骨纤维结构不良

股骨近端骨纤维异样增殖症的个体化治疗进展1、纤维结构不良发病机理简述纤维结构不良（FibrousDysplasia,FD）又称为骨纤维异样增殖症，是一种先天性骨发育障碍。属于良性骨样病损，占所有良性骨肿瘤的7%（JAmAcadOrthopSurg， 2004）。青春期和年轻人多见。由于参与骨代谢的基因（编码G蛋白亚基）发生突变，为获得性功能亢进突变，正常体内GTP酶活性受到抑制，成骨细胞内cAMP（环磷酸腺苷）过量产生，正常骨发育过程障碍，产生了大量异常纤维组织或未成熟的编织骨替代了正常的骨组织（图1）。此病虽然有基因突变（体细胞突变），但非遗传性基因突变（胚胎突变），因此此病不会遗产给下一代。纤维结构不良可为单骨型、多骨型或多骨型合并内分泌功能障碍，如合并牛奶咖啡斑和性早熟称为McCune-Albright综合征；合并多发肌内粘液瘤，称为Mazabraud综合征。图1：受体G蛋白突变使cAMP（环磷酸腺苷）过量产生，可刺激垂体、甲状腺、肾上腺或性腺等；刺激皮肤细胞产生过量黑色素；出现骨代谢障碍（图片参考InsightsImaging，2018）。2、纤维结构不良的临床表现纤维结构不良的临床表现各种各样，轻重不一。80%为单骨型，最常见的发病部位是肋骨、颅骨和股骨；多骨型最常见的部位为颅骨、颌骨、骨盆和股骨。单骨型大多数患者均为偶然发现，而多骨型在幼年即可被诊断，10岁时出现明显临床症状，15岁之后不会再出现新的病变部位。单骨型一生中可能不发展或发展非常缓慢，但绝不会进展为多骨型或Albright综合征或自行消失。图2、股骨病变是肢体中最需要外科处理的部位（60%），（图片参考StrategiesinTraumaandLimbReconstruction，2021）3、纤维结构不良影像学诊断单骨型和多骨型或合并综合征的纤维结构不良影像学表现相同，常可单凭X线平片做出诊断。典型的X线表现为膨胀性溶骨性病灶，骨皮质变薄，骨皮质内缘呈扇贝状，膨胀骨髓腔呈特征性的磨砂玻璃状。有些小病灶出现较厚的硬化边。这些征象强烈提示骨纤维结构不良。病变部位没有正常的骨髓组织和骨基质，可能出现出血或囊性变，因此纤维结构不良（FD）可继发类似于动脉瘤样骨囊肿（ABC）表现。纤维结构不良病变周围绝不会出现骨膜反应和软组织肿块，除非出现了恶性转化，但这种几率非常罕见。另外，5岁之前一般不建议做骨扫描来除外多骨型，因为在5岁之前的骨扫描不能显示一些小的病灶，骨扫描正常不能除外多发性病变。6岁之后所有病变几乎均可被显示（InsightsImaging，2018）。没有症状和骨折的患者，2年复查一次。肢体其他部位的病变不必要每次都进行X线片检查，但对于股骨的病变的患者要求每次复查X线片，观察畸形的变化。FD病变可被描述为静止（稳定）、活跃（缓慢生长）和侵袭（生长迅速，并出现疼痛、病理性骨折、神经压迫或恶性转化表现）。图3、静止性病变。男性40岁（A），女性55岁（B）女性75岁（C）。三名患者均为偶然发现股骨颈“磨砂玻璃样”病变，边缘硬化，无皮质破坏，边界清楚，为典型纤维结构不良表现，不需要手术，定期复查无变化。图4、活跃或侵袭性病变。女性18岁（A），男性27岁（B），男性14岁（C），女性29岁（D），女性23岁（E），女性30岁，“牧羊拐”（F）。这些都有病理性骨折的风险或已存在病理性骨折，需要手术治疗4、为啥需要特别关注股骨近端纤维结构不良由上可见，无论单骨型还是多骨型，股骨都是临床上最常见的受累部位。尤其在股骨近端，承受了身体的垂直压力和旋转应力，此部位的骨强度减弱，很容易出现疼痛和病理性骨折，大部分需要外科手段干预。如下图，股骨近端出现病理性骨折的比例高达40%（图5）。股骨近端病理性骨折或“牧羊拐”畸形矫形在临床上极具挑战性！至今没有确切的关于股骨近端矫形的临床指南，报道的病例也是依赖不同大夫的经验，根据每个患者的具体情况进行个体化处理。