于骶骨的恶性肿瘤对化疗或放疗不敏感，手术仍然是主要的治疗方式[1,2]。骶骨恶性肿瘤通过整块切除进行治疗，以确保安全边界，手术中通常必须牺牲双侧骶神经。术后并发症不可避免，包括大小便失禁、坐骨神经功能障碍和性功能障碍。在大多数情况下，在骶骨切除术中，若要不影响手术边界而保留骶神经是不可能的。然而，在少数病例中，可以在肿瘤切除过程中保留单侧骶神经；因此，可以期待更好的术后功能。骶骨恶性肿瘤可能起源于骶骨翼，仅累及同侧骶神经。在肿瘤发展成巨大肿块之前，对侧骶神经可能未受累。随着高分辨率MRI和CT的发展，术前可以精确界定安全切除边界，如果对侧骶神经位于切除线之外，则有可能保留。尽管技术要求高，但从理论上讲，通过骶骨矢状面进行半骶骨切除，并同时整块切除同侧骶髂关节，可能在不牺牲对侧骶神经的情况下获得安全的手术边界（图1）。我们对15例患者进行了此类手术，本研究的目的是回顾这些病例，特别关注肿瘤切除技术、重建策略和术后功能结果。材料与方法流行病学资料2005年1月至2011年12月期间，对15例患者通过矢状半骶骨切除术进行了骶骨恶性肿瘤的整块切除，包括同侧骶髂关节，并保留了对侧骶神经。为保持手术技术的同质性，排除了肿瘤侵犯髋臼周围区域（骨盆区域II）的患者。肿瘤侵犯同侧腰骶干或髂总/外血管的患者也被排除，因为半骶骨切除加外半骨盆切除术可能是更好的选择。患者中位年龄为40岁（范围17-70岁），其中男性10例，女性5例。所有患者均进行了术前穿刺活检或切开活检。组织学诊断为软骨肉瘤（5例）、尤文肉瘤（3例）、恶性外周神经鞘瘤（2例）、骨肉瘤（2例）、恶性骨巨细胞瘤（1例）和肾癌孤立性转移（2例）（表1）。所有患者在诊断时均主诉腰骶部疼痛。8例患者有尿路括约肌功能障碍，其中5例有肠道括约肌功能障碍（表2和表3）。3例患者在当地医院被误诊为腰椎间盘突出。术前通过CT和MRI精确确定了肿瘤的范围。计划的切除线是以广泛边界整块切除肿瘤[3]。对侧骶神经根位于计划的切除线之外，有可能保留。骨肉瘤或尤文肉瘤患者接受了新辅助化疗。所有病例均使用了腹主动脉内球囊[4]。对3例患者进行了术前栓塞闭塞髂内动脉和/或其分支，包括2例肾癌孤立性转移患者和1例恶性骨巨细胞瘤患者。手术技术在半骶骨切除术中，切除范围包括一半或一半以上的骶骨及同侧骶髂关节。骶骨内的矢状切割线位于后正中线和骶孔内侧缘之间（图1）。在肿瘤切除过程中保留了对侧所有骶神经根。采用了前后联合入路。患者取俯卧位。采用后正中垂直切口显露骶骨后方及相邻的髂骨。分离附着于骶骨的肌肉和韧带。切除L5棘突，并在安全边界下行骶板切除术。如果硬脊膜囊和对侧骶神经根未被肿瘤侵犯，且仔细探查后可安全分离，则沿硬脊膜囊双重结扎并切断同侧骶神经根。切除同侧L5/S1小关节突关节，切断同侧半后纵韧带，并从后方去除同侧半L5-S1椎间盘。显露并沿安全边界切断肛尾韧带、同侧梨状肌、骶结节韧带和骶棘韧带。然后钝性将直肠从骶骨前方分离，并将纱布填塞入骶前间隙以保护直肠。暂时关闭后路切口。随后将患者转为侧卧位。采用髂腹股沟入路，并向后延伸至后正中切口。通过腹膜后入路，识别并保护同侧输尿管，进一步游离直肠直至暴露填塞在骶前间隙的纱布，结扎同侧髂内动脉和骶正中血管。分离肿瘤前部。这样，肿瘤前部便从非受累组织中分离出来。所有同侧骶神经均自肿瘤处以安全边界结扎并切断。识别并妥善保护同侧腰骶干。切断同侧前半前纵韧带，并去除剩余的L5–S1椎间盘同侧半。同时显露髂骨前部，并确认髂骨前部的切割线。拆除后路切口的临时缝线。将同侧臀肌从骶骨和髂骨上分离，显露坐骨大切迹。然后在后方确认同侧髂骨的安全切割线。妥善保护臀血管神经和坐骨神经，使用线锯沿切割线切断髂骨。充分暴露骶骨前骨面的计划切割线，并使用磨钻或线锯沿中线或对侧骶孔矢状切开骶骨。然后将标本整块移除。使用椎弓根螺钉-棒系统重建脊柱骨盆稳定性，该技术的细节已有报道（图2）[5]。在年轻患者中，使用腓骨自体移植物连接椎体与残留的骶骨和髂骨（3例患者）。术后管理两名肾癌孤立性转移患者在术后接受了全身治疗。其中一名还接受了分子靶向治疗。骨肉瘤、尤文肉瘤和恶性外周神经鞘瘤患者接受了辅助化疗。尤文肉瘤患者接受了放疗。功能结果评估所有患者均按计划进行随访：第1、2年每3个月一次，第3年每4个月一次，第4、5年每6个月一次，之后每年一次。通过回顾性病历审查，临床评估患者的行走状态以及肠道和膀胱功能。膀胱功能分为四个等级（表2）。此处，正常指患者自述无排尿启动困难、膀胱完全排空困难、漏尿，且无任何其他膀胱功能障碍病史[6]。肠道功能也分为四个等级（表3）。此处，正常指患者自述无便秘、腹泻和/或排便习惯改变问题，且无任何其他肠道功能障碍病史。使用Kaplan–Meier分析评估这些患者的生存率。结果手术时间和术中失血量所有15例患者，平均手术时间为6.1小时（范围4.0–11.5小时），平均术中失血量为3,600毫升（范围1,500–5,500毫升）。并发症无围手术期死亡。4例（27%）患者出现伤口问题。其中，3例发生手术部位感染，1例发生皮瓣坏死。通过清创、引流和全身使用抗生素成功解决了这些伤口问题。这些患者在清创期间未取出内固定物。截至最后一次随访，未发生机械性断裂。切除边界和肿瘤学结果分别有6例和4例患者获得了广泛边界和边缘边界。15例患者的平均随访时间为34.7个月（21-59个月）。7例（44%）患者出现局部复发。其中，2例为恶性外周神经鞘瘤，其余为软骨肉瘤、尤文肉瘤、骨肉瘤、恶性巨细胞瘤或肾癌转移。5例接受病灶内肿瘤切除的患者中，有4例发生局部复发。4个复发病灶位于残留的骶骨，其余位于周围软组织。