骨肿瘤

骨肿瘤（如骨肉瘤、尤文肉瘤、软骨肉瘤等）的治疗中，保肢手术（Limbsalvagesurgery，LSS）已成为主流选择，90%以上的患者可通过手术保留肢体。然而，术后康复却长期缺乏统一标准。尽管早期活动、步态训练和肌力恢复被公认为关键，但具体如何操作？不同手术部位（如股骨、胫骨、肱骨、骨盆等）的康复方案有何差异？这些问题长期困扰着医患双方。北京大学第一医院骨肿瘤科多年来致力于骨肿瘤的综合治疗，在大量既往病例的基础上积累了丰富的经验。为填补了骨肿瘤患者术后功能锻炼这一空白，我们结合既往文献报道，提出了基于解剖部位的标准化康复流程，并在临床中验证了其对功能恢复的显著改善作用。 骨肿瘤手术的五大常见部位：股骨远端、胫骨近端、肱骨、全股骨、骨盆。每个部位的康复方案均根据手术类型和肌肉修复需求制定，分阶段实施。不同手术部位的康复计划如下，不同情况康复过程会有所差异，请练习前咨询您的主管医生，制定更符合您情况的康复锻炼计划。注：因骨盆患者术后康复在上期已报道，本篇不再重复说明。康复目标：膝关节完全伸直，可屈曲90°术后1-3天：患肢踝关节背伸屈曲运动（图3）背伸时膝关节尽量贴紧床面，背伸时绷住，停留10秒再放松，即为一次。30次/组，一日6组，可以早中晚各做2组，保证每日100-200次避免膝关节主动屈曲。术后1-2周练习勾脚，直腿抬高（图4）。患者取平卧位，要求：勾脚，膝关节呈伸直位，抬离床面10秒，然后慢慢放下，即为一次20次/组，一日6组，早中晚各做2组术后2周左右遵医嘱下地站立，通常股骨远端术后无须佩戴支具。 术后2-6周膝关节被动活动，逐渐增加活动度。术后2-6周有条件者可开始应用CPM（图5）进行膝关节屈曲锻炼，从20°开始，每3天增加10°，至90°为止。继续练习抬腿至可抬离床面。术后6周以后逐步增大膝关节活动度 目标：膝关节完全伸直，不必过分追求膝关节屈曲角度术后1-5天患肢抬高（促进血液回流，减轻水肿），佩戴长腿支具，保持膝关节伸直状态，避免屈曲导致髌韧带止点撕裂（图8）。踝关节屈伸活动（图3）。 术后5天—2周禁止膝关节屈曲，严格佩戴支具。练习勾脚抬腿。术后2周—6周可尝试佩戴支具下地站立。术后6周以后去除支具，逐步开始膝关节被动活动。屈曲活动度练至90°为佳。不可过度屈膝，行走时避免跪地摔倒，以防重建之髌韧带止点撕裂。目标：恢复下肢肌力，避免髋关节脱位。术后1-3天患肢保持外展30°，中立位（脚尖向上，需佩戴医用丁字鞋（图11））。全股骨置换术需佩戴腿长型支具（图12）。术后4天到6周在保持外展中立位的同时，开始练习勾脚，直腿抬高（图13）。全股骨置换的患者术后2周可以开始锻炼膝关节活动度。术后6周以后逐步下地负重，初期需要助行器及继续佩戴支具。下地后刚开始可坐高凳子，逐步过渡至髋关节屈曲90°，因早期过度屈髋会导致脱位。目标：恢复手、腕、肘关节功能及大部分肩关节功能术后1-10天需要佩戴支具，保持肩外展（图15）。开始手的功能锻炼，屈伸手指、手腕，握球运动。可以在健侧肢体的协助下开始肘关节被动活动。避免肘关节完全伸直，以防缝合之肌肉韧带等撕脱。术后10天到6周逐步开始肘关节主动活动。4周后肘关节可完全伸直。术后6周以后开始被动活动肩关节，并逐步增大活动度。化疗导致的患者疲劳，伤口感染或二次手术（如肺转移切除）可能中断康复锻炼。对这类患者要设计灵活方案，不应为了追求过高的功能要求而强行锻炼，应优先维持基础功能。目前全球仍缺乏针对骨肿瘤术后的统一康复标准，我们希望通过标准化的康复流程来优化手术效果，让康复有章可循。骨肿瘤手术不仅是切除病灶，更是重建生活的起点。基于手术部位的标准化康复方案能显著提升患者的功能恢复和生活质量。未来，结合更精细的手术技术与个体化康复支持，骨肿瘤患者有望更快重返正常生活。小贴士：若身边有骨肿瘤术后患者，请提醒他们——术后康复需耐心遵循专业指导，早期科学训练比“静养”更能加速功能恢复！ 参考文献：HematolOncolStemCellTher. 2013Sep-Dec;6(3-4):105-11.

