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李东哲副主任医师 郑州大学第一附属医院郑东院区 骨科 最近遇见了两个寰枢关节脱位患者,他们的情况比较相似:经常觉得枕颈部酸胀不适、疼痛或者麻木,就诊后被诊断为寰枢关节脱位并建议手术治疗。这时候,满脑子的疑问嗖嗖地蹦来了:“我平时也没受过外伤啊,也没有明显的神经功能障碍,为什么要做手术啊?保守治疗不可以吗?这手术风险听起来一大堆,不做手术不是还安全一些吗?”针对这些疑问,今天我们就来一起简明扼要地了解下寰枢关节脱位是什么问题,确诊后为什么建议手术治疗。在之前的一篇文章里我介绍过寰枢关节:寰椎和枢椎是颈椎7兄弟里最上面的两位(图1),也就是第一颈椎,第二颈椎。颈椎是人类脊柱中活动度最大的部分,它的活动包括屈伸、侧屈、旋转等。而寰枢关节在颈椎中更是活动度最大的部位,特别是它的旋转功能,超过一半的头颈部旋转运动由其完成(图2)。寰枢关节的稳定主要靠横韧带和翼状韧带维持。(图3)正常状态下,颈2齿状突后方是走行在椎管内的高位颈髓(图4)。该段椎管内宽敞、通畅,脊髓犹如一条从高处向下的流水,向胸段、腰段走行。无论在过伸或过屈时,颈1、2间的相对位置并不发生明显变化,该部位椎管空间也同样无明显变化,保持通畅(图5)。在寰枢关节发生脱位时,颈2相对于颈1向后移位,齿状突将压迫脊髓前方(腹侧),而颈1的后弓部分也对脊髓的后方(背侧)造成挤压。打个比方就像是原来宽敞通畅的河道变狭窄,水流变细了(图6-7)。寰枢关节脱位带来的最大危险就是颈2齿状突后方的脊髓组织受到压迫后出现的神经功能损伤。特别是突发暴力外伤(车祸、摔倒等)时脊髓急剧挤压,可造成肢体瘫痪、大小便功能异常、呼吸功能异常等等,危及生命。有些患者如类风湿性、先天齿状突发育畸形(齿状突缺如、短小齿状突),属于慢性可复性寰枢关节脱位,寰枢关节长期不稳定,上段颈髓在长期慢性压迫刺激下并未出现严重神经功能异常,可仅感枕颈部疼痛、麻木,在行核磁共振检查发现上段颈髓水肿或变性(图8)。该类患者是存在巨大的安全隐患的。 目前针对寰枢关节脱位的建议治疗主要还是手术,使用最多的就是颈1-2内固定、植骨融合术(图9)。术后颈1、2变为一个整体,之间的相对位置固定,从而规避颈髓受压及损失的风险。虽然寰枢关节的运动丢失了,但是“两害相权取其轻”,相对于瘫痪、死亡等严重并发症,这点牺牲还是可以接受的。临床上的很多非急性暴力外伤所致的寰枢关节患者,在未出现明显神经症状时,都不愿意“轻易”接受医生的手术建议。这其实很容易理解,在我们的观念中手术是“有风险的,可能带来后遗症的”,特别是脊髓周围进行操作的手术,“搞不好就瘫痪了”。写这篇文章的目的就是帮助患者朋友,以及一些非骨科专业的医生朋友,更容易的了解寰枢关节脱位及相关风险。在有提前修正加固机会的时候,尽量不去选择“亡羊补牢”。最后,吐槽一下最近看的一部电视剧《人世间》。这是一部非常优秀的作品,播出后即获得广泛好评,豆瓣评分8.1。它虽然是部好剧,但绝对不是一部让人看了就开心的喜剧。它会让你看着看着就哭了,隔三差五就得难受一下,心里反复骂着“这作者是不是脑子有包”。原著作者一定要把剧中所有善良的、勤劳的、愿意无私付出的人物搞的非死即伤、要不就去坐牢,试图通过这样的一种办法,让观众们认识到:能够踏踏实实、平平淡淡、健健康康的生活是最难能可贵的,一家人再能够整整齐齐的那更是最大幸福。所以我准备推荐我的患者朋友们有时间了一定要看看这部剧,看完以后一定会觉得颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱这些小病不算什么,通过治疗都可以回归正常生活,简直幸福美满。2022年03月03日 1566 0 4
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段婉茹副主任医师 宣武医院 神经外科 是的!但是又必须要手术治疗。 这个疾病发生在颅颈交界区,也就是头和脖子交界的位置。简单说,就是一些位置不正常的骨头压迫了这里的脊髓,甚至影响到脑干和颅神经。导致四肢的运动障碍,出现比如走路不稳,双手笨拙的表现;影响到感觉系统,会觉得双手麻木,被烫伤时还没感觉到,无法躲避;有时还会影响到吞咽和发声,甚至呼吸。另外,大多数患者会感觉脖子长期不舒服,后脑勺位置疼痛等。 以前这个病治疗起来很困难,有的需要长时间卧床牵引,有的需要从嘴里做手术,术后长期带胃管。因为手术区域临近脑干、椎动脉等重要的神经和血管,手术很危险,时间也都很长。现在我们不需要这样做了,宣武医院神经外科陈赞教授发明的治疗策略,通过一些特殊的手术操作技术,垫高寰枢椎中间的关节,并适当固定,把这个手术变成了很安全的手术,手术的效果跟以前的技术比起来,有了非常明显的提高。