在末次随访时，7例（48%）患者存活且无疾病证据。2例（13%）患者带瘤生存，包括1例软骨肉瘤和1例骨肉瘤。6例（40%）患者死于疾病，病理诊断包括恶性外周神经鞘瘤（2例）、软骨肉瘤、尤文肉瘤、恶性巨细胞瘤和肾癌孤立性转移。15例患者（Kaplan–Meier法）的总3年生存率为63.0%，标准误为15.1%（图3）。功能结果所有15例患者均保留了对侧骶神经。3例患者还保留了同侧S1神经根。除3例保留了同侧S1神经根的患者外，其余12例患者均出现同侧足跖屈丧失或无力。所有患者均能在术后3周内佩戴腰骶支具行走。在术后6个月的随访中，所有患者均能在不使用助行器的情况下行走。所有患者均部分保留了括约肌功能。5例患者需要间歇性导尿，无患者需要永久导尿（表2）。仅3例患者需要药物/灌肠进行规律排便，无患者因术后大便失禁需要尿布或接受结肠造口术（表3）。术后性能力数据不完整。讨论骶髂关节可能同时被骨盆和骶骨恶性肿瘤侵犯[7-9]。对累及骶髂关节的恶性肿瘤进行整块切除并获得足够边界极具挑战性[10-14]。目前针对原发性恶性骶骨肿瘤，进行着不同类型的整块切除术[5]。当高分辨率MRI和CT可以精确界定安全切除边界，且对侧骶神经位于安全切除边界之外时，可以考虑一种半骶骨切除术，即连同肿瘤整块切除同侧骶髂关节。根据我们对原发性恶性骶骨肿瘤不同类型整块切除的手术分类，如我们所述，这是一种VI型整块切除术[5]。通过骶骨矢状面整块切除一半或一半以上的骶骨及同侧骶髂关节，并保留对侧骶神经，是一项精细且耗时的手术。干燥的手术视野是识别对侧骶神经根并获得足够切除边界的前提。我中心常使用的腹主动脉内球囊在所有病例中都控制了术中出血[4]。在我们的研究中，6例（40%）患者获得了广泛边界，4例（27%）患者获得了边缘边界。在这10例患者中，3例（30%）出现局部复发，相比之下，5例边界不足的患者中有4例（80%）复发。我们曾报道，在35例接受II型骶骨切除术的患者中，26例（74%）获得了足够边界（广泛和边缘），其中6例（23%）发生局部复发；其余9例边界不足（病灶内），其中7例（78%）复发[5]。Court等人报告了1982年至2001年间对40例患者进行的骶髂关节切除术，其中28例患者手术边界足够，2例（7%）出现局部复发，相比之下，10例边界不足的患者中有7例（70%）复发[14]。我们的研究与其它研究一致，即整块切除并获得足够边界的局部复发率最低[3,14,15]。与其他骨盆恶性肿瘤相比，据报道累及骶髂关节的骨盆恶性肿瘤预后更差，因为骶骨侧的边界容易受污染[10,12]。然而，从骶骨切除的角度来看，这种类型的骶骨切除在技术上并不比其他类型的骶骨整块切除更困难，因为在髂骨侧获得广泛或边缘边界总是比在骶骨侧更容易。然而，当同侧腰骶干和/或髂总/外血管被肿瘤侵犯时，半骶骨切除加外半骨盆切除术可能是更好的选择[16]。前后联合入路有助于识别和保护同侧骶神经及腰骶干，并以足够边界矢状切断髂骨和骶骨。详细的手术技术在材料与方法部分已有充分描述。骶髂关节在坐立时承受主要力量传递，切除骶髂关节将导致不稳定、腰痛和进行性脊柱侧凸[17]。已有许多重建手术被提出以重建脊柱骨盆稳定性，包括非血管化或血管化自体移植物、同种异体移植物或模块化植入物[18-22]。由于半骶骨切除术是一项耗时的手术，且伤口发生并发症（如手术部位感染和伤口延迟愈合）的风险非常高，我们倾向于使用一种生物力学强度高、简单且省时的方法[23]。我们使用了改良的Galveston技术和每个髂骨上一个或两个连接来自腰椎的棒的椎弓根螺钉[24]。在年轻患者中，我们使用了非血管化自体移植物——腓骨自体移植物——来连接椎体与残留的骶骨和髂骨。我们没有进行显微血管化移植，因为这需要高超的技术且会延长手术时间。我们不倾向于使用冷冻同种异体骨，因为它们有较高的骨折和感染并发症发生率[21,22]。与全骶骨切除术相比，半骶骨切除术中保留了对侧骶髂关节。同时，椎弓根系统可提供即时的脊柱骨盆稳定性，因此本研究中所有患者术后3周内均可佩戴腰骶支具行走，而接受全骶骨切除术的患者则在术后6周开始行走[25-27]。尽管12例患者丧失了同侧足跖屈功能，但所有患者都获得了近乎正常的步态。在随访期间，我们的研究中未发生机械性断裂。推测骶髂关节重建周围的瘢痕组织在长期稳定性中发挥了重要作用。根据本研究较低的复发率，未来似乎值得同期进行更多的腓骨髂骶融合术。通常，为了获得足够边界，通常需要进行全骶骨切除术，并牺牲双侧骶神经根。因此，术后大小便失禁会导致生活质量受损，并给个人和社会带来巨大的经济成本。在半骶骨切除术中，一旦保留了单侧骶神经，则可以期待更好的膀胱和肠道功能。本研究中所有15例患者均保留了部分括约肌功能。无患者需要永久导尿，也无患者因术后大便失禁需要尿布或接受结肠造口术。这一结果与单侧骶神经丧失不会影响整体肠道和膀胱功能的观点一致[28-30]。尽管只有极少数骶骨肿瘤患者能够保留对侧骶神经，但这些少数患者确实拥有更好的术后括约肌功能。本研究未评估阴茎勃起能力。随着时间的推移，将收集更多病例，并进行进一步分析。结论随着现代影像技术和手术技术的发展，对于起源于骶骨翼、体积相对较小且对侧骶神经根位于计划切除线之外的骶骨恶性肿瘤，进行半骶骨切除以保留对侧骶神经根而不影响手术边界是可能的。因此，可以期待更好的功能结果。该手术的肿瘤学结果与其他高位骶骨切除术和骶髂关节切除术相似[5,14]。尽管是一项高难度手术，但它适用于选定的患者。

