虹膜睫状体炎

临床中，约有三成病人眼睛红痛时，误认为自己是急性结膜炎，结果去药店自行购买氧氟沙星等消炎眼药水病情不见好转而就医，最终确诊为急性虹膜睫状体炎。这种“误认”情况是比较危险的，因为如果不及时治疗，让病情发展下去的话，视力会继续下降，严重时还会引起一连串的并发症，如并发性白内障、继发性青光眼等，严重影响视力，甚至造成失明。急性虹膜睫状体炎1.症状：起病急，症状明显，病眼红，眼痛，怕光，流泪伴视力减退，多有感冒，熬夜现象。既往多有风湿免疫系统疾病史。2.体征：睫状充血，房水浑浊，丁达尔现象，角膜后壁沉着物，虹膜纹理不清，瞳孔缩小可发生虹膜后粘连。3.治疗：在治疗上，必须去除引起急性虹膜睫状体炎的病因，如积极寻找治疗患者原有的风湿免疫系统疾病等。散瞳是治疗虹膜睫状体炎的首要措施，对预后至关重要。常用1%阿托品眼药水点眼，每日三次,1%阿托品眼膏涂眼，每晚一次，维持瞳孔散大直至炎症消退。此外，还可采用皮质类固醇或非甾体类药物、抗生素等治疗方法，用0.5%醋酸氢化可地松、强地松龙或0.1%地塞米松眼液点眼，每日4～6次。亦可球结膜下注射强的松混悬液，每次0.2～0.3ml，7～10天后可依病情重复注射。重症者采用全身给药，强地松10~15mg或地塞米松0.75~1.5mg口服，每6~8小时一次5至7天递减。患病期间病人可戴有色眼镜遮光，避免强光刺激瞳孔，这样可有效减轻疼痛。

强直性脊柱炎是一种很古老的疾病，强直是融合的意思，脊柱炎表明脊柱有炎症，两个词都源于希腊文，它是一种以中轴关节慢性炎症为主的病因不明的全身性疾病。长期以来，对该病的认识不足，以前有许多命名，如变形性脊柱炎、关节强硬性脊柱炎和青春期脊柱炎等，也曾被认为是类风湿关节炎的一种特殊类型，称为类风湿脊柱炎、畸形性脊柱炎或类风湿中心型等，因而，导致许多患者延误诊断和治疗。随着医学的发展，近20余年来，已肯定强直性脊柱炎是完全不同于类风湿关节炎的一种独立疾病，这无疑给患者带来了福音，使患者得以早期诊断和早期治疗，现在很少有病例发展为脊柱弯曲和强直，80%的患者能胜任一般工作和生活自理。因而，强直性脊柱炎已是一个十分恰当的诊断名称。 本病男性多发，发病年龄多在10～40岁之间，发病高峰年龄在20～30岁，40岁以后发病者少见，西方国家报告约10%～20%的病例于40岁以后发病。 强直性脊柱炎约半数以上病例病程中出现外周关节受累，以外周关节受累为首发症状者各家报告发生率不同，一般认为20%左右，在整个病程中出现四肢关节病变者约为24%～75%，甚至有报道达90%。发病年龄越小，外周关节受累越明显，本病发病年龄较晚，却有明显的外周关节病变，这一点与文献报道不尽相同。髋关节病变是强直性脊柱炎患者最多受累的外周关节之一，我国患者的髋关节病变的发生率明显高于国外（分别为66%和38%）。强直性脊柱炎的髋关节病变常在早期发生，约94%的患者在发病5年内发生，最初多为单例，约74%可发展为双侧，临床表现为髋部疼痛、屈伸、旋转、内收和外展活动受限，站立、行走或持重时疼痛加重。随病情的进展，髋部可呈屈曲挛缩状志，臀部、大腿或小腿肌肉逐渐萎缩，X线片检查可发现髋关节间隙变窄或模糊、软骨破坏、骨小梁通过甚至骨性强直，大约30%的髋关节受累者最终发生永久性关节功能丧失，这是强直性脊柱炎致残的重要原因。年龄越小，致残率越高。我们在临床工作中还观察到，有的患者并无髋关节疼痛史，却出现了髋关节活动受限，查体显示，“4”字试验阳性，髋关节摄片正常，而骶髂关节X片却可出现符合强直性脊柱炎的相应改变。因此我们建议，如查体发现“4”字试验阳性的患者，可常规摄骶髂关节片，有助早期诊断。为了便于观察病情，可将骶髂关节病变的严重程度分为四级，即I级：可疑改变；II级：轻度异常，可见局部的侵蚀和硬化，但关节间隙无改变； III级：明显异常，骨质侵蚀性改变和硬化等；IV级：关节完全强直。