图5、股骨近端纤维结构不良（图片参考JChildOrthop，2014）5、个体化治疗股骨近端静止性病变不建议刮除植骨治疗，观察即可；活跃性病变主要位于股骨颈，股骨粗隆外侧皮质正常患者，可使用微创空心钉内固定；出现股骨近端病理性骨折的患者，建议DHS动力髋螺钉、股骨近端钢板或近段髓内针治疗，如果同时存在股骨弓状畸形，可同时截骨矫正股骨畸形或待骨折愈合后二期再处理；对于股骨近端“牧羊拐”截骨矫形后使用股骨全长髓内针恢复下肢力线是相对比较公认的内固定手段。纤维结构不良的治疗既往认为需要处理病灶、植骨，但现在认为应该以预防和避免病理性骨折，或畸形矫正为主要目的。遵循矫形原则，恢复下肢力线和活动功能，FD截骨矫形后骨愈合能力没有问题（JBoneJointSurgAm， 1998；JChildOrthop，2014；OrphanetJournalofRareDiseases，2018；StrategiesinTraumaandLimbReconstruction，2021）。6、儿童患者的治疗难点儿童患者的特点是股骨头骨骺和大粗隆骨骺没有闭合，且股骨髓腔较细，股骨近端直径小，常规成人髓内针和DHS动力髋螺钉、股骨近端解剖板可能损伤骨骺或无法使用。矫形后随着年龄增长，畸形容易复发，且某些多骨型患者股骨近端、股骨颈和股骨头可能都受累，内固定不牢固，容易失败。出现股骨近端病理性骨折的患者，可以使用成人肱骨髓内针或肱骨近端解剖钢板替代，但需要与家属充分沟通，手术只是稳定骨折，对疾病发展没有实质性作用。对于无症状无病理性骨折儿童患者是否需要过于积极的进行早期处理和畸形矫正没有定论。7、药物治疗进展纤维结构不良的溶骨性破坏有破骨细胞参与，RANKL通路活跃，临床上既往应用二膦酸盐制剂，如唑来膦酸等辅助治疗纤维结构不良，近来逐渐被地舒单抗替代，原因在于地舒单抗临床使用方便，且在回顾性多中心研究中显示对于唑来膦酸无效的患者，使用地舒单抗仍然有效（Bone,2023）。虽然目前地舒单抗在临床上应用于纤维结构不良为超适应证用药，但在纤维结构不良患者上应用是安全有效的（NEnglJMed，2023）。对于纤维结构不良患者使用地舒单抗，需要应用前告知患者。8、典型病例1）女性，30岁，右股骨近端病理性骨折，微创空心钉内固定，人工骨注射。术后1个月活动录像2）男性31岁，因疼痛发现左股骨近端纤维异样增殖症，病理性骨折。手术采用病灶刮除，自体腓骨和异体骨植入，钢板内固定术。术后2.5年复查，骨折愈合良好，无复发，患者日常活动和运动完全正常（录像）3）、男性，28岁，疼痛发现右股骨近端纤维异样增殖症，骨折风险很高，建议手术，然而在等待住院期间行走时突然摔倒，出现病理性骨折，急诊手术4）、男性，43岁，年轻时在当地行右股骨畸形矫正钢板内固定，但矫正不满意。现股骨近端出现病理性骨折。这个病人首先处理病理性骨折，将原固定钢板取出，股骨近段髓内针骨折内固定，待二期再进行股骨畸形矫正5）、男性，29岁，左股骨近端“牧羊拐”畸形，儿时曾行股骨弹性针置入，随着年龄增长，畸形仍持续加重，现双下肢相差7cm，患者行走跛行重，患者体重也较大，活动后容易疲劳不适，影响正常生活。制定详细手术计划，我们使用最新的3D打印技术，术前计算机模拟截骨角度，髓内针植入长度和位置，矫形后效果等。术中通过3D截骨导板，精确截骨矫形，髓内针内固定。患者矫形后双下肢基本等长，随访骨折愈合良好。术后三个月复查，建议逐渐脱拐（活动录像）9、总结股骨近端纤维结构不良容易出现病理性骨折或合并“牧羊拐”畸形，其临床治疗充满挑战，包括手术内固定的选择、骨质条件差、是否一期进行矫形、矫形可能需要进行多次手术以及儿童股骨近端纤维结构不良的治疗等。目前没有现成的指南应用，强调个体化治疗。随着3D打印技术的出现，术前制定详细的手术计划，术中精确截骨矫形是最大进展，为手术带来了便利，患者也获得了良好的手术收益-风险比。

鼻堵，头痛就医，CT发现累及眶骨、鸡冠鼻甲的骨纤维异常增殖症。经鼻内窥镜手术，切除增生的中鼻甲，鼻堵及头痛明显缓解。建议此病人定期复查CT，观察骨纤生长情况，如累及视神经管，定期复查视力。