手术后因骨盆肿瘤手术较大，术中出血多，患者循环不稳定，存在其他基础病等因素，手术当天可能转入ICU，即重症监护室，进行过渡。病情平稳之后，您将会转回普通病房，那里有专科护士和医生帮助您。1）没有医务人员允许的情况下，请不要自行翻身，不要自行屈伸关节、膝关节，这可能导致人工关节脱位，严重时可能需要再次手术复位。2）术后患侧肢体应保持外展中立的位置(图1)，并且护士会根据病情需要，指导您的陪护人员为您穿戴矫正鞋(图2)，以避免关节脱位。注意：下肢内收、外旋动作容易引起脱位，所以要保持外展、中立。3）术后需要监测您的血压和脉搏，医生会根据您的病情决定监测的时间。4)您可能需要持续通过面罩或鼻导管吸氧，医生和护士会根据指氧仪监测结果决定是否要继续吸氧。5）腹主动脉球囊是由腿根部插入一根导管到腹主动脉，以有效减少术中出血量，术后由医生在手术室或病房为您拔除。为避免穿刺点出血或血肿形成，穿刺点局部会进行压迫止血，同时置管侧肢体应暂时限制活动，保持髋部伸直，不要屈或抬高肢体，压迫止血及肢体制动的时间由医生决定，但踝关节可进行屈伸活动。6）抗生素有助于预防感染，术后会常规静脉输注抗生素，一般待拔除全部引流管后才能停药，之后需改用口服抗生素。7）静脉输液期间，如果输液部位出现红肿或疼痛，请告知您的医生或护士。8）术后2-3天您可能会感觉到腹胀和排气困难，可在医护人员指导下进行腹部按摩，以促进排气；何时能进食应听从主管医生安排，恢复排气之前仅可少量饮水。一般规律是肛门排气后方可恢复进食，先进食流食，但最少三日内不要喝牛奶、豆浆等容易产气的食物(避免加重腹胀)，以后逐渐过渡到半流食和固体食物，直至恢复正常饮食。流食:水、米汤等汁状食物;半流食:粥、羹、汤面、烂面片汤等糊状食物。9）切口有敷料覆盖，您的医生将在必要时为您检查伤口，并更换敷料。10）护士可能会记录您进食的液体量以及排出的尿量，需要您的陪护协助记录。11）因术后需长时间卧床，为避免下肢静脉血栓，您可能需要穿戴双下肢弹力袜、每天接受抗血栓泵治疗，这些方法可以帮助血液回流至心脏。或抗凝药物治疗，降低您术后因活动水平下降导致下肢深静脉血栓形成的风险。12）引流管是帮助引流切口周围区域多余的血液和渗出液的一种导管，您的医生将根据引流量择期为您拔除引流管。13）导尿管是置于膀胱中导出尿液的管道，如果您感到不适，可告知您的医生或护士。手术后放置导尿管的时间因人而异；在没有进行膀胱修补的情况下，术后应尽早拔除尿管。如术中修补膀胱，请不要自行夹闭尿管，并请密切观察尿液导出情况，以免出现尿管堵塞，导致膀胱内尿液蓄积，引起修补失败。 术后恢复1、住院期间1)疼痛和不适大手术后的恢复过程中，感到疼痛或不适是正常现象。术后几周内，这些症状将逐渐好转。如果您感到疼痛或不适，请告知您的医生或护士。止痛药物可减轻您的疼痛。止痛方式包括口服、肌注、静脉注射药物和镇痛泵镇痛。有术后镇痛泵的患者可通过手动按钮来给自己注射一些额外的镇痛药物。医生和护士会帮助您选择止痛的方式和药物的剂量。如果止痛药让您觉得恶心、或您有其它任何不适，请告诉医生或护士，他们可能为您更换其它止痛方法。2)卧床休息，预防压疮手术切口需要愈合，术后卧床时间相对较长(人工半骨盆置换的患者通常卧床至少4-6周)，具体卧床时间请与主管医生确认。请您着重注意骶尾部及足跟处的皮肤，避免因局部组织长期受压影响血运而发生皮肤压疮。您可以在医护人员的指导下健肢支撑床面进行抬臀练习，还可能需要气垫床或体位垫来提供适当的支撑、减轻切口以及骶尾部等处的局部压力。3)保特患肢外展中立位，正确翻身，避免假体脱位第一次翻身一定要在医护人员的现场指导下进行。人工半骨盆置换的患者，在翻身时一定要保持髋关节外展中立位(两腿劈开、脚尖朝前)，并轴向翻身（图3），这样可以最大程度避免髋关节脱位发生。4)水肿腹股沟区和盆部可能出现水肿。冰敷可减轻水肿带来的不适，水肿本身会逐渐减轻。男性患者出现阴囊阴茎肿胀，需用软毛巾卷成卷置于阴囊下将水肿的阴囊托起。5)适当活动锻炼请在医护人员指导下，逐步开始进行以下床上活动:1、踝关节用力屈伸(图4);2、大腿前方肌肉收缩(股四头肌静力性收缩训练)(图5);3、对于健侧下肢，应进行直腿抬高练习（图6），避免肌肉萎缩。除睡眠时间外应保证每小时10次，训练应循序渐进、逐渐增加活动量，健侧肢体应与患侧共同训练，以维持或增强肌肉力量，为下床行走及难度更高地活动训练时，支稳定身体，从而更好地保护患肢，避免跌倒。根据病情不同功能锻炼有可能因人而请遵从医护人员指导。 6)排便和排尿护理腰部和盆部的神经控制排便排尿功能，这些神经的损伤可能影响排便及排尿。具体情况需向主管大夫确认。7)自我护理自我护理可使您能尽可能地生活自理,有助于恢复自信,这个过程中需要您的积极参与请道循您的医生和护士的指导，尽可能完成力所能及的日常生活活动，包括：进食、洗、床上活动等。出院后康复1)限制活动起初您需要继续卧床。您需要继续加强下肢肌肉功能锻炼，这样可以有效避免下地后因为下肢力量不足而摔倒。下床活动第一次下床活动的时间是在出院前由主治医师确定。初次坐起或下地站立时您很可能感到头晕，无力，需要有医护人员或家人辅助、保护，避免摔倒。下床活动应遵循站立→行走→坐，且应避免久坐或长时间站立、行走。活动量应逐渐增加，患肢应由不负重→半负重(通常术后3个月)→完全负重行走(通常术后半年)。请遵循主管医生的要求。人工半骨盆置换的患者在下地活动前一定要充分掌握下床的正确姿势，避免髋关节脱位，以从患侧下床活动为例，见(图7)。下床活动初期建议由2位家人协助，为避免活动不规范导致关节脱位，建议早期佩戴髋人字支具固定髋关节（图8）。图7A.双手撑床座起，两腿略分开；B.屈曲健侧肢体；C.向床边挪动患侧肢体；D.缓慢挪动双下肢至床边，避免髋关节屈曲超过100度；E.避免身体前倾，保证髋关节屈曲不超过100度；F.用鞋拔子帮助提鞋；G-H.伸出患侧肢体，健侧肢体负重，在习步架帮助下站立。2)助行方式您可与您的医生共同商定合适的助行方式，具体方案因人而异。可采取多种手段结合的方法，包括支具、助行器、拐杖，有些患者在需要长距离活动时还需使用平车或轮椅。3)腿部感觉手术后，您可能会感到腿部新出现一些感觉，这种情况也是因人而异的。如果您对此有任何疑问，请告知您的医生或护士。

