喉返神经麻痹

人们形容一个人死不悔改经常会说：碰到南墙也不回头，但也有一点就通，迷途知返的人。这个成语有个出处，出自《‌三国志·‌魏书·‌袁术传》。说到一方诸侯袁术在三国时期试图称帝，但遭到‌陈珪的劝阻。陈珪在信中劝袁术“迷途知返”，不要称帝，称帝后成众矢之的，死无葬身之地，如果袁术能够及时改正错误，还来得及回头。但袁术不听，因此白瞎了手上的大好牌面，早早身首异处。看来朱元璋老师就是借鉴历史才出台：“广积粮、高筑墙、缓称王”，的九字方针如果袁术迷途知返，不至于那么快兵败而亡那么陈珪是通过什么方式劝袁术的呢？废话，通讯基本靠吼的年代，当然通过说话啦那说话声音是怎么来的当然是声带发出来的！那声带为何会动呢，哪来的力？既然你这么好学，那今天就给你掰吃掰吃说通俗一点，喉咙就是一把只有两根弦的吉他琴弦就是两根声带，声带振动发出声音了那么弹吉他的手在哪里呢？手就是喉咙外面的肌肉：喉外肌谁在指挥这个手的呢？肯定不是东西两厂的公公啦：是大脑！那大脑离这个喉咙这么远，不会鞭长莫及吗？想多了，这个鞭是会导电的呢！啥鞭，这么神奇？一根神奇的电线鞭：喉返神经这根神经很是“神经”明明早就经过自己的家门：喉咙口却非得装圣贤，学习大禹治水过家门而不入偏要到胸腔里面转一圈再返回家中这和某些出租车师傅绕道有何区别被逮住非得罚钱不可那这根绕道的神经无形中就走了很多冤枉路经过的路线就长多了，路线长了在路途中出现“车祸”的概率也就大多了因此很容易被人破坏或者自己干脆生病罢工了    似乎这根神经在其他很多动物身上也是这样一个德行那么大家猜一猜哪种动物的喉返神经最长呢？不假思索的人就给出答案：长颈鹿！原来长颈鹿声音很低沉是这个原因吗？不知道，这个要问长颈鹿自己了神经坏了又能怎样呢？怎样？烦心事多着呢！声音嘶哑：声带缺乏力量牵拉，瘫痪了吉他的弦不能振动了，失声了人们总是声音哑了就说像“公鸭嗓”我这个鸭公公躺着也中枪，我表示鸭力山大声音哑我觉得没啥正好可以不用河东狮吼辅导孩子作业了母慈子孝不是吗？你以为这样就完了？那还有啥？还有饮水呛咳呢！为啥跟吃还有关系因为声带瘫痪了，气管把门的坏了一喝水就进到气管里面，呛咳厉害哪些情况会导致这个导电鞭罢工呢？最常见的就是肿瘤压迫甲状腺肿瘤、肺肿瘤、食管肿瘤其次手术创伤甲状腺手术、食管手术、非手术、心脏手术还有些甚至可能连原因都找不到真是莫名其妙

中山大学附属第六医院甲状腺中心/甲状腺外科部团队中山大学附属第六医院耳鼻咽喉—头颈外科团队我们平时的呼吸、说话、唱歌等行为需要通过声带的一张一合来协助完成而声带的这种张开闭合则需要通过喉返神经进行支配如果喉返神经受到损伤，特别是喉返神经被切断时，声带的功能将会受到严重影响，患者后续出现的症状包括声音嘶哑、饮水呛咳、失声（说不出话）、呼吸困难甚至窒息等情况。来自广州的20出头年轻男子小刚还沉浸在新婚的喜悦和幸福中，体检突然发现罹患甲状腺恶性肿瘤伴颈部淋巴结转移需行手术治疗。术中发现肿瘤侵犯左侧喉返神经，并且是侵犯入喉段，长约1.5cm,须予以切除，否则就算做完手术，术后转移的危害更加让他难以承受。