手术后恢复很快,一般3-4天就可以出院,不用像以前的患者那么受罪了。 从2017年开始,我们应用这个技术为患者手术,到现在已有几百位患者顺利出院,大部分病人在出院时症状就已有明显改善,长期随访的效果也很满意。我们也写了很多文章,在中英文杂志发表,得到了国内和国际神经外科和骨科同行广泛认可和推广。 寰枢椎脱位、颅底凹陷的患者,欢迎和我们联系,直接来门诊也可以。这个病一旦诊断建议早点做手术。希望能早日帮您解除痛苦! 陈赞教授的门诊时间是周三全天,在宣武医院门诊神经外科二诊室。 我的门诊时间是周二上午,在宣武医院门诊神经外科三诊室。可以加号。2021年12月18日 1281 0 8
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李东哲副主任医师 郑州大学第一附属医院郑东院区 骨科 去年10月,一位同年来院工作的同事向我求助,说她亲戚家的6岁儿子,突然脖子歪了,而且一动就痛。赶忙让孩子来院,做了些相关检查,明确了病因“寰枢关节半脱位”,交代注意事项,半个月后孩子恢复了正常。随后就想写点关于儿童寰枢关节半脱位的小科普,但是自己太懒,拖拖拉拉一直没有写完。前几天我儿子在幼儿园的一位小同学也出现了这个问题,才想起这篇烂尾文。今天终于完成,拿出来分享一下,特别建议家中有小孩子的朋友抽时间看看。 什么是斜颈?简单点讲,就是歪脖子。小朋友歪脖子的最常见原因是肌性斜颈和寰枢关节半脱位。肌性斜颈我会在另一篇文章里再做介绍,今天咱们主要聊一下寰枢关节半脱位。 虽然很多专业人士认为寰枢关节半脱位这个诊断本身就存在争议,并不能准确表述该疾病状态,应该使用寰枢关节旋转性半脱位、寰枢关节旋转脱位或寰枢关节旋转脱位固定等等更为准确,但这些专业性太强,不是咱们今天的重点,为了通俗易懂这里暂时还叫寰枢关节半脱位。 首先大家来了解一下什么是寰枢椎。寰椎和枢椎其实是颈椎7兄弟里最上面的两位(图1),也就是第一颈椎,第二颈椎。颈椎是人类脊柱中活动度最大的部分,它的活动包括屈伸、侧屈、旋转等。而寰枢关节在颈椎的旋转功能中发挥巨大作用,头颈部超过一半的旋转功能由其来完成(图2)。 人体身体上的各关节,除了骨骼本身,周围一般还有关节囊、韧带及肌肉来保持稳定,确保在完成运动同时骨骼在正常位置。而寰枢关节的稳定主要由横韧带和翼状韧带来维持(图3),它们的作用就是让寰枢椎在旋转时和旋转结束后保持在正常的位置上。但是当某些致病因素如周围软组织炎症,韧带松弛或外伤时,就会造成半脱位的寰枢椎无法正常归位,他们的位置关系发生变化(图4)。寰枢关节半脱位的影像学诊断较为复杂,大家很难记住,可以大概记成颈2齿状突与颈1两侧的距离由相同变成不等(图4,a≠b)。 而患儿会因为颈部疼痛,外观上出现将头转向健侧和向患侧倾斜(图5),类似于知更鸟找小虫的时候,歪头倾听的样子(亦称为知更鸟畸形)。触诊时可发现对侧胸锁乳突肌保护性紧张。颈椎旋转活动度异常,转向健侧的活动度基本正常,而向患侧转头明显受限。 当家长发现孩子突然出现颈部歪斜,并伴有疼痛和旋转受限时,需要高度警惕寰枢关节半脱位可能,建议及时就医。虽然大多数寰枢关节半脱位早期并不伴有神经症状,但是治疗不及时仍可带来严重的后果。我们可以通过对于该病的推荐治疗方案就能够了解为什么强调及时就诊。 虽然对寰枢关节半脱位的治疗办法也存在争议,但多数医生支持寰枢关节半脱位的治疗选择主要与病史长短相关,也就是就医前的发病时间决定了治疗方式。Phillips 和Hensinger 在1989年提出的治疗计划是接受度相对较高的方案: ※ 病程<1周时,推荐软颈托固定,可口服镇痛药物,如存在上呼吸道感染等诱发因素,应积极治疗(图6)。 ※ 超过1周但小于1月就诊,需要住院行枕颌带牵引治疗,并继续辅以颈托固定4-6周(图7)。 ※ 超过1月后才入院就诊,行颅骨治疗(图8),并继续辅以颈托固定4-6,如未见复位,对于有症状者应考虑手术治疗。 而手术治疗往往需要对寰枢椎进行固定融合(图9),术后完全丧失寰枢关节活动功能,这肯定是大家难以接受的。由上可见,病史越久,治疗方案对患儿的伤害性相对越大,治疗难度也更大。所以,早期就诊极为重要,直接关系到治疗方案旋转及预后。 孩子在成长过程中总会面对到这样那样的疾病和损伤,如何在这个信息发达的时代,利用好手中的各种工具,帮助我们科学正确帮助他们健康成长非常重要。祝愿我们大家都能够成为学习型家长,也希望这篇文章能够对大家起到一点点帮助。2021年12月12日 2147 0 1
