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李盛龙副主任医师 辽宁省肿瘤医院 骨软组织肿瘤科 肿瘤，是我们人类的历史长河中的一大敌人。即使是医学技术如此发达的今天，我们还是会经常面临“谈瘤色变”的窘境。作为一名打工人，大家无时无刻都希望自己身体健康，每天用朝气蓬勃的姿态迎接自己的新生活。而作为一个家长，父母都盼望自己的孩儿健康，快乐地成长。然而，月有阴晴圆缺，在生活中，我们的小孩都很难百分百避免病痛的侵袭。并且由于其年纪尚轻，表达能力有限，常常不能真实表达自身的身心状态。无数的家长面对孩儿的无故地病痛表现，时而会归结为“小事”不加以重视。但我们的孩子，真的会“无病呻吟”吗？尤其是一些看不见摸不着的客观体征，看着宝贝们苦不堪言的模样，家长们更是十指连心的痛。比如，孩子在某些时候，会经常说自己的腿疼，有些家长则会认为，这仅仅是成长过程中的“骨痛”，因此疏忽检查。骨痛在大多数儿童的生长发育阶段都会出现，常常被定性为生长痛。然而，有些时候，除了生长痛，还有一类更加严重的疾病需警惕，这就是骨肿瘤。所以每一位家长一定要多一些细心，多一些关注家中宝贝的情况！以免错过最佳的发现时期！1.什么是“骨肿瘤”？骨肿瘤会让孩子们有什么“异样”？多一些关心，多一些细心，为人父母，孩子的能否保证健康一直都是父母的职责。对于父母来说，平时除了要努力工作，勤俭持家，更多的是要为了“亲爱的小天使”学习更多有用的知识，防范于未然！而如何帮助大家“涨姿势”，一直也都是我们的职责所在！在这里，我们将会帮助大家区分“生长痛”和“骨肿瘤”的“症状”！武装自己的知识库，我们才能够为孩子的健康与未来保驾护航！ 孩子们的生长痛多发生于儿童和少年时期，也可在幼儿期开始，病因不明，有人认为因组织中废物积聚，也有人认为是骨骼迅速生长，周围神经肌腱不能相应增长产生牵拉痛。生长痛是小儿在其生长发育过程中伴随的一种症状，一般会随年龄增大，在接近青春期后消失，对其正常的生长和发育不会产生影响。有别于肿瘤（以骨肉瘤为例），出现骨肉瘤是儿童及青少年最常见的肢体恶性骨肿瘤之一。骨肉瘤属高度恶性，多发于膝关节周围及肱骨近端。主要表现为疼痛、肿胀及功能障碍。疼痛多表现为自发性持续性疼痛，夜间疼痛明显，影响睡眠，触痛压痛显著，患儿拒绝被触碰痛处。经过简单的介绍，我相信大家也对恶性骨肿瘤有了初步的认识，同时，我们也能够通过一些症状去分辨孩子们是否真的身体出了异样，及时解决孩子成长中出现的一些风险！而通过了解“恶性骨肿瘤”的基本情况，我相信你们也想知道它还有哪些“亲戚”需要我们防范，接下来我们就会教导大家如何简单分辨“恶性骨肿瘤”与它的“亲戚们”。2.恶性骨肿瘤与它的“亲戚们” 除了骨肉瘤，儿童还有一型肢体恶性骨肿瘤更加隐匿，难以早期诊断，这就是尤文肉瘤。尤文肉瘤患者的5年总生存率约75%，而在转移性尤文肉瘤患者中，5年总生存率降至30%。本病早期症状为患肢疼痛及肿胀，部分患者伴有发热及血沉加快、白细胞增高。我们知道，儿童肢体骨髓炎同样可以有发热、疼痛及局部肿胀等类似表现。那我们如何鉴别二者呢？首先，疼痛性质不同。尤文肉瘤患者多为持续性疼痛，进行性加重，夜间疼痛为重，而骨髓炎患者夜间疼痛一般不加重，且可伴有跳痛。其次，发热程度不同。尤文肉瘤患者多为低热，骨髓炎患者多为高热，常高于39℃。再次，骨髓炎患者活检穿刺可抽出脓液，且抗感染治疗有效，而尤文肉瘤患者则无此特点。尤文肉瘤这种“暗箭难防”的反派固然难防，但依然不能阻止我们呵护孩子健康的决心。有恶性必然有良性，那么良性的骨肿瘤又有哪位呢？骨软骨瘤是儿童常见的良性骨肿瘤，通常发生于干骺端。可分为单发性和多发性，后者有遗传倾向，并影响骨骺发育或产生肢体畸形。多发生于膝关节周围及肱骨近端。单发性骨软骨瘤的恶变率为1%-2%，多发性骨软骨瘤的恶变率为5%-25%。骨软骨瘤最早期的表现为肢体表面质硬的骨性包块，可伴有或不伴有疼痛，压迫神经时产生相应症状。3.与其提心吊胆，不如准备充分通过各种各样的知识补充，相信各位也意识到：练就一双识别骨肿瘤的“火眼金睛”是十分必要的。