若常规摄片不能确诊，可选择骶髂关节CT检查。CT分辨力高，层面无干扰，有利于发现骶髂关节的轻微变化。还有一点需要提及，我们发现许多强直性脊柱炎的髋关节病变被误诊为股骨头无菌性骨坏死，患者长期制动，加速了髋关节功能障碍，所以这两者的鉴别十分重要，因涉及到治疗方向的不同。强直性脊柱炎的髋关节病变与股骨头无菌性骨坏死的鉴别主要依靠病史和影像学检查等，两者单凭X线平片难以鉴别，常需行股骨头CT检查，因两者的病理机制不同，故形态学变化也不一样，强直性脊柱炎主要表现为股骨头外周糜烂和囊性变，髋关节间隙变窄，股骨头外形变化不明显，而股骨头无菌性骨坏死则为关节负重部位的缺血性改变，股骨头可变形、偏移、死骨形成和节裂现象，而关节间隙一般变化不明显。强直性脊柱炎除关节受累外，还会出现脏器受累，如眼、心脏、肺和肾等，眼为强直性脊柱炎最易受累的器官之一，文献报道，约25%的患者可发生虹膜炎、眼色素膜炎和葡萄膜炎等，临床表现为急性发作，常单侧发病，也可双侧交替发作，出现疼痛难忍、充血、畏光、流泪及视物模糊，体检可见角膜周围充血和虹膜水肿，如虹膜有粘连，则可见瞳孔收缩，边缘不规则，裂隙灯检查见前房有大量渗出和角膜沉积，每次发作约4～8周，多为自限性，但有复发倾向，但多不遗留残疾。文献报道，强直性脊柱炎的眼部病变以男性患者多见，有外周关节病变和HAL-B27阳性者常见，成年比幼年常见，病程越长，发生率越高，但眼病的发生与病程严重程度无关。 色素膜炎，特别是慢性型，是某些致病因子引起的色素膜损害，在此基础上导致机体对色素膜组织产生自身免疫反应，并参与其病理过程，使病情迁延不愈。内因性色素膜炎病因多不清楚，现已证实风湿性疾病占内因素色素膜炎的8%～14%，特别是强直性脊柱炎、幼年类风湿关节炎和赖特综合征等是内因性色素膜炎的主要病因。据报道，强直性脊柱炎约有25%～50%并发急性复发性虹膜睫状体炎，为色素膜炎并发率最高的自身免疫性疾病。色素膜炎具有遗传性，其HLA-B27阳性率高，甚至高达52%，而对照组为4%，HLA-B27阳性者的色素膜炎的炎症反应严重，发病时视力下降明显，色素膜炎的复发常导致视力下降甚至失明。 也有作者认为， 在强直性脊柱炎患者的病情持续发展期间，如有眼炎，则其他关节外表现较少，但该例却并非如此，在病情进展期间除眼炎外，还多次出现发热、贫血和体重下降等关节外表现。我们观察多例60～70岁的患者还出现急性虹膜睫状体炎和外周关节炎等活动性病变。认识到高龄强直性脊柱炎患者仍可出现活动性病变是十分重要的，这有利于判断病情，以免延误治疗，活动期加用柳氮磺吡啶服用，可与年青人产生同等治疗效果。 某些实验室检查项目对诊断和判断病情是有帮助的。血清类风湿因子的检查有助于强直性脊柱炎与类风湿关节炎的鉴别，强直性脊柱炎患者的类风湿因子阳性率不高于正常人群的5%，95%以上的强直性脊柱炎患者血清中缺乏类风湿因子，因此，类风湿因子阴性有利于强直性脊柱炎的诊断，但并非类风湿因子阴性的关节炎就必定是强直性脊柱炎，因为大约25%的类风湿关节炎患者血清类风湿因子呈阴性，也还有许多其他疾病，如反应性关节炎、银屑病关节炎、白塞病和斯蒂尔病等查类风湿因子均为阴性。此外，老年人血清中常可出现低滴度类风湿因子，故老年强直性脊柱炎不能因为类风湿因子阳性而否定诊断，而应以临床症状和骶髂关节X片的变化作为诊断依据。 强直性脊柱炎患者还可出现一些其他实验室指标异常，75%的强直性脊柱炎患者血沉增快，以病情活动时明显。CRP是一种急性时相蛋白，它可以在组织损伤、炎症、感染或恶性肿瘤等情况下增高数十倍或数百倍，大部分强直性脊柱炎患者活动期CRP升高。文献报道，虹膜睫状体炎患者的体液免疫功能常升高，而细胞免疫功能低下。 对于强直性脊柱炎的治疗，目前风湿界同行已达成共识，柳氮磺胺吡啶有肯定疗效，该药用于治疗溃疡性结肠炎已有40余年的历史，但应用于强直性脊柱炎和类风湿关节炎的治疗只是在近10年。