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王圣林主任医师 北医三院 骨科 寰枢椎脱位北医三院诊治策略寰枢椎脱位根据其发病机制可以分为创伤性、先天性或特发性。临床表现为枕颈交界区疼痛、活动受限、颈脊髓病或者低位颅神经疾病;严重者可以导致四肢瘫痪、呼吸衰竭甚至死亡。北医三院颅椎组多年来致力于寰枢椎疾病的诊治。依据多年的临床经验总结出针对寰枢椎脱位的北医三院诊治策略;该课题的总结性论文报告了900多例的临床经验、诊治流程及并发症,发表于脊柱外科的顶尖杂志《Spine》。迄今为止,该文是国际上最大宗寰枢椎脱位的病例总结;“北医三院诊治策略”多次被国内外学者引用和分析。北医三院诊治策略指出,寰枢椎脱位的分类需要依据三个手段:动力位X线片、重建CT及全麻后牵引试验。可分为:不稳定、可复性脱位、难复性脱位及骨性脱位,参考图1。图1:寰枢椎脱位的分类。术前动力位X线片显示可以复位的诊断为type I(不稳定);术前CT显示骨性融合的诊断为type IV(骨性脱位);术前动力位显示虽有微动但无法复位的,应用术中全麻后牵引试验:麻醉牵引后复位的是type II(可复性脱位)、无法复位的诊断type III(难复性)。依据上述诊断分类,我们制定了北医三院的治疗策略:Type I为寰枢椎不稳定,可以直接后路短节段固定融合;Type II为术中麻醉后可复性脱位,后路依靠器械提拉复位;Type III为难复性脱位,需要经口松解术(图2);Type IV为骨性脱位,可直接行骨性压迫的减压术。图2:经口松解术:第一步松解前方的韧带和肌肉结构;第二步松解寰枢椎侧块关节的粘连和齿突侧方的翼状韧带;第三步松解齿突尖韧带,向下轻轻牵拉齿突、齿突尖可以被拉出。说明松解完成、达到复位。依据该诊治策略,我们可以为寰枢椎脱位患者制定周密的治疗策略(图3)。截至2020年,依托该策略进行诊治的病人已超过3000例。图3:女性56岁;寰枢椎脱位合并寰椎枕骨化畸形、脊髓病。经过动力位X片及术中麻醉后牵引试验,诊断为“难复性寰枢椎脱位”(Type III)。行经口寰枢松解+后路C2椎弓根固定、枕颈固定融合术。寰枢椎脱位获得解剖复位、脊髓压迫解除。寰枢椎脱位的诊疗新进展“我们不能再等待了,等待就是倒退;因为时代在前进。”北医三院颅椎组致力于颅椎疾病的简便化和微创化治疗。新进展一:寰枢椎后路侧块关节松解术目前北医三院颅椎疾病的诊治策略仍然依托于“北医三院策略”。但随着技术的进步(侧块间松解术、显微镜技术及术中导航技术等),部分难复性寰枢椎脱位的病例可通过单纯后路侧块关节松解、避开经口松解手术。同样可以获得解剖复位。图4 男性55岁、诊断难复性寰枢椎脱位;经过单纯后路手术(侧块关节松解+植骨+钉棒复位固定术)获寰枢椎复位、融合。术后CT显示寰枢椎解剖复位、侧块关节间骨性融合。新进展二:寰枢关节融合术的微创化治疗常规的寰枢椎后路融合术需行颈后部肌肉的剥离。颈后部伸肌及枕下小肌群全部需要剥离,还需要髂骨取骨。术后颈后部轴性疼痛和取骨区的疼痛困扰着患者及术者。近年来,北医三院颅椎组开展了显微镜下经双侧肌肉间隙的寰枢椎融合术。保留了颈后伸肌张力带、同时从C2椎板和棘突根部取少许骨质,植入侧块间隙。图5:男性22岁;术前诊断齿突不连、寰枢椎不稳定、高位颈脊髓病(脊髓高信号)图6:采用中线切口、显微镜辅助下双侧经肌肉间隙入路、保留伸肌张力带;侧块间植入棘突骨(避免取髂骨);肌肉间隙内行寰枢椎椎弓根钉棒固定图7:术后第一天出院,切口VAS评分仅为2分;术后4月复查可见寰枢椎解剖复位、侧块间骨融合牢固;脊髓压迫完全解除。北医三院颅椎组致力于寰枢关节融合术的微创化治疗。该技术的创新点包括:1. 显微镜辅助下操作,手术切口小;2. 术中神经保护严格,术中失血少;3. 保留枕下肌群的伸肌止点,对肌肉功能影响少;4. 侧块间隙少量植骨即可保证可靠骨性融合、避免了取髂骨的并发症。该技术适应目前的快速康复理念:1. 术后疼痛轻微;2. 不需放置颈后伤口引流;3. 术后第一天即可出院;4. 住院总费用更低。作者简介王圣林北京大学第三医院骨科,主任医师、副教授,现任颅椎外科专业组组长。担任CSRS北美区分会通讯会员;CSRS亚太区分会正式会员及Committee(委员);AO Spine讲师;中国康复医学会骨与关节康复专委会枕颈外科学组副主任委员;中国医师协会骨科医师分会颈椎学组委员;中国医师协会骨科医师分会脊柱功能重建学组委员。主要研究方向:寰枢关节不稳和脱位的治疗策略、寰枢椎微创化手术、颅椎交界区骨畸形的发病机制与治疗、颅底凹陷症的外科治疗以及寰枢关节旋转畸形(斜颈)的诊治。2021年06月27日 4193 4 24
