骨髓炎

患者张某某，男性，36岁，因“左股骨骨折术后伤口破溃、流脓伴活动受限1年余”就诊。  现病史2023年，张先生因高处坠落导致左股骨骨干骨折，当地医院紧急实施了骨折内固定手术。然而术后3个月，伤口突然破溃流脓，清创手术后红肿、渗液仍反复发作。转诊至上级医院后，医生发现更严重的问题：内固定钢板断裂，且确诊为股骨慢性骨髓炎。随后的治疗陷入恶性循环：取出钢板、更换髓内钉、多次清创手术……但感染始终难以控制，伤口经久不愈。直至2024年初，张先生通过线上问诊联系到上海长征医院张荣峰教授团队，跨越2000公里赴沪治疗。术中发现其股骨中上段已出现膨胀性溶骨性破坏，周围软组织严重肿胀。最终，张教授团队通过精准感染控制+骨缺损修复手术，仅两次手术便让张先生重获行走能力。疾病聚焦：为什么骨髓炎如此凶险？1.骨髓炎的本质骨髓炎是骨组织（包括骨髓、骨皮质、骨膜）的细菌感染，常见于开放性骨折、术后感染或血源性播散。张先生的病例属于典型的创伤后骨髓炎，致病菌可能通过手术或伤口侵入。2.三大致命特点隐匿性强：早期症状易被误认为普通伤口感染，延误诊治；破坏性大：细菌在骨内形成“生物膜”，导致骨质溶解、死骨形成；迁延不愈：传统清创难以彻底清除感染灶，易反复发作。3.治疗难点感染骨与健康骨界限模糊，需精准判断清创范围；骨缺损修复需兼顾力学稳定与生物学活性；长期抗生素使用可能导致耐药菌产生。破局关键：张荣峰教授团队的治疗策略1.多学科协作（MDT）精准控感术前通过微生物基因检测（mNGS）锁定致病菌（如奇异变形杆菌，金黄色葡萄球菌等）；结合影像学（DR+CT+MRI）明确感染范围，制定个体化清创方案。2.创新性清创技术“洋葱式”分层清创法：逐层清除坏死骨直至出现“辣椒征”（健康骨渗血）；脉冲灌洗+局部载抗生素骨水泥，彻底杀灭生物膜内细菌。3.骨缺损修复“双保险”一期植入抗生素骨水泥占位器控制感染；二期采用Masquelet诱导膜技术重建骨缺损，联合自体骨移植促进愈合。给骨髓炎患者的科学建议警惕术后“异常信号”：若骨折术后出现持续疼痛、伤口渗液、红肿发热，需立即排查感染；慎用传统“保守疗法”：单纯抗生素或换药对慢性骨髓炎效果有限，可能加速耐药；把握手术黄金期：感染确诊后3-6个月内手术成功率最高，拖延易致骨质广泛破坏；选择专科团队：骨髓炎治疗需骨科、感染科、显微外科等多学科协作，建议优先选择区域性医疗中心。结语：科技赋能下的希望之光张先生的成功治愈，体现了现代骨髓炎治疗的三大突破：分子诊断技术精准锁定病原体；显微外科技术实现精细清创与修复；远程医疗打破地域壁垒，让优质资源惠及偏远地区患者。骨髓炎虽凶险，但通过科学治疗与医患协作，完全可能实现功能重建与长期治愈。正如张教授所言：“这场与骨髓炎的战争，最终赢在信任与技术的双重力量。”（本文基于真实病例改编，为保护隐私已隐去患者个人信息）作者注：慢性骨髓炎的治疗需严格遵循个体化原则，本文内容不可替代专业诊疗方案。如有疑似症状，请及时至正规医院就诊。

骨髓炎（Osteomyelitis）是一种由细菌或者其他致病微生物病菌侵入骨组织引发的感染性疾病，其诊断和治疗具有较高挑战性。细菌培养作为临床检测感染的常用手段，常被视为“金标准”。然而，在骨髓炎诊断中，细菌培养阴性是否足以排除感染？本文从科学角度剖析其局限性，并探讨多模态诊断的必要性。一、细菌培养的局限性：为何阴性结果不能“一锤定音”？细菌培养是通过体外分离、扩增病原体的方法检测感染，但其结果受多重因素制约：1.病原体的生物学特性苛养菌与特殊培养需求：一大类对生长环境、营养要求较苛刻的细菌称为苛养菌，需特定培养条件，如厌氧菌、结核菌等需要在无氧环境、LowensteinJensen培养基才能生长。常规实验室若缺乏相应技术，易导致漏检。2.抗生素的干扰作用抗生素使用可显著降低细菌活性，导致细菌培养的假阴性。研究显示，患者在接受抗生素治疗24小时后，血培养阳性率下降50%以上（参考文献：JClinMicrobiol,2018）。