国内、外治疗经验证明，柳氮磺吡啶对强直性脊柱炎的外周关节炎、腰背痛、发僵、血沉和CRP的变化及骶髂关节的X线片改变均有明显改善作用，但发挥疗效较慢，需用药2～4个月才见效。柳氮磺胺吡啶的副作用有恶心、呕吐、头痛、贫血、血尿、血小板计数降低及肝、肾功能损伤等。因此，对服用柳氮磺胺吡啶的患者应定期检查血、尿常规及肝、肾功能，如有严重副作用应及时停药。另外，该药还可影响精子的生长发育，对年青未育者，嘱其生育前停药半年。 强直性脊柱炎合并虹膜睫状体炎以眼局部皮质激素治疗为主，但对于复发倾向严重的眼炎患者，在局部治疗的同时，应加强全身用药，口服皮质激素为常选用的治疗手段。急性虹膜睫状体炎的患者可选中等剂量短期治疗，如口服强的松20～30mg/d,在眼部症状改善后逐渐停用。为了避免复发，可酌情选用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤或环磷酰胺等，这对阻止病情的发展，延误视力受损是有益的。目前，应用英夫利昔（类克）和依那西普（益赛普）等抗TNF生物制剂（尤其是前者）治疗虹膜炎取得良好的疗效，对于经济条件容许的患者还是值得推荐的。

很多人都认为，得了青光眼一定会有眼睛发红，那眼睛发红也一定是青光眼，事实如此吗？其实不然。眼睛的发红既可以是眼部结膜的充血，也可以是球结膜下出血所致。正常情况下，球结膜的血管是处于“沉睡”状态的，血管内只有少量血液通过，因此球结膜和巩膜总是显得那样洁白无瑕。当遇到细菌、病毒等外来力量入侵时，“沉睡”着的血管就会马上苏醒，继而扩张，于是就出现了眼睛的充血。常见的眼部充血分为浅层充血和深层充血两种。前者呈鲜红色，称为“结膜充血”；后者是暗红色，称为“睫状充血”。二者兼有的，称为“混合性充血”。这些情况不同的充血，在医生检查与诊断时很有意义，也是判断眼病轻重的重要依据之一，可是一般外行人很难分得清楚。而球结膜下出血是因各种原因所致的球结膜血管的破裂导致血液沉积于球结膜下所致。导致眼红的常见眼病有急、慢性结膜炎、各种角膜炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎、青光眼、眼部化学烧伤、球结膜下出血等。⑴ 球结膜下出血病因：大都因糖尿病、高血压动脉硬化、凝血功能不良及局部血管炎症或血管脆性增加、爱吃刺激性食物、用力屏气、外伤、重体力劳动、便秘、长期剧烈运动所致。症状：患者一般无任何不适，偶有轻度酸痛和胀感，往往是无意中照镜子或被旁人发现才知道。体征：在球结膜上可见点状或片状出血，压迫不退色，新鲜时为鲜红色，较陈旧者为暗红色。治疗：此病预后良好，可口服维生素C、复方路丁片，如有高血压可服用降压药，新鲜出血时可行冰敷或冷敷，出血稳定后改行热敷以促进血凝块的吸收，一般1～3周会自行消退。⑵ 急性结膜炎病因：为细菌、病毒感染所引起的一种常见的流行性眼病，传染性强。症状：起病急，双眼同时或先后发病，患眼有刺痛、痒、异物感，重者有畏光及灼热感，视力一般不受影响。体征：眼睑红肿，结膜充血，分泌物多。细菌性感染者分泌物常为黏液性或脓性，早晨起来眼睛被分泌物粘住；病毒感染者，分泌物多为水样，且可伴有角膜病变，耳前、颌下淋巴结肿大及压痛。治疗：本病有很强的传染性，应预防隔离，毛巾、手帕不要相互使用，脸盆用后应冲洗干净并消毒。保持眼部清洁，分泌物多时可用清水或到医院冲洗，局部滴用抗生素、抗病毒药物。如有发热、头痛等全身症状，应结合内科治疗。⑶ 急性虹膜睫状体炎病因：虹膜睫状体的发病原因很复杂，大多病因不明，可能与自身免疫性疾病如风湿以及结核、梅毒、病毒感染等有关。症状：视力下降伴有明显的畏光、流泪以及眼部疼痛，疼痛可放射到眉弓、颞部及额部。体征：为睫状充血或混合充血，角膜后有沉淀物（简称KP），房水混浊，虹膜纹理不清，颜色晦暗，瞳孔缩小或不规则，对光反射迟钝，部分虹膜与晶状体发生后粘连；眼压一般正常，但有时会增高或降低。