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付东主治医师 复旦大学附属儿科医院 骨科 儿童颈椎半脱位(寰枢椎半脱位)是小儿骨科急诊常见病,多见于儿童昨晚前滚翻动作后。表现为脖子歪向一侧,不能活动。一侧颈部肌肉痉挛,疼痛明显。发病机制儿童颈部肌肉薄弱,颈椎椎体和关节突尚未完全发育成熟,寰枢椎关节囊、韧带较松弛,且寰枢椎之间无椎间盘,稳定性较差,容易在外力作用下脱位,或因病理原因导致自发性脱位。急性儿童寰枢椎半脱位往往发生在轻微外伤后或上呼吸道感染、咽部疼痛、颈部感染一周后。影像学检查在张口位片:可看到枢椎齿凸到寰椎两侧块的差异明显增加在侧位片:可看到枢椎齿凸和寰椎的距离明显增大治疗:一般颈托固定2周 大部分患者即可康复如果超过3周还未缓解 则需要入院行牵引治疗。极少例患者最终需要手术治疗。2021年06月08日 2073 0 0
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程欢副主任医师 霍山县医院 骨科 儿童寰枢椎半脱位是小儿骨伤科的常见病,多见于12岁以下儿童。儿童颈部肌肉薄弱,颈椎椎体和关节突尚未完全发育成熟,寰枢椎关节囊、韧带较松弛,且寰枢椎之间无椎间盘,稳定性较差,容易在外力作用下脱位,或因病理原因导致自发性脱位。 急性儿童寰枢椎半脱位往往发生在轻微外伤后,或上呼吸道感染、咽部疼痛、颈部感染一周后。早期临床表现为突发性斜颈、疼痛、颈椎活动受限。也有部分患儿无明显疼痛,仅有突发斜颈、活动受限。 慢性寰枢关节半脱位(如因咽喉部反复感染和长年不正确的姿势引起寰枢关节半脱位)缺乏特异性症状,早期仅仅表现为间断的颈部不适,背伸旋转颈部后不适减轻,往往被家长误认为不良习惯而忽视。逐渐可出现头晕、头痛、恶心、呕吐等症状;当C2脊神经受刺激时,可表现为枕项部感觉异常,颈部疼痛,活动受限,个别出现眼眶胀痛、视物不清;少数表现为头面部及上肢的单纯肌群快速抽动和不协调动作,经常出现不自主、难自控的眨眼、摇头、缩颈、耸肩、做鬼脸等,和小儿抽动症难以区分。也有学者认为70%的抽动症患儿伴有寰枢关节半脱位。 急性儿童寰枢椎半脱位诊断并不困难,而慢性患者往往得不到正确的早期诊断而延误治疗。儿童寰枢椎关节脱位轻则影响儿童生长发育,重则危及生命安全,故早期诊治十分重要,本病治疗越早,效果越好。 传统的颈椎侧位和颈椎张口位X线片对诊断儿童寰枢椎脱位具有相当重要的意义,至今仍是临床诊断不可缺少的依据,张口位X线片可清楚显示齿状突与寰椎侧块之间距离是否对称、寰枢椎侧块关节间隙是否一致,上颈椎侧块之间的对线是否准确;侧位片能清晰地显示齿状突与寰椎前弓之间的距离。但创伤机制的多样性和复杂性以及儿童骨骼的特殊性使得寰枢椎脱位也相应变得复杂,传统的X线片已不能全面的反映脱位的性质、脱位的程度以及合并骨、软组织、脊髓的损伤状况。现代更加推崇的是薄层CT扫描及螺旋CT三维重建,1mm以下的扫描密度可以非常清晰地显示齿状突与寰椎前弓间的距离,更重要的是能显示寰枢椎关节的运动范围、运动轨迹及脱位的程度,三维重建能在冠状位、矢状位及横轴位再现寰枢关节形态,对判断寰枢椎脱位提供最直观的依据;而陈旧性脱位或寰枢椎关节不稳,静止状态下X线平片及CT扫描难以诊断,必须借助动力位X线片和动力位CT平扫,有颈、枕部疼痛或斜颈的患儿,在平片及静止位CT扫描无异常的情况下应常规行动力位CT平扫以排除寰枢椎关节不稳。 该病如能在出现脊髓症状之前早期诊断,非手术治疗仍然是多数骨科医师的第一选择。颌枕带牵引、颈托固定是治疗急性儿童寰枢椎半脱位的首选方案。其操作简单,安全可靠。部分病程较长,病变顽固者,也可考虑颅骨牵引、头颈胸支架外固定。轻度寰枢椎半脱位即使合并硬膜囊轻度受压,也不需手术治疗,只有当骨和韧带复合体损伤,寰枢椎关节出现持续不稳定或伴有明显神经症状时,才需要早期手术治疗。 枕颌带牵引以卧位牵引为宜。治疗时取仰卧位,颈背部垫垫,厚度约为2~3cm,将吊带分别兜住下颌及枕骨粗隆部,使颈椎处于轻度过伸位,或中立位,向头顶方向牵引。牵引重量为重量1~3kg,一般不超过患儿体重的10%。以前多采用持续牵引,但持续牵引痛苦较大,患儿难以耐受,依从性差。目前常采用间断牵引,每次牵引30-40分钟,每日两次。非牵引时间离床活动时,佩戴颈托固定。治疗期间应尽量卧床休息,避免剧烈运动。一般牵引1-2周,复位后使用颈托固定1-2周。有感染者配合使用抗生素或抗病毒药物。 急性儿童寰枢椎半脱位治疗并不困难,多数患者经1-2周牵引即可复位,少数复位不佳者,可考虑配合正骨手法复位。疗程超过两周者并不多见。 慢性儿童寰枢椎半脱位,多发于6岁以上儿童,6岁以下者少见。慢性儿童寰枢椎半脱位,病程较长,患儿需要治疗及康复的时间相对较长,往往需要2-3周,甚至更长的治疗时间。多数需要配合正骨手法复位,方能取得良好的效果。