骨盆肿瘤

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骨盆肿瘤比较常见，占原发骨肿瘤的3%~4%。软骨系统肿瘤最多，造血系统肿瘤和骨转移癌，都因骨盆骨松质为终生红骨髓而多发，居第二位。据黄承达国内40多家医院38959例原发骨肿瘤与瘤样病变的报道，软骨系统肿瘤617例，占44.58%。造血系统肿瘤和骨转移癌502例，占36.27%，良恶性骨巨细胞瘤130例，约占10%。上述发病情况与Enneking的论著完全一致。(一）临床表现骨盆环由两个髂骨和骶骨组成，前方有耻骨联合，后方有两个骶髂关节与骶骨相连。骨盆环的骨小梁按压应力和张应力分布。两个髋臼把骨盆环分成前后两个弓，后弓由上部骶骨、骶髂关节和部分髂骨构成，是直立位和坐位的负重部分，比较坚固。前弓由髂坐骨至耻骨的部分组成，有连接两侧后弓的作用。骨盆弓分承重弓和联结弓两种，承重弓即股低弓和坐低弓，前者起自髋臼，上行经髂骨至骶骨，站立时承受体重；后者起于坐骨结节经坐骨支和髂骨后部至骶骨，坐位时承受体重。联合弓在骨盆前面，借耻骨体及其水平分支与股低弓相连，或借耻、坐骨的下支与坐低弓相连。联结弓加强和稳定了承重弓。当骨盆环遭到肿瘤性破坏，其承受应力能力将明显改变。若后弓破坏，站立时承受髋臼和骨盆侧壁的相互挤压力量将大大减弱。若前弓破坏，耻骨支撑承重弓的作用也明显变小。当病人坐、站、走及运动时将产生不适和疼痛或轻微活动引起病理性骨折。结合肿瘤的良恶性、生物学行为，破坏的部位与范围而出现各种症状。骨盆良性肿瘤症状轻微，如骨囊肿、病理性骨折时或偶尔摸到硬性肿块才发现。恶性肿瘤常潜在发展，从第一次出现症状到诊断明确有时要很长时间。髂部肿物可引起下腹不适或疼痛；病变位于髋臼可有关节痛和活动受限等退行性关节炎的表现；位于闭孔环的病变可有大腿内侧不适与疼痛。位于髂骨后侧可有臀部和腰部的疼痛。高恶肿瘤刺激坐骨神经或股神经，可引起剧烈疼痛，难以忍受，或处于强迫体位，彻夜不眠，必须服用强镇疼剂骨盆是骨盆肌肉及一些下肢肌肉的起止点，几乎全部肌肉与骨盆均呈非腱性连接，彼此有丰富的血管相通而缺乏屏障。因此，骨内恶性肿瘤容易破出骨进入软组织，软组织肿瘤也无阻挡能很快侵蚀骨骼。肿瘤性包块的发现对诊断非常重要，早期不易触及，可疑的部位应与健侧对比进行仔细检查。当临床上发现包块时，肿瘤早已有长时间的生长。晚期肿瘤生长变大形成包块，可以充满盆腔并向内向上扩展超过脐和腹中线，把膀胱和直肠推向健侧，向后生长的包块侵犯臀肌，使臀部皮肤发红发亮。闭孔环的肿物，侵犯闭孔肌肉和内收肌，肿块可以深入到大腿内侧后侧，肛门指诊可以触及包块并有压痛。盆腔内的恶性肿瘤可以沿坐骨神经束向盆腔外臀肌深层发展，或经腹股沟韧带深处向大腿前内侧蔓延。同样盆腔外的肿物也可以向盆腔内发展。骨盆肿瘤发生病理性骨折与脱位后，疼痛症状更加严重，病人很难选择合适体位使疼痛或轻；无论是下肢还是驱干的活动都能牵扯骨盆引起疼痛，因此及时予以治疗非常重要。(二）影像学表现骨盆原发肿瘤的X线片表现多种多样。最好发的骨软骨瘤表现为突出骨外的无疼痛性肿块和形成钙化的软骨帽，在X线片上常与骨盆重叠，难与其他软骨肿瘤区别需经临床反复检查才能确认或通过CT确诊。骨盆软骨系统肿瘤，除骨软骨瘤外主要是软骨瘤和软骨肉瘤，后者有分化较好和高度恶性之别，骨盆内生软骨瘤容易复发与恶变，也应按分化好的软骨肉瘤处理，因此把高恶性软骨肉瘤区分出来具有重要意义。骨盆软骨肿瘤的X线片显示为边缘不规则的透亮区，其中有点状、环形和成片钙化与骨化斑点，有时大量棉絮状钙化及骨化斑点遮盖骨质破坏区，形成致密阴影，可随肿瘤生长扩大，穿破皮质进入软组织。高度恶性软骨肉瘤发展很快，为纯溶骨性破坏，不规则透亮区中没有钙化和骨化，骨皮质可以膨胀变薄，或穿破皮质进入软组织，也无钙化和骨化。因此，钙化和骨化可以判断其生长速度和恶性程度。骨髓瘤的X线片特点与骨转移癌有相似之处，普遍的骨质疏松与老年性骨萎缩难以区别。多发的溶骨区呈虫蚀样、颗粒样、穿凿样或片状破坏。模糊的边缘无反应骨，可有软组织阴影。恶性淋巴瘤的X线破坏影呈溶骨、成骨或两者混合的皂泡样改变，可有软组织阴影。偶尔可见残留骨质位于溶骨区内呈融冰样。尤因肉瘤的大片状溶骨，其破坏阴影也是虫蚀样、斑点状，软组织阴影较为明显。骨盆的良性囊性破坏，如骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、海绵状血管瘤，均为膨胀性缓慢生长，透亮区边界清楚，均匀一致，呈单房、多房或皂泡样。单发或多发的纤维异样增殖症溶骨性破坏呈毛玻璃样。CT可准确提示破坏区及其周围微小反应带；可见到病变在骨内的蔓延及骨盆周围病变的范围；可先于平片发现软骨钙化区。从横断面了解肿瘤的扩展，骨侵及软组织或软组织侵袭骨质的情况，为外科切除选择合理边界。ECT可以标记病变边界，指出在骨内软组织内隐性蔓延情况，由于病灶、反应区和正常骨的代谢不同，浓聚反应也不同，从而提示反应区。DSA检查非常有意义，可先于临床勾画出骨与软组织肿瘤的范围，发现进入邻近软组织的灶性小病变，能区分看起来是良性，实为恶性的病变，指出血管丰富区，活检时应予以避开。显示大血管与肿瘤的关系，相邻的情况和被侵的程度以指导手术。为减少术中出血术前可行栓塞治疗。(三）病理活检为了明确诊断，制定治疗方案，术前病理活检非常重要。针吸或用套管针取材活检大大优越于切开活检。前者方法简便易行，大部分病人能明确诊断。穿刺活检失败时可改用切开活检，术前要备血，术中应注意：①切口应和以后正式治疗的切口一致。②切开活检容易污染伤口，种植，继发血肿可把肿瘤带入手术达不到的组织，因此应尽力减少血肿。③勿把反应区和肿瘤中坏死区的组织当成肿瘤取出，术中冰冻切片检查可帮助确定诊断。(四）治疗原则骨盆良性肿瘤外科切除均能治愈，对于软骨系统的良性肿瘤，因恶变倾向较大，应尽早做较广泛的切除。外科切除是骨盆恶性肿瘤的主要治疗方法。早期诊断，早期手术可争取保肢和好的预后；就医和诊断较晚的病人，肿瘤巨大，截肢术是解除痛苦、延长生命的重要治疗手段；对于骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤和尤因肉瘤、非霍奇金淋巴瘤可行化疗和手术切除或保肢治疗，必要者也行放疗，某些骨髓肿瘤可行化疗。

