黄疸

最近做了好几例肿瘤所致梗阻性黄疸病人，家属对退黄周期很关心。在这里分享给大家，尽管穿刺引流后血清胆红素可以较快下降，但肝脏整体功能一般需要4~6周才能恢复正常。有研究结果显示，穿刺引流后血清胆红素水平从265μmol/L降至164μmol/L需要9~36天，肝脏线粒体功能恢复正常需要6周以上。此外，并非所有患者经过减黄均能达到正常范围，有研究结果显示，仅2/3的减黄患者血清胆红素能恢复正常。

男性，65岁，PTCD术后2周，因引流管脱出更换管子不成功后突发胸腔和腹腔大出血，引出血性液体近5000mL，血压最低60/30，神志不清。急诊动脉造影未发现肝动脉出血（图1），直接门静脉造影发现穿刺窦道有活动性出血（图2），遂急诊行NBCA-PVE，成功栓塞两根出血的门静脉分支后（图3，图4），门静脉主干造影显示出血分支栓塞良好，出血立即停止。术后病人血压平稳（15：30，患者血压升至99/51），神志清楚。术后随访，患者体征平稳，无再次出血！

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。

当胰腺癌患者最初出现的是黄疸的症状呢？很多人比较疑惑，非疼痛样症状往往会被大家忽略，导致错过治疗最佳时机。这是因为，胰腺的胰头位置是胆总管下端汇入十二指肠的位置，胆总管下端与胰管在这个位置汇合，并逐步汇合成壶腹部，到达十二指肠，胆汁从胆管往下流动。如果胰头的肿瘤生长，肿瘤会压迫胆管，导致胆管狭窄，继而胆汁无法流出，从而导致黄疸的出现，属于梗阻性的黄疸，胆汁逆流。所以，如果胰头癌生长比较大，引起胆管的压迫，就会引起黄疸的症状。而胰体癌、胰尾癌一般不会引起黄疸的症状，因为胰体、胰尾离胰头的胆管下端位置距离比较远，肿瘤生长不会引起胆管的压迫。所以胰腺癌会导致黄疸一般是见于胰头的癌症，因此我们一直提醒大家，当人体内的胆红素代谢出现障碍，就会引起的血液内的胆红素浓度升高，这种疾病就是黄疸。而患上黄疸之后，多余的胆红素会从皮肤或者是其他网膜排出来。因此，黄疸的症状一般表现为巩膜、皮肤等组织偏黄，尿液、泪水等也偏黄。而有不少的胰腺癌患者在早期会出现黄疸症状，而且即使经过治疗黄疸也不会有什么缓解，反而会导致症状越来越严重，那么这个时候就一定要及时就医。

黄疸会传染给家人吗？ 小刘自己早就发现有胆囊结石，那是在n年前的事，公司组织体检发现的，自己也没有不舒服，能吃能喝能睡，工作不影响，根本就没在意。一周前，因为有饭局，大口吃肉，大口喝酒，回家后没几个小时，就有上腹部疼痛，自己认为是闹“胃病”，这次疼痛非同小可，疼得满头大汗，真想在地上打滚，足足持续了几个小时，于是他下决心去医院看看。可是在第二天，发现自己的尿液颜色特别深，像隔夜的浓茶水，一照镜子吓了一大跳，眼珠子都发黄了，自己都吓懵了，自己究竟得了什么病？真是诚惶诚恐。再有就是，以前听说黄疸性肝炎，这会不会传染给自己家里人啊？孩子那么小，抵抗力很低，特别特别担心啊。于是第二天就去了医院，医生诊断为胆管梗阻，那么这种病引起的黄疸是否会传染给家人呢？是不是需要隔离呢？还能不能和家人一起吃饭呢？ 大家的担心也是有道理的。临床上黄疸分成以下三类： 第一类是肝细胞性黄疸，如果这一类是由肝炎病毒引起的，比如甲乙丙丁戊肝炎，那么是有可能传染的，所以生活上一定需要注意，必要时需要隔离的。 第二类黄疸是溶血性黄疸，这类黄疸是血液疾病，是红细胞受到过度破坏引起的，并不是感染性疾病，所以没有传染性。病人没有必要隔离。 第三类黄疸我们称之为梗阻性黄疸，是胆管受到结石或者肿瘤引起的黄疸，比如以上小刘的病例，本身不是病毒感染引起的，因此也没有传染性，完全没有必要隔离，完全可以和家人生活在一起，需要家人的细心照顾，更需要家人的温暖支持，抓紧时间去医院搞清楚是结石还是肿瘤。