袁霆，国家骨科医学中心主任医师，上海六院骨科骨肿瘤科主任医师，上海交通大学研究生导师一、骨盆肿瘤：隐藏在人体“核心区”的致命威胁骨盆是人体承上启下的“核心区”，包裹着肠道、膀胱、子宫、血管和神经等关键器官。然而，这个复杂的解剖结构也让它成为骨肿瘤的“高危地带”。骨盆恶性肿瘤早期症状隐匿，患者常因轻微疼痛或排尿困难误以为是痔疮或关节炎，导致确诊时肿瘤已长到拳头大小，甚至压迫器官，危及生命。更残酷的是，传统手术常需切除半侧骨盆，患者术后可能面临下肢瘫痪或终身挂尿袋的困境。即便能保肢，标准化的金属假体也难以匹配复杂骨骼结构，术后关节僵硬、假体松动等问题频发。二、3D打印技术：从“私人订制”到“与时间赛跑”过去十年，3D打印技术为骨盆肿瘤患者带来了曙光。医生可通过CT扫描数据，打印出与患者骨骼完全匹配的钛合金假体，实现“精准替换”。但这项技术有个致命痛点：从设计到假体送达医院需3-4周。对恶性程度高的肿瘤来说，等待意味着癌细胞可能扩散，假体尺寸也不再适用。一位医生曾感慨：“眼睁睁看着患者的肿瘤在等待中疯长，却无能为力。”三、组配式假体：像“拼乐高”一样拯救生命2021年，北京大学人民医院郭卫教授团队的一项发明改写了游戏规则——3D打印钛合金组配式人工半骨盆假体（GPS系统）。这套假体由多个模块组成，医生可像“拼乐高”一样，在术中根据实际切除范围快速组装，彻底告别漫长等待。这项技术有多强？时间杀手：术前无需定制，患者确诊后可直接手术，将治疗周期从1个月压缩至几天。精准适配：模块化设计能灵活匹配不同切除范围，甚至可调整角度，避免传统假体“削足适履”的尴尬。功能升级：假体表面布满微孔，促进自体骨长入，远期稳定性提升50%。四、技术背后的温度：让患者“有尊严地站立”医学进步的终极目标，不仅是延长生命，更是守护生活的尊严。传统截肢手术虽能保命，却让患者陷入身心双重创伤。而3D打印组配式假体的意义在于：保命更要保功能：患者术后可站立、行走，甚至恢复运动。降低医疗成本：国产假体打破进口垄断，价格仅为进口产品的1/3。推动技术普惠：全国已有十多家医院开展此类手术，更多患者无需跨省求医。正如一位患者家属所说：“以前觉得能活下来就是万幸，现在居然还能正常生活——这是医学给的奇迹。”五、未来展望：3D打印如何改写癌症治疗？当前，3D打印技术已从骨骼重建延伸到血管、软骨甚至器官打印。科学家正在探索“生物活性假体”——植入后能释放抗癌药物，或携带干细胞促进组织再生。也许未来某天，癌症治疗将像更换汽车零件一样精准可控。参考文献GuoW,etal. JBoneJointSurgAm.2020;102(21):e120.（郭卫团队3D打印假体临床研究）LiC,etal. OrthopSurg.2021;13(5):1567-1574.（骨盆肿瘤多学科治疗模式）DadiaS,etal. FrontBioengBiotechnol.2022;10:901234.（生物活性植入物研究进展）作者心语：作为一名医生，最欣慰的时刻莫过于看到患者重新站起来的笑容。医学技术的每一小步，都是患者生命质量的一大步。愿科学之光照亮更多绝望中的家庭，让“不可能”变为“可能”。

治疗前盆腔17cm恶性肿瘤，患者自诉无症状。两年前体检发现7cm盆腔肿瘤，未手术。两年来肿瘤进行性增大。治疗中2024.2.29行盆腔肿瘤切除手术，出血8000ml，顺利切除治疗后治疗后即刻目前患者在ICU，生命体征平稳

近30厘米的盆腔肿瘤被成功完整切除，患者获得满意疗效。患者体检发现下腹部及盆腔巨大肿瘤，影像学显示肿瘤占据了下腹部及盆腔大部分区域，患者无明显自觉不适，膀胱及前列腺被挤向腹侧，直肠被挤压向背侧，术前诊断为盆腔肿瘤，间叶组织来源可能，我们采用下腹部正中切口，将全部肿瘤整块切除。一般来说，如果肿瘤为脂肪肉瘤，则极容易复发，完整切除将会使复发风险降到最低。因为肿瘤巨大，并且位置与乙状结肠和直肠以及膀胱前列腺密切相关，术前考虑到由全盆腔脏器切除，尿流及粪便改到可能，如果是这样的结果，虽然切除了肿瘤，带给患者生活质量带来极大影响。值得庆幸的是肿瘤完整切除并且保留了各器官功能。

骶骨肿瘤整块切除后神经功能的保留是关键!原发恶性骶骨肿瘤临床发病率低，主要的病理类型是：脊索瘤、软骨肉瘤及骨肉瘤，良好的外科边界的手术切除是治愈的关键。对于累及高位的骶骨肿瘤，整块切除后，面临着神经功能的缺失，极大影响患者术后生活质量。在保证肿瘤切除的外科边界同时更多的保留神经功能，对骶骨肿瘤外科提出了精准切除的要求。O-arm实时导航是什么？ O-arm术中CT（Medtronic，USA）为外科手术提供高分辨率的三维（3D）和多平面图像，通过患者手术体位下的实时O-arm扫描影像，自动注册配准，不需要与术前CT数据进行点对点匹配，从而节约手术时间并可以避免由于手术位置引起的误差。自我院引入O-arm导航系统以来，在颅脑外科及脊柱外科得到了广泛应用，基于高位骶骨肿瘤的外科手术切除与神经功能保留的精准要求，我们创新性的将这套先进的导航系统应用与骶骨肿瘤整块切除手术，以期在良好外科边界的前提下，最大可能的保留骶神经功能。