作者 姬涛 骨盆肿瘤或髋关节周围肿瘤切除重建后，由于维持髋关节稳定的肌肉、肌腱、关节囊等结构在手术中切除或剥离，所以术后早期稳定性差，并且肌肉等软组织重建需要愈合时间，具体卧床制动时间、何时开始下地站立并逐渐负重需要根据具体手术情况决定。一般瘢痕及腱性结构愈合时间是6周左右，也就是6周内建议限制髋关节活动，之后根据情况逐渐增加活动度。下面针对常规骨盆及髋部手术术后注意事项及康复要点进行介绍。 1.术后早期（术后2-4周内） 该阶段主要目标是伤口愈合，维持卧床，限制髋关节活动，适当锻炼大腿肌肉力量。术后一般需要穿矫正鞋保持脚尖和膝盖向上，双腿分开，手术侧下肢保持外展30度，这阶段主要以大腿肌肉力量锻炼为主，屈伸踝关节使小腿肌肉收缩促进下肢静脉回流，预防静脉血栓。翻身时应注意保持手术侧腿下肢外展，需要在两腿之间垫枕头或被子，翻身需要家属帮助（如下图所示）。需要注意的是这一阶段不能坐起。 该阶段可以进行的康复动作（具体每个康复动作在下面视频均有演示，请仔细观看）： 1. 踝泵：术后第1天开始，每天3组，每组8-10个，在基本恢复下地行走（一般需要4-6周）前建议一直坚持该练习，可以预防静脉血栓形成； 2. **股四头肌肌肉力量练习：从术后第2-3天开始，每天2组，每组5-10个，下地站立前联系好大腿肌肉力量非常重要，可以站稳，避免摔倒； 3. **股四头肌小角度运动：根据具体情况，部分患者可以从第7天开始，每天3组，每组5个，注意避免屈髋角度过大，练习时保持上身平躺，通过该运动加强大腿肌肉力量； 4. 臀部肌肉力量练习：该动作可以在术后7天后开始，有助于臀部肌肉力量恢复； 5. 内收外展：根据情况，在术后7-10天后开始进行该项联系，逐渐恢复臀中肌等力量； 6. **卧位外展运动：一般在术后2周开始，每天2组，每组5次，锻炼臀中肌力量，是恢复髋关节功能最主要的肌肉之一； 7. 滑动足跟：术后2周后开始，可以进行该 运动，主要不要屈髋角度过大。注意：（1）在术后5-7天开始，侧卧位时一定要逐渐开始屈膝从小角度开始，否则膝关节会僵直会影响下地康复等；（2）**为重点康复内容。 2.功能康复早期（术后4-8周） 这个阶段主要目标是逐渐适应下地站立，加强大腿肌肉力量，可以逐渐坐起。一般在4-6周可以开始下地站立，具体下地和上床方法详见下面视频，上下床一般需要家属协助，在这过程中，最主要的就是要避免髋关节屈曲较大度数（一般建议不超过60度）。刚下地时用好腿侧用力站，手术侧腿一开始就用脚尖踩踩地，刚开始会感觉肿胀明显，这一过程随着下地站立时间延长会逐渐缓解。站稳后可以逐渐增加负重，这一过程循序渐进。在这过程中，需要继续锻炼大腿肌肉力量，并可以逐渐开始髋关节外展康复，增加臀肌肌肉力量练习。6周后，一般髋部周围软组织相对愈合稳定，可以坐较高的椅子，屈髋不要超过90度。 该阶段可以进行的康复内容如下： 1. 卧位外展：每天3组，每组5-8次，恢复臀中肌力量； 2. 健侧提跨运动：每天2组，每组10次，注意该运动是提起健侧（非手术侧），手术侧保持不动！ 3. **站立位外展运动：每天3组，每组10次，在臀中肌逐渐恢复力量后，可以进行此运动进一步加强臀中肌肌肉力量，注意保持上身站直！ 4. **直腿抬高：每天3组，每组5次，站立行走动力肌肉； 5. 站立位小幅度下蹲：一般在下地后即可开始该项康复，每天2组，每组5次。 3.行走功能恢复期（术后8-12周） 该阶段主要目标是恢复下地行走功能。早期可以用习步架辅助，待下肢肌肉力量恢复后可以逐渐过渡到双拐，部分患者可以达到用单拐肘杖行走。这期间可以进行下面康复运动，包括通过康复脚踏车增加大腿肌肉力量锻炼；站立状态下外展手术侧下肢，增加臀中肌肌肉力量以，向后外侧伸，增加臀大肌肌肉力量。在恢复行走过程中，要注意克服心理因素，不敢用手术侧腿负重，走路明显跛行，必要时可以通过镜子观察步态，逐渐改进。 该阶段可以进行的康复内容如下： 1. 卧位外展：每天3组，每组10次，恢复臀中肌力量； 2. 健侧提跨运动：每天2组，每组10次，注意该运动是提起健侧（非手术侧），手术侧保持不动！ 3. **站立位外展运动：每天3组，每组10次，在臀中肌逐渐恢复力量后，可以进行此运动进一步加强臀中肌肌肉力量，注意保持上身站直！ 4. **直腿抬高：每天3组，每组8-10次，站立行走动力肌肉； 5. 站立位小幅度下蹲：一般在下地后即可开始该项康复，每天3组，每组5-8次。

今天有点时间，可以和大家说说骨盆手术术后的一些问题。骨盆肿瘤由于肿瘤巨大，位置复杂，功能重建困难，一直都是骨肿瘤治疗的热点，是皇冠上的明珠。而我们也正是通过二十年来在骨盆肿瘤领域的研究探索，在郭主任领导下成为目前国际上成功完成骨盆肿瘤数量最多，质量第一的团队。 概括起来，骨盆肿瘤的术后问题主要包括术后各种并发症，术后复发，术后康复和术后功能四个方面。 首先说一下术后并发症：分为术后早期（围手术期）并发症和术后远期并发症。术后早期的并发症，往往是最终决定骨盆手术成败的重要因素。一个成功的骨盆手术，常因为一个小小的术后伤口愈合不良或者伤口感染而导致前功尽弃。一个术后护理的不慎，会导致骨盆关节的脱位，影响术后患肢的功能。有文献报道，骨盆手术后出现伤口及手术相关并发症的可能性高达20％，这就严重影响到我们骨盆手术的治疗效果，由于手术复杂，创伤大时间长，这些并发症都是客观存在的，不可能完全避免。这就需要外科手术医生在手术前和患者家属充分沟通，详细手术方案，术后也一定要及时处理，使并发症的影响降到最低。这个时候医生的经验，患者和家属的积极配合，依从性往往至关重要。 远期并发症包括重建内植物的机械问题，松动、折断等。对于医生和患者来说，是否需要做手术改善功能，手术的时机，手术方法的选择都是骨盆患者外科治疗领域最为困难的问题。最需要手术医生有丰富的手术经验和大量骨盆手术的病例积累，因为再次骨盆手术的复杂性远远高于初次手术。一个好的骨盆手术或者翻修手术，可以让患者重新获得良好的功能，回到社会回报社会。 今天就说到这里，下一次我将继续就骨盆肿瘤外科治疗的术后问题，谈一下大家关心的术后复发的问题。