某23岁的患者在体检时，被发现存在颅底鞍区的骨纤维异常增生症，见下【图-1】。当时，患者并没有任何不适症状。多数医师的初步建议是保守治疗，观察随访。在随后的七年中，患者进行了间断的复查，病变并没有明显的进展，见下【图-2】【图-3】。由于某些原因，近几年患者没有再进行复查，但最近的CT扫描结果显示，病变仍未有明显变化，见下【图-4】。近期，患者感到视物稍显模糊，但眼科的检查结果显示，其视力和视野均未发生变化。唯一的变化是患者的近视度数增加，现在约为400多度。骨纤维异常增生症的进展通常较为缓慢，可能持续数年或十几年都没有明显变化。因此，对于没有明确症状的患者，保守观察和随访仍然是推荐的最佳策略。因此，继续建议患者进行观察随访。

本期目录：1、纤维异常增殖症的病理生理学、评估和治疗（JBJS-Am2005）2、骨纤维异常增殖症的自然史和治疗:由欧洲儿童骨科学会推动的一项多中心临床病理研究（JPO2003）3、骨纤维异常增殖症和McCune-Albright综合征的治疗现状（JCO2007）4、不使用双膦酸盐的髓内钉固定治疗纤维异常增殖症（JCO2013）5、髓内钉联合双膦酸盐治疗多发性纤维异样增殖症伴McCune-Albright综合征（JPO2002）6、静脉注射帕米膦酸二钠治疗骨纤维异常增殖症：长期有效性和治疗反应预测因子的评价（BONE2004）7、针对纤维异常增殖症/McCune-Albright综合征疼痛的药物干预（IJMS2022）8、骨纤维异样增殖的年龄相关变化以及双膦酸盐对骨转换和对该疾病进展的影响（JBMR2018）9、股骨多骨型纤维异常增生冠状面畸形的影像学分型(CORR2013)10、纤维异常增殖症/McCune-Albright综合征的最佳实践管理指南：纤维异常增殖症/MAS国际联盟的共识声明（OJRD2019）文献1纤维异常增殖症的病理生理学、评估和治疗（JBJS-Am2005）纤维异常增殖症是一种常见的良性骨病，可能累及一个骨骼（单骨性）或多个骨骼（多骨性），并可发生于整个骨骼系统中，好发于长骨、肋骨和颅面骨。纤维异常增殖症的病因与编码刺激G蛋白α亚基(Gsα)的基因的激活突变有关，该基因位于20q13.2-13.3。大多数病变是单发的，无症状的，偶然被发现，可以通过临床观察和对患者教育进行管理。对于特定的纤维异常增殖症的患者，双膦酸盐治疗可能有助于改善功能，减少疼痛，并降低骨折风险。手术目的是活检确诊、矫正畸形、预防病理性骨折和/或消除导致症状的病变。皮质骨植骨优于松质骨或骨替代品植骨，因为重塑后的皮质骨具有更好的物理特性。概述：纤维异常增殖症是一种良性骨病，可累及单个或多个骨骼。其病因已被认为与Gsα的激活突变和导致cAMP增加的下游效应有关。多骨型往往比单骨型病变更广泛，因而导致更多的骨骼并发症，包括疼痛、畸形和骨折。一些多骨受累的患者亦有皮损和内分泌疾病(McCune-Albright病)或多发性粘液瘤(Mazabraud综合征)。单骨型病变通常是偶然发现的，只需要临床观察。如果X线检查结果不典型，则需要进行活检确诊。对于特定的多骨型或单纯纤维结构不良患者中，双膦酸盐类药物已被证明可以减轻疼痛并改善骨骼强度。有时，患者需要手术治疗来矫正畸形、预防或稳定病理性或疲劳性的骨折。同种异体皮质骨移植或全段长骨的髓内固定，对于需要手术干预的患者来说，首选同种异体皮质骨移植或行长骨全长髓内固定。文献2骨纤维异常增殖症的自然史和治疗:由欧洲儿童骨科学会推动的一项多中心临床病理研究（JPO2003）1999年，欧洲儿童骨科学会发起了一项关于骨骼的纤维异常增殖症(FD)的多中心研究，目的是了解疾病的自然史，并评估当前的诊断和治疗方法。在可能的情况下，我们收集和回顾了共64例诊断为单发型纤维异常增殖症(MFD)、多骨型纤维异常增殖症(PFD)或McCune-Albright综合征(MAS)患者的临床、X线、病理和分子遗传学资料，11个中心参与进行了评估或治疗。对该系列的初步分析结果表明了五个主要观点：(1)当存在明显的诊断陷阱时，会影响MFD的诊断，但在较小程度上会影响PFD的诊断。