为何要使用O-arm实时导航？ 实施O-arm导航引导下的骶骨肿瘤切除，根据术前影像检查，术中实时进行扫描并行导航下重建，在合理的外科边界要求下，尽量保留神经根，可以保证导航误差小于2mm，手术安全顺利实施，最大限度的保留了患者的术后功能。手术操作要点 全麻后患者采用俯卧位于Jackson碳纤维手术床（MizuhoOSI,USA）。手术入路采用倒“Y”形手术切口。注册导航下使用的探针、通用手术工具参考架及脊柱椎弓根螺钉植入工具。腰3棘突固定导航参考架，使用O-arm扫描获得手术体位下的术区影像3D数据，传输给导航系统。导航下置入腰椎椎弓根螺钉和髂骨螺钉。使用导航探针测试并寻找术前规划截骨位置，明确高位骶骨截骨阶段，固定于磨钻或者超声骨刀等截骨工具，在实施影像引导下，执行术前截骨计划。肿瘤完整切除后，检查双侧骶1神经根完整性及是否有硬膜漏，连接腰椎和髂骨螺钉。O-arm导航能否保证手术计划的精准实施？ 由于骶骨复杂的三维结构，手术操作困难，尤其是在骶骨截骨纵向阶段及横向骶髂关节截骨时，往往为保证足够的外科切缘而增加截骨范围，从而增加了神经损伤的范围。因此，O-arm导航引导下进行高位骶骨肿瘤切除可以很好的满足手术的精准需求。在安全的外科边界前提下，尽量保留神经功能，在不影响肿瘤局部控制的情况下，减少了术后神经功能缺失的范围，尤其在高位骶骨肿瘤切除的手术中，保留了双侧S1神经对于患者的术后保留完整的行走功能及括约肌功能的部分恢复有着巨大意义。O-arm对比传统手术的优势 患者平均导航扫描和验证截骨计划所需时间平均15min（12-25min），增加扫描时间与传统手术切除时反复X线透视验证截骨平面耗时相仿，并不增加手术时间。在肿瘤精准切除的同时，提高了局部控制从而提高生存率，并且神经功能必将较传统手术方式保留更佳。O-arm的局限性 O-arm术中导航带来了更佳的神经保护，仍然有一定的局限性。首先，由于O-arm导航是CT依赖性的，所以对非骨性结构的显示较差，因此，针对软组织肿块较大的肿瘤，我们需结合术前MRI检查所制订的软组织切除范围来辅助术中导航。其次，导航精度仍有待进一步提高，目前的导航误差约2mm左右，有时在临近神经根操作时仍需要结合术中实际情况避免造成神经损伤。最终，目前缺乏导航下的有效截骨工具，因此需要术者结合探针及传统截骨工具匹配后进行截骨，对术者的经验也有一定的要求。

骨盆恶性肿瘤，尤其是累及髋臼部位者手术难度大。据Rizzoli于2014年报道，80%的恶性肿瘤会发生骨转移，骨盆为仅次于脊柱的第二好发转移部位，骨盆转移占23.5%，其中髂骨占15.8%，坐骨2.3%，耻骨占1.5#，骶骨和髋臼占3.9%。骨盆解剖结构复杂，而累及髋臼部位的骨盆肿瘤早期诊断困难，手术风险极大。同时恶性肿瘤广泛切除后重建困难，且重建后的长期功能预后差、并发症多、远期转移率高，严重影响患者的生存质量，甚至威胁患者生命。因此，如何重建髋臼部位骨缺损成为骨肿瘤外科治疗的难点与热点。上海市一骨肿瘤团队针对此难题，收集2009年1月2015年1月共20例累及部分髋臼的原发骨恶性肿瘤患者的临床资料，其中男13例，女7例；年龄为23~69岁，平均48岁。根据肿瘤髋臼的分型切除肿瘤并重建髋臼。A型：切除耻骨支及部分髋臼，采用骨盆重建钢板和自体股骨头植骨重建髋臼前缘骨缺损，生物型髋臼杯植入；B型：切除坐骨支及髋臼后缘，采用自体股骨头植骨，松质骨螺钉固定，对于不能维持髋臼初始稳定性者，配合使用髋臼加强环固定；C型：切除部分髂骨和髋臼上缘，采用自体股骨头植骨重建髋臼顶，使用髋臼加强环及骨水泥臼杯重建髋关节。搜集随访资料，分析假体生存期、术后并发症，术后功能评定采用MSTS-93评分。20例患者均获得随访，随访平均时间为34月（13~56月）。病理类型为软骨肉瘤17例，恶性骨巨细胞瘤3例。术后3例软骨肉瘤复发，复发率为15%，1例恶性骨巨细胞瘤复发并肺转移。髋臼假体早期脱位2例，采用闭合复位后髋关节支具固定6周；假体松动1例，给予髋臼侧翻修；深部感染1例，采用清创后假体去除旷置。术后MSTS-93评分优13例、良6例、差1例。结论：根据肿瘤的性质决定肿瘤的切除方式和范围是获得良好肿瘤学预后的关键，在保证肿瘤切除范围的前提下，根据髋臼肿瘤分型个体化重建是获得良好功能和假体生存的要点。髋臼缺损分型示意图如下：图1.髋臼上缘肿瘤分型（按肿瘤切除部位和重建方式）示意图，根据肿瘤解剖位置及切除后的重建方式分为3型。A型：耻骨支肿瘤累及髋臼前缘，肿瘤切除后，髋臼后柱连续性完整，结构性植骨稳定性好；B型：坐骨支肿瘤累及髋臼后下部，肿瘤切除后，髋臼前柱连续性完整，结构性植骨稳定性较差；C型：髂骨肿瘤累及髋臼上缘，肿瘤切除后，骨盆连续性中段，髋臼上方缺损多，需自体植骨，骨量需求大。术中髋臼截骨导板示意图如下：图2.根据患者术前CT结果，定制与患者髋臼适配的髋臼模板，结合术前MRI数据，在模板上标记截骨线，术中根据卵圆窝位置准确安放截骨导板，确定术中截骨位置。典型病例呈现如下：图3.女，56岁，软骨肉瘤，髋臼A型肿瘤。A术前骨盆CT三维重建提示左侧耻骨支肿瘤；B术前冠状面CT重建提示耻骨支肿瘤累及髋臼前缘；C术前骨盆MRI提示左侧耻骨周围及髋臼下缘信号增强；D术中使用自体股骨头移植，重建髋臼骨缺损；E术后骨盆正位片提示骨盆内侧重建良好，股骨假体位置好；F术后1年，骨盆正位X线提示骨愈合良好，关节在位，力线良好。图4.女，37岁，软骨肉瘤，髋臼B型肿瘤。A术前冠状位CT提示坐骨支肿瘤累及髋臼后缘；B术前横断位CT提示髋臼后缘受累；C术前MRI提示髋臼后缘低信号区域；D术前X线提示肿瘤位于左侧髋臼后柱；E术后一年的X线提示重建良好假体在位。图5.女，57岁，恶性骨巨细胞瘤患者，髋臼C型肿瘤。A术前X线提示髂骨肿瘤累及髋臼上缘；B术前冠状位MRI提示髋臼上缘信号增强；C术前恒段位MRI提示髋臼上缘信号增强；D术后一年的X线提示重建良好，假体在位。