早期牵引治疗及一次性彻底恢复显得极为重要,在出院后仍然要巩固治疗,并定期复查。颈托支具固定,尤其有上呼吸道炎症时应用,可以很好地预防复发,避免颈椎融合等手术处理。 本病非手术治疗,疗效可靠,罕见有需要手术治疗者,手术指征为①存在神经损伤;②颈1明显前移位;③畸形超过3个月而保守治疗失败;④保守治疗固定至少3个月而畸形反复发作者。 儿童寰枢关节不容忽略,尤其是自发性寰枢关节半脱位,多发生在呼吸道感染后,也有部分患儿因为使用电子产品过度姿势不当所致。寰枢关节半脱位的诊断仍有待细化,其影像学不能作为金标准,需要结合症状、体征,否则将会有很多病例被漏诊误诊。作为学科交叉与边缘的病种,寰枢关节半脱位需要内科、儿科医生重视,和脊柱专科医生协同诊治,避免漏诊误诊,延误治疗2021年05月03日 3408 0 2
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张昊主任医师 深圳市龙华区人民医院 脊柱外科 专家介绍:张昊,主任医师,兼职教授,深圳市龙华区人民医院脊柱外科主任。广东医科大学及南方医科大学硕士生导师,博士后合作导师。美国哥伦比亚大学医学中心访问学者,在国外专门研修脊椎手术,具有丰富临床经验。擅长上颈椎外科疾病的诊治,颈椎退变疾病的治疗和脊柱微创技术。开展了深圳市首例寰枢椎脱位经口咽松解、后路固定术,广东省首例颈椎椎体肿瘤En-bloc切除、3D打印定制金属椎体假体重建术。曾经发生过类似这样的案例:孩子脖子突然歪了,一动就疼,家长以为是“落枕”,按照治疗“落枕”的方法不见好转,结果一去医院检查,发现是寰枢椎半脱位,经过正规治疗,很快就痊愈了。在生活中常有儿童会发生寰枢关节半脱位的情况,给他们的身体带来很大的影响。那么,家里有孩子的你对这种疾病了解多少呢?快来试试看你能不能回答这些问题。1、什么是寰枢关节半脱位?寰枢关节脱位是指颈椎的第一节(寰椎)和第二节(枢椎)之间的关节失去正常的对合关系,是一种致残率、致死率非常高的疾病。而寰枢椎半脱位也称寰枢椎旋转性移位,是较常见的儿童颈部畸形,相较于寰枢关节脱位寰椎和枢椎之间对合关系未完全丧失,症状和后果也要轻很多。2、为什么儿童容易发生寰枢关节半脱位?事实上,我们正常人在每次转头时,寰、枢椎都会出现半脱位的情况,但是当头转正时,寰、枢椎就会自动归位。当发生周围软组织炎症、韧带松弛或其他情况时,半脱位的寰枢椎无法正常归位,始终处于半脱位状态,这就发生了病理性的寰枢关节半脱位。而对于儿童来说,他们的骨、关节、韧带和关节囊等结构发育不成熟,相对比较薄弱。在内外因素刺激下更易发生关节炎症、水肿和周围肌肉痉挛,导致寰、枢关节在脱位后无法正常归位。3、什么情况会导致寰枢关节半脱位的发生?头部常常位于一侧过度旋转位或突然过度旋转,导致韧带拉伤或张力失调。寰椎齿状突或有关韧带发育不全,使寰枢关节本身结构不稳,在头部突然旋转时容易发生半脱位。上呼吸道、扁桃体、中耳、鼻咽部等部位的炎症,导致寰枢关节炎症和齿状突与横韧带之间的炎症,发生关节肿胀、分泌液增多、关节囊松弛,转头后寰枢关节无法归位。头部外伤或不恰当的按摩手法导致寰枢关节半脱位。儿童的寰枢关节半脱位多由外伤或继发感染所致,因此,若家长发现孩子感冒后出现“歪脖子”,一定要警惕是不是发生了寰枢关节半脱位。4、儿童寰枢关节半脱位的症状有哪些?寰枢关节半脱位主要表现为,儿童的头部转向健侧并向患侧的倾斜。颈椎旋转活动受限,转向健侧的活动度基本正常,但无法向患侧转头。影像学检查能直观反映寰枢椎的正常解剖结构及病变导致的解剖结构异常, 是临床诊断寰枢关节半脱位的主要依据之一。当有明确颈部外伤史且寰枢侧块间隙差值超过2.0mm,再结合临床综合评估,方可明确诊断。5、儿童寰枢关节半脱位会导致什么后果?寰枢关节活动范围大,周围分布有颈脊髓、脊神经、交感神经、椎动脉等结构,寰枢关节解剖位移若对其周围组织产生影响时便可能导致严重的后果。椎基底动脉缺血,迷路缺血出现眩晕、耳鸣;大脑缺血导致失眠、多梦、记忆力减退、恶心呕吐、视物不清。C2脊神经发生炎症、 水肿和变性,引起头痛、颈项强痛、肌肉痉挛、压痛。颈髓受压,导致四肢无力、步态不稳。因此,一旦发现孩子有歪脖子症状,家长千万不可麻痹大意、掉以轻心。6、怎么治疗儿童寰枢关节半脱位?寰枢关节活动范围大,周围分布有颈脊髓、脊神经、交感神经、椎动脉等结构,寰枢关节解剖位移若对其周围组织产生影响时便可能导致严重的后果。椎基底动脉缺血,迷路缺血出现眩晕、耳鸣;大脑缺血导致失眠、多梦、记忆力减退、恶心呕吐、视物不清。C2脊神经发生炎症、 水肿和变性,引起头痛、颈项强痛、肌肉痉挛、压痛。颈髓受压,导致四肢无力、步态不稳。因此,一旦发现孩子有歪脖子症状,家长千万不可麻痹大意、掉以轻心。2021年04月01日 4719 1 0