在骨科中心和相关的放射和病理机构中，可能会通过采用严格的诊断标准，或者在某些情况下通过分析纤维异常增殖症相关的GNAS1突变来达成确诊。(2)MFD位于股骨近端且病灶局限时，具有显著的骨折风险，但在少数病例呈进展的趋势。在非进展型病例中，无论治疗方法如何，长期预后通常是令人满意的。(3)MFD和PFD在胫骨与在股骨的特性有明显不同。(4)正如预期，MAS患者疾病最广泛，病程最复杂，经常发生多发骨折，需要合理的手术治疗。研究发现：针对股骨骨折，保守治疗、或病灶刮除加松质骨植骨，或螺钉和钢板固定都不推荐。髓内钉内固定可以稳定广泛受累的骨骼，并可预防进一步的骨折和继发的严重畸形；该方案为股骨或其它四肢长骨广泛受累的患者提供了更好的急诊及择期手术选择。(5)在骨科中心对纤维异常增殖症患者的评估应该包括对内分泌方面和膦酸盐代谢方面进行的全面评估(但很少这样做)，以及适当的病理和影像学评估。关键词：纤维异常增殖症；McCune-Albright综合征；GNAS1突变；骨科手术；髓内钉；病理文献3骨纤维异常增殖症及McCune-Albright综合征的治疗现状（JCO2007）摘要：骨纤维异常增殖症（FD）是一种罕见的疾病，它是由cAMP调节蛋白Gsα的偶发性、先天性突变引起的，是体细胞嵌合现象之一，其中可能存在广泛的疾病谱。广泛的骨骼受累通常伴发皮肤咖啡斑和/或内分泌功能障碍（如，性早熟、肾性膦酸盐消耗、甲状腺功能亢进和/或生长激素过量）。未被认识和治疗的内分泌功能异常可以加重骨骼的疾病。诊断通常基于临床上基本体格检查和典型的影像学表现。有时受累组织的基因检测可能会对诊断有所帮助。在幼儿时期，与疾病相关的骨骼发病部位就已确定，而骨折畸形的并发症在儿童时期最为明显。在成人中更常见的症状是无骨折的骨痛，这也可表现于儿童中。双膦酸盐治疗通常能有效缓解疼痛，但可能对疾病的自然史没有影响。脊柱侧弯既往被认为不常发生，现已被证明普遍发生且会进展，故需予监测以及必要时手术治疗。对于FD的手术治疗仍具挑战性。矫正时机及手术技术选择仍存争议，但在诸多方面已达成共识。（任何类型的）植骨术通常无效，因而不应作为手术干预的主要方面。通常的，髓内固定优于侧方钢板与螺钉固定。对于病变范围巨大且伴早发骨折与畸形者，目前没有特别好的手术方法可以改进最终功能结果。应努力发起国际合作以明确针对此种挑战性疾病的最佳手术治疗策略。关键词：骨折；GNAS；Gsα；疼痛；结局；脊柱侧弯文献4不使用双膦酸盐的髓内钉固定治疗纤维异常增殖症（JCO2013）摘要目的：对于儿童患者的纤维异常增殖症的治疗方法存在争议。方法：我们回顾性分析了7例在我院行不使用双膦酸盐治疗髓内钉固定的纤维异常增殖症患者的病例。结果7例患者中共10处纤维异常增殖症病变部位，采用了髓内钉棒固定术进行治疗。在这10处病变部位中，8处在固定时已有病理性骨折。该8处均观察到骨折完全愈合，影像学检查未发现复发性病理性骨折。没有出现严重感染或神经功能丧失，病变呈持续稳定。结论：该系列中，髓内钉棒固定的方法治疗急性病理性骨折和未完全愈合的骨骼的纤维异常增殖症是成功的。我们观察到所有的10处纤维异常增殖的病变部分消退，未出现明显的长期并发症。治疗后，未发生再骨折。证据等级：Ⅳ级，病例系列关键词：纤维异常增殖症；髓内固定；双膦酸盐；病理性骨折；病变文献5髓内钉联合双膦酸盐治疗多发性纤维异样增殖症伴McCune-Albright综合征（JPO2002）摘要：作者报告了5名患有McCune-Albright综合征儿童的系列治疗结果。这些儿童采用药物治疗(双膦酸盐)和可延长髓内棒(Sheffield)手术治疗的联合治疗方式来处理股骨和胫骨病变。所有患者的治疗都是成功的，这可以通过改善他们的生活质量和临床参数来判断，如减少骨痛和骨折率，以及改善行走能力。五名患儿中有两名在治疗前一直坐在轮椅上。现在所有的孩子都可以在社区内步行。在10个髋关节中，有5髋的颈干角与术后即刻相比出现了明显的减小。关键词：双膦酸盐；髓内钉；McCune-Albright综合征文献6静脉注射帕米膦酸二钠治疗骨骼的纤维异常增殖症：长期有效性和治疗反应预测因子的评价（BONE2004）摘要骨骼的纤维异常增殖症（FD）是一种罕见但潜在严重的骨病，常伴有骨折、畸形和骨痛。