3.样本采集的准确性骨髓炎病灶常呈局灶性分布，若不能精准取材，可能无法获取感染组织，导致假阴性结果。文献研究显示：影像引导下的活检可将诊断敏感性从60%提升至85%（Radiology,2019）。4.生物膜的形成金黄色葡萄球菌等多种病原体可在死骨或植入物表面形成生物膜（Biofilm），细菌潜藏在生物膜内，进入代谢休眠状态，常规培养难以检出。二、骨髓炎诊断：需多维度证据链支持根据《骨与关节感染诊断国际共识》（2021），骨髓炎的诊断需综合以下证据：1.临床表现与病史典型症状：局部骨痛、红肿、窦道形成、发热（急性期）；慢性期以反复流脓、骨破坏为主。高危因素：糖尿病、开放性骨折等。2.影像学技术的关键作用X线平片:早期敏感性低（约14%），2-4周后可见骨膜反应、骨质破坏。MRI:敏感性达90%，可识别早期骨髓水肿及软组织脓肿（T2加权像高信号）。核医学检查：如PET-CT，适用于复杂解剖部位或植入物干扰的病例。3.实验室检查的辅助价值炎症标志物：C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）升高提示感染活动性，但缺乏特异性。分子诊断技术：16SrRNA基因测序、宏基因组测序（mNGS）可提高病原体检出率，尤其适用于培养阴性病例。4.病理学检查：诊断“金标准”骨组织活检的病理学特征（如炎性细胞浸润、骨坏死）联合微生物检测，诊断特异性接近100%。三、特殊类型骨髓炎的诊断挑战非细菌性骨髓炎真菌感染：念珠菌、曲霉菌常见于免疫抑制患者，需依赖G试验、GM试验及组织病理。病毒性骨髓炎：如乙肝病毒相关性骨髓炎，需通过血清学与PCR确诊。四、临床建议：如何应对培养阴性但疑似骨髓炎？1.重复培养与延长培养时间：疑似厌氧菌感染，需要在无氧环境下才能培养出来，培养时间需要5-7天，结核培养需4-8周。2.多部位联合采样：采集多部位病灶组织及周围软组织样本，提高检出率。3.结合分子生物学技术：对常规培养阴性者，推荐使用mNGS检测。五、结语细菌培养阴性不能作为排除骨髓炎的依据。该病的诊断需整合临床、影像、实验室及病理证据，形成完整证据链。对于高度疑似病例，即使培养阴性，也应启动经验性抗感染治疗并持续追踪。未来，随着分子诊断技术的普及，骨髓炎的精准诊断率有望进一步提升。

骨髓炎为一种骨的感染和破坏，可由需氧或厌氧菌，分枝杆菌及真菌引起。骨髓炎好发于长骨，糖尿病患者的足部或由于外伤或手术引起的穿透性骨损伤部位。儿童最常见部位为血供良好的长骨，如胫骨或股骨的干骺端。感染由血源性微生物引起（血源性骨髓炎）；从感染组织扩散而来，包括置换关节的感染，污染性骨折及骨手术。最常见的病原体是革兰阳性菌。革兰阴性菌引起的骨髓炎可见于吸毒者，镰状细胞血症患者和严重的糖尿病或外伤患者。真菌和分枝杆菌感染者病变往往局限于骨，并引起无痛性的慢性感染。危险因素包括消耗性疾病，放射治疗，恶性肿瘤，糖尿病，血液透析及静脉用药。对于儿童，任何引起菌血症的过程都可能诱发骨髓炎。临床表现骨髓炎是指化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病，多数由血源性引起，也多由外伤或手术感染引起，多由疖痈或其他病灶的化脓菌毒进入血液而达骨组织。四肢骨两端最易受侵，尤以髋关节为最常见。临床上常见有反复发作，严重影响身心健康和劳动能力。急性骨髓炎起病时高热、局部疼痛，转为慢性骨髓炎时会有溃破、流脓、有死骨或空洞形成。重症患者常危及生命，有时不得不采取截肢的应急办法，致患者终生残疾。1.实验室检查血白细胞计数可以正常。但ESR和C-反应蛋白增高。2.X线检查X线变化在感染后3～4周出现，表现为骨质不规则增厚和硬化，有残留的骨吸收区或空洞，其中可有大小不等的死骨，有时看不到骨髓腔。小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能显影，所以实际存在的数目往往比照片上所显示的多。