一、3D打印技术的历史：从概念到医疗革命3D打印，又称为增材制造（材料逐层累加制作实体，比如蛋糕制作），相比于既往的减材制造（比如一块布裁剪后制作衣服或一块木裁剪后制作桌椅）和等材制造（比如一锭铁块融化后倒入模具制作成铁器），是一项全新的技术革命。该技术诞生于20世纪80年代。1983年，美国科学家查克·赫尔（ChuckHull）发明了立体平版印刷，3D打印技术也由此正式诞生，因此ChuckHull被称为“”3D打印之父“”。早期的3D打印主要用于工业原型制造，直到21世纪初，随着材料科学和医学影像学的进步，该技术开始进入医疗领域。在骨科领域，3D打印的首次突破性应用是2000年代初的个性化骨模型制作。通过CT或MRI数据重建患者骨骼三维模型，外科医生得以在术前精准规划手术路径。2010年后，金属3D打印技术（如电子束熔融和选择性激光熔融）的成熟，使得钛合金等生物相容性材料的复杂结构制造成为可能。2013年，荷兰乌得勒支大学成功完成全球首例3D打印钛合金颅骨植入手术，开启了骨科假体定制化时代。二、3D打印技术重塑恶性骨肿瘤保肢新模式在肢体恶性骨肿瘤治疗中，对于肿瘤距离关节面尚有一定安全距离的情况，常规的假体柄无法固定，而3D打印技术通过以下创新实现了“极限“保肢保关节最新理念：1.个性化解剖重建根据术前患者的CT和核磁数据，设计肿瘤精准切除的切割导板，基于患者肿瘤切除后的骨缺损形态，3D打印可制造完全匹配的假体。比如3D打印的短粗柄，实现最大面积的界面-骨接触，这种情况常采用外加辅助防旋钢板，增加初始稳定性。2.生物融合界面设计假体表面采用仿生松质骨微孔结构（孔径300-600μm，孔隙率60-80%），促进骨细胞长入。钛合金多孔结构6个月内骨长入率达78%，显著高于传统喷砂表面（42%）。3.功能保留最大化3D打印假体保留了患者自身关节，可实现患者术后功能恢复最大化。三、3D打印假体在原发恶性骨肿瘤“极限保肢保关节中的应用”3D打印假体在临床上使用越来越广泛，体现出其在保肢中的优势，许多患者得益于此技术达到了保肢保关节的目的。我在临床使用中也体会很深，“极限”保肢保关节既体现了假体制作技术的进步，也体现了个体化“精准医学”的实施。以下是我精选的几个典型病例和大家分享。典型病例1男性，16岁，术前穿刺活检诊断为右肱骨近端软骨粘液性纤维瘤，低度恶性肿瘤，放化疗无效，广泛切除可以达到治愈的目的如果采取肱骨近端瘤段截除，肱骨近端肿瘤假体置换，则由于肩袖止点切除，患者术后肩关节功能将严重受限。是否可以保留肱骨头和肩袖止点？3D打印技术可以实现这一目标，术前根据CT和核磁检查，设计导板和3D打印假体，辅助钢板螺钉。假体为中空设计，插入自体腓骨，外加辅助钢板防旋，为“热狗”重建模式术中精确截骨，将瘤段完整切除，该手术的技巧在于既完整切除了肿瘤，又保留了肱骨头和肩袖止点术后2年，肿瘤未复发，肩关节功能正常术后3年，肿瘤未复发，复查CT示假体-骨界面骨整合良好，自述可以做俯卧撑和引体向上典型病例2：33岁男性，右股骨远端肿瘤，穿刺活检为软骨肉瘤，怀疑骨软骨瘤恶变如果常规行股骨远端瘤段截除，肿瘤性股骨远端假体置换手术，则牺牲膝关节。从术前核磁和CT上看，可以“地图样”完整切除肿瘤，保留股骨远端关节面。