大家也无需过于担忧，面对这样的情况，经过多年来的无数白衣天使的共同努力，也慢慢摸索出了一些预防的措施，以便于每一位爹妈充分预防：● 家长们可以在给孩子洗澡时、哄孩子睡觉后，帮他做一个简单排查。其中可利用儿童肿瘤洗澡自查法，即洗澡时按部位擦拭，同时顺便摸查全身。主要顺序可按三条线：头颈上肢，前身下肢，后身会阴。● 同时，为了避免漏掉腹部隐蔽性肿瘤，家长应每半年至一年带孩子做腹部超声，这是早期发现儿童腹部实体肿瘤最常规最有效也是最简单的手段。同时培养儿童不挑食、不偏食，均衡营养，增强免疫力，不买激素类食品给孩子，健康作息规律，坚持让孩子锻炼身体。 ● 对于儿童出现的持续性的肢体疼痛、肿胀及骨性包块，家长需足够重视，第一时间于正规医院就诊，排除是否骨肿瘤。 孩子的未来仍需我们呵护，孩子的今天也许我们关注，让我们共同努力，为孩子赢得明天！2022年07月22日
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 膝盖疼是儿童青少年常见的症状，很多家长都会说这是“长个”，补补钙就行了，不用去医院。然而事实真的如此吗？新闻里孩子说腿疼，家长没重视，最后病情恶化必须截肢的案例屡见不鲜。可见“腿疼”这一常见的症状背后可不一定是生长痛，还有不少病因如果不及时处理确实会危及肢体甚至生命，家长和医生都应引起足够的重视。膝盖疼痛的孩子就诊时，应根据病情紧急程度按照以下顺序考虑诊断：威胁肢体甚至生命的疾病、髋关节病变、关节腔积液相关病因、劳损、良性骨肿瘤，除外以上疾病后才能考虑生长痛。面对孩子主诉膝盖疼，医生首先要判断有没有威胁肢体甚至生命的严重疾病，主要包括细菌感染和恶性肿瘤。▼化脓性关节炎膝关节是儿童化脓性关节炎最常累及的部位。化脓性关节炎一般表现为突发的逐渐加重的膝关节痛，伴有发热，查体可发现膝关节腔积液、皮温升高、红肿、活动受限。膝关节正侧位X线、实验室检查可以帮助诊断，MRI能够发现附近的骨髓炎。化脓性关节炎一般需要切开引流及长期抗生素治疗。▼骨髓炎骨髓炎患儿一般会因疼痛出现跛行，全身症状比化脓性关节炎轻。查体可发现关节压痛和活动受限，可能存在反应性积液。相关检查也是X线、实验室检查，如果MRI发现周围软组织或骨脓肿，则需要进行手术清创。骨髓炎的治疗主要为长期抗生素。▼恶性肿瘤儿童恶性肿瘤发病率总体不高，但是有几种恶性肿瘤可能会表现为膝盖疼痛，包括原发骨肿瘤（尤文肉瘤、骨肉瘤、原发骨淋巴瘤）、软组织肿瘤（横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤）和白血病。如果儿童出现膝盖疼痛、全身症状、夜间痛或可触及肿块，需要进行肿瘤评估，首先是膝关节、股骨、胫腓骨的X线正侧位。尤文肉瘤的特征性表现为骨膜“洋葱皮样”改变。骨肉瘤的特征表现为“日光放射状”，即钙化的血管从病变向周围放射。白血病可表现为骨质减少、干骺板受累、骨膜新骨形成、斑块状溶骨、硬化、溶骨硬化混合病变、浸润性破坏等。根据可疑程度，可以进一步进行MRI、炎症免疫指标检查等。除外以上最严重的疾病之后，还需要考虑是不是髋关节病变引起的膝关节痛。如果髋关节或大腿疼痛与膝盖内侧疼痛同时出现，或者髋关节不能屈曲90度、不能内旋10度，或关节活动时有疼痛，则一定要考虑髋关节病变。此时一定避免让孩子承重，直到骨盆X线正侧位结果证明没有髋关节病变。股骨近端骨骺滑脱是指股骨近端骨骺与干骺端分离，常见于10~16岁儿童。查体发现或X线明确诊断的患儿严格不能负重，并进行急诊外科处理。除外髋关节疾病后，其他需要处理的病因还包括外伤后或非外伤（炎症反应和非细菌性感染）导致的积液。▼外伤后积液如果孩子是在急性外伤之后出现膝关节肿胀，查体发现关节积液，则需要高度怀疑关节内紊乱，具体包括骨折（胫骨、股骨、腓骨、髌骨）、软骨损伤、交叉韧带损伤、半月板撕裂、髌骨半脱位或脱位。此时一定需要进行膝关节MRI平扫。▼非外伤后积液幼年特发性关节炎是一组特发的自身免疫病，引起炎症性关节炎。全身型（又称Still病）表现为间歇热、皮疹和关节炎，每天热峰1~2次。皮疹为橙红色移动性斑疹，多与发热一起出现，也可能出现淋巴结肿大和肝脾肿大。