3.CT检查若X线表现不明确，可行CT检查以确定病变骨及显示椎旁脓肿的形成，放射骨扫描在病变早期即有反映，但无法区别感染。4.活检对于骨折和肿瘤，可通过椎间盘间隙或感染骨的穿刺活检和手术活检。可行细菌培养和药敏试验。5.碘油造影为了明确死骨或骨腔与窦道的关系，可用碘油或12.5%碘化钠溶液作窦道造影。诊断本病患者常出现局限性骨痛、发热和不适，提示骨髓炎可能。血白细胞计数可正常。但血沉和C-反应蛋白增高。X线检查变化在感染后3～4周出现。可见骨破坏、软组织肿胀、软骨下骨板侵袭。椎间盘间隙变窄和骨质破坏伴椎骨变短。若X线表现不明确，可行CT检查以确定病变骨及显示椎旁脓肿的形成，放射骨扫描在病变早期即有反映，但无法区别感染、骨折和肿瘤，通过椎间盘间隙或感染骨的穿刺活检和手术活检。临床上需对骨髓炎的类型及与骨髓炎有相似临床表现的疾病进行鉴别：1.对于血源性骨髓炎，临床上主要分为三种类型（1）急性血源性骨髓炎其特点是具全身性症状，发病10天内X线检查无改变，大多数病例没有既往发作的病史。（2）亚急性血源性骨髓炎其特点是不具全身中毒症状，发病时已出现X线改变，病程超过10天，没有既往发作的病史。（3）慢性血源性骨髓炎其特点是依据病情变化全身症状可有可无，X线改变常见，有既往感染发作的病史。2.急性骨髓炎需鉴别的疾病从全身来看，应于急性风湿热、急性白血病鉴别，从局部及X线所见，应与骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨组织细胞增多症鉴别：（1）骨肉瘤通常好发于10～20岁，在四肢骨，大部分发生在长骨干骨骺部；偶尔发生在骨干部，和骨髓炎相比，其骨破坏、骨膜反应的范围比较局限，但有时X线鉴别困难；通过CT、MRI检查及活体组织检查鉴别是必要的。（2）Ewing肉瘤常常与骨髓炎难以鉴别。Ewing肉瘤发病部位在四肢骨的骨干部；有时有剧痛，伴发热及局部热感；血沉升高；白细胞升高；CRP阳性，呈炎症反应。X线上，早期以骨膜反应为主，骨髓内缺乏变化，诊断困难。骨膜反应与骨髓炎相比，规则，多半呈葱皮状骨膜反应，这是特征。必须活检证实诊断。（3）骨组织细胞增多症根据发病部位，显示种种X线像。发生在四肢长管状骨时，有高度的骨质破坏及显著的骨膜反应，因局部及全身均有轻度的炎症症状，骨组织细胞增多症与骨髓炎相比，骨破坏的范围及骨膜反应都是局限性的；如从死骨上看，有时也不出现硬化像。（4）骨样骨瘤有时与骨髓炎难以鉴别。X线上，常发生在长管状骨的偏在性（即发生在中央偏上，或下）X线显示高度骨膜反应及骨皮质肥厚，如果细心观察，其中可见病灶的骨透亮像。并发症慢性骨髓炎可能发生的并发症有以下几种：1.畸形由于骨骺受炎症的刺激，使患肢过度生长而变长，或因骨骺板破坏，影响发育，结果肢体短缩，骨骺板一侧受破坏，发育不对称，使关节呈内翻或外翻畸形；由于软组织瘢痕挛缩，也可引起屈曲畸形。2.关节强直由于感染扩散到关节内，关节软骨面破坏，使关节呈纤维性或骨性强直。3.癌变窦道口皮肤由于不断受刺激，可合并癌变，常见为鳞状上皮癌。治疗病灶彻底清除、开放性松质骨植骨及反复冲洗是目前最常用的治疗方法。1.穿刺吸引术为减轻骨髓腔压力，防止炎症在骨髓腔上下扩散，对病灶处可进行穿刺吸引，同时还可向腔内注入抗生素。2.开窗引流术在X线检查显示骨质局部已有破坏及骨髓腔阴影增宽者，可在骨髓腔内积脓部位进行骨皮质钻孔或开窗，防止炎症扩散，以利分泌物引流。或进行创腔的上下给抗生素闭式灌洗治疗。3.死骨取出术对死骨较大、已具备手术时机者可将死骨取出，是治疗慢性骨炎最常见和最基本的手术方法。4.带蒂肌肉瓣充填术因骨腔大为，消灭骨空洞，窦道久治不愈，将较近的正常肌组织松质骨充填与缺损处等。5.截肢术适用于一肢多处骨髓炎，合并多数窦道，久治不愈或因慢性炎症长期刺激局部皮肤发生恶变者。6.大块病骨切除术一般适用慢性血源性骨髓炎，病骨已明显硬化，或局部瘢痕多，久治不愈，某些不负重也无重要功能的慢性骨髓炎患者。