不规则3D打印假体设计术中“地图样”完整切除肿瘤，安装假体术后3个月患者膝关节活动正常，行走正常典型病例3女性，71岁，左股骨近端软骨肉瘤在当地刮除植骨内固定术后6年肿瘤复发，巨大肿瘤包块截骨导板设计，既保证安全的肿瘤切除边界，又保留股骨远端关节面和股骨干骺端术后4个月复查，患者行走正常典型病例423岁男性，左胫骨近端骨肉瘤化疗后，化疗反应良好，复查CT和核磁肿瘤距离胫骨平台尚有一定的安全距离，截骨后可以保留胫骨平台和关节面典型病例514岁男性，右胫骨近端骨肉瘤化疗后，肿瘤侵犯胫骨范围较长四、3D打印技术在假体翻修“极限”保肢中的应用典型病例6（股骨柄松动翻修）58岁男性，右股骨远端假体置换术后8年松动，假体周围皮质如“纸样薄”，翻修时只能截除，残留的股骨近段较短，常规假体柄无法固定典型病例7（假体柄断裂翻修）29岁男性，左股骨远端骨肉瘤，肿瘤假体置换术后10年，假体近端柄断裂，患者无法行走。骨水泥固定的折断假体柄取出非常困难，既往采取股骨开槽方法耗时费力，手术创伤大，或将股骨远端假体更换为全股骨假体，患者将牺牲正常的髋关节。现采集患者CT扫描数据，通过计算机模拟，采用创新性3D打印技术设计股骨外套筒，外加股骨近端解剖钢板固定，不再将折断股骨柄取出，大大减少了手术创伤、手术时间和术中出血。患者术后3周即可正常下地行走。五、总结与展望3D打印技术正推动恶性骨肿瘤保肢从“结构替代”迈向“生物功能重建”的新时代，挽救了诸多患者正常的关节，实现了“极限”保肢保关节理念。未来，随着生物材料、智能响应系统和再生医学的交叉融合，3D打印假体有望实现“个性化治疗-动态适应-原位再生”的全链条突破，最终使更多患者不仅“保肢保关节”，更能“保功能、保生活质量”。这一领域的进步将深刻改写骨科肿瘤治疗范式，成为精准医疗与转化医学的典范。当然3D打印假体不仅仅局限于肢体骨肿瘤保肢中，在骨盆骶骨肿瘤的重建中也同样发挥非常重要的作用。下次我重点讲一讲3D打印假体在骨盆骶骨或脊柱肿瘤重建中的应用。

桡骨远端并不是肿瘤的好发部位，文献报道比较多的是桡骨远端骨巨细胞瘤，桡骨远端的大段切除是主要的方式。但对于桡骨远端的原发恶性肿瘤，获得广泛边界的大段切除是必要的，有时仅是桡骨远端大段切除是不够的，根据侵犯的范围，可能需要切除近排腕骨和/或邻近尺骨段。由于切除的方式不一样，重建的选择可能也会不同。桡骨远端原发的恶性肿瘤较为少见，回顾文献只有少量的个例报道：包括：骨肉瘤、软骨肉瘤、血管肉瘤等。由于极少的病例经验，外科医生对于切除方式以及大段缺损的重建缺乏共识。桡骨远端大段缺损的重建方法包括保留关节的自体腓骨移植、异体桡骨远端骨移植以及3D打印假体，以及关节融合的自体髂骨移植，自体腓骨移植，3D打印假体以及同侧尺骨移位融合等。对于单纯切除桡骨的病例，自体腓骨头移植和人工关节假体重建的方法适合应用。由于桡骨远端恶性肿瘤预后不是很理想，人工假体的选择可能更为适合，避免了取自身的腓骨头，尤其3D打印假体可能会逐步起到更重要的作用。对于切除桡骨远端合并切除近排腕骨和/或尺骨远端的病例，同侧尺骨移位融合的方法利用了自身同侧尺骨，可以避免取自身的腓骨头，而同侧移位的尺骨段可以直接带血管蒂，且不需要显微外科技术，愈合好，并发症少。对于肿瘤侵犯桡骨范围较广，超过了1/2，切除后重建较为困难，可以采用尺骨单骨固定尺腕融合的方法。

