颌骨骨髓炎

药物相关性领骨坏死(medication-relatedosteonecrosisofthejaw,MRONJ)是一种因治疗全身其他疾病需要使用抗骨吸收药物(双酸盐类药物等)，抗血管生成类药物、激素类

前几天有一篇科普，大致讲了下药物相关性颌骨坏死的口腔护理。后来发现具体忘记介绍了这种疾病的其他情况。包括标准的定义和治疗。随着双膦酸盐类药物以及其他肿瘤抗骨转移药物、靶向药物的使用。这类疾病是越来越多。对于我们这届的本科生来说，当时的本科课本还没有对此类疾病的描述。等到考博的时候，考了这么一道题，很多人纳闷：这是什么一个东西？然而，现在，这类疾病几乎在各大口腔医院或者口腔颌面外科司空见惯了。毫无疑问，随着新药上市，风险状况可能会发生变化。此外，我们对疾病病理生理学、风险调节剂和治疗策略的理解将继续更新。最重要的是，临床医生将他们的病人治疗决定建立在当前可用的科学证据之上。药物相关性颌骨坏死首次在2002年发现，当时描述是在没有接受过放射治疗的情况下，暴露于一种已知会增加疾病风险的药物的患者，其颌骨会逐渐死亡（Firstdescribedin2002,itisa progressivedeathofthejawboneinaperson exposedtoamedicationknowntoincreasethe riskofdisease,intheabsenceofapreviousradiaiontreatment.Suchmedicationsareusedtotreat osteoporosis(brittlebones)orcancersuchasmultiplemyeloma.）。这类药物用于治疗骨质疏松(脆骨)或癌症，最常见的药物是双膦酸盐类药物。正因如此，MRONJ以前被称为双膦酸盐相关性颌骨骨坏死(BRONJ)。MRONJ通常表现为颌骨外露。通常表现在为牙拔除术后或外伤后骨坏死区域。MRONJ的一些症状包括:1）颌骨疼痛2）牙龈红肿3）颔骨外露4）拔牙伤口不愈合5）颌骨麻木6）牙齿松动7）口臭8）面部相应区域的水肿2007年、2009年和2014年，《美国口腔颌面外科医生协会(AAOMS)意见书》中提出了治疗药物相关性颌骨骨坏死(MRONJ)的策略。MRONJ病例定义MRONJ应与其他形式的骨坏死(ONJ)相区别，通过病史和临床检查加以鉴别。建立MRONJ诊断所需的临床标准需要有三个要素：1.目前或以前的治疗与抗再吸收疗法单独或联合免疫调节剂或抗血管生成药物。2.暴露的骨或骨，可以通过口内或口外瘘进入颌面部区域，并持续超过8周。3.无颌骨放射疗法史或颌骨转移性疾病。关于症状及口腔护理，上次已经写过。这次略过，这里补充该疾病的分期：1）AAOMS认为考虑0期疾病作为MRONJ的潜在病变。2）第一阶段无症状、无感染迹象的患者出现骨暴露、坏死或瘘管。这些病人也可能表现为0期x线表现，局限于牙槽骨区。3）第二阶段暴露和坏死的骨，或探诊到骨的瘘管，有感染/炎症的证据。患者伴有症状。4）第三阶段暴露和坏死的骨或瘘管，探针插入骨，有感染的迹象，伴有下列一项或多项:A）坏死骨外露超出牙槽骨区域(即下颌骨的下缘和支、上颌窦和上颌骨的颧骨)B）病理性骨折C）口外瘘。4）口腔、前庭/口鼻交通。5）骨溶解延伸到下颌骨下缘窦底。其余内容参照：《药物相关性颌骨骨坏死患者的口腔管理》