但喉返神经是控制我们说话的重要支配神经，切断后患者会面临永久性的声音嘶哑，这对患者是非常打击的，声音是人的“第二面容”，嘶哑的声音不仅会影响刚起步的事业，甚至还会影响他的家庭……面对这种情况，我院甲状腺疾病诊治中心刘天润主任团队，考虑到患者的喉返神经侵犯严重，不能保留，术前有轻度声嘶，为了争取肿瘤根治效果，切断患者的喉返神经侵犯段，然后游离颈部的一条功能不太重要的神经——颈袢神经分支，利用显微技术，精细而又谨慎地将该神经分支吻合到喉返神经两断端。术后评估患者的声音，仅有轻微的声嘶，比预想的要好很多，术后对该患者进行嗓音训练，患者的发音逐渐好转，声音基本恢复接近正常，患者及家属的悲伤与担忧才慢慢解除。刘天润介绍：喉返神经功能障碍或者受损的情况一般发生在甲状腺癌侵犯神经、甲状腺/甲状旁腺手术及颈部其他较复杂的手术，一些颈部外伤也会损伤到喉返神经。在甲状腺癌手术中，偶尔会发现癌组织侵犯到喉返神经的情况（有一部分并不影响患者的术前声带功能），侵犯范围长短不一，严重程度也不一样：当甲状腺癌轻度侵犯喉返神经且神经功能正常时，可显微剥离肿瘤保留喉返神经，术后行碘131治疗清除神经上的微量肿瘤灶；但喉返神经受甲状腺癌侵犯严重时，喉返神经很难保留其完整性，若强行保留，不仅功能难以恢复且增加肿瘤复发风险，此时为减少癌组织残留、复发风险，不仅需要切除甲状腺，还要把受侵犯的喉返神经段一起切除干净，进一步行神经修复。肿瘤被切掉是为了治病，但切除喉返神经影响日后正常说话，那绝对是让人难以接受的。断掉的喉返神经该如何处理？切断的喉返神经主要有两种方式：一是进行喉返神经两断端的直接吻合，该方法需要手术中切断的两断端都能找到，并且足够长，可以估计神经直接吻合后没有明显张力；二是由于肿瘤侵犯的喉返神经较长，离断后两断端因为较短而不能直接吻合，此时可以离断颈袢主支（相对作用较小的神经），用该颈袢主支与入喉的喉返神经进行吻合，尽量达到修复喉返神经的目的。这两种即时吻合喉返神经的修复术,能有效恢复患者的发音功能,提高患者的生活质量。我院甲状腺疾病诊治中心门诊也经常遇见一些甲状腺癌患者，术中发现肿瘤侵犯喉返神经，侵犯较短的，可以直接吻合；侵犯长度较长的，切除受侵犯段后不能直接吻合喉返神经两断端，则可离断同侧的颈袢主支，用该颈袢主支与入喉的喉返神经通过显微吻合技术进行吻合。术后第一天患者往往有轻度声音嘶哑，但无饮水呛咳及呼吸困难等症状，术后进行嗓音训练，患者声音嘶哑症状改善,嗓音恢复正常或近似正常。该结果提示颈袢神经喉返神经吻合术能有效恢复患者的发音功能。▲术后嗓音训练图：发声未见明显异常这里中六君请来刘天润主任对各种程度的喉返神经损伤及处理方式进行一个总结。1、嗓音训练对于轻度声嘶，可以术后做嗓音训练康复。前两周以无声练习(凸腹凹腹气息练习、凸腹控制膈肌练习、快速呼吸练习、放松舌根喉部肌肉练习）为主，后两周加入加强发声练习，完成4周集中嗓音训练后，继续自我训练8周。网上也有好多训练的教程，虽然看似简单，但是还是建议大家到专业的医疗机构进行咨询，毕竟不规范的训练方式，结果可能会得不偿失。2、声带注射填充术部分甲状腺术后声嘶的患者在感冒后会出现声嘶好转，而随着感冒结束后声嘶同前，这与感冒后声带肿胀有关。这里我们就不得不提一种治疗方式--声带注射填充术，这是一种发展历史久远的治疗声嘶的方法，它相对于喉返神经吻合术而言，简单有效，而且费用低、时间短，避免颈部手术二次创伤。用于填充的材料有自体脂肪、自体筋膜、胶原、明胶海绵、特氟隆、透明质酸、羧甲纤维等，当然术后嗓音训练也是必不可少的。