白细胞和血小板增多、贫血、ESR升高，ANA和RF多为阴性。全身型治疗首先使用NSAIDs，可以升级为激素、甲氨蝶呤和其他生物药物。少关节型多见于2~5岁女孩，累及不超过4个非对称大关节。一般表现为跛行和关节肿胀，没有疼痛或全身症状。治疗一般用NSAIDs和关节腔内注射激素。多关节型至少有5个对称小关节受累。另外还有银屑病关节炎和附着点炎相关关节炎。感染性关节炎：常见的非化脓性感染性关节炎包括莱姆病关节炎、淋病性关节炎、病毒性关节炎。最常见的引起病毒性关节炎的病毒为细小病毒、乙肝病毒、丙肝病毒和风疹病毒。病毒感染后关节炎和关节痛一般作为前驱症状出现，病毒性关节炎治疗可以使用冰敷和抗炎药。▼膝关节急慢性劳损膝关节急慢性劳损根据关节疼痛的部位（膝关节前、后、内侧、外侧）可鉴别多种不同的病因，一般都是因为不良的机械作用导致的膝关节骨、软骨和软组织损伤。▼良性骨肿瘤大多数良性骨肿瘤都没有症状，偶尔会出现肿物、夜间痛、骨骼压痛。良性骨肿瘤有时会导致病理性骨折、引起疼痛或局部侵袭。良性骨肿瘤X线一般为边界清楚或硬化，病变和正常骨组织分界明确，没有骨皮质破坏，不会侵入软组织。一些病变（如非骨化性纤维瘤和骨软骨瘤）可以临床观察，而病变较大或出现病理性骨折、局部侵袭性、持续疼痛则需要评估手术切除。▼生长痛生长痛是儿童膝盖疼痛最常见的病因，是一种除外性诊断，病因不明，但是目前认为是一种压力性损伤。其临床特点包括：见于学龄前或学龄儿童；双侧肢体疼痛；间歇痛；夜间痛；晚上孩子睡觉时疼醒，早晨好转，白天无活动受限。生长痛一般出现于大量运动后几天。生长痛与其他慢性疼痛（例如头痛或腹痛）和家族生长痛史相关。查体无明显异常。如果病史和查体符合典型的生长痛表现，则不需要进行其他检查。但是一旦医生怀疑其他可能的病因，则应进行X线和实验室检查。生长痛的治疗可选择冷敷、热敷、按摩和抗炎药。生长痛是自限性疾病，孩子和家长都不必过分担心。如果疼痛发生较频繁，可以在睡前预防性使用抗炎药。2022年06月26日704
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付来华副主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 骨科 骨肿瘤一、高危对象骨肿瘤的八大早期信号：1.骨关节位置出现较硬的肿块，静息时不能消退，持续增大；2.骨和临近关节出现疼痛和肿胀，夜间加重，且疼痛严重程度与活动无关；3.出现发热、体重减轻，以低热为主，肿胀部位皮温显著升高等；4.不明原因持续性背痛或脊柱区域疼痛，休息不能缓解，难以用常见的颈椎病、腰椎病解释；5.肢体远端有麻木感或顽固性放射痛，无力，甚至功能障碍；6.发生病理性骨折或肢体变形，甚至出现无明显诱因的一处或多处自发性骨折；7.出现抽搐，肌肉痉挛，血钙增高；8.中老年人出现不明原因的四肢痛、腰背痛，且有进行性加重的趋向时，要警惕出现转移性骨肿瘤，尤其既往有肿瘤病史者(特别是发现时分期较晚的肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌和肾癌等)。二、筛查建议重视骨肿瘤的八大早期信号，出现异常及时就诊，行查体、影像学检查，必要时结合活检。尤其有恶性肿瘤病史的患者，如出现骨性疼痛，神经压迫和活动障碍等情况时，及时到骨软组织肿瘤科等相关科室进一步检查。三、预防建议1.避免外伤；2.增加户外锻炼和运动，保持合理体重；3.合理饮食；4.避免接触放射性物质；5.控制情绪，保持健康乐观的心态。2022年05月14日376
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 大家好，我是来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的沈宇慧医生，今天跟大家分享的一个话题是，没有疼痛的四肢肿块是不是就是良性的呢？其实不是这样的，四肢肿块绝大多数是没有疼痛感的。 恶性的肿瘤，良性的肿瘤，它都可以没有疼痛感，如果是个炎性板块有疼痛感，或者是肿块压到神经了之后，它有疼痛感，它也并不代表疼痛就一定是恶性的。 事实上，四肢的肿块，它的良性个性是由它内在的病理学特征来决定的，所以说当你遇到一个实质性的四肢的肿块，还是要到医院去找一下医生做个磁共振，然后给你做个手术，或者是判断一下他估计可能是什么来源的肿块。 一般来讲，如果这个肿块没有疼痛，但是在子宫痛下有分叶状改变的话，形态上下恶性的话，还是需要做手术的。 好的，今天就跟大家分享这个话题，谢谢。2022年03月06日457
