骨缺损

骨搬移是骨重建修复技术，分为纵向搬移及横向两种形式，纵向骨搬移主要用来解决骨缺损的重建，特别是长节段完全骨缺损，横向骨搬移可以改善患肢远端血液循环促进创面愈合，所以也用来治疗糖尿病足等因供血不足造成的难以愈合的创面。进一步说，还有部分搬移解决骨质部分缺损、相临骨之间的搬移解决节段缺损，随着器械设计的进步还可以实现曲线搬移解决需要重建有曲线的骨缺损等。河南省骨科医院(河南省洛阳正骨医院郑州院区)骨髓炎科郭建刚

混合移植（热狗技术）包括大段异体骨联合带血管蒂腓骨移植或灭活自体骨联合带血管蒂重建。带血管蒂的腓骨可以通过髓内技术或表面技术与自体灭活骨或异体骨组装到一起。对于股骨和胫骨，多采取髓内技术。带血管蒂的腓骨插入到前外侧开好槽的异体骨或自体灭活骨的髓腔内。理想上，腓骨要比缺损段长5cm，这样可以保证每个端端能有2cm的腓骨插入到患者的正常骨髓腔。如果异体骨或灭活的自体骨髓腔较细，不能够插入腓骨，这就需要将带血管蒂的腓骨植在骨表面。由于软组织覆盖的问题，这一方法更方便在股骨应用。由于患者骨与异体骨的外形不完全匹配，因此腓骨表面移植技术可能不能实现腓骨与移植骨或患者骨的完全贴附。因此，髓内技术更多被应用。并发症包括骨折，感染，不愈合。大概有50%的患者需要至少一次翻修手术。但是，并发症都能够通过得到处理，植入物最终失败的案例还是较少。截止到目前，Capanna等报道的最长的随访病例中，经过平均9年的随访，植入物的存活率为93.3%。证据显示，带血管蒂的腓骨由于血管化的因素，抗感染能力更强；与单纯异体骨比较，不愈合率较低；由于腓骨的增粗可以补偿异体骨的强度降低。但是，这种重建方式需要延长非负重的时间，进行连续的随访。灭活骨的并发症还包括：肿瘤灭活不彻底，术后复发率高，无法进行化疗效果评估。适应症：良性或低度恶性的肿瘤；高度恶性的肿瘤（骨肉瘤，尤文肉瘤），对化疗反应良好；能够获得良好的外科边界；应用灭活骨，去除肿瘤组织后，需要有足够的骨壳残留，以保证足够的强度。对于儿童患者，用于股骨或胫骨的干骺段的大段缺损；成人中，用于肿瘤靠近关节面。禁忌症：高度恶性的间室外肿瘤；对化疗反应不佳；术后需要放疗。 手术后处理：长腿石膏固定4周；去除石膏，应用关节活动器活动1周；继续石膏固定4周；去除石膏，佩戴支具，开始部分负重。当影像学显示出现愈合和移植腓骨肥大后，可以完全负重。（From Capanna, Orthopaedics and Traumatology)

骨缺损指的是因先天或后天原因造成的，骨的结构的完整性被破坏的情况。造成骨缺损的原因有多种，包括急性骨缺失，骨感染后的清创，以及放疗或骨肿瘤切除后骨不连或骨失去血供。在显微外科和游离组织移植术出现之前，截肢几乎是治疗骨缺损的唯一方案。近年来组织工程学等医学各方面都较以往有了进步，但骨缺损仍是一种难以处理的疾患，其截肢率仍然很高。骨缺损的治疗修复的方法主要包括骨移植、llizarov技术、膜诱导再生技术、基因治疗、骨组织工程技术等。1、骨移植自体骨骨移植和异体骨骨移植是骨移植方法的两大分类。而临床上最常用的治疗方法是自体骨骨移植，因为自体骨有优秀骨诱导、骨生成作用而被现今医学普遍认为是植骨融合的金标准。(1) .局部植骨，骨头的来源有两种，一种自体的，大多取自于髂骨，也会取于股骨远端或胫骨近端，组织相容性较好，移植后不会存在有免疫排斥等反应。自体骨诱导活性高，成骨性好，且材料成本低等优势使自体骨骨移植被广泛的应用在骨科临床上。另一种就是异体骨，有各种商品可买，但是两个问题，一个是排异反应，时有发生。另一个就是成骨效果不如自体。当然两者可以混合应用，减少各自的量。局部植骨的适应症有两个，一个是骨头缺损不要太长，一般6cm以内，另一个就是局部皮肤条件要好。这类植骨是没有血供的，比较传统，骨头要经过漫长的爬行替代，再被血管穿透重生，行话叫“再血管化”。(2).显微血管骨移植手术，就是把人体的骨头带着血管取下一段，然后应用显微外科技术把骨头上的哪个血管和缺骨地方的一个血管缝合起来，让骨头重新恢复有血供应，这样骨头就不要爬行替代了，就象新鲜骨折愈合一样快。