一、什么是骨肿瘤，常见的病理类型有哪些？骨肿瘤是指生长于骨组织的任何异常生长的肿物，可分为良性或恶性（肉瘤）。常见原发恶性骨肿瘤包括骨肉瘤、尤文肉瘤、软骨肉瘤等。而乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌等为常见的骨转移癌类型。常见的良性肿瘤包括骨软骨瘤、内生软骨瘤、骨样骨瘤、骨囊肿、骨纤维结构不良、嗜酸性细胞肉芽肿等。还有一些肿瘤介于良恶性交界，如骨巨细胞瘤等。①骨肉瘤骨肉瘤是最常见的原发恶性骨肿瘤，统计发病率为4-5/百万。传统骨肉瘤好发于青少年，最常发生在10-20岁阶段，60%发生在25岁以下。男性好发，与女性的发病率的比值为3：2。传统骨肉瘤好发于四肢长骨，尤其是股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。骨肉瘤最常见的临床表现是疼痛和肿块。疼痛可放射至临近关节，初期疼痛多为间断性隐痛，随病情发展疼痛逐渐加重，多发展为持续性疼痛，休息、制动或者一般止痛药无法缓解。早期症状可能会时轻时重，因此很难诊断；随着疾病进展，症状会持续加重。肿瘤内大多数细胞的分化方向决定了骨肉瘤的影像学表现，可呈骨样、软骨样、成纤维样或者纤维组织样，伴有不同程度的反应骨形成。影像学上一些骨肉瘤成骨明显；另一些则以溶骨性破坏为主。当肿瘤穿破骨皮质，侵入到软组织内时，可出现最具特征的影像学改变，即特征性骨膜反应。骨肉瘤的另一个常见影像学表现是不规则钙化或骨外软组织包块内的骨化。CT扫描和MRI在术前有助于判断肿瘤的范围，这对确定一些患者是否能够保肢有极为重要的作用。放射性核素骨扫描成像可用于检测病变的活动性，确定是否存在多发的病变或骨转移，但特异性不高，不能单独作为诊断依据。PET-CT检查是最近几年兴起的先进全身筛查技术，能对肿瘤进行早期诊断和鉴别诊断，鉴别肿瘤有无复发，对肿瘤进行分期和再分期，寻找肿瘤原发和转移灶，指导和确定肿瘤的治疗方案、评价疗效。除经典骨肉瘤之外，临床上还有毛细血管扩张型骨肉瘤、髓内高分化（低恶髓内型）骨肉瘤、小细胞性骨肉瘤、多中心骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、高度恶性骨表面骨肉瘤等多种类型的骨肉瘤。②软骨肉瘤软骨肉瘤是一种软骨来源的恶性肿瘤，好发于成年人和老年人。大多数患者年龄大于50岁，发病高峰在40-70岁间。男性稍常见。单独或是同时存在的局部肿胀和疼痛，都是重要的症状。这些症状很常见，并且持续时间一般较长。常见部位是骨盆（髂骨最常受累），随后是在股骨近端，肱骨近端，股骨远端和肋骨。原发软骨肉瘤很少见于手足部的短骨（占所有软骨肉瘤的1%）。影像学检查对于诊断软骨肿瘤有重要的作用。发生在骨盆的原发软骨肉瘤呈现梭形膨胀，伴有皮质骨增厚。表现为散在分布的点状射线透明区和环样不透明（矿化）区。皮质骨侵蚀和破坏较常见，皮质骨通常增厚但是可能缺乏或是不存在骨膜反应。MRI有助于描绘肿瘤的范围和明确软组织受累情况。CT扫描可提示基质钙化。软骨肉瘤是软骨分化的恶性肿瘤，病理上依据肿瘤的恶性程度而表现不同：低度恶性的软骨肉瘤需结合临床表现、X线特征来诊断。可根据细胞数量和细胞学表现将软骨肉瘤分为I级、II级、III级三个级别，恶性程度由低到高。活检是术前明确诊断的一种辅助检查方法，软骨肉瘤的治疗首选手术切除。多数软骨肉瘤分化较好，但是切除不彻底时非常容易局部复发。肿瘤生长缓慢，可向周围软组织伸展，但是转移少见，并且多发生在晚期。转移的病例一般为高度恶性。最常见的转移部位为肺脏，其他的少见部位包括肝、肾、淋巴结、骨转移等。软骨肉瘤对传统放疗不敏感。但近年，随着放疗技术的进步，质子放疗等方法可以在一定程度上控制肿瘤。