Gs蛋白a亚基的激活突变导致成骨细胞谱系的分化异常，其负责髓腔内纤维组织的发育和破骨细胞活性的增加。自1988年以来，这种骨吸收增加一直是我们中心使用双膦酸盐的理由。因此，我们分析了迄今为止使用双膦酸盐帕米膦酸盐治疗患者的病例系列，并寻求治疗反应的预测因素。我们在一项开放性研究中治疗了58例纤维异常增殖症患者（41例成人和17例18岁以下患者），使用静脉注射（IV）帕米膦酸盐180mg，每6个月一次，并补充钙和维生素D，联合口服膦酸盐和骨化三醇治疗同时伴有肾性膦酸盐消耗的纤维异常增殖症患者。患者随访一年两次，平均50个月，进行疼痛评估，受累骨骼的每年拍摄X光片，对骨代谢生化标志物做测量；并对髋关节受累的病例，每年进行骨密度测量。我们发现，在基线时有骨痛的44例患者中，疼痛强度随治疗显著降低，骨代谢生化标志物显著降低，约50%的患者在X线片上骨病变呈改善表现，表现为溶骨性病变的填充和/或骨皮质增厚。12例髋关节纤维异常增殖症患者的骨密度显著增加。对帕米膦酸盐治疗呈放射学反应良好的现象，未发现显著的临床或生物学可预测指标。在12例随访超过8年的患者中证实，帕米膦酸盐长期治疗是安全的。尽管缺乏对照组，我们的研究结果表明，静脉注射帕米膦酸二钠改善了一半的纤维异常增殖症患者的放射学表现，降低了骨代谢，并可能降低疼痛程度。关键词：骨骼的纤维异常增殖症；双膦酸盐；帕米膦酸盐；McCune-Albright综合征；肾性膦酸盐消耗 文献7针对纤维异常增殖症/McCune-Albright综合征疼痛的药物干预（IJMS2022）摘要：纤维异常增殖症(fiberdysplasia,FD)是一种罕见的非遗传性骨病，发生在鸟嘌呤核苷酸结合蛋白α亚基刺激活性多肽1(GNAS)基因R201错义突变后。该疾病的范围包括从单一的纤维异常增殖症病变到同时合并有骨骼肌外特征性的各种表现；如合并牛奶咖啡斑皮肤色素沉着、性早熟和其他内分泌疾病(被定义为MAS综合征)。纤维异常增殖症/MAS中最突出的疾病表现之一是疼痛，也是最具挑战性的治疗之一，来自于：（i）纤维异常增殖症/MAS的异质性，(ii)疼痛表型为颅面和肌肉骨骼的疼痛，(iii)缺乏对疼痛机制的研究，在纤维异常增殖症/MAS的治疗中尚缺乏经过严格验证的镇痛策略。目前，纤维异常增殖症/MAS患者可以经过系列的药物治疗，以降低骨骼疾病的活跃，并减轻疼痛。我们分析了目前在纤维异常增殖症/MAS中使用双膦酸盐、地舒单抗和其他治疗方法的证据，并讨论了可能实现疼痛缓解的潜在药理机制。此外，我们强调评估纤维异常增殖症/MAS单个病例中疼痛所表现的范围，从而进一步阐述到对纤维异常增殖症/MAS使用有效镇痛治疗仍存在相关的困难。本文讨论了纤维异常增殖症/MAS如何识别和验证有效镇痛治疗的下一步可行方案，如采用随机对照试验和探索这种罕见骨病的新的镇痛途径。关键词：纤维异常增殖症；McCune-Albright综合征；疼痛；无痛；双膦酸盐；地舒单抗文献8骨纤维异样增殖的年龄相关变化以及双膦酸盐对骨转换和对该疾病进展的影响（JBMR2018）摘要：纤维异常增殖症（FD）是一种嵌合性疾病，其中骨组织被纤维骨组织替代。病变在儿童期进展，到15岁时达到最终变化。体外数据表明，该疾病在成年期活动性降低；但缺乏临床数据支持这一概念。骨转换标志物（BTM）已被用作判断纤维异常增殖症疾病活动性的标志物；然而，BTM变化的自然史、抗骨吸收治疗的效果及其与临床结果之间的关系尚未得到描述。本研究的目的是描述：1）纤维异常增殖症疾病活动的自然史及其与疼痛的关系；2）双膦酸盐对BTM自然史的影响；3）二膦酸盐对儿童期纤维异常增殖症负担进展的影响。在对纤维异常增殖症/MAS自然史研究中，我们对178例受试者的疾病负荷评分和碱性膦酸酶、骨钙素、NTx、FGF23和RANKL水平进行了审查，其中有73例受试者接受了双膦酸盐治疗。BTM、RANKL和FGF23表现出随年龄的持续降低的特征。