黄疸

绝大多数恶性阻塞性黄疸患者一经发现就处于中晚期，失去手术机会，高胆红素血症导致肝功能受损，患者全身状况差，伴有生活质量显著下降，无法耐受进一步化疗或放疗等，减黄、退黄、护肝、改善全身状况成为当务之急。临床上对于阻塞性黄疸的治疗包括外科手术、经皮穿刺胆管引流，内镜下逆行鼻胆管引流等几种主要手段。对于阻塞性黄疸的诊治，首先应该明确梗阻部位，通常梗阻部位可以分为高位梗阻和低位梗阻，高位梗阻为胆囊管以上部位梗阻；胆囊管以下部位梗阻为低位梗阻，低位梗阻常见病因为壶腹癌、胆总管癌、胰腺癌、十二指肠肿瘤等；高位梗阻多见于胆囊癌、肝门胆管癌、晚期恶性肿瘤淋巴结转移等。本期着重肝门胆管癌的介入。外科手术包括：胆管肿瘤切除；淋巴结清扫；胆肠吻合（Roux-en-Y）术。胆管癌是是肝内第二常见恶性肿瘤，约占肝胆恶性肿瘤10%-20%，肝门胆管癌最常见，占胆管癌的40%-60%，肝门胆管癌首先在1975年Klatskin首先报道了这一组肝门或肝门周围恶性肿瘤，因此被称为Klatskin肿瘤(KT),Bismuth在1988年根据肿瘤累及胆管程度，将肝门胆管癌分为4个类型。这一分型也有助于PTCD引流术，因此在临床工作中得到广泛认可。本期讲述一例肝门胆管癌伴阻塞性黄疸，合并感染性休克，经外科和介入治疗后，险象环生，而又峰回路转起死回生的曲折故事！一晃十多年过去了，故事发生在10多年前，刚刚从繁重工作岗位上退休下来的老先生检查发现得了恶性肿瘤，血CA199显著升高，经过我院肝胆外科姜院长和杨主任等众多专家的细心诊治，确诊为肝门部胆管癌，大约半年内，患者病情控制良好。但随着时间推移，患者出现梗阻性黄疸，伴有腹水，体质每况愈下，而后出现感染性休克。姜院长亲自主持讨论，如果能顺利建立引流，患者或许还有转机，一致认为PTCD（经皮肝穿刺胆管引流术）是当务之急。我们赶紧做好术前各项准备，克服肝门胆管梗阻介入治疗手术难度大的特点，顺利建立引流通道，可谓是病来如山倒！虽然介入手术成功了，患者仍然发热、腹胀，血压下降，尿量减少，到了当天下午，患者并没有明显好转的迹象，出现了严重休克！家属十分理解我们大家的努力，考虑到病情复杂，决定选择了自动出院。当时作为主刀医师，我深感惋惜，但也是无奈，嘱咐家人尽可能就近治疗，或许还有一线希望。谁知故事到此并没有结束，正可谓柳暗花明又一春。患者自动出院16天后，姜院长打电话给我，让我去病房看看老先生，只见老人西装革履，精神矍铄，在家人陪同下笑容可掬，黄疸消退了，腹水也吸收了，家人告诉说，他们到家后静静守候了16天，奇迹发生，家人不敢相信，在点水未进情况下，患者16天后患者苏醒了，第一句话就问吴医生在哪里？家人告诉他已经昏睡16天了，患者当机立断要求回医院看望大家，才有这喜剧性的一幕，至今历历在目。经皮肝穿刺介入引流是恶性肿瘤梗阻性黄疸的好办法！