化疗的报道少见。对于去分化的软骨肉瘤，可考虑进行化疗治疗。去分化软骨肉瘤是一类特殊的软骨肉瘤，约占全部软骨肉瘤的10%。平均发病年龄为50-60岁，年龄范围为29-85岁。肿瘤通常为恶性溶骨性骨内病变，易发生皮质骨穿孔和骨外侵蚀。骨盆是其好发的部位之一。去分化软骨肉瘤是侵蚀性肿瘤，该肿瘤有比较高的恶性程度，预后普遍比较差。5年生存率低于25%。尽管进行了针对侵袭性肿瘤的治疗，仍有大约90%的患者死亡，并在两年内有明确的转移。继发性软骨肉瘤是继发于良性前驱肿瘤如骨软骨瘤和内生软骨瘤的一种软骨肉瘤。继发性外周性软骨肉瘤的发病年龄多为20-40岁。最常见的部位是骨盆，尤其是髂骨，其次为股骨和肱骨近端、肩胛骨。多数继发性软骨肉瘤为低度恶性，预后较好。继发于内生软骨瘤病的软骨肉瘤有和传统软骨肉瘤相同的预后，都有赖于肿瘤的部位和分级。间叶型软骨肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，占全部原发软骨肉瘤的3％－10%。尽管可以发生在任何年龄，但是发病率高峰是在10岁—30岁。它是由高分化透明软骨岛与未分化原始间叶细胞组成的恶性肿瘤，约占软骨肉瘤的3%。骨盆是其最好发的部位之一。间叶型软骨肉瘤是一种高恶性度肿瘤，有局部复发和远处转移的倾向。根治性肿瘤切除可能是比较好的治疗方法。有研究显示它对化疗和放疗敏感，这可能是由于肿瘤中的高度细胞化的未分化区域对放疗和化疗敏感。③尤文肉瘤/原始神经外胚瘤尤文肉瘤（Ewing肉瘤）/原始神经外胚瘤并不常见，约占原发恶性骨肿瘤的6-8%，少于骨髓瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤。但它是儿童常见骨骼和软组织肉瘤的第二位。尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤好发于男性，男女比例约为1.4:1。将近80%的患者小于20岁，而发病高峰年龄为10-20岁，大于30岁的患者很少见。尤文肉瘤/原始神经外胚瘤好发于长骨的骨干和干骺端，骨盆和肋骨也是常见的累及部位。局部的疼痛是最常见的临床症状，同时伴有局部肿胀或触及肿块。对患者进行全身检查时经常发现发热、贫血、白细胞增多和血沉增快等表现。影像学上，一个发生于长骨或扁平骨骨干上的边界不清的溶骨性病灶是最常见的特征，而渗透性或虫蚀样骨破坏伴洋葱样多层骨膜反应也是其特征之一，肿瘤的皮质也可以厚薄不均。尤文肉瘤常表现为一个巨大的、边界不清的肿物，骨膨胀性破坏也可以见到。MRI和CT检查可以帮助评价肿瘤在骨骼和软组织中的扩张情况。尤文肉瘤在影像学上应与骨肉瘤、骨髓炎、嗜酸性肉芽肿等疾病鉴别，但这些可以通过病理检查解决。①骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤不属恶性肿瘤，但具有局部侵袭性、并有远处转移潜能的交界性肿瘤。占骨所有原发性肿瘤4-5%。骨巨细胞瘤发生在已经骨骼发育成熟的患者中，20岁到40岁之间高发（61%）。尽管有10-15%的病例发生于二十岁以内，但未成年人极少患骨巨细胞瘤，10岁以下的儿童更是极为罕见。女性患者略多。骨巨细胞瘤是一种最有争议的骨肿瘤。在大约20%—40%的病例中，骨巨细胞瘤具有持续进展的潜在恶性，约5%—10%病例会出现肉瘤恶变，甚至局部还没有出现明显恶变就已发生远处转移。