ERCP即经内镜逆行性胰胆管造影术，是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的检查技术。随着ERCP技术的发展，如十二指肠乳头括约肌切开术（EST），十二指肠乳头球囊扩张术，胰胆管支架置入术等，以及各种附件和辅助设备的研发，ERCP可以应用于几乎所有肝胆胰疾病的诊断和治疗，同时极大提升了手术的成功率和安全性。由于不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症率低，住院时间明显缩短，因此ERCP已经成为当今肝胆胰疾病重要的诊断和治疗手段，深受患者欢迎。 （点击播放ERCP演示动画） ERCP手术时间 一般ERCP所需时间为30分钟，涉及更多的操作时，时间会延长，约60分钟，个别病人甚至更长。如果加上术前麻醉评估准备、术后麻醉复苏，一般病人ERCP总共时间约1-1.5小时。 ERCP费用 ERCP过程中，需要根据疾病和治疗目的，选择不同的操作方式和手术耗材。因此，每个病人的ERCP费用也会不同，一般在15000-25000之间（大部分可医保报销），但是如果涉及到一些特殊操作或耗材，治疗费用也会相应增加。 ERCP主要适应症： 1. 胆总管结石或部分肝内胆管结石 2. 疑有肿瘤、炎症、寄生虫或不明原因梗阻致黄疸 3. 胆囊切除或胆道手术后症状复发 4. 症状或体征提示胰腺恶性肿瘤，而影像学无发现或矛盾时 5. 不明原因的胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺假性囊肿的评估和治疗 6. 怀疑有胆总管囊肿、胆胰管汇流异常、胰腺分裂等先天性畸形 7. 不明原因上腹痛而怀疑有胆胰疾病者 8. 经良性、恶性狭窄或窦道放置支架 9. 胆管、胰管外伤致胆胰管破裂处理 10. 外科术后（包括肝移植）胆漏和胰漏的引流 11. 不适宜外科切除的乳头癌或乳头良性肿瘤的内镜下切除 12. 胆道或胰管内支架或异物的取出 温馨提醒 文章作者：陈康杰 副主任医师 门诊咨询方式：