复旦大学附属中山医院胰腺外科张磊李剑昂黄疸是临床常见症状，原因较多，而胰头癌，胆管癌可以导致胆道梗阻，从而引起肝脏产生的胆汁排出受阻，胆红素回流入血，引起黄疸，这种情况我们称之为梗阻性黄疸。梗阻性黄疸的原因很多，除了胰头癌、胆管癌之外，还有壶腹部肿瘤、十二指肠癌、胆管炎症、胆管狭窄、胆管结石等等。梗阻性黄疸，不仅可以产生皮肤瘙痒，还可以由此导致肝功能不全、凝血功能异常、纳差、电解质紊乱，继而可能引起急性胆管炎，肾功能不全等。影响后期治疗的开展。需要进行新辅助治疗的病人，以及黄疸偏高或身体情况偏差的病人，医生会选择先进行降黄疸治疗。针对梗阻性黄疸，药物治疗往往是无效的。就好比水斗的下水道堵了，你用清洁剂、消毒剂去喷洒水斗是无济于事的。治疗的原则是解除胆道梗阻。面对肿瘤，考虑患者还需要面对后续的治疗，所以要兼顾创伤不能太大的问题。目前满足临床这个需求的降黄方式有两种，第一种：经过胃镜，找到十二指肠乳头，置入胆总管支架，相当于疏通下水道，这种方式，我们称之为ERCP，也可称为“内引流”。第二种：通过肝内胆管穿刺引流出来，相当于将水斗里的水引流到外面，这种方式，我们称之为：PTCD，也叫“外引流”。这两种方式，也有各自的优缺点，目前尚没有一种非常完美的降黄措施。ERCP内引流的优势在于，符合生理，胆汁本就应该流入消化道，对于胃口的恢复，肝功能的恢复、水电解质平衡的维持是非常有利的。缺点在于，ERCP过程中，可能会引起胰腺炎，如果胰腺炎非常重，可能后期会丧失手术机会。还会引起肝十二指肠韧带炎症、水肿，影响后期手术。部分ERCP术后患者，可能还会有反流性胆管炎发作，可能会有反复发热。 PTCD的优势在于不会骚扰到手术区域，不会产生胰腺炎、胆管炎等，对手术影响很小。当时他的缺点也很明显，首先，穿刺对于肝内胆管扩张有一定要求，至少肝内胆管扩张>3mm，最好在5mm以上，其次，胆汁大量丢失，容易造成水电解质平衡紊乱，对于胃口恢复，脏器功能恢复不利，虽然可以将胆汁过滤后喝回去，但并不是每个病人都能接受这样的做法，最后，引流管较细，如果有胆管炎，或者胆汁内有絮状物产生，容易导致引流管堵塞。 有小伙伴提出来，是否能放置金属支架。无论是ERCP，还是通过PTCD管，均能置入金属支架。金属支架是网格状的，在金属支架撑开肿瘤过程中，会导致肝十二指肠韧带水肿、炎症。随着时间延长，胆管内组织会慢慢嵌入网格内，导致手术过程中，金属支架不能取出。若强行取出，会导致胆管壁的损伤，胆道出血。手术医生有时候无奈，只能将包含支架的胆管一并切除，这样胆管切除范围广，可供吻合的胆管壁短，胆肠吻合难度高。所以我们并不推荐，对可能需要进行手术的病人放置胆道金属支架。但金属支架可以作为没有手术条件或没有手术机会的病人的优先选择。虽然覆膜金属支架可以避免金属支架的缺点，但价格昂贵，作为临时性降黄手段，性价比低。不作为首选。临床到底该怎么选择，还是应该多和经治医生沟通，根据医疗条件，和病人具体情况做出选择。

胆红素高主要分2种：直接胆红素和间接胆红素。直胆升高提示胆管梗阻或瘀滞。大胆管梗阻常见于结石和肿瘤，梗阻近端胆汁无法流出，压力升高，导致胆管扩张，属于外科行黄疸，肝脏本身没有病变，而是胆汁的流出通道有病变，需要外科手术治疗（图1）。如果没有梗阻扩张，则属于毛细胆管（肉眼不可见，显微镜下可见）胆汁瘀滞，属于非外科性黄疸，手术不仅解决不了问题，反而会加重病情，病因往往是各种原因导致的肝损伤，比如病毒、肥胖、药物、酒精、毒素、寄生虫、遗传代谢、自身免疫性疾病等，需要内科治疗为主。间接胆红素升高也分2种：第一种，胆红素来源增多，主要是红细胞破坏过多所致，比如溶血，相对少见，以遗传性的地中海贫血为主；第二种，肝细胞受损，处理胆红素的能力下降，急性期往往伴随转氨酶升高，慢性期则不一定，单纯胆红素升高而已。原因跟前面肝损伤病因相差无几。治疗的关键是查找病因，对因治疗，这样才能保证疗效，也不容易转为慢性，发展成为肝硬化肝癌等。需要强调的是，如果胆红素升高不多，比如20多或30多，很多可能是喝酒、熬夜、肥胖等因素所致，需要避免不良生活习惯，定期复查。持续升高则查找一下原因。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