最近常常有患者和家属向我咨询有关骨盆肿瘤手术治疗的相关问题。主要集中在以下两个方面：一个是手术前，一个是手术后。 今天我们来说说术前： 一般来说，一个有经验的骨盆肿瘤外科医生会在术前和患者详细交流手术的相关问题。这主要包括以下几点： 1.肿瘤是否能彻底切除。这在很大程度上取决于肿瘤的实际情况，对于能够达到广泛切除边界的肿瘤，手术彻底切除应该是患者的第一选择。当然这也取决于医生的水平。 2.能否在切除肿瘤的同时，保留肢体。随着手术切除技术的提高，实际上多数可以彻底切除的肿瘤都是能够做到保留肢体的，保留肢体也并不会减低患者的生存机会。当然，保肢手术的复杂程度远远高于截肢，医生需要有高超的技术，充沛的体力和高度的责任感才能为患者实现治愈肿瘤并且保留肢体的愿望。患者往往由于医学知识的不对等，失去了保肢手术的机会。或者有时是接受了缺乏骨盆肿瘤手术经验的专家的建议，放弃了机会，十分可惜。 3.保留肢体的功能。这往往也是患者最关心的问题。很大程度上，取决于肿瘤的大小和位置，是否侵犯了重要的组织结构。所以说如何保留肢体，并保留一个有功能的肢体，是每个骨盆肿瘤外科医生追求的目标。 下一次我再和大家说说术后的那些事儿

骨盆肿瘤手术室是骨肿瘤专业领域中难度最大、创伤最大、风险极高的手术之一。以往历史中，骨盆肿瘤手术术中出血会达到惊人的3000-5000ml，甚至10000ml。所以骨盆肿瘤手术一直是骨肿瘤领域内的顶级高难度手术。最近一些年，虽然有不少技术比如动脉栓塞、动脉气囊、术中麻醉低血压等方法可以减低出血的量，但是作为外科医生，实际上，减少出血最重要的核心是手术技术和细节思路。本文仅谈论外科医生如何在手术设计思路和操作技巧上减少骨盆肿瘤的出血和术后引流量，相信本文对于骨肿瘤外科医生是有一定价值的，外科医生水平的提高显然对于广大的患者也是非常有利的。（一）骨盆肿瘤术前对出血的评估细节和预估出血量骨盆肿瘤的大小和位置，是评估一个骨盆肿瘤术中出血的最重要的因素，实际上骨盆肿瘤累及的解剖结构的细节是决定性因素。这需要对骨盆中血管的分布和细节非常熟悉，同时需要对肿瘤切除的过程和必须处理的操作步骤非常熟悉。一般而言，骨盆肿瘤最主要的出血的位置在三个地方。一个是髂血管分支或骶骨前血管，比如臀上血管或髂血管直接的分支；一个是肿瘤本身的众多滋养血管；另外一个是困难解剖位置（比如坐骨髋臼深面位置）或闭孔区域的血管网。这其中出血最快速和最大的是髂血管的分支或臀上血管（主要在骨盆出口位置尤其这样），这个位置是大出血的的主要位置之一。如果一个骨盆肿瘤没有累及该部位，则基本上出血不会太多，这是一个骨肿瘤医生心里要知道的。而且髂动脉栓塞或动脉气囊的预处理也主要是防止和减少该解剖位置的大出血。第二个会导致骨盆肿瘤大出血和很难控制的是骨盆肿瘤物理学特性，如果是软骨肉瘤或骨肉瘤硬化的，总体这类肿瘤的出血会少很多。如果是骨巨细胞瘤或肿瘤以囊性和大量血管包绕的，则出血会很多。一般而言，骨盆肿瘤如果很大囊性或包裹血管多、同时累及髂血管分支，有时候还会累及骶骨前血管，术前预估出血量，尽量往多的预估，至少术前备血20个以上（4000ml）。如果一个骨盆肿瘤累及髂骨、骶骨、又累及髋臼位置等，估计手术时间很长，切除范围很大，备血也需要很多。如果骨盆肿瘤位于髂骨以外，不累及这些解剖区域并且是肿瘤特性不容易出血多（软骨肉瘤、成骨为主的此类），则一般出血不会超过600-800ml。甚至有时候也就200ml左右出血。如果一个骨盆肿瘤仅累及耻骨，则出血不会很多。这些因素的评估是基础的。虽然很难说的清楚具体骨盆肿瘤备血到底每个患者多少，这或许和骨肿瘤医生的经验和水平密切有关。所以继续谈一下骨肿瘤外科医生技术问题对骨盆肿瘤出血的控制。（二）骨盆肿瘤术中操作流程和思路如何减少血量量骨盆肿瘤外科医生的操作和手术逻辑，是决定骨盆肿瘤出血量的另外一个极为重要的因素。手术切口入路的顺序是外科医生的重要逻辑和理解深度的结果。骨盆肿瘤如果在1-2区，准备是需要切除骨盆二区重建的，建议手术入路解剖顺序，从髂骨翼开始，首先进入骨盆髂腰肌间隙，分离找到股神经和股血管，在该解剖区域逐步向腹股沟方向递进，这样的解剖间隙，逐步结扎小血管，会使得手术解剖清晰，出血减少，而不是直接在腹股沟区域寻找股血管。其次建议在髂前上棘处理股直肌等，将髋臼位置周围分离，并且通过松解此处解剖后获得更大的操作空间。然后从耻骨中央区域向髋臼侧方向对接解剖，将股动脉静脉神经的血管桥分离。然后再处理股骨颈后显露髋臼坐骨区域。这个顺序是实践下来解剖最清晰和容易手术操作的，出血会相对少很多。在股骨盆肿瘤切除或截断下肿瘤的时候，主要是截断面在三个主要解剖位置，三个需要截断的骨盆解剖结构，一般是耻骨支位置，坐骨支位置，坐骨神经出口骶骨和髂骨交接位置。由于截断骨盆肿瘤解剖结构时候，会存在骨内滋养血管或臀上血管或闭孔血管的出血等，所以最好等全部解剖结构全部准备完毕，一次性快速全部截断。三个位置的操作细节是，耻骨支位置主要是膀胱推开，同时前列腺周围出血区域避免出血以及注意在耻骨支附近的闭孔血管。坐骨支的困难最大的是深度深，在坐骨支外侧深有1-2支小血管会出血。在坐骨神经出口骶骨和髂骨交接位置主要是臀上血管紧贴骨盆壁和避免坐骨神经损害。在根据3D打印的结构进行骨盆肿瘤周围截骨，肿瘤标本拿下来时候，一般会出现一阵快速出血，因为总会有一些小血管出血的，迅速拿下肿瘤后，全部仔细结扎血管。这个时候出血会减少很多。如果骨盆肿瘤很大，特别在髂血管分支位置肿瘤侵犯很大的时候，有一个必须做的预先操作，就是预先必须首先结扎臀上血管和髂血管分支血管和肿瘤血管，这个步骤操作起来有时候相当困难因为解剖深度大且操作空间小，但是必须严格预先操作，这个动作将会减少大量骨盆肿瘤大量出血概率。一般而言，如果是坐骨神经区域的骨盆肿瘤，则需要分离坐骨神经保护，伴随坐骨神经及臀大肌位置会有一些散在的肌肉间血管，逐步结扎就可以了。如果在骶骨区域被累及的骨盆肿瘤，则注意骶骨前方的无名血管静脉丛，这个位置的血管几乎很难结扎，只能压迫和缝扎，一旦出血也是巨大的量。这些都是预先要知道的和避免的。（三）骨盆肿瘤术中操作细节注意要点如何减少出血量和术后引流液在骨盆肿瘤手手术中由于术区大，所以术后引流量会很大，并发症也随之增加。骨盆手术操作中，建议遇到血管略粗的，都要严密结扎，不要随手电凝。原因是电凝术后在血压提高后电凝口位置血管再次暴露后，都是血管开放窗口，是术后引流的主要原因和来源。