骨盆肿瘤是诊断和治疗的难题。由于骨盆的解剖位置较深，临床表现较晚，骨盆肿瘤往往较大，位于骨盆内脏和重要的神经血管结构附近。骨盆肿瘤的手术治疗是指各种骨科肿瘤条件。一般来说，保肢的骨盆切除术，而不是半侧骨盆切除术，同侧肢体截肢时，可以考虑保留一个功能性肢体而不损害手术边缘。骨盆切除和重建有多种选择，选择取决于肿瘤组织学、解剖部位和范围。骨盆肿瘤的手术方法和重建方法的选择需要对骨盆解剖学有充分的了解，并且要仔细检查解剖范围。手术计划必须在可接受的功能结果和可接受的发病率之间取得平衡。在这篇综述中，我们描述了不同类型的骨盆切除技术，以及术前影像在确定骨盆肿瘤的解剖范围和随后的手术计划中的重要作用。大约15-20% 的原发性骨肿瘤和大约5% 的原发性软组织肉瘤发生在骨盆。骨盆肿瘤与四肢肿瘤有许多重叠的特征，包括相似的组织学光谱，虽然有关键的区别。与周围骨骼的肿瘤相反，骨盆的大多数骨肿瘤是恶性的，其中软骨肉瘤、尤文肉瘤和骨肉瘤是三种最常见的原发性骨肿瘤。在40岁以上的患者中，骨髓瘤和转移性疾病也常见于骨盆。除了原发性骨性恶性肿瘤外，某些良性和偶尔侵袭性的肿瘤如骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿和脊索瘤也发生于骨盆。骨盆骨肿瘤是一个挑战，检测，由于其深部位置相比，肿瘤位于外周骨骼。因此，这些肿瘤在最终诊断时通常表现为较大的肿瘤。较大的尺寸与骨盆复杂的软组织和骨性解剖结构共同创造了技术上具有挑战性的手术场景。手术治疗骨盆肿瘤，包括半切除术，在技术上是艰巨的手术程序，通常是为了处理恶性和一些良性骨盆肿瘤。有时，一个孤立的转移性病灶，严重的创伤或顽固性感染可能需要这样一个广泛的手术。因此，潜在肿瘤的生物学行为决定了肿瘤的侵袭程度或手术切缘，以及术前辅助放疗和/或化疗的必要性。放射科医生在骨盆肿瘤患者的治疗中起着重要作用，因为准确评估肿瘤的解剖部位和范围对于确定手术的可行性至关重要。只有在不影响肿瘤复发所需的足够手术切缘的情况下，能够维持功能性肢体的情况下，才能考虑不截肢的骨盆切除术。一般来说，在考虑保肢骨盆手术时有三个关键的解剖学区域需要评估: 股神经血管束、坐骨神经和髋臼。如果三个关键结构中的两个可以幸免，患者通常是保肢手术的候选者。如果这些因素中的两个需要牺牲，病人最好采取截肢手术。在这篇综述文章中，我们描述了不同类型的骨盆切除技术，并阐明了术前成像在确定骨盆肿瘤的解剖位置和范围以便手术计划中的重要作用。骨盆肿瘤的手术治疗骨盆切除术的主要目标是使用提供最低复发风险的技术完全切除骨肿瘤。同时保留同侧肢体功能结果良好是理想的，但保留肢体不应以增加复发为代价。根据肿瘤边缘与肿瘤及肿瘤周围水肿或强化(“反应区”)的关系，有四种类型的手术切缘: 肿瘤内、边缘、扩大切除。原发性骨肉瘤需要边缘阴性切除，最好在扩大或根治性边缘切除。对于较宽的切缘，正常组织的袖带仍然存在，但袖带的大小或肿瘤与正常组织之间必要的最小距离以减少复发是有些争议的。根治性切除包括切除整个骨盆腔，在某些情况下，肿瘤延伸到骶骨，需要进行部分骶骨切除以达到一个阴性切缘。保肢骨盆手术Enneking 描述了保肢骨盆切除分类方案。I 型切除包括髂翼任何部分的切除。这个区域的切除有良好的功能结果。保持骨盆环连续性的髂骨翼部分切除不需要重建。完全切除髂骨会造成骶骨和髋臼之间的不连续，导致残余的半髋关节向上移位，因此需要重建以防止这种并发症。因此，放射科医生有必要评估髂骨肿瘤与骶髂关节的接近程度。II 型切除是为了髋臼周围骨骼病变。根据定义，髋关节参与了这个过程，因此，这些切除是最具挑战性的重建。不良结果和并发症继发于这些切除可以是显着的。重建通常是首选的这些情况下，并存在许多选择涉及各种装置和假体。没有重建导致连股髋关节和假关节也是一个选择。病变的坐骨神经系统区域是治疗与 III 型切除。这些切除与良好的结果，因为髋臼是幸免的。虽然骨重建是不必要的，软组织重建通常是为了防止通过闭孔孔对盆腔内脏器进行疝出。放射科医生必须仔细评估坐骨肿瘤到耻骨联合的距离，因为它通过完成骨盆环和固定腹直肌腱膜来提供骨盆固有的稳定性。根据肿瘤的部位，III 型骨盆切除的患者可能会出现内收肌或腘绳肌无力。当肿瘤跨越骨盆的一个以上区域时，切除类型是合并的。例如，i/II 型切除术同时涉及髂翼和髋臼。I/II/III 型骨盆切除术是真正的半骨盆切除术。骶骨受累需要行 IV 型切除术。部分骶骨切除术适用于 S2以下的肿瘤，不需要重建。同样，放射科医师必须仔细评估骶骨肿瘤的外侧范围，并检查骶髂关节。不延伸至骶骨关节的骶骨外侧肿瘤可以采用部分矢状骶骨切除术治疗，而向骶骨外侧肿瘤延伸至骶骨关节，除了部分矢状骶骨切除术(i 型和 IV 型联合切除术)外，还需要有限度的髂后骨盆切除术。中线骶骨肿瘤(S2段的颅侧和尾侧)需要横行骶骨切除术(图7)。当骶骨肿瘤累及更多的骶骨近端部分并向前延伸时，应行全骶骨切除术。骶骨远端部分切除很少需要重建，但对于骶骨完全切除或骶1和骶2部分切除则需要重建。此外，IV 型骨盆切除可根据骶骨受累情况进行分类: 累及同侧骶骨翼(IVa 亚型) ，累及同侧骶骨孔(IVb 亚型) ，累及对侧骶骨孔(IVc 亚型) ，最后累及整个骶骨(IVd 亚型)[23]。