骨巨细胞瘤患者典型的临床表现有疼痛，肿胀，经常性的关节活动受限。5-10%的患者可以出现病理性骨折。持续加重的剧痛为最常发生的也是首发的症状，并伴随局部肿胀和压痛。骨巨细胞瘤血供十分丰富，常存在小的鲜红色或是棕色的囊腔。即使是侵袭性较高的骨巨细胞瘤也很少穿破关节软骨。膨胀的薄层皮质骨经常发生穿孔或是部分破坏（影像学表现为“侵袭性”病灶），但这并不代表肿瘤就是恶性的。由于肿瘤和干骺端的松质骨之间没有明显的界限，这是骨巨细胞瘤在刮除术后经常复发的原因所在。如果肿瘤细胞同时呈异形性，则不排除肿瘤细胞发生恶变的可能。骨巨细胞瘤具有局部侵袭性，偶然能发生远处转移。组织学上的特点并不能预示其局部侵袭性的程度。通过刮除术、植骨法、骨水泥填充、冷冻疗法或石炭酸烧灼治疗，局部复发率大约有20%。通常复发发生在两年之内。2%的骨巨细胞瘤可出现肺转移。肺转移平均在原发瘤诊断后的3-4年内，转移瘤可以是单灶性也可是多灶性的。部分转移瘤生长非常缓慢，甚至有些能自发消退；部分肿瘤是进展性的，最终可以导致患者的死亡。①骨软骨瘤骨软骨瘤是一种常见的、软骨源性的良性肿瘤，是位于骨表面的骨性突起物，又称为外生骨疣，为最常见的良性骨肿瘤。多发生于青少年，随机体发育而增大，当骨骺线闭合后，其生长也停止。多见于长骨干骺端，如股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。可分为单发与多发性骨软骨瘤两种，单发占85%。骨软骨瘤的确切病因尚不明确，一般认为与遗传、生长激素刺激、局部微环境改变等因素有关。骨软骨瘤X线表现为单发或多发，在干骺端可见从皮质突向软组织的骨性突起，逆向关节生长，其皮质和松质骨以窄小或宽广的蒂与正常骨相连，彼此髓腔相通，皮质相连续，突起表面为软骨帽，不显影，厚薄不一，有时可呈不规则钙化影。骨软骨瘤发生恶性变可出现疼痛、肿胀、软组织包块等症状；X线平片可见原来稳定的骨软骨瘤再度生长，骨质破坏，呈现云雾状改变以及钙化不规则等表现。CT、MRI可进一步明确肿瘤性质及累及范围。骨软骨瘤因有典型的临床表现及影像学特征，诊断容易，不易与其他肿瘤混淆，但需要排除多发性骨软骨瘤的可能。多发性骨软骨瘤常伴有家族遗传病史，且以膝关节周围多见，对称性明显，易鉴别。一般不需治疗，密切观察。若肿瘤生长过快，有疼痛或影响关节活动功能；影响邻骨或发生关节畸形；压迫神经、血管以及肿瘤自身发生骨折；肿瘤表面滑囊炎或病变活跃怀疑有恶变可能者应行切除术。切除应从肿瘤基底四周部分正常骨组织开始，包括纤维膜或滑囊、软骨帽等，以免复发。单发骨软骨瘤恶变率低于1%，恶变者应行扩大广泛切除。②内生软骨瘤内生软骨瘤是第二位常见的良性骨肿瘤，是一种透明软骨组织构成的、软骨源性的良性肿瘤，好发于手和足的管状骨，其次为长骨骨干。发病年龄多在20~40岁，手足部位的短管状骨为好发部位，其次为股骨、肱骨、胫骨和肋骨。肿瘤生长缓慢，体积小，几乎无血管，病变多无明显症状，往往因为继发病理性骨折而被偶然发现。许多病例是在检查创伤、关节病或骨骼肌肉痛时偶然发现。单发的内生软骨瘤可能发生恶变为软骨肉瘤，发生率低于1%，恶变主要发生在长骨和扁平骨内。内生软骨瘤X线表现：在短管状骨，病变多显示髓腔内有椭圆形透亮点，呈溶骨性破坏，皮质变薄膨胀，溶骨区内有间隔或斑点状钙化影，并呈现骨内扇贝样花边状改变。而在长骨中，病变可以表现局灶钙化。CT能准确地显示肿瘤基质的钙化情况，常呈烟圈样或爆米花样。MRI可进一步明确肿瘤髓腔内的范围。