一、PMMA技术 ❶骨髓炎清创手术后遗留无效腔，容易导致瘢痕长入，感染复发。在组织重建前应用抗生素骨水泥（PMMA）链珠作为暂时充填物，不仅能填补缺损，闭合死腔，阻止瘢痕长入，而且局部高浓度的抗生素在一定程度上杀灭或抑制细菌。药代动力学研究显示，局部所能达到的抗生素浓度比全身应用抗生素所能达到的浓度高200倍。 ❷在置入链珠前，必须将所有感染和坏死组织彻底清创，并去除所有的异物。PMMA链珠释放抗生素——载体是伤口内的血肿和渗出液——伤口1期闭合从而获得局部抗生素的高浓度。如果伤口不能一期闭合可以用防水敷料包扎伤口（链珠囊技术）。尽量不要使用负压吸引！因为负压吸引可使局部抗生素浓度下降。❸抗生素与链珠制作氨基糖苷类抗生素是最常用的PMMA链珠复合抗生素。青霉素类、头孢类和克林霉素能够很好地从PMMA链珠释放出来。万古霉素释放效果较差。有些抗生素如氟奎宁、四环素和多黏菌素B在骨水泥固化热的作用下发生崩解，一般不用于PMMA链珠。笔者一般用40g骨水泥万古霉素2～4g，制备5～10mm链珠不锈钢丝串联（韧带线）置骨髓腔内及骨与软组织缺损处，填充无效腔。尼龙线间断缝合伤口。❹抗生素骨水泥（PMMA）链珠放置时间： 抗生素杀菌浓度只能保持2～4周，抗生素释放完毕，PMMA链珠就变成了异物，能够形成多糖蛋白复合物的细菌就会在上面繁殖。PMMA链珠还能破坏各种免疫吞噬细胞，从而抑制局部的免疫反应，所以建议在特定时间取出，取出后进行骨与软组织修复重建。短期PMMA链珠10天内取出；长期PMMA链珠可在体内留置80d（10周左右）；永久置入PMMA链珠也有报道；二、Masquelet技术 ❶膜诱导技术由Masquelet等在1986年首次发现，Masquelet技术治疗骨缺损主要分两个阶段。1）第一阶段包括创面彻底清创、保持骨折端的稳定、放置骨水泥、无张力关闭创面，必要时行皮瓣转移闭合创面。2）待6~8周后，行第二阶段手术，即切开诱导膜，取出骨水泥，保留形成的生物膜结构，然后在膜内填充颗粒状自体松质骨植骨。骨水泥可选择聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），也可选择磷酸钙、硫酸钙等其他材料，同时结合抗生素同时使用。不同的骨水泥诱导的生物膜也各具特点。❷诱导膜能够分泌转化生长因子-β1、骨形态发生蛋白-2、血小板内皮细胞黏附分子和血管内皮生长因子等多种成骨生长因子、血管生成相关因子，并形成一个独立的空间，将缺损内部的植骨与外界环境隔离，避免了骨移植后植骨吸收的现象，为骨缺损愈合提供了稳定的生物学环境。因此诱导膜在植骨血管化和成骨修复中具有重要作用。❸Masquelet技术注意事项1）死骨 彻底清创，使用磨钻对骨质磨除3~5mm，并使用低压脉冲反复冲洗两次以上，有利于清除隐匿病灶及浮游细菌，减少术后复发。同时判断骨质的血运（利用电钻在骨质上钻孔，观察骨质是否出血，即红辣椒征）。去除死骨时应使用低能量截骨工具（如骨刀），以免产生过高的热量灼伤正常骨质。2）外架彻底清创后，使用单边或环形外固定器固定，保证骨缺损两端无缩短、旋转及成角畸形。3）骨水泥垫片 骨水泥面团期以2cm3（2立方厘米）体积大小逐个放入骨缺损区，骨折端平滑包裹超过2cm，抗生素骨水泥完全包裹内固定物。待骨水泥发热塑形后，使用冰生理盐水浸泡或冲洗降温骨折稳定后将骨水泥填充于骨缺损中，骨水泥应当充分包绕骨缺损的断端，促使形成足够多的诱导膜，保证后期的植骨不被吸收。 对于骨水泥的形态，使用骨水泥垫片优于骨水泥珠，因为骨水泥珠诱导的生物膜不规则，不利于下一步手术。可以依据骨缺损的大小制作出多个骨水泥柱状结构填充放置于骨缺损部位，由于填充物较大，便于取出及冲洗，且不会破坏诱导膜和损伤骨-骨水泥界面的骨组织，故修复骨缺损效果较好。