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姜政主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 近日,山东大学齐鲁医院神经外科脊柱脊髓专业组完成1例枕肌下减压+寰枢椎复位加内固定植骨融合术,现分享如下。患者为60岁老年女性,因“右侧肢体麻木、乏力2年余,加重1年余”收入神经外科。患者主要体征为双上肢肌力IV级,右下肢肌力IV级,左下肢肌力V级,肌张力正常。右侧肢体浅感觉减退,深感觉正常。左侧Hoffmann征阳性。辅助检查颈椎CT:颈椎退行性变,C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出并C4/5水平椎管狭窄;符合颅底凹陷症合并寰枕融合,寰枢关节脱位CT表现。颈部血管CTA:颈动脉硬化并多动脉狭窄,以右侧颈内动脉起始处为著,呈中度狭窄。颈髓MRI:颅底凹陷症、寰枕融合;寰枢关节脱位并延髓脊髓变性或损伤;颈椎退行性变;C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出并C4/5水平椎管狭窄。患者术前部分影像学资料影像学资料显示寰枢椎脱位,脊髓受压明显入院诊断1、颅颈交界区畸形:寰枢椎脱位,寰枕融合,颅底凹陷症,延颈髓变性;2、颈椎间盘突出症并颈椎管狭窄,颈椎退行性变;3、高血压(3级,很高危);4、腔隙性脑梗死;5、冠状动脉粥样硬化性心脏病。患者入院后完善颈髓MR、颈椎CT三维重建、颈椎动力位X线、颈部CTA、肌电图、心脏彩超、肺功能等相关检查。患者并发症多,病情比较复杂。在江玉泉主任的主持下,神经外科脊柱脊髓专业团队认真分析患者的症状、体征及术前影像,专业组内充分分析和论证,2021年1月30日,神经外科脊柱脊髓专业组,在江玉泉主任的主持下,姜政主任医师主刀,韩利章主治医师、张鑫住院医师为助手,决定为该患者成功实施了枕肌下减压+寰枢椎复位加内固定植骨融合术。患者全麻成功后取俯卧位,头部保持中立位略后仰并牵引固定,标记枕颈部后正中长约10cm直切口,常规消毒铺巾和局麻后,依次切开皮肤、皮下组织和颈后肌肉,牵开器牵开,显露枕骨鳞部、寰枢椎至颈3的棘突和椎板,见寰枕融合,显微镜下显露双侧寰枢椎侧方关节,去除侧方关节内关节软骨并撑开,扩张侧方关节间隙,双侧侧方关节内各置入含人工骨的Cage1枚,双侧颈1-2分别置入椎弓根螺钉,取钛棒固定,然后磨钻磨除枕大孔后缘部分骨质,开窗约2*2cm,见寰枕后缘减压充分、硬膜膨隆明显,术腔彻底止血后放置引流管一根,依次关闭各层。手术经过顺利,术后患者清醒后安返病房。术后患者症状较术前明显好转。目前患者已顺利出院。术中所见A:手术体位、切口;B:破坏寰枢椎关节间软骨;C:寰枢椎关节间撑开并试模;D:置入Cage;E:Cage位置良好;F:置入椎弓根螺钉并钛棒固定,寰枕后缘减压充分。 术后复查枕颈X线、CT、MR结果影像学检查显示齿状突复位良好,脊髓减压充分寰枢椎脱位作为枕颈交界最为常见的疾病之一,在人群中有较高的发病率。该疾病对患者的延髓造成压迫,影响患者的生活和工作,严重者造成瘫痪甚至危及生命。目前该疾病主要分为三型:易复位型、难复位型、不可复型。外科治疗作为寰枢椎脱位最主要的治疗方案,目前存在三种常见的手术方式:经前方入路复位固定术;经前后联合入路;经后方入路。近年来,后路撑开复位及内固定技术的应用,使多数寰枢椎脱位病人可以获得良好复位,该技术的关键点在于撑开复位方法。寰枢关节撑开垫片植入技术最早由印度人Goel提出,通过寰枢关节间撑开后直接植入垫片,达到齿状突复位减压的目的,能够给患者带来较好的治疗效果。山东大学齐鲁医院神经外科脊柱脊髓专业组在江玉泉主任的带领下,长期致力于椎管及脊髓内外肿瘤、颅颈及腰骶部先天性畸形、脊柱及脊髓损伤、脊柱退行性病变等在内的神经脊柱和脊髓疾病的诊断和治疗。目前,神经外科充分发挥显微镜下操作的优势,已经在颈椎病的显微微创减压、腰椎病微通道下显微减压及腰椎病椎间孔镜微创减压和胸、腰椎微创经皮内固定、颅颈交界畸形的治疗等方面形成了自己的特色。2021年03月18日 1149 0 0