而且欲速则不达，这样的额小血管太多，如果都是电凝，则术区会反复的出血，不利于术区的干净。此外，骨盆肿瘤手时间一般都很长，这些时间的反复渗血的实际出血量是非常大的但却容易被外科医生所忽略（因为手术高度紧张时候医生可能对少量渗血会不太关注而更加关注于高风险的区域和操作）。除此以外，外科医生在处理骨盆肿瘤术区的血管时候，要知道由于术中麻醉低血压会小血管网络会暂时闭合的现象。但是术后这些血管又会开放，是造成术后引流液的主要原因。不能以骨盆肿瘤术后都是引流液多的作为借口，而是需要在术中严格处理好的。需要在三个区域中反复检查，一个区域是骨盆耻骨前列腺膀胱区域，这个区域的血管网很多，不能结扎，必须缝扎。一个是臀上血管区域，这里骨盆髂血管分支很多，必须严格缝扎或结扎。一个是坐骨神经附近和坐骨支附近区域。此外在臀大肌肉之中的肌肉内小血管会缩肌肉中。这些区域反复的结扎和检查是非常有必要的。当然，放置引流管之前，采用止血纱布在这些区域进行表面的覆盖是有价值的，原因是这些覆盖可以让潜在没有被结扎的小血管即使出血也被限制一定的量和有利于凝血机制形成减少出血。这样做有助于减少术后引流液，也有助于减少小动脉出血造成术后的大血肿等并发症。总之，骨盆肿瘤手术是出血量巨大，风险巨大，并发症很多，外科医生面临压力很大的骨肿瘤顶级手术之一。出血风险直接关系到患者生命和术后恢复情况，有效减少骨盆肿瘤手术出血是一个非常重要的临床话题，应该值得非常重视。

王顺利 李国艳 丁力摘要:目的 探讨骨盆恶性肿瘤的切除与重建保肢方法。方法 对12例骨盆恶性肿瘤患者,根据术前CT或MRI表现,按Enneking分区及Enneking骨肿瘤分期分类。对Enneking骨肿瘤分期Ⅰ、Ⅱ期及转移瘤患者。不能保留骨盆承重环的Ⅰ区、Ⅲ区、Ⅳ区肿瘤,手术扩大切除肿瘤,自体或异体骨移植+重建钢板固定。Ⅱ区肿瘤,手术扩大切除肿瘤,可调式人工半骨盆置换。结果 术后随访1-3年,平均2.4年。所有患者均能下地行走,无肢体明显短缩。2例于术后1.2-2年复发, 2例转移瘤术后出现其它部位转移，带瘤生存，无死亡病例。结论 根据骨盆肿瘤的部位选择相应的术式,可以最大限度地保留肢体功能。可提高骨盆恶性肿瘤患者的生存率和保肢率。关键词:骨盆肿瘤 保肢 重建骨盆是原发性恶性骨肿瘤和转移癌的好发部位,骨盆肿瘤体积较大、侵及范围广，解剖复杂,与周围器官,神经、血管关系密切,因此手术技术要求高、切除难度大、重建困难、术后并发症多。本文回顾性分析了12例骨盆肿瘤患者的临床资料及治疗结果,现报告如下。1 资料和方法1.1 一般资料 2006年5月至2009年7月，收治骨盆恶性骨肿瘤患者12例,男5例,女7例;年龄16~52岁,平均36岁。术后病理:软骨肉瘤4例、骨肉瘤2例、骨巨细胞瘤2例、转移瘤2例、恶性纤维组织细胞瘤1例,滑膜肉瘤 1例。根据Enneking等[3]的骨盆肿瘤部位分类方法:Ⅰ区4例,Ⅱ区4例,Ⅲ区2例，Ⅳ区2例。根据Enneking等[3]骨肿瘤分期:ⅠB期2例,ⅡA期5例,ⅡB期3例, 2例为转移瘤。1.2 术前准备 所有患者进行病变部位CT三维重建和MRI扫描,判断肿瘤部位和范围。摄X胸片及ECT检查,排除肺部及其他远处转移。脊索瘤、骨巨细胞瘤、转移瘤术前行CTA血管造影判断肿瘤供血，术前一天介入栓塞肿瘤供血血管。术前均行穿刺或活检获得病理诊断。按腹部手术准备胃肠道术前行清洁灌肠。1.3. 手术方法 患者测卧, 采用扩大的Smith-Petersen切口,增加一沿腹股沟韧带方向的斜切口,联合为“人”字。术中可前后推动骨盆以显露骨盆前后，腹膜外入路,显露腹主动脉解剖分离、预置阻断之橡皮管。对于Ⅰ区4例、Ⅲ区2例、Ⅳ区2例不能保留骨盆承重环,手术扩大切除肿瘤,自体或异体骨移植加重建钢板固定。Ⅱ区患者4例采用手术扩大切除肿瘤,可调式人工半骨盆置换。于术后根据肿瘤对放疗或化疗敏感性对应治疗。2 结 果术后随访12个月~36个月。术中出血1200~4400ml平均2400ml无失血性休克,无其他脏器损伤及术中死亡。术后共有3例发生并发症。2例伤口积液愈合不良; 1例坐骨神经损伤;伤口积液愈合不良经拆开部分切口引流后愈合。术后1年, 1例下肢神经损伤基本恢复。所有患者均进行随访,最短1年,最长3年,平均2.4年。2例于术后1.2-2年复发, 原发肿瘤1例局部复发, 1例出现肺部转移。 2例转移瘤术后出现其它部位转移带瘤生存，无死亡病例。植骨患者于术后4~6个月可见明显植骨愈合。所有患者均能下地行走,无肢体明显短缩。根据范清宇等提出的骨盆肿瘤术后功能评判标准:优4例,良7例,可1例。3 讨 论由于早期症状不明显,骨盆恶性肿瘤在发现时已处于中晚期,瘤块较大,与周围组织界限不清。半骨盆切除是过去治疗骨盆恶性肿瘤的常用方法。然而,由于术后患者失去了半侧骨盆和同侧下肢,给患者的精神和肉体造成巨大的创伤和病残,常使患者难以接受。近20年来,随着影像学的发展和手术技术的进步,骨盆恶性肿瘤的保肢治疗出现了较大的提高。3.1 骨盆肿瘤应根据肿瘤的发生部位，按解剖区域进行手术切除及重建。目前多采用Enneking骨盆肿瘤的分区标准,即根据肿瘤侵犯和切除的解剖部位将骨盆环分为4个区域:髂骨为Ⅰ区;髋臼为Ⅱ区;坐骨和耻骨(闭孔环周围)为Ⅲ区;骶骨翼为Ⅳ区。根据患者的术前CT三维重建和MRI片,详细判断肿瘤的部位和范围,术前拟定术中肿瘤切除的范围。Ⅰ区、Ⅲ区、Ⅳ区肿瘤不能保留骨盆承重环的直接手术扩大切除肿瘤,自体骨加同种异体骨移植加重建钢板固定。Ⅱ区肿瘤,手术扩大切除肿瘤,可调式人工半骨盆置换。3.2肿瘤切除过程中遇到的问题。由于毗邻着重要血管和神经，因此骨盆肿瘤的外科切除更为复杂，为了避免脏器的损伤和保存髂股血管、股神经和坐骨神经,肿瘤的切除方式常常只能达到边缘切除或者病灶内切除。大出血是骨盆肿瘤手术常见的并发症。文献报道出血量多在3500ml而以上，最多者可达巧15000ml。为防止术中大量失血术中结扎骼内动脉、临时阻断腹主动脉，术前选择性髂内动脉和肿瘤供血动脉栓塞， bading等报道提示，术前成功的栓塞可使肿瘤血管造影显示肿瘤染色较栓塞前减少75%以上，术中出血<3000ml。我们选择术前肿瘤供血动脉栓塞，术中根据出血情况临时阻断腹主动脉，控制出血平均2400ml。