一、黄疸是什么黄疸是常见的症状与体征。黄疸的发生是由于胆红素代谢障碍，引起血清的胆红素浓度升高所致。临床主要表现为巩膜、皮肤、尿液被染成黄色，简称为“眼睛黄、皮肤黄、尿黄”。由于巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素结合力比较强，因而黄疸患者的巩膜发黄要早于皮肤变黄。当血清总胆红素在17.1～34.2mol/L时，肉眼看不出黄疸，称为“隐性黄疸”。当血清总胆红素浓度超过34.2mol/L时，临床上肉眼可发现黄疸，称为“显性黄疸”。判断黄疸的类型非常重要，不同类型的原因、表现、化验和检查、治疗、预后均不尽相同。根据教科学传统分类，总体上分为溶血性、肝细胞性、梗阻性三种类型。二、溶血性黄疸（1）机理方面溶血性黄疸是由于红细胞大量破坏（溶血）后，间接胆红素生成增多，大量间接胆红素运输至肝脏，使肝细胞负担增加。当超过肝脏处理（摄取、结合）间接胆红素能力时，则引起血液中间接胆红素浓度增高。此外，大量溶血导致贫血，使肝细胞处在缺氧、缺血状态下。这样肝脏（肝细胞）处理间接胆红素的能力必然降低，导致间接胆红素在血液中浓度更为增高，因而出现黄疸。（2）病因方面凡能引起溶血的疾病均可产生溶血性黄疸，包括先天性溶血性贫血和后天性获得性溶血性贫血。先天性包括海洋性贫血（地中海贫血）、遗传性球形红细胞增多症等。后天性包括自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病、不同血型输血后溶血及蚕豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。（3）表现方面一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色），严重者可有急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，除伴贫血外，还有脾肿大。（4）诊断方面溶血性黄疸者有贫血、网织红细胞增多、以间接胆红素增高为主，尿胆原（+）、尿胆红素（-）、骨髓中红系增生明显等表现，据此做出诊断。（5）治疗方面首先针对溶血性疾病本身进行治疗。清除病因（如疟疾引起红细胞破坏需根治疟疾才能纠正）、去除诱因（如G-6-PD缺乏症患者应避免食用蚕豆和使用具有氧化性质药物）、对症治疗（如对自身免疫性溶血性贫血使用肾上腺皮质激素、血浆置换，对遗传性球形红细胞增多症、某些类型地中海贫血、药物治疗无效的自身免疫性溶血患者行脾切除等）。其次对症退黄治疗，常用思美泰、中药等药物。需要注意的是，如溶血未解除，退黄是困难的，而且效果是暂时的。三、肝细胞性黄疸肝组织（肝细胞）绝对不足可出现肝细胞性黄疸。如果肝内生长巨大癌块，占据了70%以上肝体积，那么剩余正常肝体积不足30%，则不足以维持正常的胆红素代谢功能，导致黄疸。如果病人存在乙肝和肝硬化，可能癌块只占据50%的肝体积，剩余50%肝脏还是不足以维持正常的胆红素代谢功能，从而导致黄疸。这种由于肝内肿瘤占据导致剩余肝脏不够维持生命产生的黄疸，如果黄疸超过了63mol/L，则不宜进行抗癌治疗。一般除了肝移植（必须要有移植指征）外，无较好的治疗方法。在大肝癌或多发肝癌的外科手术切除前，医师可能会让患者做肝癌的三维CT成像检查，计算癌块体积和剩余肝组织体积，从而评估癌块切除后（癌块连同周边肝脏一并切除），剩余肝脏组织的体积能否维持正常的胆红素代谢。还有一种情况比如肝门部胆管癌，计划手术治疗，把癌块和右半肝一并切除，剩余的左半肝不够用，怎么办？此时可以先做门静脉栓塞（Portal vein embolization, PVE）。通过介入的方法栓塞门静脉右支，这样促使左半肝增生长大。待半个月长大到可维持人体生命需要的时候，再开刀，切除肝门部癌块和右半肝。 如果肝细胞大量坏死，还存活的肝细胞不足以维持正常的胆红素代谢功能，产生的黄疸也属于肝组织（肝细胞）绝对不足导致。重症黄疸肝炎的病理基础是肝脏大块组织坏死，病因主要包括药物、毒物、病毒、细菌、酒精、放射线、自身免疫等。在化验检查方面，直接胆红素和间接胆红素同等上升，超声、CT或磁共振等检查显示肝内胆管不扩张。治疗方面除了护肝利胆退黄等内科治疗外，还需要针对病因进行治疗，必要时可以人工肝替代治疗。肝组织（肝细胞）的功能下降可出现肝细胞性黄疸。常见于慢性肝病或急性轻度肝损害，比如慢性肝炎或肝硬化，一些化疗等药物引起的轻度肝损害，导致肝细胞功能下降，代谢胆红素能力不足，从而出现黄疸。在治疗方面，除了常规的护肝利胆退黄药物治疗后，还需要针对病因进行治疗，比如戒酒、抗病毒、抗肝纤维化等。中医药治疗肝细胞性黄疸具有独特优势，联合西药治疗效果更好。有人认为中药（草药）伤肝，因而不敢使用中草药。为了消除大家的顾虑，我们潜心研究，创建国内外首个肝病草药库，从该库中选择中药组方，从未出现过药物性肝损害。我们的不少癌症病人长期服用中草药五年以上，均未出现肝损害，而且还有护肝退黄作用。病人的黄疸可能是多种类型并存。