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谢显彪主任医师 中山一院 骨肿瘤科 1.什么是骨肿瘤？ 发生在骨骼系统的肿瘤性病变统称为骨肿瘤，包括原发性和继发性两种。原发肿瘤起始于骨骼系统本身，良性者多，病期长，预后佳；恶性者少，病期短，预后差，未经治疗的死亡率可达80～90％。继发性骨肿瘤是指身体其他组织或器官的恶性肿瘤细胞，通过血液循环或淋巴系统(偶尔亦有因直接浸润而侵入骨质者)转移至骨组织中，逐渐发展而形成骨组织中的转移瘤，发病率比原发性骨肿瘤高，预后较差。另外有些病变并非实性肿瘤，但其临床、X线或病理表现与骨肿瘤相似称为肿瘤样病变，如孤立性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异样增殖症、骨化性肌炎等。 2.良性骨肿瘤常见的症状是什么？ 良性骨肿瘤大多症状不明显，可表现为发病部位的疼痛和肿块，疼痛程度不重，间歇性发作，持续较长时间无明显加重；肿块常为无痛性肿块，一般增长缓慢，但若生长突然加快需考虑恶变可能。有时良性骨肿瘤可因并发病理性骨折而就诊，常表现为轻微外伤下出现发病部位突发的疼痛、畸形及功能障碍。少部分良性骨肿瘤可长期存在而不被发现，常因其他原因检查时意外获得诊断。 3.原发性恶性骨肿瘤好发于哪些人群，常见的症状是什么？ 原发性恶性骨肿瘤常见于骨骼快速生长的青少年，年龄一般为12-18岁之间，男性发病率略高于女性，好发部位为膝关节周围和肩关节周围，即股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。常见的原发性恶性骨肿瘤包括骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤等。常见的症状为发病部分的疼痛、肿块和功能受限。疼痛常为固定位置的、没有明显诱因的、快速进展的静息痛，夜间睡眠及安静状态下明显，休息或制动无法缓解。伴有发病部位质硬、固定、快速生长的包块，包块表面皮肤发热，可有浅表静脉怒张。发病部位关节活动渐进性受限，有时可因出现病理性骨折而表现为疼痛和功能受限突然加重。 4.继发性骨肿瘤好发于哪些人群，常见的症状是什么？ 继发性骨肿瘤好发于50岁以上的中老年人群，常有明确的其他系统或器官的恶性肿瘤病史，也可以骨骼系统转移为首发症状继而确诊原发病变。常见的容易发生骨转移的恶性肿瘤分别是肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌。常见的转移部位分别是脊柱、骨盆、四肢长骨和肋骨。常见的症状主要为转移部位的持续性疼痛，程度逐渐加重，无法通过休息或者一般的止痛药物缓解，有时亦可出现转移部位的肿块和病理性骨折，发生于脊柱的病理性骨折可合并有脊髓和神经根的损伤，从而出现截瘫或马尾神经根受压表现。 5.原发性骨肿瘤需要做哪些检查？ 原发性骨肿瘤需要影像学评估、实验室检查及必要时的病理活组织检查。影像学包括常见的X线平片、CT扫描及核磁共振（MRI）扫描，必要时需要全身骨显像（ECT）和PET/CT评估全身情况。实验室检查包括血、尿、凝血常规检查、生化及骨代谢相关指标的检查，如碱性磷酸酶（ALP）。病理活组织检查分为穿刺活检、切开活检和切除活检。 6.活检是必须的吗？穿刺活检与切开活检对比其具有什么优点？ 随着检查手段及方法的不断更新，诊断的正确率逐渐提高，但仍有很大一部分肿瘤不具备典型的影像学特点，诊断困难。骨与软组织肿瘤的正确诊断需要临床表现、影像学表现及病理三结合。其中，病理诊断对治疗方案的选择起着关键作用。