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艾福志主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 骨外科 文章来源:搜狐网https://www.sohu.com/a/455886101_4561012021-03-16 16:17 关键词:儿童寰枢椎脱位,唐氏综合症,手术 4岁的小鹏是唐氏综合征患儿,2个月前不慎摔倒后,出现了左侧肢体乏力的症状,无法行走,左上肢无法上举、持物,在医院确诊为寰枢椎脱位。小鹏妈妈胡女士经过多方了解后,将小鹏转诊到我院骨外科艾福志教授团队。经过手术治疗,小鹏左侧肢体力量已得到明显改善,目前已经康复出院。 遇到类似情况的还有2岁的小博,遭遇车祸伤后小博出现了颈部活动受限,四肢无法活动等症状,一度出现休克及呼吸衰竭。艾教授会诊后发现小博第二颈椎(枢椎)骨折,具有手术指征,转入我院PICU后进行相关治疗。达到手术条件后,由艾教授主刀进行了精确手术,术后小博也顺利康复出院。“唐氏患儿”跌倒后寰枢椎脱位,治疗却遇到重重困难 据胡女士回忆,小鹏出生时即诊断为唐氏综合征患儿,并出现了严重新生儿黄疸。通过进一步检查,后续诊断了严重的先天性心脏病,经当时医生介绍其中利害关系后,胡女士坚持继续对小鹏的治疗,并进行了先天性心脏病手术。2个月前,小鹏不慎跌倒后出现左侧肢体乏力症状,能站但不能行走,左上肢不能抬起,不能持物。在其他医院就诊后,MRI检查提示寰枢椎脱位,在进行理疗等保守治疗后没有明显好转。第一例患儿小鹏的颈椎X光检查提示:寰枢椎脱位明显,且后伸位基本复位,提示为可复性寰枢椎脱位 经初步检查,小鹏颈椎X光显示寰枢椎脱位,而前屈位脱位程度进一步增大,后伸位寰枢椎基本复位。由于寰枢间没有明显阻碍复位的因素,是寰枢椎脱位临床分型中的可复性脱位,可直接进行后路手术复位固定。 然而,进一步检查却发现了棘手的“问题”。颈椎CT检查提示:小鹏枢椎双侧椎弓根发育狭小,且右侧存在椎动脉高跨,这无疑对术中置钉提出了极大挑战。此外,颈椎CTA可见寰椎后方有一变异血管呈直角注入右侧椎动脉,且注入点极为贴近寰椎后方进钉点,手术难度陡增。小鹏的颈椎MRI检查提示:寰枢椎脱位,脊髓受压明显灵活置钉、精细操作,高难度手术完美复位 艾福志教授仔细阅片后认为,颈椎CT检查可见C2(枢椎)左侧椎弓根虽发育狭小,但仍可见松质骨通道,具备置入椎弓根螺钉的基本条件,而右侧存在椎动脉高跨,椎弓根螺钉置入困难,可考虑置入椎板螺钉。小鹏的颈椎CT检查提示:C2双侧椎弓根发育狭小,右侧椎动脉高跨,右后方变异血管于寰椎后方进钉点附近呈直角注入右侧椎动脉艾福志教授介绍,虽然椎板螺钉把持力逊于椎弓根螺钉,但通过椎板前后骨皮质的“夹持效应”亦可获得良好的把持力。寰椎后弓虽小,但置钉时保证寰椎后弓上方骨皮质完整,即可避免损伤上方走行的椎动脉,即使下方骨质破裂亦可保证所置入螺钉为“寰椎部分经椎弓根钉”,有可靠的把持力。而右后方畸形血管在汇入椎动脉前是包裹于后方软组织中,汇入点虽毗邻骨面,只要术中保证骨膜下剥离即可避免血管损伤。置钉时,轻微牵开血管,即可保证手术的安全。 根据术前制定计划,艾福志教授团队为小鹏进行了后路寰枢椎复位植骨融合内固定术。术时仅2小时,出血50ml,术中螺钉均顺利置入,寰枢椎完美复位。术后小鹏哭闹情绪较术前明显减少,并已可主动使用左上肢进行摆动、抓持等动作,活动能力较术前明显改善,并于2月10日顺利出院。小鹏的术后检查可见寰椎完美复位,螺钉位置理想,脊髓压迫完全解除2岁宝宝车祸后留“隐患”,医生精湛医术助其脱险境 受到相似困扰的还有小博一家,2岁的小博遭遇车祸伤后出现严重复合伤,除了颈部活动受限,由于寰枢椎脱位脊髓损伤而导致的左侧肢体活动困难等症状,一度出现休克及呼吸衰竭。经过一系列治疗,包括头环牵引、呼吸机辅助通气,胸腔闭式引流、纵膈切开引流、气管形成术之后,终见好转。第二例患儿小博的术前检查可见:寰枢椎脱位,枢椎齿状突骨折,骨骺分离,脊髓受压明显 “小博为新鲜枢椎齿状突II型骨折,骨骺分离,但是年龄只有2岁,解剖结构都非常小,置钉困难,手术难度很大,但是无明显解剖变异,仍然可直接后路进行复位固定。”艾福志教授在会诊时即提出了治疗方案,并按原定计划顺利为小博进行了手术治疗,为最终神经功能康复保驾护航。近期术后3个月复查,小博已可以在家人扶持下下地行走,肢体功能恢复满意。小博的术后检查可见寰枢椎解剖复位,螺钉置入位置、角度理想,脊髓前后空间充分专家小讲堂:儿童寰枢椎脱位,小齿突大关键! 艾福志教授介绍,寰枢椎是人体脊柱中第一、第二节颈椎(C1、C2),主要通过外侧侧块关节及齿突前后关节进行耦合,周围辅以关 节囊、寰椎横韧带、齿突尖韧带、翼状韧带、覆膜及寰椎后弓与枢椎椎弓间的黄韧带进行加固。寰枢椎的骨性结构或上述韧带结构出现异常时均可导致寰枢椎脱位。 对于儿童寰枢椎脱位,其致病机制是多种多样的。先天性畸形是齿状突异常的一个重要原因,可引起明显的寰枢椎关节不稳,通常在创伤后或者出现症状后偶然被发现,多见于唐氏综合征、Klippel-Feil综合征及椎体骨骺发育不良的患者。外伤是导致齿状突异常的另一重要因素,多致齿状突骨折。 