常取的部位是腓骨，其次是髂骨。适应症是大于6cm以上的缺损，而且不受局部皮肤条件限制，因为，可以把骨头表面的那块皮一起移植来覆盖缺皮缺骨的位置。当然，这类手术的难度比较高，需要专业人士来完成。2、皮瓣移植联合llizarov技术肢体“复合组织缺损”指肢体同时存在两种或两种以上组织缺损，其修复与重建一直是临床工作中的一大难题。针对骨骼和皮肤的复合缺损，临床上可选用腓骨皮瓣、髂骨皮瓣、肋骨皮瓣、肩胛骨—背阔肌复合组织瓣、隐神经皮瓣等进行修复。然而，对于软组织缺损的面积比较大且合并的骨缺损又比较长的病例，单纯带血管的骨皮瓣修复就不一定能取得满意的临床效果。且存在匹配供区缺乏、创伤大、手术风险大、移植骨骨愈合后再骨折、供区损伤严重等并发症。Ilizarov技术以牵张成骨为理论基础 ．将外固定器和铰链组合在一起,为人体的肢体伤残与畸形进行治疗的一项专门技术。被誉为 20世纪骨科发展史上的里 程碑之一，在肢体骨缺损的患者中也得到了广泛的应用。然而，在肢体大面积复合组织缺损的修复过程中，由于同时存在皮肤和骨的大面积复合缺损，单纯使用 Ilizarov技术重建肢体软组织缺损就存在困难，出现针道感染、轴向偏移、暂时性的神经麻痹、骨折延迟愈合等并发症的比例也增加明显。将皮瓣技术与Iliarov技术联合，利用皮瓣转移修复肢体软组织缺损， Ilizarov技术修复骨组织缺损，是肢体大面积复合组织缺损修复的发展方向。皮瓣覆盖方式的选择坚持“能带蔕，不游离，宁简勿繁”的原则，术后 l0～14d开始行骨迁移 ，迁移速度 1mm／d，分 4次完成。皮瓣转移联合 Ilizarov技术一期修复肢体大面积软组织缺损具有促进局部成骨和增加组织抗感染能力的作用。局部良好的软组织覆盖为迁移骨的成骨提供了健康的“微环境”，大量的成骨原材料也可以通过皮瓣到达患处，促进迁移骨成骨。 皮瓣技术和Ilizarov技术的联合使用也能使术者在手术时不用过于担心局部软组织缺损问题，能够做到局部创面的彻底清创。 同时血运丰富的皮瓣也能运输大量的免疫细胞到达患处以增加局部组织抗感染的张力。总之，复合组织皮瓣联合Ilizarov技术一期修复复合组织缺损能明显缩短治疗时间 、提高牵长骨的成骨能力及抗感染能力。 术中皮瓣蒂部位置与后期骨迁移方向的关系是缺损能否一期修复的关键，也有人主张复合组织缺损分期治疗 ．一期使用皮瓣覆盖创面，待皮瓣完全成活、局部无明显感染后二期行骨迁移。 但该治疗方法存在佩戴外固定时间过长、增加手术次数等缺点。3、膜诱导再生技术膜诱导技术包括两个阶段：第一阶段：重建缺损的软组织后，在骨缺损处置入骨水泥填充物，局部的异物排斥反应会在 4～6 周内诱导局部伪骨膜层的生成，这层膜具有良好的成血管性，可诱导骨修复，并含有大量骨原细胞。第二阶段：移除骨水泥填充物并在骨缺损处植入自体或异体骨，使用该诱导膜将移植骨包裹住，诱导移植骨的新血管形成，帮助患者耐受移植骨，整合并恢复骨的连续性以及肢体的功能。膜引导组织再生技术的优点主要是操作方法简便，患者易于接受，能够在临床手术中被推广应用，骨损伤的愈合时间短，在短时期内能够快速恢复骨组织的功能活动。但是膜诱导再生技术的一个很明显的缺点是，必须要进行第二次手术，对患者造成二次创伤，增加了手术风险，且自体松质骨的取材数量有限，对于大段骨缺损中所需要移植的骨量无法完全满足。4、基因治疗基因疗法是一种通过在靶细胞或着载体内导入成骨基因，然后调控能够诱导骨再生的与成骨功能有关的表达从而达到修复骨缺损的方法。基因治疗修复骨缺损主要是研究骨诱导因子，生物载体，目的基因以及靶向细胞等。基因疗法的优点是不用对干细胞进行筛选和提取，在体内进行编辑，持续的发挥效果，能够对大块的骨缺损进行更有效的修复，并且在修复过程中能够控制骨组织的生长发育，不会出现过度生长的现象，修复效果更好。但用于临床上安全性有待进一步的验证，还有很大的缺陷，仍然需要继续研究探索。5、骨组织工程技术组织工程是指运用细胞生物学和材料科学的基本原理与技术，体外构建培养具有生理功能的替代材料，修复缺损的组织，使之能够补偿或代替所修复的组织、器官相关功能活动。