但是术后效果是因人而异，有些效果可以长期维持，而有些材料可能会很快自体吸收。有时候一开始效果比较明显，但也有自体脂肪吸收而导致效果减退的风险，因此这个手术只能改善，以后可能还需要再做填充。3、单侧神经损伤手术治疗1)喉返神经端端吻合术：病程2周以内，探查发现喉返神经切断、断端较齐，切除断端少许神经组织后，手术显微镜下仔细观察神经表明营养小血管位置、神经断面、神经束的形状及排列，判断方向避免神经扭转后显微镜下无创吻合。2)颈襻主支喉返神经吻合术：侵犯严重且较长，不适合减压或端端吻合者可找到颈襻主支，在喉内找到喉返神经近喉端，作颈襻主支喉返神经内收支吻合术，对于无法做上述吻合者，则行颈襻神经或其它神经供支与喉返神经端端吻合，神经缝合宜在手术显微镜下10-0无创缝线缝合3-5针。3）喉返神经减压术：于原甲状腺手术切口切开皮肤，切断环咽肌，于环甲关节后方暴露喉返神经逆行探查或在上次手术未累及的中央区下份、气管食管间沟处找到喉返神经顺行追踪至喉返神经损伤处，病程5个月内者，找到喉返神经损伤处，若为缝线结扎或和疤痕增生粘连，则在显微镜下剪除缝线，去除疤痕，松解喉返神经。4、双侧喉返神经损伤手术双侧喉返神经损伤术后一般会出现严重的呼吸困难，拔管前需行气管切开手术。对于两侧声带不同程度固定，可以考虑行支撑喉镜下单侧声带部分切除术，由于一侧声带肌切断后张力变化，使双侧声带处于不同平面，从而人为地创造出一个更大的呼吸间隙，改善患者的呼吸情况，但是代价则是更差的声音。因此，患有甲状腺癌并在术前就怀疑有喉返神经侵犯的患者，不用过于慌张，挽救嗓音的方法还是很多的。本文指导专家甲状腺疾病诊治中心/外科部耳鼻咽喉头颈外科、睡眠医学科（兼） 刘天润 主任主任医师，博士生导师，临床医学博士。于宾夕法尼亚大学（UniversityofPennsylvania）留学两年。获评为：羊城好医生、岭南名医、广东省千百十人才培养工程培养对象、广东省杰出青年医学人才、邓先生抗癌奖等。擅长头颈肿瘤/甲状腺肿瘤的综合诊治、甲状腺腔镜外科手术、继发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗等。发表论文50篇，其中以第一或通讯作者在NatureCommun、CancerResearch、HeadNeck、OralOncology等期刊发表论文30余篇，其中一篇被国际ATA甲状腺指南引用。主持国家自然基金2项、省部级等科研课题5项。JournalofNasopharyngealCarcinoma等杂志编委。现任粤港澳合作促进会医药健康委员会委员、中国抗癌协会肿瘤微环境专业委员会青年委员、广东省抗癌协会头颈肿瘤分会常委、广东省抗癌协会头颈肿瘤青委会主委、广东省医疗行业协会耳鼻咽喉头颈外科分会副主委、广东省临床医学会甲状腺专委会委员、广东省高层次人才评审专家等。门诊时间：甲状腺外科门诊：周三下午，周四下午；头颈肿瘤外科门诊：周三上午，周三下午；耳鼻咽喉头颈外科门诊：周三上午，周四下午。内容来源：中山六院图/图蜗创意、部分图片来源于网络