4）抗生素由于骨水泥聚合反应会产生热量，所以选用的抗生素必须具有热稳定性。氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素）、万古霉素、克林霉素与头孢类抗生素是很好的选择，它们热稳定性高、抗菌谱广及过敏性反应发生率低。骨水泥混合抗生素会降低骨水泥的强度，笔者推荐抗生素的使用不能超过4g/40g骨水泥。5）植骨一般在一期术后2个月，感染控制良好，局部无渗出及窦道的情况下，可考虑重建手术。术前通过CT测量骨缺损体积（一期术中手术记录则为重要参考），取自体骨或异体骨进行重建。植骨前必须确认感染已得到彻底控制，通常采用观察急性炎症指标的趋势水平，包括红细胞沉降率及C反应蛋白等进行判断。在保留诱导膜的基础上移除骨水泥，然后向缺损部位植入1~2mm3大小的松质骨。术中做纵行切口，利用骨刀小心取出骨水泥，避免损伤诱导膜；骨水泥取出后，仔细冲洗诱导膜以去除残留骨水泥，而后在缺损部位充分植骨。植骨时异体骨与自体骨的比例一般不超过1∶3，但Karger等认为比例为1∶1时也可以获得良好的骨愈合。6）在第一阶段诱导成膜阶段，骨缺损区填充骨水泥塑形时骨水泥要包裹两断端，诱导出的膜囊空间应大于骨缺损空间，这样可使自体骨与骨断端达到完好愈合；第二阶段去除骨水泥、植入松质骨前，需要打通髓腔；植骨前骨折端需行去皮质化处理，使用松质骨颗粒充分包裹骨折两端，保证植骨充分。植骨块尽可能的小，利于快速血管化（thechipsshouldbeassmallaspossible)。7）闭合伤口可吸收缝线和编织丝线均易被细菌克隆，因此尽量全层缝合切口，避免缝线残留于深部组织。❹术后处理及观察指标术后1，3，7d复查血常规、肝肾功能、红细胞沉降率(ESR)、C一反应蛋白(CRP)。I期术后3d根据细菌培养及药敏结果静脉注射敏感抗生素2周，如细菌培养结果为阴性，常规使用第三代头孢。Ⅱ期术后预防性应用抗生素，复查x线片见骨痂生长后逐渐下地活动。文献报道，对于急、慢性骨髓炎，抗生素推荐使用的时间为4~6周。山西医大二院骨科显微手外科专业组 2024.8.6于太原联系我们：山西医科大学第二医院骨显微手外科门诊地点：山大二院门诊南1楼骨科1017诊室门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）预约挂号：“健康山西网”预约挂号预约加号：“好大夫网”病区地点：山大二院住院部3号楼7层病区电话：0351-3365107文章部分内容来源于网络，如果侵权请联系删除。

闭合灌洗负压引流术是在病灶清除以后，将双管置入伤口，切口完全闭合，选用有效的、含有一定浓度的抗生素溶液持续灌洗引流的一种技术，其可彻底清除和引流坏死组织、凝血块、致病菌、毒素,使被引流的区内达到“零积聚”。一、优点❶持续灌洗可以有效地将脓液稀释，使坏死组织脱落，通过负压引流可通畅地排出，使伤口保持洁净，抑制细菌敏殖，形成无菌环境，利用肉芽生长及伤口愈合；❷减少关节内粘连；❸伤口完全闭合，防止继发感染，可以达到一期愈合；❹有利于术后功能恢复，不但可以作为骨髓炎辅助治疗，而且可以作为主要治疗方法之一。二、适应症❶急、慢性骨髓炎的脓腔、死骨、死腔处理后残留腔洞不能用充填法治疗，但伤口必须能被严密缝合者。❷急性化脓性关节炎有脓液渗出者，早期效果更好。❸骨关节结核合并窦道、继发感染。❹骨关节手术后，内固定术、假体置换术后早发、晚发感染。❺污染严重的开放性骨关节损伤。三、方法❶选用刺激性小，软硬适中，直径为0.4cm的优质硅胶管作灌注引流，长0.5～0.6m，前端剪成鱼嘴形，剪3个侧孔，引流管要比冲洗管直径大0.1～0.2cm，两管分别置于骨髓腔两侧远近端，尽量使冲洗管各孔能分布到各个方向，以利冲洗引流。❷回病房后，使用抗生素滴注瓶3000me-滴入管-引流管-持续吸引装置。立即将两管端各连接到灌洗液瓶和负压吸引器上，根据渗出液的粘稠度决定日灌洗液量3000～6000ml，然后算出每分钟平均灌洗量。