有许多患者朋友咨询我一旦患了药物相关颌骨坏死，是否需要早期进行治疗？如果不早期进行治疗会快速发展么？在这里我介绍一例患者为药物相关颌骨坏死（骨髓炎）患者的情况。患者疾病信息如下：乳腺癌10年，术式为右乳根治术，术后化疗方案不详。5年前因担心骨转移，开始应用择泰（唑来膦酸，1次/月，2018.9-2019.12，共计约15次）。术后一直应用来曲唑。患者在2021.10即出现右侧下颌骨炎症，当时在当地咨询大夫后，因不能有确切的治疗效果，未进行治疗。又过了4个月，病情进展，出现右侧面部明显肿胀，开始在好大夫向我咨询治疗意见。如果在半年前即开始治疗，可以采用保留下颌骨连续性的手术方式，这样面相和咀嚼功能都能有一定保障。而目前因为下颌骨已经大范围坏死，需要切除后进行修复重建，但患者经济状态不好，且担心病情发展生存期不理想，希望采用不进行骨重建的手术方式。这样的结局就会出现下颌骨连续性中断，面型受损，面部歪斜，无法有效咀嚼的情况。因此，如果患者患恶性肿瘤，应用了抗骨吸收药物（主要是唑来膦酸和地舒单抗）和/或抗血管生成药物（包括贝伐珠单抗，仑伐替尼，安罗替尼等），应该定期到口腔科检查，积极处理牙齿炎症，包括牙周炎和龋坏牙，一旦需要拔牙等外科操作，需要格外谨慎。如果不幸后期出现了颌骨骨坏死，应早期治疗，越耽搁后期影响越大，效果越差。目前患者可以在好大夫网咨询我相关治疗，如果需要面诊，可以在好大夫网直接预约我周四下午的加班门诊（不拔牙），希望各位患者早日解决问题，获得高质量的生活。

颌骨骨髓炎不仅包括我们熟知的放疗引起的骨髓炎，还有大家不太了解的药物引起的颌骨骨髓炎。头颈部恶性肿瘤经常需要放射治疗，例如鼻咽癌，口腔癌，口咽癌等等，放疗前口腔的牙齿处理不好就容易引起放射性的颌骨骨髓炎。但是可能很多患者并不知道还有很多肿瘤及疾病的药物治疗也会引起颌骨骨髓炎吧！药物性骨髓炎，顾名思义就是因为其他疾病全身使用特定的药物引起的颌骨骨髓炎。那问题来了，什么药物会引起骨髓炎呢？临床上常见的有抑制恶性肿瘤（多发性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌、肺癌等）骨转移的药物、抑制骨质疏松等疾病使用的药物。其中有注射的针剂，也有口服的药物。具体的药物参考下表：唑来膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸帕米膦酸、米诺磷酸、伊班膦酸、英卡膦酸依替膦酸、来曲唑、地诺单抗、舒尼替尼、氢化泼尼松、艾地骨化醇、雷洛昔芬、多西氟尿啶、沉淀碳酸钙、胆钙化醇（维生素D3）碳酸镁、依西美坦、氯化镭、甲羟孕酮、氯胺酮。颌骨骨髓炎主要的表现为局部上下颌骨的患处以红、肿、热、痛等炎症典型症状为主，病灶牙可有明显叩痛及伸长感，口腔黏膜及对应的颊部软组织出现肿胀、充血，甚至可以引起颌骨周围急性蜂窝织炎；可伴有牙龈的溃疡及死骨外露，局部肿胀，皮肤微红，口腔内或面颊部可出现多处瘘管、溢脓，肿胀区牙齿松动。渐进性的出现张口困难；可同时伴有全身比较明显的中毒症状，如全身发热、寒颤、疲倦无力、食欲不振等，慢性期则体温正常或仅有低热，全身消瘦、贫血，机体呈慢性中毒消耗症状。药物及放射相关性骨髓炎以预防为主：1、因为抗肿瘤治疗无论从哪个角度讲，对病人更重要，直接涉及到生命问题，药物及放射治疗使用不可避免。在恶性肿瘤治疗前需先行口腔健康检查以及必要的病变牙齿及口腔问题的处理，后续定期复诊检查口腔健康情况，需注意口腔卫生，保持健康的生活卫生习惯；吃饭时要选中软食物，不要造成食物在咀嚼过程中对骨以及黏膜的损伤。2.一旦发生了牙齿的问题，不要去轻易拔牙，能保守治疗尽量保守治疗，实在不行一定要找有经验的口腔颌面外科专科医生就诊，规范的处理是预防药物和放射相关性颌骨骨髓炎的重点。常见治疗方法：1.保守治疗为主：着重在于保持口腔卫生，定时进行局部冲洗治疗，发现口内龋齿尽早处理；2.手术治疗：急性期以全身应用抗生素，局部切开引流或拔除松动牙为主，弥散型患者表现衰竭、全身中毒严重、贫血者，除一般支持疗法外，还应小量多次输血，增强其全身抵抗力。慢性期应以死骨刮除术及病灶牙拔除为主。如果出现颌骨局部暴露，骨头感染坏死流脓，则要进行去除局部病灶，加强抗感染治疗；3.对大范围的颌骨骨髓炎病灶，也可以考虑节段性的切除并用吻合血管的骨移植技术修复颌骨缺损；