“医生，我的声音怎么哑了？” 很遗憾，凡事没绝对！手术不可能完全不发生一点并发症，部分甲状腺肿瘤患者术后会出现声音嘶哑，这是手术中喉返神经损伤所致。 什么是喉返神经？ 喉返神经是喉部的主要运动神经，最主要的功能就是支配声带的运动（打开、闭合、调节声带的张力），喉返神经同甲状腺关系密切，有左、右两支，分别走形于甲状腺左、右叶背后内侧的气管食管沟之中，左边支配左侧声带，右边支配右侧声带。单侧喉返神经损伤可导致同侧声带麻痹：声嘶嘶哑、发音费力，而双侧喉返神经损伤可能导致患者呼吸困难甚至窒息。 甲状腺手术中最重要的一环就是解剖保护好喉返神经，再切除肿瘤。 喉返神经的损伤概率，其中暂时性的损伤率约为5%~6%，永久性的损伤率约为0.2% ~2.3%。 手术中造成喉返神经损伤的是多因素的，一些技术因素包括局部解剖不熟悉、经验不足等，客观因素可能是解剖变异、出血后盲目钳夹血管、操作不温柔、能量器械的热传导、二次手术局部组织粘连等等，这些均可能导致术中损伤喉返神经而术后患者出现声音嘶哑。 虽然损伤是小概率事件，任何医生主观上也不愿意损伤一根神经，任何一个患者也不想自己就是小概率里面的那个人。但是如果已经发生了，怎么办？ 1、如果已经切断：吻合！简单的讲就是把断了的电线两端接起来，但是这是一个精细化的活儿，神经吻合的难度要比血管吻合难度大的多，这里不赘述。 2、如果神经的连续性还存在，但是预估已经发生了损伤，可以应用激素局部喷洒浸泡，减轻神经组织水肿。 以上是医生术中的对策。 术后： 1、48 h内大剂量应用激素（20 ~ 60 mg）冲击治疗，可以的有效降低神经水肿，缩短神经恢复时间。 2、静滴或口服营养神经的药物：如甲钴胺等。 3、发音训练：是为了使患者建立或重新建立与发声有关的所有器官之间的生理平衡！通过对嗓音的音调&音强&音色&发声呼吸方法以及对共鸣&构音器官位置的调节！达到促进嗓音康复的作用。 有文献报道，暂时性喉返神经损伤患者中位恢复时间约为术后8周，所以，如果术后出现了声音嘶哑，先不要着急，治疗后再看。

甲状腺术后声音改变？请看嗓音训练方法： 甲状腺术后不管是否存在喉返神经及喉上神经的损伤，很多患者都会在短期内出现音质的改变。这与全麻气管插管引起声带肿胀、擦伤、环杓环节脱位；手术使颈前带状肌暂时性功能障碍或气管活动受限而影响喉的垂直运动；严重的颈部疤痕收缩影响喉肌功能；以及情绪、心理压力等因素有关。 如何进行术后音质的康复训练？提供如下几种方法： 术后两周以无声练习，凸腹凹腹气息练习、凸腹控制膈肌练习、快速呼吸练习、放松舌根喉部肌肉练习为主。 （1）凸腹凹腹气息练习：自然站立，双目平视，肩、胸、双臂放松，即肩、颈、下颌和喉部肌肉放松，双手重叠，掌心放在脐下3寸位置。呼气时脐及脐下方用力向内凹陷，吸气时脐及脐下方用力向外凸出，每分钟呼、吸各16次。每次练习10min，每天3次。 （2）凸腹控制膈肌练习：自然站立，吸气时脐及脐下方用力向外凸出，然后保持此状态发“嘶”声，要求缓慢、清晰，与此同时，脐及脐下方仍要保持外凸状。气息用完后，口鼻同时吸气再开始发“嘶”。要求每次发“嘶”要保持30秒，每次练习10分钟，每天3次。 （3）快速呼吸练习：自然站立，将凸腹凹腹气息练习快速化，即每分钟呼、吸各50次，每次练习1分钟，每天练习5次。 （4）放松舌根喉部肌肉练习：自然站立，上身前倾，双手掐腰。嘴张大，舌头自然伸出口腔外，以颈椎为轴，轻轻摆动头部从而带动舌体用动，以舌边碰到左右嘴角为度。每次练习1分钟，毎天练习5次，有严重颈椎病的患者禁做此练习。 