❸术后24小时内渗血较多，应增加灌洗量。根据病变关节和病人的年龄,手术当日脓血块较多等情况,。1）术后2～4h间隔20～30min加压使灌洗液呈水柱样流入，避免堵塞引流管。2）第1～3天灌洗量可达10000ml。3）而后保持灌洗量3000～4000ml/d，滴注速度40滴/min，每天总量维持24h，每日应加速呈水柱样灌洗3～4次，每次100ml，以免渗出物在管内凝固堵塞。❹冲洗液常用庆大霉素8万单位或洁霉素0.6g加入生理盐水500ml,前3d用生理盐水快速冲洗,抗生素选用需根据术前脓性分泌物培养及药敏试验结果选用。   ❺一般保留冲洗－吸引管2周左右。拔管前1d，先夹住冲洗管，但继续吸引关节腔内的残留液体，并且连续3天做引流液细菌培养。复查血系列，血沉，C反应蛋白，降钙素原，体温，局部皮温，无感染复发现象，拔出硅胶管并包扎伤口。❻全身抗生素6～8周，静脉输入抗生素3～4周后，改用口服抗生素，维持2个月。❼手术后定期血系列，血沉，C反应蛋白，降钙素原，引流液细菌培养，体温，局部皮温复查。手术后复查ESR,CRP,每2周一次，连续查三次均正常为痊愈。❽笔者方法：1）采用输血管对折，在其1/2处剪侧孔4～6个，侧孔不要超过管直径1/3，经皮置入骨髓炎病灶处，然后用丝线缝合和固定硅胶管。2）8万单位庆大/500me生理盐水，3000me/天滴注，每天9AM、1PM、5PM、9PM快速冲洗负压引流（约200me），中间缓慢滴注维持。3）拔管方法同前。山西医大二院骨科显微手外科专业组 2024.8.3于太原联系我们：山西医科大学第二医院骨显微手外科门诊地点：山大二院门诊南1楼骨科1017诊室门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）预约挂号：“健康山西网”预约挂号预约加号：“好大夫网”病区地点：山大二院住院部3号楼7层病区电话：0351-3365107文章部分内容来源于网络，如果侵权请联系删除。

1、急性骨髓炎 ❶由化脓性细菌经血行感染引起骨髓炎症称为急性骨髓炎，致病菌常为金黄色葡萄球菌，其原发病灶多为脓肿，各种炎症引起败血症侵入骨髓所致。❷临床表现为高热和全身感染症状，局部主要表现为患肢疼痛、肿胀、压痛和活动受限。❸药物治疗采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。2、慢性骨髓炎❶由于在急性骨髓炎阶段治疗不当或不及时，遗留死骨或脓肿溃破形成窦道，称为慢性骨髓炎。由急性到慢性骨髓炎是个连续过程，两者并无绝对的时间界限。❷慢性骨髓炎伤口不易收口，其原因是脓肿使髓腔内压力增高，血管栓塞或感染的肉芽推起骨膜，使骨组织失去血运而坏死，同时形成大量新生骨称为骨包壳，骨膜坏死发生穿孔，使日后形成的新生骨有缺口即骨包壳的一处或多处产生骨瘘孔，多通向皮肤流出脓液的窦道。临床上患处死骨的异物刺激，可造成长期流脓发臭，时好时坏，经久不愈。❸慢性骨髓炎以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。彻底清创是骨感染治疗的前提，也是降低复发率的关键。3、硬化性骨髓炎，亦称Garre硬化性骨髓炎(Garre'sosteomyelitis） ❶是临床上少见的一种骨髓炎，与细菌感染有关。细菌性感染多为低毒性细菌，如放线菌等，有较强的成骨反应。普通细菌培养多为阴性。近年来，文献报道指出该病发生可能与厌氧菌感染相关。❷临床常主要表现为发病部位疼痛，多发于较大的儿童及青年人。其病因不明，通常认为与宿主较强的免疫力及病原体的毒力有关，由于强烈的成骨反应，引起骨的硬化，表现为一段骨干增生、硬化，引起髓腔狭窄或闭塞。病程缓慢，全身症状轻微，病变部位有酸胀痛及触痛，往往反复发作，很少有软组织肿物。❸治疗：⑴抗生素依据药敏结果选择有效抗生素，使用疗程推荐4~6周，口服或静脉滴注无显著性差异。