初次手术造膀胱、输尿管、直肠损伤中并不常见，往往在二次手术中由于组织粘连容易出现。骶髂关节切除时易损伤坐骨神经和腰骶丛，坐、耻骨切除时易损伤股神经，闭孔神经也可能损伤，其原因有直接损伤、牵拉、压迫或包裹式卡压、缺血所致。pant等报道2例因骶髂关节处肿瘤切除时试图达到无瘤切缘而牵拉l4一5神经根并导致永久性足下垂患者，后行支具治疗;认为为达到切缘无瘤切除而有意或无意损伤神经根，与保肢外科并不矛盾。本组1例无意损伤坐骨神经，术后1年神经损伤基本恢复。3.3骨盆肿瘤切除术后伤口愈合问题。主要包括皮瓣坏死、血肿、感染等，特别是经过放疗和化疗的病例，术前放疗使放疗局部皮肤软组织瘫痕挛缩、肌肉纤维化，而血运差、吸收反应物能力减低，易致切口延迟愈合或感染，因此放疗宜在术后进行。术前化疗可引起免疫抑制，机体抵抗力低下。另一个原因是手术剥离切除广泛，即使有植骨钢板固定、人工半骨盆再植固定，仍会留有大的腔隙存在，造成大量积血，若术后引流不畅更易产生血肿，极易造成感染。移植物外露甚至被迫取出，术后需长时间换药才能愈合。我们的治疗体会是术后严密观察引流量，若引流量少<200ml，及72小时后拔管以后至两周拆线期间，应至少两次试穿抽液，若有顽固渗液，要及时选择行拆开切口充分引流，辅以局部加压缩小并逐步消灭死腔。要把伤口并发症看成是骨盆恶性肿瘤的切除与重建保肢手术成败的重要步骤。

对骨科大夫来说，要把骶骨肿瘤完全切除不是一件轻而易举的事。骶骨肿瘤多数是低度恶性骨肿瘤，几乎不发生全身转移，但在局部容易复发。经验不足的医生施行骶骨切除术时不能把肿瘤完全切除，或者由于活检造成肿瘤细胞广泛播散，使肿瘤的局部控制变得十分复杂。为了防止活检把肿瘤细胞播散到切除的界面上，明智的做法是术前不做活检，直接手术将肿瘤完整切除。骶骨肿瘤侵犯骶骨超过骶髂关节下缘以上，需要牺牲S2、S3神经根，甚至S1神经根。如果骶骨肿瘤靠前面，手术采取侧卧位或腹骶位，用联合腹外侧切口。如果骶骨肿瘤靠后面，手术采取俯卧位。有时需要同时整块切除直肠或直肠加肠管。1 体位和切口1.1 侧卧位 如果已经明确直肠受到肿瘤侵犯或高度怀疑直肠受到肿瘤侵犯，或者以前手术造成直肠和骶骨前面紧密粘连。最好用侧卧位。大多数情况下，患者右侧卧位，左侧在上面，这样分离直肠和乙状结肠比较容易。对腹部、左肋部、腰骶部消毒铺单，用皮钳将手术单固定好。暴露左侧髂嵴，后面将整个骶骨暴露，前面过正中线从脐部到耻骨暴露。如果术前肛诊或直肠内镜检查发现受到肿瘤侵犯，最好先从腹部开始手术。用左肋缘到耻骨联合的斜切口，或者用从脐上到耻骨联合的正中切口。正中切口比较好，不仅切开及闭和较快，而且不影响乙状结肠造瘘。进入腹膜腔，探查腹腔除外转移瘤。沿降结肠和乙状结肠切开“白”线进行游离，识别并沿着左侧输尿管到膀胱止点。把腹膜上的切口延长到直肠膀胱或直肠子宫部，然后到直肠和乙状结肠的右侧。在骶前区钝性分离结合锐性分离，从骶骨上部将直肠和乙状结肠分离比较容易。分离肠管时不要进入骶骨的肿瘤。尽量将直肠的外侧向下分离，前面与膀胱（女性为：子宫和阴道）上部分离。一旦决定直肠、乙状结肠要与骶骨整块切除，就从适当部位切开肠系膜。首先切开腹膜，在适当水平从肠系膜任何一面切开肠系膜动脉和静脉分支，结扎血管注意保护肠管的血运。根据具体情况从乙状结肠中部或降结肠下端切断肠管。将远侧端留置于盆腔，近侧端拿出准备最后造瘘。为了在切除骶骨过程中，经腹腔帮助分离，此时先不要闭合腹腔，注意保护切口免于受到污染。做骶部的切口，从皮下组织掀起皮瓣，分离到骶骨边缘，沿骶骨边缘切断臀大肌，接着切断骶结节韧带。切断肛管尾骨之间的组织，用手指钝性分离骶骨前面。如果要保留肛管，分离肛管齿状线以上的直肠，分离肠管的前面一直到前面经腹腔分离的范围。如果不保留直肠，就将会阴连同骶骨一起切除。向下延长骶骨中线切口环绕肛门，分离直肠下段前面与前列腺（女性为：阴道）之间的间隙，以及直肠侧方一直到前面经腹腔分离的范围。在这种情况下不用暴露骶骨的前面。1.2 先仰卧位，后侧卧位在少数情况下，为了将腹腔内的肿块完全游离，需要在腹腔广泛分离。如果内脏受到广泛侵犯或者盆腔中粘连广泛，需要用仰卧位和腹正中切口，经腹腔分离完骶骨肿瘤的附着以后，将肿瘤标本留置在盆腔，将腹腔闭合。将患者改为侧卧位，一般左侧在上面，骶骨上缘的视野最好。可以根据肿瘤的软组织肿块靠骶骨那一侧做适当调整。1.3 俯卧位 如果骶骨肿瘤位于直肠后侧，并且不需要切除直肠就能获得阴性切除边缘，就用俯卧位。骶骨的原发性肿瘤如脊索瘤，如果直肠内镜检查和CT检查发现直肠没有受累及，之前没有做过手术（这会破坏直肠和骶骨之间的间隙），最好用后侧入路，对大多数患者可以完成骶骨切除术。如果肿瘤蔓延到臀部的范围很大，或者复发性肿瘤有多个病灶，需要广泛暴露后面，最好用俯卧位。如果骶骨肿瘤位于直肠后侧，且肿瘤位于骶2以下。预计出血量不会太大，则单纯采用后方入路既可完成手术。基本切口位为后方正中型倒置Y形切口，如果存在活检瘢痕，则一并切除。对于肿瘤仅位于骶骨上部或骶尾部的患者，切口呈Y形或倒置Y形。如病变累及髂骨者，则切口可循髂骨翼延伸。如病变范围巨大或预计肿瘤出血较多，则采用前后路联合切口。经前路腹膜外结扎髂内动脉，临时阻断腹主动脉，控制出血量。1.4 掀起皮瓣 切开皮肤和皮下组织，一直到深筋膜下，从骶骨边缘或在肿瘤软组织肿块以外掀起皮瓣。切口远侧刚好在尾骨下。经切口切开深筋膜到达骶脊肌，游离牵起骶脊肌后能显露骶尾骨背面、双侧骶髂骨之间的韧带联合部、第5腰椎脊突。1.5 切断肛管尾骨缝、骶结节韧带和骶棘韧带 切断肛管尾骨缝进入骶前间隙，沿任一骶尾边缘分离，从外面摸着肿瘤的边缘进行分离。在少数情况下，从直肠内摸着肿瘤进行分离。切断臀大肌纤维以后，可以摸到构成骶结节和骶棘韧带的厚层纤维束。切断纤维束进入坐骨直肠窝。在骶骨前面，此时软组织包块仍被骶旁筋膜包绕覆盖。自肿瘤钝性分离直肠，于直肠及骶骨间隙处填塞纱布，将直肠推向前方，分离过程中确认肠壁的完整性未遭到破坏。1.6 截断骶骨近侧 骶骨下部分离完成后，将骶骨近侧截断完成切除术，保护好直肠。在肿瘤没有将骶孔掩盖的时候，识别和计数骶孔比较容易。根据术前放射检查，术者应该知道截骨水平。骶骨的截断水平非常重要，从S3椎体下缘截骨不会影响括约肌的功能。