两周后开始进行加强发声训练 　　首先练习深吸气，让气往下沉，把胸腔和腹腔之间的横膈膜向下压，使胸腔的上下径加长、扩大。这就是人们常说的“胸腹联合呼吸法”。吸气时，两肋展开，横膈下降，胸部稍向前倾，小腹自然内收，后腰坚挺饱满，发声呼气时用腹肌控制出气量的大小与力度，在小腹肚脐下三指处形成一个支力点。传统的戏“气沉丹田”。 　　学会了正确的吸气方法后，接着就要练习有控制地均匀平稳的呼气方法。练习呼气首先得吸气，吸足气之后，以丹田穴为支力点，口中发出带有声带颤动的“嘶”的音，使气慢慢地、均匀地呼出。发出的“嘶”的音最好能坚持40—50秒，这样说明气吸得多，而且深。 　　为了掌握这种科学的呼吸方法必须先练习正确的吸气方法。吸气时全身，特别是肩、胸要放松。 早上起床后，进行发音训练，张口发“a”，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音，同时做吹蜡烛、吹口哨，发“ya”音，每次不超过五分钟，每天3-5次。根据自身情况，适当延长训练的时间。发音练习期间，不发高音，不尖叫，大声讲话时间不宜太长 　　这些练习做好后，再找些读起来难度较大、内容较复杂的长句进行练习。读长句时，吸气量要大，读时要控制好气息，气要“拉住”不能随意顿歇和补气，否则就会破坏语意的完整。 经过以上训练，往往三个月到半年就可以达到比较理想的效果，希望大家认真学习，早日康复！

声音嘶哑常常是喉部病变或功能异常所致，但临床上声音嘶哑发生于甲状腺疾病手术治疗后的也并不少见。甲状腺手术与声音嘶哑有什么关联？恐怕多多数人并不了解！甲状腺手术为什么会引起声音嘶哑？一个人为什么会声音嘶哑呢？那是因为声带活动受限或声带固定了，而支配声带活动的神经是医学上称之谓喉返神经。甲状腺手术后出现声音嘶哑绝大部分是由于术中喉返神经受损所致，比较少见的原因包括全麻气管插管引起声带炎性肿胀、声带擦伤、杓状软骨脱位等引起术后声带运动障碍而出现声嘶症状。喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的并发症，喉返神经损伤后患者通常会后遗“声带麻痹”，将不同程度影响患者的生活质量。喉镜图示：左侧声带固定不动尽管现代医学进展迅速，相关知识和经验日益丰富，学者们也积极探索减少甲状腺手术损伤喉返神经的措施，但甲状腺手术损伤喉返神经仍时有发生。声带损伤应该怎么治疗？非喉返神经损伤治疗方法：一旦甲状腺手术后出现声音嘶哑应行喉镜检查，明确声音嘶哑的原因。若为炎性肿胀、声带擦伤，可给与抗炎治疗和雾化吸入，一般一周后声音嘶哑即可恢复。为杓状软骨脱位者，可在表面麻醉或全麻下，用合适的喉钳在支撑喉镜下行杓状软骨复位术。只要杓状软骨复位准确，声带运动将很快恢复正常。如一次复位失败，可以重复进行。喉返神经损伤治疗方法：若甲状腺术后声音嘶哑是由于喉返神经损伤引起的，临床上应区分是永久性和暂时性。暂时性喉返神经损伤常常是由于术中喉返神经受到钳夹、过分牵拉、喉返神经解剖过度致神经缺血水肿等原因所致。暂时性喉返神经损伤可在医生指导下，给予神经营养药，如维生素B1、B12等对症治疗，一般在术后3个月内声音嘶哑即可恢复。甲状腺手术引起的永久性喉返神经损伤，最常见的原因是术中不慎切断喉返神经或为术中止血盲目将喉返神经结扎或缝扎。