但治疗后易复发，常需要手术治疗。⑵手术治疗原则为彻底清除感染病灶，防止病情复发。在彻底清除病灶前提下进行骨重建。其中开窗减压术为较常见。⑶开窗减压术是治疗硬化性骨髓炎的一种有效的手术方式。术中显露病变部位，切开增厚骨膜，利用电钻克氏针及磨钻等工具开窗，去除硬化骨，直到正常有血运的骨质，并打通骨髓腔，髓腔压力的减低使患者术后肢体疼痛症状得到有效的缓解。硬化骨切除后会留有骨缺损，抗生素骨水泥填充治疗骨缺损，可避免发生病理性骨折。4、创伤性骨髓炎❶创伤性骨髓炎一直是骨科疑难病症，是临床治疗的难点，骨髓炎多是骨折切复内固定之后发生，由于内植物的存在，让感染控制更加困难。❷临床表现：Willieneger和Roth根据时间间隔分成了三类：⑴早期（2周内），早期表现为伤口愈合受阻，局部症状（红肿热痛）和全身症状（发热）。⑵中期（3周-10周），中期代表了诊断中的灰色地带，症状既可能像早期FRI，也可能像晚期。⑶晚期（超过10周），晚期经常表现为慢性感染的征象，表现为局部感染症状，也可能表现为持续性的应力性疼痛或夜间痛。❸实验室检查：⑴外周血检查是一项常规检查来反映机体对可疑感染的炎症反应。白细胞计数检查具备低度的敏感性和中度的特异性。⑵持续升高的C反应蛋白（CRP）可能提示感染，但是低水平的CRP却不能排除。⑶降钙素原（PCT）可以作为全身性细菌感染的标志物，感染后2-3小时血液中即可检测到，12-24小时达高峰水平。⑷血沉（ESR）高首先是见于感染，主要是细菌感染，当细菌感染时血沉会升高。❹影像学检查：⑴X线平片急性感染的征象包括软组织水肿，骨膜反应和骨内脓肿。慢性感染的征象包括死骨片，骨包壳和骨膜增厚。⑵CT可以更详细地诊断骨折移位和骨折固定情况，骨膜新骨与死骨形成。⑶MRI可以显示软组织情况，骨髓水肿这是感染的一个早期征象。MRI在感染和软组织改变后1-2天就能够检测到骨髓水肿。T1W1影像可以反映解剖细节，而压脂T2W2对液体敏感。对比增强，代表了脓肿周围的多血管的组织。❺微生物学诊断：⑴在术中取组织活检进行病原菌培养依然是诊断主要手段，尽可能在进行活组织检查前2周内避免使用抗生素，因为这可能导致检查结果呈现出假阴性。⑵慢性感染建议进行5-6次活组织检查，细菌培养+药敏检查，细菌培养需要7天至14天的培养时间。⑶多聚酶链式反应（PCR）可以诊断可培养细菌感染，也可以诊断不可培养的细菌感染，特别是在使用了抗生素治疗后，PCR已被证实是一项可靠的补充检查手段。❻治疗：⑴骨髓炎病灶彻底清除时，需要拆除所有内植物，清除病灶内所有游离坏死骨，从而彻底清除细菌生物膜。⑵病灶周围形成的疤痕组织与包膜要彻底切除，以改善骨髓炎病灶局部的血循环，这是预防感染复发的重要一环！⑶髓内钉固定术后感染绝大多数是髓腔内广泛的感染，沿髓内钉周围有大量的炎性肉芽和脓液，不拆除髓内钉无法彻底清创。⑷钢板固定术后发生感染，钢板与骨面之间的空隙内均是脓液或炎性肉芽，使感染范围蔓延。钢板与骨面之间的空隙往往难以通过常规方法彻底消灭，容易导致骨髓炎复发或迁延不愈，因此钢板需要拆除。❼手术方法： 一般仍从原手术切口进入，切除原手术疤痕、窦道及周围炎性组织，取出原内固定。在骨折端取脓液及炎性组织行细菌培养和药敏实验。彻底清除断端纤维肉芽组织，清除感染组织及死骨，用双氧水、生理盐水交替冲洗，再用碘伏浸泡3～5min，无菌盐水冲洗。骨折未愈合者上外固定架固定并在C型臂透视下调整骨折对位和力线，逐层缝合刀口，无菌敷料包扎。术后根据细菌培养和药敏试验结果应用抗生素。山西医大二院骨显微手外科梁炳生主任医师医疗团队2024.7.6于太原联系方式：山西医科大学第二医院骨显微手外科门诊地点：山大二院门诊南1楼骨科1001诊室门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）预约挂号：“健康山西网”预约挂号预约加号：“好大夫网”病区地点：山大二院住院部3号楼7层病区电话：0351-3365107文章部分内容引用于“坎贝尔骨科手术学”“梅奥Harold B.Kitaoka，M.D.主编骨科标准手术学”“手外科全书”与网络，如果侵权请联系删除。