双膦酸盐治疗没有显著影响BTM的这种年龄依赖性降低的特征。与儿童相比，成人的疼痛更普遍和严重，但与BTM无关。在儿童中，疾病负担的进展不受双膦酸盐的影响。总之，纤维异常增殖症与年龄依赖性的骨转换标志物和其他反应疾病活动的标志物的下降有关。相比之下，疼痛在纤维异常增殖症成人中更频繁和严重，与骨转换标志物无关。双膦酸盐治疗不会显著影响年龄依赖性骨转换标志物降低这一特征，也不会阻止儿童纤维异常增殖症疾病负担的进展。在评价双膦酸盐在其对纤维异常增殖症治疗的患者的使用和反应时，以及在任何使用BTM作为替代终点的研究中，应考虑以上这些结果，以及抗骨吸收药物的不良反应。关键词：纤维异常增殖症；McCune-Albright综合征；骨转换的生化指标；抗骨吸收药物文献9股骨多骨型纤维异常增生冠状面畸形的影像学分型(CORR2013)背景：骨骼的纤维异常增殖症是一种骨骼发育不良，以多种形式影响股骨，导致畸形、骨折和疼痛。股骨近端最常累并呈向远端进展的趋势，从而产生典型的牧羊拐弯曲畸形。然而，关于多骨性的纤维异常增殖症的股骨畸形的范围和进展的资料很少。问题/目的：本研究的目的是：（1）建立多骨性的纤维异常增殖症的影像学分类；（2）检验该分类在观察者内部和观察者之间的可靠性；（3）描述多骨性的纤维异常增殖症的患者在多个中心接受了多种途径的治疗后的影像学进展。方法：回顾性分析了84例成人多骨性的纤维异常增殖症患者127股骨的X线片。59股骨接受了一次或多次手术。冠状面X线片评估颈干角和沿整个股骨干向下至远端骨骺的成角畸形。四名观察者每隔一段时间对每张照片进行两次评价；使用kappa统计量进行观察者内部和观察者之间的信度检验。89股骨(70%)可用于随访，以评估平均10年(范围6-20年)的进展情况。结果：在未治疗和手术的股骨中均发现了6种可重复的畸形类型：1型(24%)，颈干角正常，股骨近端形状改变；2型(6%)，孤立性髋外翻伴颈干角＞140°；3型(7%)，孤立性髋内翻伴颈轴角＜120°；4型(20%)，股骨近端侧弯，颈干角正常；5型(14%)，与4型相似，但伴有髋外翻；6型(29%)与4型相似，但伴有髋内翻。观察者间和观察者内kappa值均良好，范围为0.83~0.87。89股骨中有46个(52%)有股骨全长X线记录，发现原始畸形有进行性恶化，尽管形态保持不变；1型和2型倾向于不进展，而3型到6型则有进展。结论：我们提出了一种可重复的多骨的纤维异常增殖症相关股骨畸形的X线分型，可以作为评估和治疗这些畸形的工具。在回顾了127例股骨的X线片后，我们确定了6种可重复的股骨畸形类型。证据级别Ⅲ级，诊断性研究。文献10纤维异常增殖症/McCune-Albright综合征的最佳实践管理指南：纤维异常增殖症/MAS国际联盟的共识声明（OJRD2019）摘要：纤维异常增殖症/McCuneAlbright综合征（FD/MAS）是由于GNAS基因的体细胞功能获得性突变引起的广泛疾病。该突变导致靶组织中的过度活性，并导致了严重程度和发病年龄不同的临床特征的广泛表型。由于这种疾病的罕见性及其在多个专业中的不确定的表现，常常导致误诊、以及在调查和治疗中的出现不适当的多变性。为了解决这个问题，我们由临床医生、研究人员和患者倡导者组成的国际联盟为纤维异常增殖症/MAS的定义、诊断、分期、治疗和监测制定了实用的临床指南，以增强患者的能力，并支助一般和专业医疗保健的临床团队。由于缺乏强有力的证据来指导看护，该指南是基于已有发表文献的回顾、作者长期的广泛经验、参与纤维异常增殖症/MAS患者护理的其他医疗保健专业人员的意见以及全球患者和患者群体的反馈来制定的。因此这是一套陈述性的声明，以告知医疗保健专业人员、患者、其家庭、护理人员和患者群体的最佳护理实践。预计这些建议的实施将在国际上改善纤维异常增殖症/MAS患者的护理。关键词：纤维异常增殖症；McCune-Albright综合征；指南；诊断；管理