遗憾的是甲状腺手术中喉返神经损伤多数为永久性喉返神经麻痹，暂时性麻痹的几率较小。甲状腺术后声嘶能自行好转吗？对于甲状腺手术并发喉返神经损伤后的治疗，传统的观点是先观察3－6个月，包括禁声。再考虑是否采取治疗措施，但越来越多的临床研究表明，对甲状腺手术并发的喉返神经损伤应早期行治疗，以提高喉返神经功能的恢复率。目前尚无特定有效的检查手段确定喉返神经是被缝线结扎还是已经被切断。患侧声带的张力和内收功能常能恢复，发声质量可以得到改善。甲状腺术后单侧声带麻痹有什么表现？甲状腺手术并发的喉返神经损伤多为单侧，部分患者可因甲状腺双叶同时手术或先后手术而出现双侧喉返神经损伤。单侧喉返神经损伤者仅表现为声音嘶哑、进食呛咳和发声疲劳，部分患者术后6个月左右，因对侧声带的代偿性内收，其发声质量明显改善，发声疲劳、声音嘶哑和进食呛咳明显减轻，虽不能达到损伤前的状况，但基本能满足日常交流需要，故多数患者一般不再寻求进一步治疗。但仍有较多患者在损伤6个月后，对侧声带的代偿性内收仍不能有效的关闭声门，如损伤侧声带外展位固定、声带张力下降出现声带松弛、与健侧声带不在同一水平等，声音嘶哑、发声疲劳和误吸、呛咳等表现仍然很明显。对喉返神经损伤超过6个月患者的治疗，主要以促进声门闭合、缩小和消除声门关闭不全为目的。一旦不幸发生双侧喉返神经损伤，伴随而来的多是明显的吸气性呼吸困难，喉镜检查往往是双侧声带多于旁正中位或中位固定，部分患者常常需要紧急气管切开。对于该类患者的后期治疗，主要目的不是改善发声质量和误吸，而是扩大声门，缓解呼吸困难，去掉气管套管，提高生活质量。总之，杜绝甲状腺手术并发喉返神经损伤的最有效措施重在预防和后期治疗。研究表明，甲状腺手术中全程显露喉返神经并保护好其营养血管可有效避免喉返神经的永久性损伤。甲状腺术后单侧声带麻痹有什么治疗方法？中医针灸综合治疗甲状腺术后声带麻痹临床效果显著，治愈率达到70%以上。通过针灸刺激穴位，刺激声带肌群达到代偿闭合的目的，提高健侧声带内收能力，以达到声音恢复，满足日常交流的需求。河南中医药大学第一附属医院嗓音病科主任梅祥胜教授对于甲状腺术后声带麻痹患者治疗经验丰富，疗法独到，采用中医综合疗法，包括耳针、电针、针刺，科学发声训练，穴位推拿等。诊室位于：郑州市人民路19号河南中医药大学第一附属医院新门诊楼A区6层嗓音咽喉病门诊

声音嘶哑在临床上只是个症状，导致的疾病很多，有些是声带本身的疾病，有些是其它一些严重疾病影响到声带，简单的疏理一下，引起大家的重视。 一、炎症：急、慢性喉炎，可以是喉单独的局部炎症，也可以是上呼吸道感染的一部分，大部分是由于过度用嗓歌唱、喊叫、哭泣或大量烟酒引起。另有喉结核、喉白喉、喉硬结症等少见病。还有部分是工厂理化因素、有毒气体引起的 二、声带肿瘤：1.常见是声带息肉、声带小结、声带囊肿、血管瘤、喉淀粉样变等良性肿瘤。2.另一类是声带白班、喉乳头状瘤，这类病变有恶变的可能。3.最严重的是恶性肿瘤如喉癌、肉瘤等。 三、声带麻痹：由于喉返神经受损引起，常见原因是肺、纵隔、食道肿瘤压迫或侵犯喉返神经，颈部肿瘤如甲状腺癌、淋巴瘤或其它器官肿瘤颈淋巴结转移压迫喉返神经，甲状腺手术损伤喉返神经等。 四、喉外伤：喉软骨、肌肉、声带受到损伤所致。 五、颅内病变高位中枢疾病引起。