截骨水平太高损伤双侧S2、S3和S4神经根会引起尿失禁和大便失禁，男性还会出现阳痿。进行高位骶骨切除的患者术前应该清楚这种风险。手术需要获得无瘤的切除边缘，如果不手术，肿瘤继续发展，肯定会影响这些功能，甚至引起疼痛。保留单侧S2、S3，对功能影响不大；只保留S2，括约肌力弱，但仍有括约肌功能。对此尚有不同看法，有的人认为保留单侧S2神经根，肛管直肠功能良好，而有的人认为即便是双侧S2得到保留，括约肌功能仍有轻度问题，但是可以恢复。由此可见，术后早期康复治疗，一年内可以恢复正常的膀胱功能。骶骨两侧一旦分离完毕，就可以截断骶骨近侧。如果术者能够离肿瘤上缘一定距离截骨，那么截骨就很安全。换句话说，如果术者能够用线锯直接将骶骨截断，那么最好低于S2椎体的下缘。在骶骨的外侧分离骶髂关节不能高于S3，除非术者用咬骨钳从骶骨任意一侧将骨咬到S1或S2，然后经中线将骨截断。可以用骨刀截断骶骨近侧，这种方法不允许有丝毫偏差。通常截骨平面与阴部神经根之间只有1～2 mm。而且，珠网膜下腔达到S2水平，用骨刀截骨就进入其中，如果造成伤口中脑脊液漏，即便缝合硬脊膜，也有感染脑脊膜炎的危险。1.7 分离骶神经根 在截断骶骨近侧的时候，用宽骨刀或小咬骨钳从设计好的部位将后侧骶板截下来，进入骶管，将骶神经向外侧拨开，将硬脊膜向近侧拨开。如果术者已经分离了骶骨外的阴部神经，可以沿该神经找到S2神经根。下部的骶神经根很细，从肿瘤表面出来几乎呈直角加入阴部神经，靠近阴部神经切除这些骶神经根，尽可能保留S2和S3神经根，至少保留一侧阴部神经的连续性。分离保护好骶神经根以后，用骨刀将骶骨体截断。去除骶骨，仔细检查切缘，查有无肿瘤残留。如果遗留有小的肿瘤病灶，则仔细将其清除。如果需要切除的骶骨水平较高（第1或第2骶骨水平），则需要切除部分髂骨来显露骶骨前组织。这个过程中可能伤及骶正中动脉--主动脉的直接分支，引发较为猛烈的出血。对于病灶范围较广累及上位骶骨或全骶骨的病例，因为只有切除一侧或双侧骶髂关节，才能显露整个病灶，所以术后需行一侧或双侧骶髂部固定。1.8 闭合伤口 切除肿瘤后，由病理科医生做病理检查。如果肿瘤局限于骨内，就不能行冰冻切片检查，可以对骶骨近侧边缘进行涂片检查。如果术前X线片上骨内肿瘤清晰可见，有些作者建议在伤口闭合前照X线平片检查切除的边缘。接着冲洗伤口，放置闭式引流管，闭合切口。由于临近肛门，这种伤口感染率较高。除一些专业水平较高的医院外，在普通的医院，骶骨切除术很少做。其实，只要掌握局部解剖和切除的原则，骶骨切除很安全。切除S3椎体以下的骶骨，不会引起大、小便失禁。只要不损伤骶神经根，用咬骨钳咬除后侧的骶板，进入珠网膜下腔，可以安全地从S2椎骨截骨。在少数情况下，可以经S1椎骨截骨。进入骶管，对有的患者，可以识别、分离和保护没有受到肿瘤浸润的神经根。浸润到S1的肿瘤有一些特殊问题，为了避免这些问题，从S1椎骨的中部截骨，打开后骶板后，小心分离外侧，保护骶神经根。残留在近侧半S1椎骨上的肿瘤可以被切除，然后，对可能有微小肿瘤残留的部位进行放疗。骶骨肿瘤切除术后的治愈率取决于切除的充分程度、辅助治疗的方法以及肿瘤的生物特性等。活检使肿瘤播散或者没有经验的医生仅做肿瘤的部分切除，严重影响了患者的治愈。这一点从治疗骶骨的脊索瘤上就能看得很清楚。对于局灶性肿瘤，如果遵守肿瘤的治疗原则，切除骶骨的肿瘤十分安全。手术的结果要么治愈肿瘤，要么有很好的姑息治疗的效果。2 骶骨切除术的术式选择2.1 前、后路联合切口对于累及全骶骨的恶性肿瘤或需要切除直肠者，手术则从前路开始，再进行后侧。如果直肠可以保留，手术从前路开始，在后路完成手术。在前路显露时，患者需要采用切石位或仰卧位，后路显露时患者则需俯卧位。手术方法一（Stener和Gunterberg）：先缝合肛门（保留直肠时为暂时闭合）。做横跨下腹部的半环形切口。在耻骨上1 cm处切断两侧腹直肌。沿腹直肌鞘的侧缘切断两侧腹壁的其余肌肉。推开腹膜，显露髂总血管。从两侧的腹膜下继续游离，直到在直肠下会合，显露骶骨岬。如切除直肠，从中线切开腹膜，分离结扎直肠上血管。然后，在直肠和乙状结肠交界处切断肠管，用套叠法缝合两断端。切断结扎直肠中血管，切开下腹膜返折部。从上面尽可能向远端游离直肠。分离结扎髂内动静脉及骶外和骶中血管。如果切除在S1神经根以上，髂腰血管也需要分离结扎。从骶骨近端向远侧剥离骨膜至截骨水平远侧，寻找交感神经干，在S1前方切断。在侧方分离出腰骶神经干，以便截骨时予以保护。若保留S1神经根，应在第一骶骨前孔出口处将其显露。在合适的水平截断骶骨前侧皮质，在侧方通过两侧的骶髂关节截骨。缝合前侧的切口（如做直肠切除则为暂时关闭），将患者改为俯卧位。后方做一垂直的椭圆形切口，包括活检部位、肿瘤穿出的骶孔上皮肤和皮下组织。如直肠已经切除，切口应向下绕肛周做倒“U”形切口。向两侧牵拉皮瓣，尽量远离骶骨切断臀大肌。在肌肉和肌腱交界处切断梨状肌。然后结扎切断臀上、臀下血管。保护臀上神经。在坐骨结节处切断骶结节韧带。然后通过截断坐骨嵴，切断骶嵴韧带及尾骨肌。如果直肠得以保留，松解肛管和尾骨之间的束带。如果直肠切除，则切断双侧肛提肌。在腰骶水平横行切断骶棘肌。如保留S1神经根，在L5和S1水平做部分椎板切除。如切断S1神经根，L5椎板完全切除，并切除腰骶的黄韧带。在合适的水平结扎切断硬膜囊。如保留S1神经根，在S1和S2之间做骶骨截骨，S1神经根管下半部分保留于肿瘤部分。触摸骶骨前方的截骨线，引导后方截骨。也可将一枚探针从后方插入S1椎管内。切断会聚成坐骨神经的残余骶神经，取出肿瘤。如S1神经切除，在S1神经根管上通过S1截骨。于L5横突水平在髂骨翼做一深切迹，有利于从后方触及骶骨翼前上表面和骶髂关节。在此平面后下1cm处截骨并与该平面平行。触摸骶骨前面皮质和髂骨的截骨线同样也可指导确定截骨平面。然后切断骶神经，取出肿瘤。放置引流后，关闭后侧切口。如直肠已做切除，再将患者改为仰卧位，打开前侧切口。关闭盆腔内的腹膜，做乙状结肠造瘘术。可用乙状结肠的肠系膜修补小盆腔内的腹膜缺损。最后关闭腹部伤口。手术方法二（北京大学人民医院）：患者先取仰卧位，做两侧到“八”字切口。腹膜外分离，显露双侧髂血管及骶前结构。游离、切断双侧髂内血管，游离悬吊双侧髂外血管。寻找骶中动脉切断。向骶前两侧分离，显露双侧骶神经及骶髂关节。