对于齿状突畸形或齿状突骨折所致的儿童寰枢椎脱位,多无明显复位阻碍因素,因此大部分均可进行后路复位内固定。虽然儿童寰枢椎脱位手术原则与成人基本一致,但相对于成人,儿童颈椎发育不完全,解剖结构均细小,手术难度非常高,国内一般认为小于6岁,即应慎选手术。 艾福志教授是上颈椎领域知名专家,常年进行上颈椎区域复杂手术,收治来自全国的上颈椎患者,对于儿童寰枢椎脱位的治疗同样具备丰富的经验,成功救治过的儿童年龄段已覆盖1-12岁,最小的患儿1岁3个月,为迄今世界范围内已报道年纪最小的寰枢椎脱位患者。1岁3个月寰枢椎脱位患儿:A.术前齿突骨折骨骺分离;B.术后完全复位;C.术后6个月骨折愈合拆除内固定,完全恢复颈椎功能;D.术后2天下地活动 “目前世界上均无针对儿童的内固定系统,只有成人的内固定装置可供选择。不过,通过以往的手术经验,即使是1-2岁的幼儿,手术仍然可以取得成功。但针对每一例患儿,术前均应从影像资料上详细测量解剖参数,做到真正的个体化操作,才能保障手术的顺利实施。”艾福志教授表示,对于先天发育畸形如游离齿突引起的寰枢椎脱位,需要进行骨融合手术,但对于外伤骨折引起的枢椎齿突骨骺分离而导致的寰枢椎脱位,应尽量采用“非融合”的手术方式,骨折愈合后拆除内固定,这样就可以完全恢复患儿的颈部活动功能。2021年03月18日 1313 0 0
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郑超主治医师 重庆医科大学附属儿童医院 骨科 四,诊断与鉴别诊断起病急,病程短,有的病人有感冒、咽部炎症等因素。头颈偏斜,活动受限,颈椎x片或者三维ct 提示枢椎距离寰椎两侧块距离不等,可以诊断。初诊首选颈椎ct平扫+三维重建。 儿童头颈偏斜一定是颈椎半脱位吗?有很多疾病需要相鉴别。 1.先天性肌性斜颈。病程长,很多是生后起病。一侧颈部肌肉紧张,伴有头颈偏斜,部分活动受限,可能有包块或者索带,彩超提示一侧颈部胸锁乳突肌增厚,甚至变性。 2.颈椎畸形。病程长,生后起病,x片或者ct发现畸形的椎体。 3.咽后壁脓肿。起病急,病程短,有时候伴有发热,吞咽疼痛等,查血常规提示白细胞,中性粒细胞,c反应蛋白升高。颈部ct可发现病灶。 4.颈部淋巴结炎。起病急,病程短,颈部红肿热痛,痛性包块。查血常规表现同咽后壁脓肿。彩超提示淋巴结液化。 5.椎管内肿瘤。头颈偏斜,活动受限。磁共振提示椎管占位。有时不易鉴别。 6.多发性抽动障碍。表现为反复头面部刻板动作。颈椎ct一般正常。要和慢性颈椎半脱位鉴别。 五,治疗原则:早期,规范,足疗程。 有的家长带去找人按摩,端颈,有时候是不恰当的(谨代表个人意见)。颈椎半脱位根本原因在于局部软组织肿胀引起的翼状韧带松弛,端颈不能解决肿胀问题,甚至症状变得更加明显,甚至压迫颈髓。 尽管大部分颈椎半脱位能够自愈,就像成人睡落枕,自己就好了,但是仍然建议正规治疗。因为儿童免疫力低下,容易反复感冒,或者容易合并扁桃体重大,鼻炎等,韧带松弛长期存在就容易慢性化。儿童颈部短,淋巴组织丰富,也是容易反复或者慢性化的原因。容易出现反复摆头,反复仰头,甚至神经压迫症状等慢性表现。因此,早期,正规,足疗程的治疗很关键。 A,体位治疗。去枕平卧,肩部抬高2-3公分,不睡枕头。头轻度后仰,卧床休息。正常颈椎是个C型曲度,儿童枕部颅骨一般比较突出,枕头过高,颈椎曲度反向。通过垫高肩部,头后仰,可以适当恢复颈部曲度,有利于复位。 B ,颈托。轻度的颈椎半脱位,通过颈托抬举下颌,头颈轻度后仰,能够起到一定的治疗作用。一般选用偏硬一点的,不要泡沫颈托。同时颈托对于慢性的颈椎半脱位的维持治疗、纠正头颈后仰甩头等习惯,也有较好效果。 颈托更多是用于治疗效果的巩固,对于严重的病例,必须结合牵引治疗。 C,枕颌带牵引。通过牵引,可以制动,减轻疼痛,同时慢慢使脱位的颈椎半脱位复位。牵引时间:尽量持续牵引,尤其是急性期患者,除了吃饭或者上厕所或者偶尔休息下,尽量多牵引。不牵引的时候佩戴颈托维持。复查好转的,或者慢性的,原则上也是尽量多牵引,也可夜间牵引白天佩戴颈托活动。 疗法选择: 轻症的,不严重的,轻度头颈偏斜,头颈活动不受限或者轻度受限的。A 方案,或者A+B方案。一周复查。 头颈明显偏斜,活动明显受限的。A+B+C方案一周,一周后复查,症状好转了,影像学正常了,再B方案巩固两周。如果症状不好转或者影像学仍有轻度异常,再多牵引一周,B方案巩固两周。 慢性颈椎半脱位,伴有甩头,仰头等刻板动作的,A+B+C两周以上,有时候需要一两个月。颈托最好选用头颈胸支具,纠正刻板习惯,同时巩固牵引疗效。2020年11月12日 6332 0 2
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