比如大肝癌或多发肝癌病人伴有乙肝和肝硬化，一方面剩余肝组织不够用，另一方面又存在乙肝和肝硬化，两种类型并存。四、梗阻性黄疸梗阻性黄疸又称阻塞性黄疸，是临床较常见的病理状态，主要由于肝外或肝内胆管部分或完全机械性梗阻，胆汁由胆管排入肠道的过程受到阻碍，导致胆汁淤滞、胆红素反流入血引起的黄疸。在病因方面分为良性和恶性。良性梗阻性黄疸，主要病因有结石、炎症、蛔虫等。由结石引起的梗阻性黄疸，黄疸程度会随着结石情况发生变化。当结石完全嵌顿引起胆道炎症水肿导致胆道完全梗阻时，黄疸会随之加深。当结石松动，炎症水肿消退时，黄疸会减轻。因结石引起的胆道梗阻，常常有右上腹疼痛，呈持续性钝痛、隐痛、绞痛，结石嵌顿时疼痛剧烈，难以缓解。结石引起的梗阻性黄疸并发感染时，可有发热。由胆管炎引起的梗阻性黄疸，常见的胆管炎有急性化脓性胆管炎、硬化性胆管炎，表现为发热，体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃。寒战者多为急性化脓性胆管炎，持续低热数天不退者常是硬化性胆管炎。如果出现急性化脓性胆管炎，需要及时穿刺引流治疗，不能耽误。否则感染加重，发生感染性休克，危及生命。 胆道蛔虫引起的梗阻性黄疸，主要表现为上腹部绞痛，需要驱虫治疗，目前该类型黄疸很少见。恶性梗阻性黄疸是由肿瘤引起的梗阻性黄疸。肝癌、胆管癌、胰腺癌、胆囊癌、转移性肝癌、其他癌症肝门部淋巴结转移等，压迫或侵犯胆管，导致胆管完全或部分阻塞，上游胆汁淤积。恶性梗阻性黄疸如果不能手术，则需要及时退黄治疗，因为药物治疗几乎无效。恶性梗阻性黄疸发展相当迅速，有的病人在家里耽误后导致黄疸越来越高，等到人吃不消了再来我们医院，即使穿刺引流成功，效果也不好。因为较长时间的黄疸导致肝细胞发生了损害，不容易恢复。还有少数病人穿刺引流后黄疸暂时性轻度下降，随后再次上升，越升越高，最后肝衰竭。我们在治疗恶性梗阻性黄疸方面积累了丰富经验，2020年成功做了400多次穿刺引流，穿刺成功率高，并发症少。根据梗阻的部位分为肝外胆管梗阻和肝内胆管阻塞。肝外胆管阻塞，如胆总管结石、胆道蛔虫病、术后胆道狭窄、胆管癌及先天性胆道闭锁等；肝外胆管受压，如胰头癌、肝胰壶腹癌、胆总管癌、肝癌以及肝门部或胆总管周围肿大淋巴结（癌肿转移）压迫等。肝内胆管阻塞又分为肝内阻塞性胆汁淤滞与肝内胆汁淤滞。前者常见于肝内胆管泥沙样结石、原发性硬化性胆管炎、癌栓（多为肝癌）、华支睾吸虫病等；后者常见于毛细胆管性病毒性肝炎、药物胆汁淤积症等。胆管因多种原因发生梗阻后，梗阻上部的胆管内则有大量胆汁淤积，胆管扩张，压力升高，胆汁通过破裂的小胆管和毛细胆管流入组织间隙和血窦，引起血内胆红素增多（胆汁酸盐也进入血液循环），产生黄疸。梗阻性黄疸除了眼睛黄、皮肤黄和尿黄之外，还常伴有皮肤瘙痒、大便颜色变浅（白色或白陶土样）。化验指标总胆红素（TBIL）增高（＞34.2mol/L），直接胆红素（CB）明显升高，直接胆红素/总胆红素>50%，谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、血清总胆酸（TBA）增高。超声、CT或磁共振检查见肝内胆管扩张，也有胆管不扩张，则为小胆管或毛细胆管胆汁淤积。在治疗方面，如果肝内胆管明显扩张，可以穿刺引流治疗，将胆汁引流出来则黄疸减退，同时中药配合治疗，增加胆红素下降速度。如果肝内胆管不扩张，则西医内科药物治疗，同时配合中医药利胆退黄治疗，以疏肝理气、活血化瘀等为主。五、如何判断黄疸严重程度及类型在肝功能化验报告单中，胆红素分为总胆红素、直接胆红素、间接胆红素三种，总胆红素=直接胆红素+间接胆红素。当患者出现黄疸时，如何根据肝功能报告单初步判断黄疸的严重程度？主要看总胆红素这项指标。黄疸程度总胆红素数值隐形黄疸17.1～34.2mol/L轻度34.2～171mol/L中度171～342mol/L重度＞342mol/L这种判断方式只能作为初步判断，具体还要结合病因、黄疸类型、转氨酶和其他组织器官等情况综合判断疾病严重程度。根据肝功能报告单可以初步判断黄疸的类型。类型胆红素升高直接胆红素与总胆红素的比值溶血性黄疸间接胆红素升高为主直接胆红素/总胆红素＜0.2梗阻性黄疸直接胆红素升高为主直接胆红素/总胆红素＞0.5肝细胞黄疸直接胆红素升高，间接胆红素升高直接胆红素/总胆红素＞0.2，但＜0.5根据尿常规报告单也可以初步判断黄疸的类型。尿胆红素尿胆原提示阴性（-）阳性（+）溶血性黄疸阳性（+）阳性（+）肝细胞性黄疸阳性（+）阴性（-）梗阻性黄疸以上判断只是初步判断，病人家属需要和专业医师一起进行准确判断，实施针对性治疗。（吴孝雄，上海中医药大学附属第七人民医院，肿瘤二科副主任医师，硕士生导师。毕业于北京中医药大学中西医结合七年制本硕连读专业，师从肿瘤专家朱世杰教授，获医学硕士学位。擅长肺癌、肝胆癌、胃肠癌等常见肿瘤微创介入、放化疗、靶向治疗、免疫治疗及中医药治疗；癌性胸腹水、梗阻性黄疸的穿刺治疗。好大夫网上诊室https://wuxxdf.haodf.com）