骨性纤维结构不良(OFD)原称长骨骨化性纤维瘤，病理特点类似于颌骨骨化性纤维瘤.按2013版WHO骨肿瘤的病理分类,骨纤维异常增殖症称之为骨的纤维性骨结构不良(FD)。骨纤维性结构不良好发于下颌骨，且成年人多见，边界清楚，刮除术后很少复发，长骨的骨纤维结构不良常侵犯幼儿或儿童的胫骨或腓骨，许多病人出现肿胀，有或无疼痛，这种病变常单发，但同一肢体的胫、腓骨均可受累。多数患儿因偶然发现小腿包块、小腿前弓畸形就诊。少数病例可引起不完全性骨折,断端多无错位。X线表现：溶骨性病变偏心性的位于骨干或干骺端，骨皮质可膨胀，特别是胫骨，也可有前后位弯曲变形，溶骨性破坏区有时连合成片，呈毛玻璃样或空泡样，周围有反应骨。根据X线表现需要鉴别的有纤维结构不良、非骨化性纤维瘤，与纤维结构不良区别点是病变位于骨皮质内。【病理】在纤维基质中的编织骨小梁有骨母细胞包绕，病变范围内再现的骨小梁比纤维结构不良更具定向性，但两者的组织学区别常有困难，结合X线表现来鉴别是有帮助的。【【治疗】病人到15岁时多数病变停止生长。根据这些观察结果，Enneking建议采取保守治疗，在儿童生长期可用适当的支具来预防畸形。他建议手术越晚做越好，如果生长期的儿童必须进行手术治疗，为了防止复发，广泛切除是必要的。在成人中边缘切除甚至病灶内切除亦不复发，放疗和化疗对骨化性纤维瘤无效。

本病目前尚无特殊治疗方法，大多数单发型纤维结构不良无症状者多不需要治疗，只需要观察，预防病理性骨折的发生。外科治疗适应证取决于三个因素，即症状和临床影像表现、年龄和结构不良的范围。1.症状与体征如果无症状，无潜在骨折危险，不需要手术。2.年龄年龄与刮除和植骨能否成功之间有明显的联系。儿童期外科手术后，病变易复发，植入骨腔的骨大部分吸收；青少年时期，成功与失败概率基本相同；而成人期的治疗容易成功。3.结构不良范围复发的可能性不一定取决于结构不良的范围。因此，刮除和骨移植仅仅且主要适于成人局限性和有症状的纤维结构不良。儿童最好行有限的治疗，对畸形行截骨矫正和内固定。单发型手术治疗方法有刮除，刮除植骨，刮除后采用冷冻外科治疗，刮除植骨并用内固定，刮除病变后用骨骼代用品——骨水泥填充。单纯刮除或刮除植骨容易复发，主要是因病变清除不彻底而致。局部病灶大块切除，用腓骨或胫骨植骨效果较好。多发型纤维结构不良者不宜施行手术，应保护患肢，预防畸形发展，防止病理性骨折的发生。青春期并不能停止病变的发展，在成年人以后病变趋向稳定。多发型对有症状的部位，畸形严重者，影响肢体功能者，可采用手术治疗。可行刮除植骨内固定或截骨矫形时同时采用刮除植骨内固定。病理性骨折时，可先治疗骨折，待骨折愈合后再行手术治疗。亦可骨折与病变同时治疗。总之，治疗成人与儿童有症状的纤维结构不良，采用病灶清除加内固定比单纯刮除、自体骨松质移植效果为好。对病灶大块切除，或采用冷冻外科可取得较好结果。放射治疗对纤维结构不良无效，反可引起恶变。Albright综合征者，可因其他系统并发症于早年死亡。

颅骨纤维结构不良是一种良性骨病，相较于颅骨，四肢长骨更常见，青少年常见，骨成熟后疾病进程往往会停止，1938年首先被Lichtenstein描述，此疾病特点是正常的骨组织被异常增殖的纤维结缔所替代，病变分为单骨型、多骨型、伴有儿童性早熟和皮肤色素沉着的McCune-Albright综合征。病因和发病机制研究很多，但仍有争议，基因突变学说、染色体异常、白细胞介素、干细胞学说等，目前基因学说研究取得一定进展：gnas-1突变是发病的根本原因。辅助检查：CT、MRI为主，颅脑CT在骨纤维结构不良方面，能显示病变范围及内部结构等，颅脑MRI能够显示病变部位以及与周围组织的毗邻关系，当病变位于视神经管周围等重要结构时，可以初步判断病变对视神经等重要结构的压迫程度，以指导手术方案的制定。骨扫描可以排除全身多发性骨纤维结构不良的可能。颅骨病变多见异常的颅骨明显增厚，多数向颅外突起，向颅内突起者少见，开始表现为生长缓慢的痛性病变，进展后出现头面部不对称，根据累及部位出现不同症状，如病变累及耳部出现听力障碍，累及鞍区可出现性早熟，累及眼眶可出现突眼等，侵犯视神经管可导致视力下降甚至失明，颅骨纤维结构不良长时间压迫正常脑组织会可引发癫痫症状........。