口腔颌面外科疾病术后注意事项天津市口腔医院·南开大学口腔医院口腔颌面头颈外科刘朝阁【1.拔牙术后注意事项】拔牙后应按照拔牙后注意事项做，以保证伤口愈合，防止发生术后出血、感染等并发症。拔牙后注意事项如下：1.拔牙后咬紧口内棉卷或纱布卷30-60分钟，之后可取出。2.术后2小时后可以进食水，应进软食，食物不宜过热，避免患侧咀嚼食物。3.术后勿食辛辣刺激食物，一周内勿吸烟饮酒。4.拔牙后24小时内不可刷牙或漱口。5.勿用舌舔伤口，勿反复吮吸伤口。6.勿用手及污物接触伤口。7.不要总是吐唾液。8.少讲话。9.拔牙后24-48小时内唾液中带有血丝属于正常现象，如有大量出血需来医院诊治，以免发生意外。10.阻生智齿拔除术后反应较大，术后常伴有疼痛、肿胀、开口受限、吞咽疼痛等，术后可予以冷敷，并给以消炎、止痛药物，必要时需输液治疗。11.阻生智齿、骨埋伏多生牙等复杂牙拔除后1-3天内可局部冷敷，3天后可局部热敷。12.拔牙创如有缝线，术后7天左右拆线；可吸收线不需拆线，待1个月左右缝线自行脱落。13.智齿拔除后，拔牙窝中有牙槽间隔，有的患者误认为是遗留牙根，请勿用手或舌触及，以免延误拔牙创愈合或造成感染等。14.拔牙后拔牙窝愈合过程中，可能出现骨尖，必要时需行骨尖修整术。15.拔牙后3-4个月可行义齿修复或种植牙。这样做的目的是保护对拔牙创愈合至关重要的血凝块，以保证伤口愈合、防止术后出血。以免造成拔牙窝内血凝块脱落，引起拔牙窝出血或感染等并发症。延长了伤口的愈合时间，增加了患者的痛苦。【2.颌骨疾病：颌骨囊肿（含牙囊肿、牙源性角化囊肿、鼻腭囊肿等）、慢性根尖周炎（根尖周囊肿、根尖周肉芽肿、根尖周脓肿）、颌骨良性肿瘤（成釉细胞瘤、牙源性黏液瘤等牙源性良性肿瘤，骨化纤维瘤、骨纤维异常增殖症等非牙源性良性肿瘤）、颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎、骨埋伏阻生牙多生牙伴囊肿）等术后注意事项】1.保持口腔卫生，漱口水含漱，预防感染。2.术后1周流食半流食，以后普食。3.术后7天或10天或14天门诊复查拆线，查看病理结果，具体如下：小范围术区伤口、累及1-2个牙位：术后7天拆线；中等范围术区伤口、累及3-4个牙位：术后10天拆线；大范围术区伤口、累及5个牙位及以上：术后14天拆线；可吸收线不需拆线，待1个月左右缝线自行脱落；打碘包或填塞碘条：术后2周拆线撤除碘包或撤除碘条或更换碘条。4.术后1个月勿食辛辣刺激食物。5.术后3个月勿用患侧咬硬物。6.牙源性上颌窦炎术后3个月勿用力擤鼻涕、勿用吸管吸液体。7.术后3个月门诊复查，不适随诊。8.建议出院后休息2周。【3.唾液腺（腮腺、颌下腺、舌下腺）疾病：良性肿瘤（多形性腺瘤、沃辛瘤/腺淋巴瘤等）、恶性肿瘤（黏液表皮样癌、腺样囊性癌等）、囊肿（鳃裂囊肿、腮腺囊肿、舌下腺囊肿）等）术后注意事项】1.保持术区卫生，预防感染。2.术后1周十字交叉绷带加压包扎（腮腺疾病），术后1周弹性绷带加压包扎（颌下腺、舌下腺疾病）。3.术后1周流食半流食，以后普食。4.