获取术前病理诊断的方法是活检，即获取少量病变组织送病理科，通过显微镜观察或者免疫组织化学方法获得病理诊断。活检通常可分为穿刺活检、切开活检与切除活检，其中穿刺活检是目前骨肿瘤专家获取术前病理诊断的主要途径。与切开活检相比，穿刺活检具有简便易行、经济有效、并发症少、成功率高的优点，无需住院，通常在局部麻醉下及可完成，对局部解剖环境干扰小，造成肿瘤播散的可能性极低。 7.穿刺活检需要注意什么？ 恶性骨肿瘤及软组织肿瘤的保肢手术治疗已成为主要趋势，手术前需要有明确诊断，保肢手术对活检的取材途径、方法有更严格的要求。不正确的活检, 往往因取材时造成肿瘤对局部重要结构如血管、神经束的污染，使肿瘤无法彻底切除，从而导致保肢治疗的失败，而不得不行截肢术。位于骨盆、脊柱的肿瘤也需要在术前明确诊断，根据肿瘤的性质决定手术方式。因此穿刺活检前，应对肿瘤的性质、分期及治疗有充分的了解，进行充分的术前计划, 并确保取材的针道位于手术切口上，以便能在彻底手术时完整切除。穿刺活检应由经验丰富的骨肿瘤专科医师操作，且最好由主刀医生亲自进行活检操作，以提高穿刺活检准确率，减少并发症，并且有利于确诊后完整切除肿瘤。活检应遵循以下重要原则：①活检前应象制定手术方案一样高度重视，周密计划。因为这是肿瘤治疗的开始，是至关重要的第一步，不正确的活检会给患者带来灾难性的后果。②应严格遵守无菌操作原则，像常规手术一样进行严格的皮肤消毒。③确保活检不影响以后手术方案的制定，活检污染区应能被完整切除。④确保有足够的有代表性的组织标本供病理医生诊断，如病理医生不能明确诊断，应及时提供详细的临床及影像检查资料。⑤如果医生或医院不具备诊治骨与软组织肿瘤的条件，应在活检前将患者转到具备诊断及治疗骨肿瘤的医生或医院那里接受正规的治疗。 8.化疗的适应症是什么? 化疗的禁忌症是什么? 适应症：①术前、术后化疗及姑息性化疗；②对化疗相对敏感的恶性骨肿瘤，如骨肉瘤、尤文肉瘤、滑膜肉瘤等；③因肿瘤晚期或解剖部位不能手术或手术困难、但对化疗有一定敏感性的恶性肿瘤；④骨转移瘤视原发肿瘤对化疗敏感性决定是否需要化疗。禁忌症：①白细胞或血小板总数过低；②肝肾功能异常者 ；③心脏病、心功能障碍者，不能选用心脏毒性的阿霉素等药物；④一般状况差，不能耐受化疗者；⑤有未控制的感染灶者。 9.什么是辅助化疗? 一部分肿瘤患者的疾病在被发现或在得到诊断时，已经存在微小转移灶，这些转移灶因其微小而目前现有诊断技术所不能查出。正因为如此，对这些患者的局部治疗做得再彻底，由于微小转移灶的存在而影响预后。所以，恶性肿瘤究其本质而言可认为是一种全身性的疾病，靠单一用局部治疗手段不能治愈，而应当辅以全身治疗来控制或消灭微小转移病灶。辅助化疗是指化疗作为治疗恶性骨肿瘤综合疗法的组成部分，有利于提高手术或放射治疗的疗效，即在手术或根治性放疗后进行的化疗。术后化疗可杀灭可能残留和转移的肿瘤细胞，以减少局部复发和转移，提高远期生存率。术后化疗应早期应用、足量、规范。 10.什么是新辅助化疗? 新辅助化疗指在手术前进行化疗，其作用在于：(1)使肿瘤缩小、边界变清，有利于手术切除，甚至使一些原来难以局部手术切除的肿瘤在化疗后能够得到较为彻底的切除；(2)杀灭潜在的微转移灶和血中的瘤细胞，减少转移的机会；(3)使手术时肿瘤细胞活力减低，不易播散转移；(4)通过术后肿瘤标本检测化疗的敏感性。 11.骨肿瘤常用化疗药物有那些? 不同的肿瘤应选择不同的化疗药物和方案。主要依据肿瘤的生物学特性及对抗肿瘤药物的敏感性来选择。骨肉瘤一线化疗方案是以大剂量甲氨喋呤（MTX）、顺铂（DDP）、阿霉素（ADM）、异环磷酰胺（IFO）为主的化疗。而尤文肉瘤则是以长春新碱（VCR）、阿霉素（AMD）、异环磷酰胺（IFO）或环磷酰胺（CTX）和依托泊苷（VP16）和为主的联合化疗。 12.化疗的剂量是越大越好吗，化疗常见的并发症有哪些? 化疗不光杀死肿瘤细胞，同时也不可避免的损伤正常细胞，特别是增生活跃的造血干细胞、粘膜上皮细胞等。化疗常见的并发症有：胃肠道反应、骨髓抑制及严重感染、肝肾功能损害及心脏毒性等；现在所采用的化疗方案都是经过严格临床试验确定的方案，能最大限度的优化化疗效果并降低不良反应，所以化疗方案一定要听从医生的制定，并不是剂量越大越好。 