内生软骨瘤的治疗：对于骨内范围较小的病变，多可保守观察，非手术治疗。手术治疗适应证:①病变范围较大；②出现明显症状；③存在病理性骨折倾向或已经发生病理性骨折者。手术方式:病灶刮除并植骨，必要时辅以内固定。病灶刮除建议行改良的扩大刮除术，病灶刮除后辅以磨钻、苯酚等物理、化学方法灭活瘤壁，以减少复发。预后好。③骨样骨瘤骨样骨瘤由异常骨样组织、成骨细胞组成，其外包绕着反应性骨质。好发于青少年，10~20岁最多见，男性多于女性，发病比率约为2:1。70%~80%的肿瘤病损在长骨，最常见于股骨、胫骨和肱骨的骨干或骨骺端。典型的表现是病人长骨有持续数月的钝痛，夜间加重，服用水杨酸制或非甾体消炎镇痛药可缓解。病灶邻近关节时，可表现为关节周围疼痛及滑膜炎症状。病变部位浅在时，可表现为局部皮温升高、肿胀及压痛。骨样骨瘤X线表现为骨干皮质内的病灶，呈现小的圆形或椭圆形的放射透明巢，直径很少超过1cm，常有致密的硬化骨包绕，边界清晰。CT对发现瘤巢最有价值，可显示一个局限的小的低密度区，周围包绕着大范围的高密度反应骨的形成。骨样骨瘤外科治疗极为有效。应完整切除瘤巢。彻底切除后不会复发。适应证:①疼痛明显，持续时间长;②口服非甾体类消炎镇痛药不能缓解者。手术治疗包括病灶切除或微创经皮消融术。手术切除时对于瘤巢的准确定位非常关键。经皮射频消融一般在CT引导下完成，创伤小、定位准确、恢复快，但有消融不彻底复发风险。④骨囊肿骨囊肿是好发于儿童和青少年的长骨干骺端的囊性病变。85%发病于20岁以下，男女比例2：1。四肢所有骨骼均可发病，但多见于四肢的长管状骨（90%在肱骨近端，其次为股骨近端和胫骨近端），通常的发病部位在长管状骨的干骺端或靠近生长板处，并且逐渐向骨干移行，大多呈单房性改变，但也有多房者，该病具有自限性和自愈性。病因尚不清楚，被广泛接受的理论为干骺端重塑时的局灶性缺陷阻断了组织间液的回流，导致压力增高，引起局灶性骨坏死并使组织间液聚集。骨囊肿的典型X线表现是中心性的单纯溶骨性病变，边界清楚。病变可膨胀生长，但不穿透皮质，皮质变薄，呈蛋壳样，无骨膜反应，除非有病理性骨折。无周围骨皮质破坏和软组织侵犯。病变可呈单房或者多房，病变长轴与骨干方向一致，病变皮质厚薄程度不同，但与正常皮质有明显分界。随着年龄的增长，囊肿可逐渐向骨干移行。骨囊肿患者年龄很重要，越年轻病变越活跃，手术治疗术后复发的风险4倍于年龄较大儿童。该病具有自限性和自愈性，因此非手术疗法起到非常重要的作用。小的无症状的上肢病变可以定期拍摄X线片进行观察。较大的病变，如有病理性骨折风险，或有症状的病变和下肢的病变通常采用刮除术（可采用或不采用骨移植或内固定）治疗，或者采用抽吸注射法（常用皮质类固醇、骨髓抽出物、脱钙骨基质或其他材料）。因骨折可以引起囊腔愈合，所以上肢的单房性骨囊肿可采用非手术治疗。股骨近端的单房性骨囊肿应采用刮除、骨移植和内固定联合治疗。⑤骨纤维结构不良骨纤维结构不良是一种良性病变，骨纤维异样增殖症病因不明，与骨先天性发育异常、骨形成障碍、内分泌异常有关。骨纤维异样增殖症多在10岁左右发病，常在青年期就诊，伴内分泌紊乱者可在3～4岁发病，甚至在出生后即有症状。本病可发生在任何骨骼，四肢单发性病变常位于近侧骨端，可局限或向骨干扩散，多发于股骨、胫骨、腓骨和骨盆，常偏于一侧肢体；双侧受累者，并不对称。上肢病变者可同时见于颅骨。躯干病变可累及数根肋骨和椎体及其附件，肋骨不限于一侧肢体。