本病为自限性疾病，静止病变先观察，病变进展后可再考虑治疗。治疗可分为药物治疗和手术治疗。 药物治疗：双磷酸盐化合物有一定的疗效，也有少数一过性加重的不良反应，儿童慎用。手术治疗应制定个体化方案：①病变位置表浅而无周围重要结构时，可行病灶全切除，颅骨缺损者，可行颅骨成形术。②病变引起相应功能障碍，如由视神经管狭窄引起视力障碍，应及时进行视神经减压，从而避免视力的进一步下降。当出现视力下降时，应及时行视神经减压以改善症状，有相关报道，当病变累及眶部而无视力下降时，预防性视神经减压会引起患者视力下降。病变位于颅底的，应该行颅底重建，防止脑脊液漏及颅内感染。近年来，最大的争议是手术方式的选择，全切除是治愈病变的唯一手段但损伤较大，需要外源性的材料替代修补颅骨，而部分刮骨术也能达到一定效果，但复发的可能大。对于复发或骨成熟之后的病人，需要做更大的侵袭性治疗。但无论那种方法远期效果均好，所以病人有较长的生存期。骨纤维结构不良的恶性病变较为罕见，其发病率占1%左右，发生恶性病变的病程一般较长。单纯从影像学等资料很难做出恶性病变的判断，但是大部分骨纤维结构不良进展速度较慢，当出现病变部位体积急速增长或原症状加重明显时，要怀疑恶性变的可能。目前有关放射治疗导致骨纤维结构不良恶性病变的报道较少，争议较大。

骨纤维异样增殖症是一种良性纤维骨肿瘤，国内发病率为10~30/100万，占骨肿瘤样病变的首位，发病人群以儿童及青少年多见，通常不易恶变。但仍然有不少患者备受骨纤维异样增殖症的困扰，越来越多的人希望了解骨纤维异常增殖症的治疗方法。什么是骨纤维异样增殖症？骨纤维异常增殖症（FD）是一种较为罕见的骨骼疾病，是指骨的纤维组织的增生、变性，通过化生而形成的骨为幼稚的交织骨，又称骨纤维结构不良，多见于11～30岁青年人。骨纤维异样增殖症可发生于任何骨骼，但四肢长骨为多，有单发也有多发，多位于长骨的干骺端，可局限或向骨干扩散，股骨的近远端、胫腓骨近端是常见的部位，其次有肱骨、肋骨、锁骨、骨盆、脊椎骨、颌面骨等，多发型骨纤维异样增殖症常累及一侧肢体，偶尔也可双侧发病。临床上将骨纤维异样增殖症分为单发型、多发型和McCune-Albright综合征(MAS)。骨纤维异样增殖症治疗方法骨纤维异样增殖症的症状不同，治疗方法也不相同。一般情况下，该疾病的治疗需要儿科医生、内科医生、骨科医生等系统而全面的评估患者，并制定出合理的治疗方案。具体的治疗方法需要根据患者疾病的进展、症状、年龄、健康情况等确定。某些情况下，骨纤维异样增殖症并不会引发任何症状，在这种情况下，患者仅需定期检查，确定病变是否进展即可。针对出现症状的患者，可以通过双膦酸盐类药物（如帕米膦酸、阿仑膦酸盐等）来，抑制破骨细胞活性，从而减轻骨纤维组织的变性；也可通过钙、维生素D与药物联合使用，减轻患者的骨痛。如果患者对膦酸盐类药物的治疗无反应，或改善后又出现复发，此时可以采用静脉注射唑来膦酸的方式减轻患者的骨痛。另外，钙剂、维生素D可作为患者的补充治疗,合并低磷血症患者可酌情补充磷制剂。而对于病情严重的患者，多采用手术治疗，常用的术式为截骨术、固定术和骨移植等。手术治疗可以纠正骨纤维异样增殖症患者的畸形和肢体长度差异，根除有症状的病变（如引起疼痛或压迫神经的病变），治疗特定的并发症（如脊柱侧弯等）。但是手术一般对单发型的成年人更有效。虽然目前针对骨纤维异样增殖症可采用药物及手术的方法治疗，但患者的预后仍然有限。根据2016年的一项针对平均年龄为5岁的骨纤维异样增殖症患儿进行的7年随访发现，61%的患者股骨畸形程度出现明显进展，仅有13%的患儿畸形未见明显变化。因此，针对该疾病的治疗迫切需要研发出新疗法。目前美国正在研究药物托珠单抗（Tocilizumab）作为骨纤维异样增殖症的潜在疗法。托珠单抗是一种通过阻断白细胞介素6（IL-6）的活性而抑制症状的药物，IL-6是多效性的致炎性因子,由多种细胞合成，包括T细胞、B细胞、单核细胞及成纤维细胞，是刺激骨吸收的一种细胞因子。研究人员认为抑制IL-6可以有效降低骨吸收。