13.骨肿瘤的化疗次数和间隔时间有要求吗? 对恶性骨肿瘤的化疗周期是有要求的，如骨肉瘤，一般要求术前化疗3-6次，术后完成12-16次，通常化疗间歇期大约为14-21天，大剂量甲氨蝶呤方案间隔期为5-7天。化疗疗程次数还要根据术前术后患者的肿瘤评估来确定，如术前化疗反应差，可能需要减少化疗次数，术后出现肺转移，可能需要在手术的基础上增加化疗次数。为了保证化疗周期的顺利完成，患者需要克服化疗的不良反应，如恶心、呕吐导致的食欲不振，积极与疾病斗争。医生会在每一次化疗前检查血像和肝功能，可能需要护肝治疗和提高白细胞治疗，以确保化疗的顺利进行。 14.如何评价化疗效果? 化疗效果的评估主要依据临床表现、实验室检查、影像学检查和病理学检查几个方面。临床表现主要包括疼痛缓解、肿瘤体积缩小、邻近关节活动增加等方面；实验室检查主要是碱性磷酸酶水平降低；影像学表现包括X线平片显示肿瘤缩小、成骨增加、边界清楚，MRI显示肿瘤边界清楚、水肿消退、坏死增多，ECT和PET/CT显示肿瘤摄取量降低。病理学评估指标主要是肿瘤组织学坏死率，是反应骨肉瘤对化疗敏感与否最为有效的指标。以肿瘤组织坏死率90％为界，肿瘤组织坏死率在90％以上表明化疗反应良好。术前化疗应至少进行两个疗程且正规，这样方可正确地进行肿瘤组织坏死率的评估。术前化疗的肿瘤组织学坏死率也是预测骨肉瘤预后最为重要的指标。坏死率越高，预后越好。 15.化疗后肿块没有消失是化疗效果不好吗？ 术前化疗后敏感病人在几天后疼痛可有部分或大部分缓解。但骨肉瘤软组织肿块本身体积难以迅速减小，肿瘤完全吸收则更为困难。病理组织学证明骨肉瘤的体积减小主要为瘤体内水肿、炎性反应及新生血管消失所致，以及肿瘤细胞本身的坏死凋亡。如果术前化疗规范，药物剂量强度足够，绝大多数可以控制肿瘤的继续生长。也就是说只要肿瘤体积不再变大而是缩小，同时疼痛有缓解，即是已收到了化疗的效果，并不一定要包块完全消失。 16.什么是肿瘤的靶向治疗? 在恶性肿瘤的治疗过程中,多数化疗药物在杀伤癌细胞的同时,也产生了全身严重的毒副作用,而且多数化疗药物都存在明显的量效依赖关系。靶向治疗的出现为肿瘤的治疗开辟了新的领域和广阔的前景。肿瘤靶向治疗是利用具有一定特异性的载体,药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位,把治疗作用或药物效应尽量限定在特定的靶细胞、组织或器官内,而不影响正常细胞、组织或器官的功能,而提高疗效、减少毒副作用的一种方法。靶向治疗是今后肿瘤治疗的一大方向，一些药物已应用于临床。 17.化疗效果不好怎么办? 有些学者的研究证明对术前化疗病理组织学反应不佳者修改术后化疗方案不能改善其预后，并且在术前难以确定患者对化疗的肿瘤组织学反应情况。因此，为增加总的有效率，应对所有的患者进行更具有杀伤力的术前化疗，最有效的药物、最好的方案都应术前应用，不宜留于术后，以提高肿瘤的化疗效果。在术后化疗的制定中，肿瘤坏死率起指导作用。当肿瘤坏死率为三级或四级时，即坏死率大90％时，可继续应用术前化疗方案，若肿瘤坏死率为一级或二级时，即坏死率小于90％时，需要更改化疗方案，采用二线方案或者试用新药。 18.化疗效果好可以不做手术吗? 术前不化疗直接手术行吗? 手术仍是骨肿瘤治疗的主要内容，其目的在于切除肿瘤以减少或消除其在局部演变和发展中的危害作用，而化疗增加了保肢手术的可能性和安全性，通常情况下，经过术前大剂量化疗肿瘤内会出现明显坏死，虽然肿瘤体积缩小大多不明显，但手术边界更加清晰，有利于局部彻底切除肿瘤和根除可能存在的远处转移灶，可见化疗的目的在于局部控制肿瘤和消灭微转移灶，提高患者的远期生存率。因此手术和化疗都是骨肿瘤治疗的重要组成部分，从不同角度起重要作用，二者相辅相成，缺一不可。 19.甲氨喋呤的主要作用和毒副作用有那些? 甲氨喋呤（MTX）是抗代谢类抗肿瘤药物，瘤组织是代谢旺盛的组织，所以需要大量营养作为其生物合成的原料，MTX的化学机构很像这些代谢物质，可以被细胞摄取，然后阻碍细胞的正常代谢，抑制肿瘤生长，并促使其死亡。