主要的脊椎骨盆切除可以根据腰骶部切除的范围，基于 S1以上的脊柱肿瘤的解剖学范围和同时需要半骨盆切除(横向范围超过骶髂关节)来分类。截肢术如果肿瘤需要切除半个骨盆，则进行半骨盆切除术。术语“半骨盆切除术”是指通过 SI 关节的截肢术。如果肿瘤能够保留下肢的主要神经血管结构(股动脉、静脉、神经以及外髂动脉和静脉)和功能性肢体，而又不影响将肿瘤复发风险降到最低所需的广泛切除，则可以进行保肢性骨盆切除术。术语“内半骨盆切除术”是一个误称，因为它是一种骨盆切除术而不是截肢术。然而，这个术语在文献中通常被用来描述一个局部切除包括全部或部分半侧同时保留同侧下肢。随着神经血管重建技术的进步，95% 的患者可以采用保肢骨盆切除术而不是半侧骨盆切除术和同侧肢体截肢术[24]。如果有明显的神经血管受累、肿瘤内感染或预期功能预后不良，则可能需要截肢。放射科医生必须仔细评估骨盆肿瘤与腰骶神经丛/坐骨神经、股神经血管束和髋关节的接近程度。如果有两个或两个以上的解剖结构需要切除，残肢基本上是无功能的，可能需要进行外部半髋切除术而不是保肢手术。当半侧腰椎、部分或整个骶骨以及部分下脊柱连同 LS 丛一起切除时，不论是否切除髋关节，都需要进行扩大的半侧腰椎切除术。骨盆部肿瘤术前局部分期的影像学对策术前磁共振成像用于评估盆腔肿瘤的范围，并通过确定肿瘤与邻近神经血管结构的关系来计划手术切缘。这使外科医生可以确定是否会尝试重建，以及是否需要其他外科附属专科的参与。手术计划的一个重要考虑因素是能否达到阴性的手术切缘。边缘组织的质量(假囊相对于正常组织的袖带)与肿瘤和未受累组织之间的距离一样重要。骨盆切除要考虑的三个主要结构包括 LS 神经丛/坐骨神经、股神经血管束和髋关节/髋臼周围区。正如已经讨论过的，如果这些结构中的任何两个必须切除以达到负的边缘，半骨盆切除术应该被认为是肢体功能严重受损。影像学X线对所有骨肿瘤患者的调查，无论是良性或恶性，都从影像学开始。影像学的主要作用包括评价骨肿瘤角色塑造内的基质矿化模式(软骨样与骨样) ，而不是评价其程度(最好由磁共振成像进行)。它还可以帮助我们了解骨质脱矿的总体程度以及病理性骨折和骨量丢失的风险，这些因素可能会对重建策略产生影响。CT对于骨肿瘤的评估，CT X射线计算机断层成像比软组织肿块更有用。三维(3D)容积提供 CT 成像可用于外科医生规划骨盆肿瘤切除。此外，CT 和 MRI 的融合也可以提供关于骨盆骨肿瘤的骨性和骨外或软组织成分的有用信息。与 x 线摄影相似，CT 详细记录了肿瘤的位置以及是否存在骨或软骨样钙化和皮质受累。由于这个原因，在评价骨样骨瘤、骨膜反应、基质矿化和髂骨等扁平骨病变时，有时优于 MRI。对比增强 CT 检查，尤其是 CT 血管造影，可以帮助确定血管受累，这对于计划复杂的切除手术至关重要，但是与非增强的图像相比，其优势很小。在许多情况下，CT 最有用的应用是指导活检。一个准确和适当的定位活检可以是一个整体步骤的治疗计划为许多肿瘤。活组织检查应该在所有其他初步成像完成后进行，因为与活检有关的水肿或出血可能会影响图像。活检轨迹的规划应与手术团队协商，避免在活检道的股直肌和臀大肌肌肉，因为许多肿瘤将需要切除该轨迹作为最终外科处理的一部分[27]。最后，CT 也是评估肿瘤与盆腔脏器，尤其是肠道的关系的有效手段，尤其是大多数外科医生可能更愿意为此目的使用 CT 而不是 MRI 。在不久的将来，3D 打印技术也可能在骨盆肿瘤切除和重建的术前规划中发挥更重要的作用。MRI虽然 MRI 和 CT 在原发性骨肿瘤的角色塑造诊断中是等价的，但是 MRI 对于确定骨盆肿瘤的范围是不可或缺的。MRI 在确定皮质骨和关节受累方面相当于 CT，在确定骨内肿瘤长度、骨外延伸和神经血管束受累方面优于 CT，因此，MRI 应用于局部分期和手术计划。多平面 t1加权自旋回波或至少两个平面的快速自旋回波序列是最有用的骨盆骨肿瘤的局部分期由于复杂的骨盆骨解剖。T1加权序列提供关于解剖位置和参与的髋关节以及 SI 关节的信息。应性周围性骨髓水肿和恶性病变的扩展。最后，弥散加权成像(DWI) ，一种定量的，非对比度的 MRI 序列，是一个有用的武器组成部分，可以有助于骨盆肿瘤的角色塑造，作为非侵袭性的对侵袭性的和治疗的反应，但是对于评估病变的解剖范围没有什么用处。病变的边缘有时很难与邻近的周围性骨髓水肿或轴性骨骼中的致密红骨髓反应区(特别是年轻患者)区分开来。因此，先进的 MRI 序列，如化学位移成像和扩散加权成像可能是有用的。为此，通过在骨髓周围信号异常的相位图和相位图上绘制感兴趣区域(ROI) ，对感兴趣区域进行定量分析。在1.5 t 和3.0 t 的同相和反相图像中，信号丢失率分别大于20% 和15% ，可用于区分非骨髓替代性信号异常(如周围水肿的显微脂肪区)和骨髓替代性肿瘤(无显微脂肪的良性或恶性骨肿瘤)。此外，动态增强 MRI 也有助于区分反。除了骨盆骨肿瘤的解剖学范围外，检测跳跃性病变也很重要，跳跃性病变最常与骨肉瘤相关。跳跃性病变是指在同一骨内(或在软组织肉瘤环境中的间隔)同时出现的额外肿瘤病灶，在组织学上与原发肿瘤分离，跳过病变有重要的手术和预后影响。术前影像学分析结合上述讨论的方式，放射科医生必须准确地描述骨盆骨肿瘤的解剖位置和范围，特别是累及 LS 神经丛/坐骨神经、股神经血管束和髋关节的情况，以便手术团队制定切除计划。至关重要的是，病人接受后续成像任何新辅助治疗手术前，重新界定的范围和评估治疗反应。为了评估神经血管包裹或基台，轴面通常是最有用的，因为它能够评估神经血管束周围的脂肪。