治疗：积极寻找病因，对病因进行治疗。局部用1％阿托品眼水扩瞳、热敷、激素眼水滴眼或球结膜下注射，严重的患者需全身静脉注射或口服激素以及服用消炎痛类药物。⑷ 角膜炎病因：大多数角膜炎是由外来感染引起的。轻微的角膜外伤常是感染的诱因。常见的致病原为细菌、真菌、病毒等。另外角膜免疫功能不全或营养不良均可引起角膜炎。症状：患眼疼痛、异物感、眼睑痉挛、怕光、流泪、视力骤降等。 体征：不同病因引起的角膜炎各有特点，但基本体征为眼睑痉挛水肿，球结膜混合充血伴水肿，角膜出现混浊或溃疡形成，角膜后可见沉淀物，前房内可有积脓等。治疗：治疗角膜炎首先要去除病因。大多数角膜炎为感染引起，所以选用适当的抗菌药及抗病毒药很重要。我们可通过各种角膜炎临床不同的特点、分泌物或溃疡组织涂片染色及细菌培养。药物敏感试验等，明确诊断病因。如为细菌性角膜炎，可用广谱抗菌药，如为绿脓杆菌引起的，可加用妥布霉素、多黏菌素及黏菌素等。真菌性角膜炎可用二性霉素B等抗真菌药。病毒性角膜炎可用无环鸟苷、病毒唑等，给药途径可局部滴用或球结膜下注射。另外可辅以1%阿托品眼水散大瞳孔，麻痹睫状肌以止痛，防止虹膜后粘连并减轻局部炎症反应。病因一时难以确定者，可采用广谱抗菌药或多种抗菌药联合治疗。⑸ 急性闭角型青光眼病因：发病原因较复杂，多发生于中老年妇女，为双眼疾病，可双眼先后或同时发病，与遗传有一定的关系。主要是因眼部的解剖异常，导致房水排出受阻，眼压升高所致。症状：视力突然下降，眼部剧烈疼痛，伴同侧偏头痛，可伴有恶心呕吐等全身症状，常因全身症状重而忽视眼部症状，被误诊为胃肠道疾病、高血压等全身疾病。体征：眼睑和球结膜水肿，球结膜显著混合充血，角膜水肿呈云雾状，前房极浅，虹膜水肿，瞳孔散大，光反射消失，眼压很高，可大于60mmHg。治疗：急性闭角型青光眼发病急剧，病情严重，可在短时间内失明，故应及时抢救，尽可能在则24－48小时内控制眼压。原则上先用药物控制眼压，尽早采用手术治疗。降低眼压的药物主要有20%甘露醇液、50％的甘油、醋氮酰胺片、毛果芸香碱、局部b受体阻滞剂等。在所有类型的原发性和继发性青光眼中，仅有少数类型的青光眼可以出现眼睛发红的症状，如急性闭角型青光眼、炎症继发的青光眼等，同时还有很多类型的青光眼是没有眼睛红的症状的，如原发性慢性闭角型青光眼、原发性开角型青光眼等；而且，从上面我们所谈到的知识也可以知道，眼睛红也不一定是青光眼。因此，我们不能因为自己的眼睛不红就认为没有患青光眼，也不能因为眼睛红就认为自己得了青光眼，一定要找专科医生进行全面、详细的检查以后，方能得出正确的结论。本文系江冰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者：我的母亲今年56岁，患有虹睫炎，双眼睫状充血，角膜透明，虹膜粘连已有一个月左右。 08年8月份时曾经查出左眼患有虹睫炎并伴有粘连，经过散瞳、滴地塞米松滴眼液、输液等治疗粘连散开，08年12月份复发，在当地医院就诊双眼均患虹睫炎，并两年眼均有不同程度的粘连，还是经过上述治疗15天，右眼明显好转，但是左眼粘连好转程度不明显。 请问桂大夫上述治疗方案是否正确，今后使用怎样的方法治疗才能痊愈，散瞳和激素类滴眼液已经连续使用15天，还能继续使用吗？会不会有副作用？安徽省计划生育学校附属医院眼科桂平：你好！治疗方法正确。虹睫炎多数与感染及免疫有关。可以查查自己有无坏牙齿，若有，最好在眼病未发作时拔除；查查有无鼻炎、鼻窦炎、咽炎扁桃体炎、中耳炎以及身体其他部位的慢性炎症，若有，一定要治疗。这些病如果治好了，有时虹睫炎就痊愈了。该病发作有时很快，若未及时散瞳，后果严重（如继发青光眼等）。激素有副作用，点眼水副作用小，全身应用副作用大，不过有一点，医生会提醒你的，比如：千万不要自己突然停药等。还有：糖尿病、高血压、胃病等应用要注意等事项。