应用大剂量MTX后可产生骨髓抑制、肝肾功能障碍等一系列毒性作用，同时MTX还可以引起严重的粘膜反应，如口腔炎，溃疡性胃炎，出血性肠炎等，为了解除这些毒性作用，在应用大剂量MTX后使用甲基四氢叶酸钙解救，阻止毒性反应，保护正常细胞。 20.异环磷酰胺的主要作用和毒副作用有那些? 异环磷酰胺（IFO）属于烷化剂类抗肿瘤药，它可以和肿瘤细胞内的蛋白质以及核酸相结合，从而影响细胞的能量代谢和呼吸，导致细胞死亡。适用于各种软组织肉瘤和骨肉瘤、骨转移癌。IFO的毒副作用包括骨髓抑制、泌尿系和肾毒性、中枢神经系统毒性、消化道反应、脱发等，最突出的是出血性膀胱炎，因此必须同时给予尿路保护剂美斯钠，以防止出血性膀胱炎的发生。 21.阿霉素的主要作用和毒副作用有那些? 阿霉素（ADM）的主要作用是嵌入DNA双螺旋中，并与DNA结合，使DNA模板发生变化，从而阻碍了DNA和RNA的合成，导致细胞死亡。ADM抗瘤谱广，疗效明显。主要的毒副作用有：骨髓抑制，心脏毒性等，ADM的心脏毒性有累积剂量现象，一般累积剂量需控制在550mg/m2以内，必要时会加入新药联合化疗以减少ADM的累积剂量。右丙亚胺可以用于减少ADM引起的心脏毒性。 22.顺铂的主要毒作用和副作用有那些? 顺氯氨铂（DDP）又称顺铂，是金属铂的络合物，它可以与DNA链相互作用，使DNA模板不能被正常复制，从而阻碍DNA和RNA的合成，抑制癌细胞的分裂。DDP对许多肿瘤如骨肉瘤、软组织肉瘤、恶性淋巴瘤以及卵巢癌、乳腺癌等都有较好疗效，但是毒副反应也很明显，如胃肠道反应、肾毒性、骨髓抑制、过敏反应以及神经毒性和耳毒性等。因此大剂量DDP化疗时应采取水化、利尿以减轻肾毒性，同时密切监测血清电解质及肝肾功能的变化。DDP的胃肠道反应较重，需要较强的中枢性止吐药物对抗。 23.脂质体阿霉素有什么特点？ 脂质体阿霉素是一种聚乙二醇脂质体包裹的阿霉素，可以延长在体内的循环时间，药物包裹在脂质体中，药物的分子从脂质体中释放，通过肿瘤新生血管，进入肿瘤细胞产生靶向杀伤肿瘤的作用，脂质体阿霉素可减少抗肿瘤有效成分非特异性地分配到正常组织，降低游离药物的血浆峰值水平，从而减少毒性反应。具有血液循环时间长，易通过肿瘤新生血管的特性,因此其抗瘤活性提高,而心脏毒性和骨髓抑制发生率相对较低。和普通阿霉素相比，脂质体阿霉素最大的优点就是对心脏的安全性相对较高。 24.四肢恶性骨肿瘤常见的手术方式有哪些？保肢手术的条件有哪些？ 四肢长骨恶性骨肿瘤的手术方式可分为保肢手术和截肢手术，保肢手术按照不同的重建方式可分为：肿瘤型假体重建、可延长假体重建、自体瘤骨灭活再植、大段异体骨人工假体复合物（APC）重建等，截肢手术又包括关节离断术、传统的截肢手术、改良截肢手术和旋转成形手术。保肢手术的主要条件包括：肿瘤未侵犯重要的血管和神经；能够在肿瘤外将肿瘤完整切除，获得良好的外科边界；进行保肢手术后的局部复发率不应比截肢术高；局部的软组织条件可，预计保留的肢体功能比假肢好；肿瘤对化疗敏感。 25.恶性骨肿瘤手术以后随访包括哪些方面？ 每一位恶性骨肿瘤的患者均应该终身随访，随访是早期发现可能存在的复发、转移灶的重要手段，也是进行功能锻炼、康复指导、加速术后社会心理学康复的重要过程。随访需要患者和家属的密切配合，通常在门诊进行，包括详细的问诊、仔细的体格检查和相关的辅助检查，辅助检查通常需要接受患病部位的X线片、胸部CT和全身骨显像，必要时可能需要四肢淋巴结彩超、内脏彩超或CT以及PET/CT检查。随访间隔通常为术后2年内每3个月一次，术后3-5年每6个月一次，术后5年以后每年一次。2022年02月15日1325