本病以一侧上、下肢体为主，对侧仅有个别骨受累，也可同时累及颅骨、肋骨或骨盆。最常见的临床表现是骨病变。症状的轻重与年龄、病程及受损部分有关，年龄越轻症状越重。病变早期可存在多年而无症状，继而出现疼痛，功能障碍，弓状畸形或病理性骨折，有些患者以此为首发症状而就医，其特点是可由轻度外伤诱因引起，骨折部疼痛、肿胀、功能障碍。手术治疗骨纤维结构不良的主要目的是恢复强度，纠正畸形，预防恶变，可采用刮除植骨术。对有些长骨，如腓骨、肋骨，可作节段性切除。对有畸形者，可行截骨矫形术。病理性骨折可按骨折处理的原则治疗。对于非手术治疗研究较多的是双磷酸盐化合物，其主要作用是通过破骨细胞抑制骨吸收，能显著减轻疼痛，通过对血浆中的碱性磷酸酶活性及尿中羟脯氨酸含量检测表明溶骨性改变减慢，影像学上有骨密度增加，但原来骨病灶并不能完全治愈。①转移性骨肿瘤成年人骨破坏最常见的原因是骨转移。在癌症病人中，大约一半的病人会发生骨转移。超过2/3的转移性恶性骨肿瘤患者的年龄在40-60岁之间。常见的原发癌症部位是：乳腺、肺、肝、肾和前列腺。由于转移肿瘤细胞异常生长、增殖，导致溶骨性破坏，常引起骨痛、骨折、贫血、高钙血症和神经压迫等症状。骨盆是转移癌最常发生的部位之一。对老年病人的多发性骨破坏应首先考虑骨转移性病变。病理检查能够明确转移癌诊断，多数情况下能够提示原发肿瘤的部位。二、良恶性骨肿瘤的区别？良性骨肿瘤不属“癌症”范畴，不造成全身广泛转移，多仅引起局部骨质破坏，从而出现疼痛、肿胀、活动受限等。而恶性骨肿瘤属于“癌症”范畴，恶性骨肿瘤不仅破坏局部骨质，可发生远处转移，最常见的转移部位为肺，亦可转移到骨等，但罕有发生淋巴结转移。如前所述，肺癌、乳腺癌等其他部位恶性肿瘤也可转移到骨，并引起骨质破坏甚至导致骨折。原发恶性骨肿瘤较为罕见，仅占全部恶性肿瘤不到1%。常见的原发恶性骨肿瘤有一定的年龄分布特点，如骨肉瘤好发年龄为10-20岁，尤文肉瘤患者年龄多在20岁以下。而软骨肉瘤多见于中老年患者。

对于癌症患者而言，核医学科的骨扫描ECT与PET/CT成像都可以用于判断有无骨转移以及转移的部位、数量、程度等，对确定患者治疗方案有着关键的作用。 主要不同的是1，显像剂成像原理不一样；2、病灶反映形式不一样。 ECT的主要适应症是寻找恶性肿瘤的骨转移以及鉴别其他骨骼疾病，应用范围相对比较局限于全身骨骼系统，优点骨扫描价格相对较低，不需特殊要求，病人接受度较好。 PET/CT检查分辨率比较高，适应症比较广泛，包括恶性肿瘤的诊断及鉴别诊断，恶性肿瘤的临床分期及治疗后的疗效评估，恶性肿瘤术后复发全身检查，查找不明原因的转移癌等。但需注意的是，PET/CT检查对血糖要求较严格，对患者的身体状态也有一定要求。 小结：    1、自身条件较差（血糖过高、不能忍受长时间禁食）的患者，可以选择行ECT检查评估是否存在骨转移；   2、骨转移患者治疗后的疗效评估，也可选择ECT； 3、 若需要同时对身体脏器、脑等部位做检查以评估是否存在转移或需要全身多发转移疗效评估的病人，建议PET/CT检查。 

治疗前患者右大腿远端疼痛3月，疼痛逐渐加重，影响日常活动，图中红色位置为肿瘤病灶，粗针穿刺病理诊断为骨巨细胞瘤，病灶较大治疗中术中经过反复和充分刮除，磨钻打磨，无水乙醇灭活等工序处理后，植骨加骨水泥加钢板固定，图为术后第2天拍摄照片治疗后治疗后5年患者每年复查，术后至今五年余，未见肿瘤复发，功能活动正常，走路正常，图为今年复查照片