患者男性，62岁，2019年车祸导致股骨远端骨折，行内固定手术，后伤口愈合不良，诊断骨髓炎。先于当地县医院手术治疗，后辗转省医院，5年时间，共经历17次手术，越来越严重。从股骨骨髓炎，发展到膝关节化脓性感染、关节严重破坏，小腿广泛皮肤软组织感染，多处窦道流脓。当地医院建议截肢，患者难以接受。春节前来我院治疗，患者炎症非常严重，大腿内外侧各有1个窦道，小腿4个窦道，胫前肌肉坏死流脓，感染范围从大腿中段到小腿远端，范围极广。而且致病菌是铜绿假单胞菌和粪肠球菌、大芬戈尔德菌，敏感抗生素少，治疗难度极大。我们首先进行影像学检查，确定骨髓炎病灶部位和范围。petct可见股骨和膝关节炎性信号，小腿炎症集中在软组织。然后制定了术中彻底清创、骨髓炎病灶清除、膝关节抗生素骨水泥植入钢板内固定手术方案，从大腿中段到小腿远端广泛切开清创，然后缝合。术后经过静滴2周抗生素，口服6周抗生素的规范化抗炎治疗，术后切口愈合良好，原来每次手术后一周就复发的伤口，这次顺利愈合，术后2月各项炎性指标正常，切口完全愈合，不需拄拐就可以行走。个人感受：骨髓炎虽然治疗方案大同小异，但效果千差万别，对于治疗难度大、再次复发者，应慎重进行反复的清创手术，可考虑转到治疗成功率高、经验丰富的医院。归根到底，通过一次手术就彻底治愈感染，让患者少遭罪，早恢复，看到希望，避免截肢，才是医者根本。所幸的是，我们治疗的绝大部分患者，都是"一次"手术治愈感染，无复发。

骨髓炎是指化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病，多数由血源性引起，也多由外伤或手术感染引起，多由疖痈或其他病灶的化脓菌毒进入血液而达骨组织。在日常生活中，得了骨髓炎该如何进行护理呢？01要及时清理伤口、包扎，预防感染，若患有脓性指头炎、糖尿病足等，应积极治疗并严密观察，防止骨髓炎的发生。02运动时避免擦伤，割伤等皮肤破损的发生。03做好降温工作体温过高的患者要做好降温工作，实施物理降温，用冰敷或用酒精擦浴，同时应及时擦洗及更换清洁干燥的衣裤，以免受凉。04饮食注意均衡饮食，多吃蔬菜水果补充维生素，尽量选择优质蛋白含量高及易消化食物,不能吃海鲜类等发物类的食物。应该要注意多饮水，可以多吃一些枸杞山药红枣猪肝等补血益气的食物，以提高机体抵抗力。05骨髓炎患者日常加强身体的保健工作，改掉不健康的生活和饮食习惯。禁止吸烟和饮酒，病情监测应注意病变部位的变化，出现流脓、疼痛等异常时，请及时就医。骨髓炎对身体造成的危害很大，避免骨髓炎病发对身体带来严重危害的办法就是需要在疾病患发早期阶段抓紧时间进行骨髓炎的科学性医治。

前期接诊一名患者，既往有糖尿病史及肺癌病史，1年前胸部皮肤出现破溃感染，2023-06-09日在外院行皮肤溃疡创面分泌物培养示：大肠埃希菌，回当地县医院住院，给予敏感抗生素治疗2周效果不佳。2023-06-27在外院住院，行结核感染T细胞检测：阴性；分泌物抗酸杆菌涂片：未见抗酸杆菌。经抗炎、换药等对症治疗后，伤口干燥好转，但出院后复发，仍反复破溃、渗出。2023年12月27日至我院皮肤科就诊，行病理【前胸手术标本检查与诊断a】检查提示：“前胸“皮肤：鳞状上皮增生，真皮及皮下组织大量急慢性炎细胞浸润，局部表皮缺失、炎性肉芽组织增生及溃疡形成。清创治疗后发现肌肉层中央有窦道，深至肌肉下，行胸部CT检查，报告如下但影像提示第三肋有问题，结合客观数据，术中打开窦道见窦道延伸至肋骨后方，肋骨表面呈黑色虫蚀样扩大清创见左侧第三肋约7cm长度骨髓炎表现，切开骨皮质后见炎性肉芽组织，给于彻底清创，术中请胸外科会诊，防止气胸：术后采用改良菱形皮瓣进行覆盖，术后给于引流，抗感染等治疗，等待后续康复。