切断双侧S2以下神经，与骶骨翼外缘用骨凿凿断部分骶髂关节。用纱布垫于骶骨前面与髂血管及脏器之间，关闭前方切口。后方切口同单一后路切口。2.2 单一后路切口（北京大学人民医院）根据患者肿瘤情况，采用俯卧位或侧卧位，80%以上的患者均采用后方入路。基本切口位为后方正中倒置Y形切口，如果存在活检瘢痕，则一并切除。对于肿瘤仅位于骶骨上部或骶尾部的患者，切口呈Y形或倒置Y形。如病变累及髂骨者，则切口可循髂骨翼延伸。如病变范围巨大或预计肿瘤出血较多，则采用前后路联合切口。经前路结扎一侧髂内动脉，临时阻断腹主动脉，或腹主动脉内植入球囊阻断血流，控制出血量。经切口切开深筋膜到达骶脊肌，游离牵起骶脊肌后能显露骶尾骨背面、双侧骶髂骨之间的韧带联合部、第5腰椎脊突。这样就可以自后方通过髂骨以及脊突显露切除病灶。为了确认骶骨外侧缘，切除术自骶骨旁组织开始进行。除非切除范围非常广泛，一般不会遇到臀上或臀下动脉的主干。接下来，分离坚强的骶骨周围筋膜的外侧纤维，切除骶结节韧带和尾骨（如未被累及），直至暴露直肠，此时软组织包块仍被骶旁筋膜包绕覆盖。自肿瘤钝性分离直肠，于直肠及骶骨间隙处填塞纱布，将直肠推向前方，分离过程中确认肠壁的完整性未遭到破坏。自后方充分暴露拟行切除水平的椎板、脊突，用宽凿凿去骶骨棘突，进入骶管，显露硬膜囊及骶神经，小心牵开神经根，勿撕裂硬膜囊，尽量保护骶3以上神经。去除骶骨，仔细检查切缘，查有无肿瘤残留。如果遗留有小的肿瘤病灶，则仔细将其清除。如果需要切除的骶骨水平较高（第1或第2骶骨水平），则需要切除部分髂骨来显露骶骨前组织。这个过程中可能伤及骶正中动脉--主动脉的直接分支，引发较为猛烈的出血。对于病灶范围较广累及上位骶骨或全骶骨的病例，因为只有切除一侧或双侧骶髂关节，才能显露整个病灶，术后需行一侧或双侧骶髂部固定。所有手术中，均尽力使切除范围广泛而又尽可能多的保留神经根。肿瘤位于骶3（包括骶3）以下均行广泛切除，肿瘤位于骶1、骶2的患者为边缘切除或囊内切除（刮除手术）。3 肿瘤累及骶骨的范围与手术方式的选择关于手术入路的问题尚存在争议。有作者提倡前后联合入路。但多数人认为，对于病灶位于骶3节段及更远的患者，后方入路效果满意；而对于病灶涉及的骶椎节段较高的患者，为充分暴露病灶，应考虑前后联合入路。我们的经验认为，对于多数骶骨肿瘤，单纯后方入路可以获得满意的效果，而且，能够降低术后并发症的发生率。对于骶骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿或转移癌，因肿瘤多位于高位骶骨，故采用刮除术较多。因肿瘤血运丰富，考虑术中会出血很多，对于较大肿瘤可采用前后联合入路，经前路结扎一侧髂内动脉，临时阻断腹主动脉。术中注意保护双侧骶3以上神经根，彻底刮除肿瘤。但对于位于骶3（包括骶3）以下的脊索瘤、骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿，骨母或软骨母细胞瘤应采用边沿或广泛切除。目前，对于骶骨肿瘤，由于发病率低，很难在一个医院内积累足够多的病例，因而国内外尚无明确的分区或分型方法。我们以骶2～3椎间盘为界，将骶骨分为上位骶椎（Ⅰ区）及下位骶椎（Ⅱ区）。手术应根据肿瘤累及区域确定骶骨切除的方式及范围。神经纤维瘤经神经孔向骶骨前生长，肿瘤巨大，通常只有神经孔的扩大，骨质破坏范围小，可单独列为一种类型。初诊患者多数均根据解剖学部位及年龄做出初步诊断。影像学检查显示不同类型的肿瘤各有特点：脊索瘤病灶多位于骶尾部（Ⅱ区），病变向上发展可累及整个骶骨；转移瘤及骨髓瘤病灶多位于上位骶骨（Ⅰ区）；骨巨细胞瘤及动脉瘤样骨囊肿特点为偏心性、膨胀性改变；神经纤维瘤则显示神经孔扩大，通常肿瘤巨大，位于骶前。根据肿瘤累及骶骨的部位分区，确定手术入路。Ⅱ区肿瘤采用单纯后方入路可满意地将肿瘤完整切除，对于大部分Ⅰ区肿瘤也可采用单纯后方入路，通过切除骶结节韧带和尾骨，进入骶前间隙，自肿瘤钝性分离直肠，于直肠及骶骨间隙处填塞纱布，将直肠推向前方，向上分离直肠达骶1水平，侧方于骶髂关节外肿瘤外缘处截断髂骨，后方凿除椎板显露骶管，小心分离骶1～2神经，于骶2神经下方结扎切断硬膜囊。于硬膜囊前方腰5骶1椎间盘处截断骶骨，如有可能尽量保留一侧骶3神经。部分较大的骶骨Ⅰ区巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿等可能需经前路结扎髂内动脉，临时阻断腹主动脉。对于高位的骶骨部神经纤维瘤术需经前后路联合切口，经后路切除骶管内肿瘤，分离骶神经，经前路分离切除骶前的巨大肿瘤。对于病灶范围较广累及上位骶骨或全骶骨的病例，因为只有切除一侧或双侧骶髂关节，才能显露整个病灶，术后需行一侧或双侧骶髂部固定。所有手术中，均尽力使切除范围广泛而又尽可能多的保留神经根。肿瘤位于骶3（Ⅱ区，包括骶3）以下均行广泛切除，Ⅰ区肿瘤患者均为边缘切除或囊内切除（刮除手术）。Ⅰ区：如果肿瘤为良性或转移瘤，可以考虑行刮除术或边缘性切除；如果为恶性肿瘤，需切除一侧或双侧骶髂关节，经骶髂关节前方腹膜后钝性分离肿瘤，分块、或完整切除肿瘤；或采用前、后路联合切口切除肿瘤。Ⅱ区：对于累及Ⅱ区的骶骨肿瘤，为了降低局部复发率，无论良恶性肿瘤均应行边缘或广泛切除术。经后方切口切开深筋膜到达骶脊肌，游离牵起骶脊肌后显露骶骨背面。分离骶骨周围筋膜的外侧纤维，切开骶棘韧带、骶结节韧带和尾骨周围韧带，直至暴露直肠，此时软组织包块仍被骶旁筋膜包绕覆盖。自肿瘤钝性分离直肠达骶1水平，于直肠及骶骨间隙处填塞纱布，将直肠推向前方。切除骶髂关节和部分髂骨来显露骶骨前组织。自后方充分暴露拟行切除水平的椎板、棘突，用宽凿凿去骶骨棘突，进入骶管，显露硬膜囊及骶神经，于骶2神经下方结扎切断硬膜囊或保留一侧骶3神经，去除骶骨，仔细检查切缘有无肿瘤残留。Ⅰ、Ⅱ区：对于累及Ⅰ+Ⅱ区的骶骨肿瘤，为了降低局部复发率，Ⅱ区部分应行边缘或广泛性切除，Ⅰ区部分应行切刮术，彻底刮除肿瘤后建议用“超声刀”或“水刀”处理残存骨壁及骶神经，“超声刀”或“水刀”可以去除残留肿瘤组织，但不损伤骶神经。对于巨大的骶骨肿瘤或行上位骶骨切除，建议行术前髂内动脉栓塞，腹主动脉内放置球囊，术中将球囊充满，阻断腹主动脉血流。或术中行前路切口，结扎患侧髂内动脉，临时阻断腹主动脉。