术后7天门诊复查拆线，查看病理结果；可吸收线不需拆线，待1个月左右缝线自行脱落。5.术后3个月禁忌酸性饮食。6.如有面瘫症状，术后口服神经营养药（维生素B1、维生素B12/甲钴胺等）1个月。7.根据具体情况遵医嘱术后口服颠茄片1个月，抑制唾液分泌。8.术后3个月门诊复查，不适随诊。9.建议出院后休息2周。10.唾液腺恶性肿瘤，不需放射治疗者，术后2个月门诊复查，终生定期复查，不适随诊。11.唾液腺恶性肿瘤，需放射治疗者，加强营养，促进伤口愈合，术后6-8周行放射治疗，放疗前及放疗后门诊复查，终生定期复查，不适随诊。12.唾液腺恶性肿瘤术后终生定期复查时间：术后2年内：每2-3个月复查一次，术后第3-5年内：每6个月复查一次，术后5年以上：每1年复查一次；不适随诊。13.唾液腺恶性肿瘤复发或转移的症状及临床表现包括但不限于：局部出现无痛性肿块，张口受限，局部疼痛，面瘫，颈部出现无痛性肿块，听力下降或异常，头痛、全身乏力、疲劳、疼痛等，以上症状或表现持续2周后仍不消退或进行性加重。【4.软组织良性疾病：牙龈瘤、皮脂腺囊肿、皮表皮样囊肿、甲状舌管囊肿等术后注意事项】1.保持术区卫生，预防感染。2.术后1周流食半流食，以后普食。3.术后7天或10天或14天门诊复查拆线，查看病理结果，具体如下：面颈部伤口：术后7天拆线，口内中等范围术区伤口：术后10天拆线；口内大范围术区伤口：术后14天拆线；可吸收线不需拆线，待1个月左右缝线自行脱落；打碘包或填塞碘条：术后2周拆线撤除碘包或撤除碘条或更换碘条。4.术后1个月勿食辛辣刺激食物。5.建议出院后休息2周。【5.恶性肿瘤：口腔癌（舌癌、颊癌、牙龈癌、腭癌、口底癌等）、上颌窦癌、中央性颌骨癌、颌骨骨肉瘤、唾液腺恶性肿瘤（黏液表皮样癌、腺样囊性癌等）、皮肤癌等术后注意事项】1.保持口腔卫生，漱口水含漱，预防感染。2.术后1-2周流食半流食，以后普食。3.术后7天或10天或14天门诊复查拆线，查看病理结果，具体如下：面颈部伤口：术后7天拆线，口内中等范围术区伤口：术后10天拆线；口内大范围术区伤口：术后14天拆线，皮瓣供区（前臂、大腿、小腿、胸部等）：术后14天拆线；可吸收线不需拆线，待1个月左右缝线自行脱落；打碘包或填塞碘条：术后2周拆线撤除碘包或撤除碘条或更换碘条。4.术后1个月勿食辛辣刺激食物。5.术后3个月勿用患侧咬硬物。6.建议出院后休息2个月。7.恶性肿瘤，不需放射治疗者，术后2个月门诊复查，终生定期复查，不适随诊。8.恶性肿瘤，需放射治疗者，加强营养，促进伤口愈合，术后6-8周行放射治疗，放疗前及放疗后门诊复查，终生定期复查，不适随诊。9.恶性肿瘤术后终生定期复查时间：术后2年内：每2-3个月复查一次，术后第3-5年内：每6个月复查一次，术后5年以上：每1年复查一次；不适随诊。10.恶性肿瘤复发或转移的症状及临床表现包括但不限于：局部出现无痛性肿块，舌运动受限，张口受限，局部疼痛，吞咽疼痛，牙齿疼痛、松动、移位；面瘫；颈部出现无痛性肿块；鼻塞，鼻出血；视力下降，复视，眼球歪斜；听力下降或异常；头痛；全身乏力、疲劳、疼痛等；以上症状或表现持续2周后仍不消退或进行性加重。【6.颌骨颧骨颧弓等骨折术后注意事项】1.保持术区卫生，漱口水含漱，预防感染；2.术后1周流食半流食，以后普食；3.术后颌间牵引2-3周；4.术后7天（面部伤口）、10天（口内伤口）门诊复查拆线；5.颞下颌关节髁状突骨折术后2周开始行开口训练；6.术后1个月勿食用辛辣刺激食物；7.术后3个月勿用患侧咬硬物；8.术后3个月门诊复查，不适随诊；9.建议出院后休息2周；10.术后6个月手术拆除钛板钛钉。