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 大家好，我是来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的沈宇辉医生。 今天跟大家分享的一个话题是关于骨头痛，是不是骨癌或者骨肿瘤呢？ 大多数情况下，骨肿瘤是一个罕见的疾病。 所以说很多情况下，骨头痛并不一定是骨肿瘤，绝大多数都不是啊，可能今天有摔伤了，扭伤了，或者局部的炎症了，或者骨关节炎了，或者运动过多了，其实很多情况下，它只是一个蜕变或正常的骨头痛。 但是如果一个小孩夜间疼痛。 或者说青少年，然后持续疼痛，慢慢的发展。 而且不缓解，没有任何的外伤病史，那你要注意一点，或许你要去做一个CT，磁共振或者X光片，看看有没有可能真的。 发生了罕见的疾病啊，是骨肿瘤的情况。 所以说，骨肿瘤可以完全不痛，也可以很痛。 事实上。 临床上并没有哪一个特殊的症状表明他是骨肿瘤，还不是骨肿瘤。 好的，今天呢，我就跟大家分享这个话题，谢谢观看。2021年08月08日947
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王冰副主任医师 北京大学第一医院 骨科（骨肿瘤） 恶性骨肿瘤的早期症状包括疼痛、肿胀或肿块、活动受限等等。疼痛常常是恶性骨肿瘤的最早出现的症状，早期程度较轻、间歇性，逐渐加重变为持续疼痛、休息时和夜间明显，影响日常生活。对于青少年，原发性恶性骨肿瘤多见，任何骨骼都可发生，在四肢长骨的干骺端高发，干骺端是指长骨临近关节的部位。尤其是股骨远端和胫骨近端（膝关节上、下方），以及肱骨近端（肩关节附近）、桡骨远端（腕关节附近）等部位出现疼痛，要高度警惕。对于老年人，转移癌多见，任何骨骼都可发生，尤其是脊柱以及骨盆上最常见。如果有背痛，或伴有肋间神经痛、四肢放射痛、臀部疼痛等，也要高度警惕恶性骨肿瘤可能。转移癌在四肢长骨以骨干居多，干骺端也很常见。因此，对于上述部位骨痛，早期就应该重视，及时就诊。2021年06月16日1059
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王冰副主任医师 北京大学第一医院 骨科（骨肿瘤） 很多骨肿瘤患者早期无明显症状，部分患者会有疼痛、肿胀或肿块、功能受限、病理骨折等表现。良性骨肿瘤病程缓慢，一般没有疼痛或疼痛不重，很多患者是在照X线片或其它影像学检查而偶然发现的。一些良性骨肿瘤患者是轻微外伤后疼痛，X线发现病理骨折就诊的。良性骨肿瘤多表现为无痛性肿块，生长缓慢，很少影响关节活动，常常是无意中发现。疼痛是恶性骨肿瘤的重要症状，早期程度较轻、间歇性，逐渐加重变为持续疼痛、夜间明显，影响日常生活、工作。恶性骨肿瘤包块快速生长，伴随进行性肿胀、皮温增高，临近关节可引起关节肿胀积液，影响关节活动。如果发生病理性骨折，疼痛可突然加重。脊柱肿瘤可发生背痛、以及颈肩臂疼痛、肋间神经痛、腰腿痛、四肢麻木无力、大小便障碍等脊髓神经压迫症状。骨肿瘤早期常常缺乏特异性表现，青少年运动损伤多，因此很容易被误认为是外伤。出现骨痛，尤其是进行性加重的持续疼痛，或者出现快速增大的包块，应及时到骨肿瘤专业门诊就诊，进行相关的检查。2021年06月16日1638
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王冰副主任医师 北京大学第一医院 骨科（骨肿瘤） 对于一个骨头上的病变，首先要鉴别是肿瘤还是非肿瘤性病变？临床上，有一些非肿瘤性病变常常被误诊为骨肿瘤，比如骨髓炎、疲劳骨折、退变、骨代谢疾病、骨寄生虫病等。然后需要区分是良性骨肿瘤还是恶性骨肿瘤？如果是恶性肿瘤，是原发还是转移？判断一个骨病变是否是骨肿瘤需要从临床、影像学和病理三方面综合考虑进行鉴别诊断。临床表现包括症状轻重、发展速度等。影像学检查包括X线、CT、MRI、骨扫描、PET-CT等，根据具体情况进行选择做哪些检查。病理检查包括穿刺活检、切开活检或者切除活检，根据具体情况决定是否需要活检以及活检方式。总之，骨肿瘤可能与非肿瘤病变相混淆，良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤有时难以区分，骨肿瘤的诊断常常是十分困难的，需要到骨肿瘤专业门诊就诊，综合三方面进行鉴别诊断。2021年06月06日1000
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