这样，可以有效的控制术中出血。我们的体会：即使是肿瘤较大的患者，切除范围要达到骶1或骶2水平，单纯后方入路仍能完成手术，而且，能够降低术后并发症的发生率。如果经腹腔切除肿瘤，一方面由于空间小、手术操作困难，另一方面术中需变换体位，增加了手术时间及风险。另外，还有肿瘤腹腔内种植的危险，而且，术后由于缺少骶前筋膜的压迫，瘤腔渗血可进入腹腔，不易控制。骶骨的神经源性肿瘤应该不属于起源于骶骨的肿瘤，肿瘤往往通过神经孔生长于骶骨前方，形成巨大肿物，因而不太适合于骶骨肿瘤的分型。巨大的骶前肿物适合经前路腹膜后切除，但是，椎管内的肿瘤部分必须从后路取出。因而，对于骶骨巨大的神经源性肿瘤，应该经前后路联合入路手术切除。骶骨肿瘤的最佳治疗为彻底的手术切除，手术切除应根据肿瘤累及骶骨区域的不同选择手术入路及方法。术后可加用辅助放疗。但会影响二次手术的显露及术后切口愈合。4 控制术中出血方法4.1 髂内动脉栓塞及腹主动脉球囊留置术方法在手术前一天或手术当天术前，穿刺股动脉，逆行将导管经股动脉向近心端插入，经腹主动脉造影后插入两侧或单侧髂内动脉造影了解肿瘤部位、性质、范围及血供情况，采用明胶海绵及弹簧栓子为栓塞物，将双侧或单侧髂内动脉（一般为肿瘤侵犯较重的一侧）及其他可栓塞的靶血管栓塞。腹主动脉再造影确定栓塞效果，于肾动脉在腹主动脉分叉1 cm以下留置球囊，进行阻断实验并复查造影，以造影剂不向远端流动且不阻断双侧肾动脉血流为佳，全部病例在DSA机上施行。4.2 单侧髂内动脉结扎及腹主动脉临时阻断技术患者取右侧卧位，采用左侧大麦氏切口，切开三层腹肌，将腹膜向内侧推开，显露同侧髂总血管及髂内动脉，髂外动脉。分辨髂内动脉分离并予以结扎，向上游离显露腹主动脉，以鞋带套橡胶管于肾动脉分叉以下临时阻断。5 骶骨切除后的重建问题对于骶骨肿瘤切除后是否进行腰骶部稳定性重建尚存在争论。以往对大部分全骶骨或次全骶骨切除后的患者没有进行腰骶部重建，患者术后须要较长时间的卧床，依靠手术瘢痕限制脊柱的下沉。多数患者能够直立行走，对脊柱的稳定性没有太大影响。近年来，由于脊柱内固定器械的发展，许多医生对于全骶骨或次全骶骨切除后的患者进行了内固定手术，重建脊柱骶骨的稳定性。由此，患者可以早期下床活动，没有出现由于脊柱不稳而产生的神经根症状。但是，骶骨部位的内固定手术也存在许多并发症，由于骶骨切除后，局部留有很大空腔，背侧没有肌肉层，只留有一层皮瓣覆盖，因而，容易出现局部积液甚至感染。如果局部出现感染，内固定器械就必须取出。对于单或双侧骶髂关节切除的患者，如果条件允许，应进行了内固定，重建腰骶部的稳定性。但一定要考虑到伤口感染的可能性。对于保留骶1或骶髂关节完整的患者，无须进行骶骨重建。参考文献[1]Simpson AH, Porter A, Davis A, et al. Cephalad sacral resection with a combined extended ilioinguinal and posterior approach[J]. J Bone Joint Surg Am, 1995, 77(3):405-411.[2]Wuisman P, Lieshout O, Sugihara S, et al. Total sacrectomy and reconstruction: oncologic and functional outcome[J]. Clin Orthop Relat Res, 2000, 381:192-203.[3]唐顺，董森，郭卫，等．腹主动脉球囊阻断控制骶骨肿瘤切除术中出血的效果[J]．中国脊柱脊髓杂志，2009，19（2）：85-89．[4]Tang X, Guo W, Yang R, et al. Risk factors for blood loss during sacral tumor resection[J]. Clin Orthop Relat Res. 2009, 467(6):1599-1604.[5]郭卫，杨毅，杨荣利．骶骨区神经源性肿瘤的手术治疗策略[J]．中国脊柱脊髓杂志，2008，18（10）：761-765．[6]Guo W, Ji T, Tang X, et al. Outcome of conservative surgery for giant cell tumor of the sacrum[J]. Spine, 2009, 34(10):1025-1031.[7]郭卫，汤小东，杨毅，等．骶骨肿瘤的分区与手术方法探讨[J]．中国脊柱脊髓杂志，2007，17（8）：605-610．

骨盆肿瘤一直是骨科医生面临的难题之一。骨盆肿瘤的早期症状较少且较隐蔽,容易漏诊和误诊，往往就诊比较晚；骨盆内重要脏器、复杂的神经和血管,决定了手术难度大；骨盆是人体负重的重要部位,术后功能重建的要求高。国内外骨肿瘤专家对骨盆肿瘤的手术方法比较多，但切除与重建方法一直不能令人满意。解放军总医院骨肿瘤病区在科主任王岩教授的大力支持下，不畏艰难，勇于挑战，将这个医学界难题列为重点攻克对象。通过查阅大量相关文献，与国内外学者交流探讨，结合多年的手术经验，充分利用我院骨组织库的有利条件，在国内率先开展骨盆肿瘤扩大切除与功能重建的手术。在09年开展的近20例骨盆肿瘤患者手术中，做到了每例患者严格按照国际化标准进行Enneking分期，术前通过MRI检查，合理确定手术方案，精确确定手术切除区域（肿瘤及水肿区外3cm），一次性进行功能重建。其中5例患者行半骨盆（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区联合）或内骨盆（Ⅱ、Ⅲ区联合）切除、同种异体半骨盆移植重建结合全髋关节置换手术。科学合理的手术入路，熟练的手术操作，极大缩短了手术时间及出血量，最长5个小时手术即全部完成，术中无1例出血超过2000ml，术后无1例出现并发症。对骶尾骨肿瘤初次手术患者，采用单纯后路行肿瘤整体扩大切除，术中平均出血600ml,平均手术时间90分钟。术后医护人员严密观察，精心治疗，手术恢复快。所有患者最长随访时间10月，最少2月，未见局部复发表现，术后功能恢复满意。图片示：骨盆软骨肉瘤1、2、3区联合切除、异体半骨盆重建、人工全髋关节置换术后。