日前，同济大学附属同济医院消化内科收治了一例面目俱黄，全身瘙痒、血清胆红素超过300umol/L的外地患者。该患者在外院诊断为肝门部胆管癌严重梗阻性黄疸，影像学检查提示肿瘤位于左右肝管汇合处，并侵犯双侧肝管，肝门部胆管狭窄呈BismuthIV型，肿瘤已有转移，失去了外科手术机会。患者需要行经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)或者经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）减黄。且患者不能接受PTCD置管体外引流，希望能ERCP内引流，而这类病变的ERCP操作与其他胆管恶性狭窄有着很大的不同，尤其是在操作上有导丝插入不成功和操作导致“棘手的感染”等诸多风险，手术难度较高，当地医院无此手术能力。患者家属经多方打听后求助同济医院内镜诊治中心。内镜诊治中心许树长教授以及熊光苏主任在充分评估患者病情后，决定行ERCP支架内引流。在内镜中心护士的娴熟配合下，顺利给该患者导丝超选进入左右肝管，并置入双支架，见大量白色胆汁流出，手术顺利，患者术后胆红素降到接近正常。（其中左肝管为金属胆道支架）生活中我们有时会遇到“小黄人”，这里说的小黄人可不是穿着背带裤的有着大眼睛的萌萌小黄人，而是皮肤黄、眼球黄的黄疸患者。梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变。临床上常表现为皮肤和巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙痒、白陶土样便、多呈进行性加重及进行性消瘦、衰竭，合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛，甚至休克症状，必须引起重视。那么对于梗阻性黄疸患者，ERCP是一种适宜的治疗选择，今天，我们就来了解一下梗阻性黄疸的ERCP治疗。梗阻性黄疸的病因梗阻性黄疸的病因分为良性和恶性，良性病因包括各种良性疾病引起的胆道梗阻，如胆道结石、胆管炎、胰腺炎等；恶性病因则包括各种恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸，如胆管癌、壶腹癌、胰头癌、肝癌等。ERCP技术是什么？ERCP技术是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。ERCP技术有什么优势呢？首先在于其有效性。胆总管结石是胆道梗阻最常见的原因。临床表现为胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎或胆源性胰腺炎。ERCP诊断胆总管结石的敏感度及特异度超过95%。目前在专家手中，ERCP乳头括约肌切开取石成功率大于90%，总的并发症的发生率5%，死亡率小于1%，均优于手术治疗。ERCP缓解梗阻性黄疸的成功率>85%，这是解除胆道梗阻很好的一种方法，并且创伤小，术后患者恢复快，对患者体质要求低，主管干扰较小，不会丢失胆汁引起胆汁丢失综合征，与外引流相比内引流符合生理状况，没有长期带管引起的不适，也不会导致水、电解质紊乱。此外，如果患者是由于恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸，且病情已不能接受手术治疗，ERCP治疗可以作为姑息治疗的方法之一，可以在胆管放置支架，首选通畅时间较长的支架，如金属支架。与ERCP相比，PTCD也是用于解除梗阻性黄疸的方法。但后者属外引流，导管容易填塞和脱落，难以长期保留；胆汁大量流出，可导致水电解质紊乱及消化功能障碍；同时因为需要体外置管留置引流袋，对日常生活影响较大，患者常常不愿意接受。尤其对中晚期胆管、胰腺肿瘤引起的梗阻性黄疸，应用十二指肠镜放置胆道内支架具有近期解除胆道梗阻，缓解黄疸，改善肝功能延长患者生命之效果，具有创伤与风险小，病人易于接受的优点。ERCP诊疗技术被业内人士称为“消化内镜诊疗皇冠上的明珠”。同济大学附属同济医院内镜诊治中心医生团队具有丰富的ERCP手术经验，为有诊疗需求的患者保驾护航。

黄疸是常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。黄疸伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿等感染性疾病；黄疸伴上腹剧烈疼痛可见于胆道结石、肝脓肿等；黄疸进行性加重伴有白陶土样便，可见于胆道肿瘤等；黄疸伴肝大，若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎急性胆道感染或胆道阻塞。