“黄疸”是指由于胆红素代谢障碍引起血清内胆红素浓度升高,导致巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。因巩膜含有较多的弹性硬蛋白,与胆红素有较强的亲和力,故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。当血清总胆红素(正常范围17.1-34.2umol/)超过正常值而肉眼未能观察到时,称为隐性黄疸。当胆红素水平超过34umo/时,临床上出现黄疸,也称为显性黄疸。需要注意的是,黄疸并不是一个独立的疾病,而是多种疾病的共同特征,可发生于多种内科和外科疾病中。引起黄疸的基本病因：溶血性黄疸凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。可引发先天性溶血性贫血的疾病,如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症。可引发后天获得性溶血性贫血的疾病,如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。肝细胞性黄疸各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸,如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。胆汁淤积性黄疸肝内性肝内阻塞性胆汁淤积:见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(如华支睾吸虫病)肝内胆汁淤积:见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积(如氯丙嗪、甲基睾丸酮等) 、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。肝外性肝外性胆汁淤积可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起。先天性非溶血性黄疸由于肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸。本组疾病临床上少见。

手掌发黄，有病理性的，比如肝功能受损出现的黄疸，还有食源性的，比如进食好多含胡萝卜的食物，常见有桔子、橙子、胡萝卜等。少见的有药物及骨髓疾病也会引起。当我们出现双手掌出现发黄，先想想是不是近期进食太多桔子之类的食物，如果找不到原因，建议尽早医院就诊，排除内在疾病。