随着组织工程的快速发展，现如今有大量的实验研究表明，运用组织工程技术制备复合型的支架用以修复骨缺损取得了一定的成果，但在用于临床仍存在一些问题，需要继续进行研究解决存在的问题，其具有很好的发展前景。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：下颌骨缺损曾经做过钛板修复，但是外观不佳。请问现在组织工程骨技术成熟吗？能否使用组织工程化骨来修复下颌骨的部分缺损？上海市第九人民医院整复外科柴岗：一般下颌骨缺损多数是肿瘤手术以后的，同时经过放疗因此组织多比较萎缩，除了再造下颌骨以后，另外需要多种整形技术才能恢复外形。 手术时间：一般6个月以后就可以了。手术方法：1 开始采用腓骨皮瓣修复的，恢复骨骼连续性，最好有全数字化设计来保证手术精确性和最终的对称性；2 另外需要多种整形技术包括脂肪注射，瘢痕修正等方法来达到重建面部外形，恢复生活质量的要求。

所谓骨缺损就是人体的骨骼因为外伤、手术、炎症侵蚀、或者各种骨病、肿瘤等导致了骨头的缺失，对人体造成了功能上的损害。但是，我们在这里讨论的骨缺损主要是外伤或手术、炎症遗留等导致的四肢的骨头缺损，当然也属于骨不连的范畴。少量的、非功能部位的、用于修复人体其他缺损骨头的手术造成的骨缺损，一般不要治疗，否则就是医源性的损伤，医生要吃官司，这里不予讨论。经济繁荣体现在物流和交通发达，各种外伤增多，当然四肢骨缺损也就不稀罕了，骨缺损和软肉缺损不一样，通过换药、糊中药等等肯定是好不了的，手术是唯一的出路。这一点请各位病友清醒认识，不要对保守治疗报幻想，只能蹉跎时光，浪费钱财。手术的方法有哪些呢，具体说包括三种，当然有适应症，也和医生有关。第一种就是，局部植骨，骨头的来源有两种，一种自体的，可以取髂骨（老百姓俗称胯骨），也可以取腓骨，也有取肋骨、肩胛骨的，比较少，常用前两处。另一种就是异体骨，有各种商品可买。取自己骨头，不花钱，要受罪，这不是关键，自体骨的成骨效果好，才是医生爱取的原因。异体骨买来用就可以，但是两个问题，一个是排异反应，时有发生，伤口老流水，挺烦恼，另一个就是成骨效果不如自体。当然两者可以混合应用，减少各自的量。局部植骨的适应症有两个，一个是骨头缺损不要太长，一般6cm以内，另一个就是局部皮肤条件要好。这类植骨是没有血供的，比较传统，骨头要经过漫长的爬行替代，再被血管穿透重生，行话叫“再血管化”。第二种是，显微血管骨移植手术，就是把人体的骨头带着血管取下一段，然后应用显微外科技术把骨头上的哪个血管和缺骨地方的一个血管缝合起来，让骨头重新恢复有血供应，这样骨头就不要爬行替代了，就象新鲜骨折愈合一样快。常取的部位是腓骨，其次是髂骨。适应症是大于6cm以上的缺损，而且不受局部皮肤条件限制，因为，可以把骨头表面的那块皮一起移植来覆盖缺皮缺骨的位置。当然，这类手术的难度比较高，需要专业人士来完成。第三种就是骨延长技术，也有叫骨搬运技术，都是一回事，就是把缺骨头的部位上面用锯子锯断，然后安放一种在肢体外面的架子，就是外支架，通过支架上面特制的装置，每天向下一点一点地搬移骨头，这样骨头被搬下来之后，原来锯断的地方也会长出新骨头，骨缺损就被治好了。这种技术可用环形的，典型的是Ilizarov牵张成骨技术，我们这里开展很多。也可用单边的，比较护理方便。骨延长技术适应症不受长度限制，不过骨缺的不多就不用这样费事了，缺损部位皮肤小范围缺失也不要紧，缺点是，时间长，外固定支架对生活很不方便。说了这么多，患者朋友们会问，我到底选哪一种啊，这个问题要问医生，专业医生会给你选择合适的方法的。就象你在街上吃饭，饭店很多、档次不一、风味各样、收费也不一样，而你呢，口味又很挑剔，这时你迷惘了，需要询问内行，如厨师、服务员、大唐经理，他会给你指导的，前提是，他是个真正的内行，而且不想骗你。谢绝转载。鄙视并严厉打击那些不劳而获完全照抄的蛀虫。本文系康庆林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。