虽然目前还没有关于 MRI 区分基牙与神经血管束包裹的准确性的数据，但在我们的实践中，我们倾向于使用神经血管束周围脂肪的部分或完全模糊和受影响神经内部强化的神经内部结构变形，以及骨骼肌去神经支配作为神经受累的指标。此外，髋关节受累是至关重要的，因为它需要关节外切除。关节内肿块的存在或关节内脂肪的模糊和病理性骨折可作为关节污染的标志物坐骨神经：通过骨盆的轴向解剖(中间加权或T1加权序列，无脂肪抑制)和流体敏感序列(T2加权脂肪抑制(FS)或短τ反转恢复(STIR)序列)的结合，实现了最小二乘神经丛和坐骨神经路径的最佳可视化。正常、健康的神经在解剖图像上与骨骼肌呈等信号，在T2加权脂肪抑制上与骨骼肌呈等信号或稍高信号，在静脉注射造影剂后不增强。用于检测神经丛/坐骨神经恶性病变的有用影像学特征包括神经周围脂肪间隙消失、周围包裹、结节状或球状增大，在T2加权脂肪抑制信号升高、结构扭曲和对比剂给药后内部增强。它也有助于寻找骨骼肌失神经的迹象，如水肿样信号、脂肪替代和神经受累区域远端的神经支配肌肉萎缩。在肿瘤涉及骶骨、髋臼后部、骨盆边缘和坐骨大孔的情况下，应特别注意腰骶丛和坐骨神经。如果腰骶骨躯干能幸免，首选保肢手术。STIR序列：（核磁共振检查序列中，有个stir序列，是一个特殊的序列，又叫脂肪抑制序列。脂肪或者病灶中存在脂肪成分在核磁共振上t1表现为高信号，因为大部分的病灶在t1都是低信号，所以可以通过t1高信号初步判断病灶性质。这个时候可以加做一个stir序列，在这个序列上出现高信号说明是脂肪或者是含有脂肪的病灶，对诊断有决定性的意义。）股神经血管束股动脉特征性地位于前上髂嵴之间髂腰肌肌腱交界处是髂腰肌和耻骨结节之间唯一的结构血管和髋关节囊，因此，髋臼周围肿瘤累及髋关节应该仔细评估股神经血管受累神经最好使用核磁共振检查，最好在轴面信号强度，神经结构，以及增强股神经可提示神经受累。骨骼肌失神经支配的迹象髂腰肌内的骨盆受累于股神经。任何软组织病变涉及髂骨需要特别注意股骨神经。骨盆病变血管受累的详细特征至关重要，因为血管重建的显著进展允许更频繁的肢体挽救手术干预。这最好用核磁共振来完成。据报道，彩色双功能超声、计算机断层扫描和正规血管造影可用于描述软组织肉瘤对血管系统的侵犯，尽管磁共振成像被认为是金标准，可以最佳地评估肿瘤血管平面的血管受累情况。正常血管周围脂肪边缘的缺失构成血管受累。血管受累的分类范围从第一类到第三类，允许临床小组适当地计划其重建。ⅰ型血管受累表明动脉和静脉均被包裹、附着或浸润。ⅱ型病变描述的是仅影响动脉的病变，而ⅲ型病变仅影响静脉。ⅳ型病变表明没有血管受累，不需要血管重建。髋关节髋臼周围骨盆肿瘤延伸至髋关节对切除和重建有巨大影响，因为髋关节需要进行功能性治疗。在大面积骨丢失的情况下，髋关节的外科重建是非常具有挑战性的，并且经常伴随着诸如感染和功能低下等并发症的增加。在某些情况下，半骨盆切除可能优于保留肢体的骨盆切除。放射科医师必须准确描述肿瘤的范围，特别是髋关节的受累情况。髋关节解剖结构复杂，15%的病例与相邻的髂腰肌囊相邻。髂腰肌囊的扩张不应被误认为是肿块的骨外延伸。髋关节骨结构的研究应该从锥形和居中的x光片开始。CT是评估软骨下板皮质破坏的最佳方法，而MRI是评估髋关节肿瘤关节内扩展的首选研究。有用的影像学发现包括肿瘤延伸到关节腔内的直接可视化，滑膜内脂肪的模糊，以及髋臼周围骨病变延伸到髋关节的病理性骨折。骶髂关节骨盆骨肿瘤可以通过骶髂关节延伸到骶骨。很少有文献描述影像学在检测骨盆肿瘤关节内延伸至骶髂关节的准确性。以组织学为金标准，磁共振成像对骶骨浸润的敏感性为100%，特异性为92%，阳性预测值为83%，骶骨浸润被定义为骶髂关节软骨或骨破坏或磁共振成像上存在从骨盆延伸到骶骨的异常信号。在后一项研究中，假阳性结果是由于瘤周反应性水肿和红骨髓。因此，在t1加权序列上与髂骨肿瘤相邻的骶骨外侧骨髓置换是一个有用的影像学特征。在我们的实践中，我们使用非对比T1加权序列、化学位移成像和对比后磁共振成像序列的组合来确定硅关节的受累情况。侵犯骶髂关节需要修改手术计划，包括更复杂的脊柱切除和重建。此外，骶骨骨髓置换相对于神经孔的范围有助于确定截骨部位(包括骶骨翼、骶骨中线和对侧骶骨或髂骨翼)以及是否需要结扎同侧或双侧骶神经根。盆腔脏器最后，重要的是评估骨盆内骨肿瘤的延伸和骨盆内脏的受累，如胃肠道和泌尿生殖道，因为这改变了手术计划，可能需要在确定的手术治疗中有额外的手术小组在场。大的骨盆骨肿瘤与邻近的脏器非常接近，可能需要对邻近的器官如输尿管、膀胱、直肠/结肠、子宫和附件进行广泛的整体切除，以获得满意的边缘。由于总体上肉瘤的罕见性，缺乏文献描述CT或MRI检测盆腔骨肿瘤内脏受累的准确性。在临床实践中，CT是评估盆腔肿瘤与邻近脏器接近程度的有效手段[29]。虽然胃肠道和胃肠道经常移位，但它们很少被侵犯。在疑似输尿管梗阻的情况下，可能需要进行术前膀胱镜检查和输尿管支架置入术。如果怀疑有肿瘤浸润，膀胱镜检查仍然是评估下尿路的金标准。骨盆肿瘤伴有较大的软组织肿块，需要细致的放射制定适当的手术计划。骨肿瘤和骨软组织肿瘤的术前切除计划需要放射科医生的准确和深思熟虑的输入，特别注意关键的神经血管和骨结构。此外，如果现有的主要诊断影像学不能提供足够的信息来正确地描绘出骨盆骨肿瘤的解剖学范围以供手术治疗，那么在手术计划之前应该重复进行综合影像学检查。如果两种技术的手术边缘相当，软组织覆盖充分，并且可以保留功能性肢体，则肢体保留手术优于截肢手术或外部半骨盆切除术。对于有明显骨外扩展和神经血管受累的病变，半侧骨盆切除术可能是首选。骨盆肿瘤的解剖学范围是影像学研究的重要内容，有助于指导临床团队确定手术切缘，鉴别正常组织周围的反应区。