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杨进城主任医师 南方医科大学南方医院 脊柱骨科 在手术病人谈话的时候，病人及家属常会问及手术对人影响大吗?有没有后遗症？其实这个问题也是一个手术安全问题，医生及病人之间的理解可能不一定一致。寰枢椎融合内固定术手术目的就是使寰枢椎融合长成一体，以达到局部序列的重建及稳定，必然会造成寰枢关节间活动受限，特别对术后头部旋转功能会有一定的限制，转头功能限制可通过30－40%左右。如果身体其他关节活动范围正常一般是不太会影响正常的生活。后路术后短期内可能存在头颈部伤口区的疼痛，伤口愈合后经颈项肌锻练是可以好转的。经口前路手术的病人在术后几周内可能出现口腔分泌物增多，少部分病人吞咽有异样感觉，但大部分在一定时间后会恢复正常，而这部分代价相对于已存在或潜在的颈脊髓损伤的后果是可以接受的。至于后遗症是否发生，除非出现术后并发症，手术操作本身基本上不会造成后遗症，后遗症往往是由于病人疾病本身造成的，不同病人寰枢椎脱位的病理状态、脱位的程度，颈脊髓压迫程度，脊髓神经功能损害的程度，病程长短，全身身体状况，骨头质量等综合因素造成的，这些可能影响手术后康复的机率及康复时间的长短。病程短、神经损害轻则恢复的可能会快且康复的机率就大，后遗症就少，而全身情况差、病程长、脊髓压迫重、神经损害重则术后恢复就慢，康复机会就小，后遗症就可能较多。2019年01月23日7410
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杨进城主任医师 南方医科大学南方医院 脊柱骨科 寰枢椎脱位是指先天畸形、创伤、退变、肿瘤、感染炎症和手术等因素造成寰椎与枢椎骨关节面失去正常对合关系，发生关节功能障碍和（或）颈脊髓压迫的病理状态；是一种潜在的危害性较大的疾病。寰枢椎手术主要是松解复位、重建上颈椎区的序列及稳定性，解除颈脊髓压迫恢复神经功能。目前国内外开展的寰枢椎手术主要是三种方式：一、后路复位内固定伴/不伴融合术：对于颈椎过伸位时可复位或经牵引后可复位的可复型寰枢椎脱位患者，寰枢椎骨折患者及配合其他手术治疗需稳定寰枢椎者，其中对于部分新鲜寰枢椎骨折患者也可只行固定不行植骨融合，待骨折愈合后再拆除内固定。根据寰枢椎解剖结构不同情况，后路内固定技术包括：寰椎椎弓根螺钉、寰椎部分椎弓根螺钉、寰椎侧块螺钉技术，枢椎椎弓根、椎椎峡部螺钉、侧块螺钉、椎板螺钉技术，其及相互组合方式，部分寰枢发育异常或骨折涉及寰枕关节破坏可能需行枕颈融合内固定术。后路手术目前是上颈椎最常用的手术方式，优点是：显露容易，手术视野较大，便于操作，内固定较为确切。不足：对寰枢椎腹侧及侧块关节的粘连松解不足，对缓复型及难复性寰枢椎脱位、齿突发育异常、颅底凹陷等的病人存在复位不理想可能，对寰椎后弓发育异常或后路减压手术失败需翻修的病人操作困难、植骨融合不理想。二、前路松解复位减压+后路内固定融合术对于难复性寰枢椎脱位、颅底凹陷等复杂的寰枢椎脱位、颈脊髓压迫病人，单纯的后路复位内固定有时不能达到理想的复位减压效果，这种情况就需要做前路松解复位、减压联合后固内固定术。其手术方式是先平卧位行前路经口咽行寰枢间腹侧寰齿间隙、侧块关节的广泛松解，部分病人行齿状突切除减压，在松解过程中同时行大重量的颅骨牵引，逐步使寰枢关节复位、同时解除颈脊髓压迫，再翻身行后路内固定融合术。优点：前后联合入路，寰枢椎间粘连松解彻底，复位一般较为理想，后路固定确切，手术效果有保障。局限性：前后两个手术，两个切口，创伤较大，在寰枢椎松解后术中全麻下需改变体位，存在脊髓损伤风险。上颈椎后路减压术后翻修病人，后路手术操作困难且损伤脊髓及椎动脉风险增高。三、前路经口松解复位内固融合术国内熟悉开展该技术专家不多，但对于难复性寰枢椎脱位、不可复性寰枢椎脱位、颅底凹陷症、后路减压手术失败翻修病人具有独特的优势。优点：一个切口、一个术式可完成寰枢椎松解、减压、复位、融合、内固定，腹侧脊髓减压及寰枢椎复位直接确切，治疗效果理想。不足：经口入路深在，视野狭小、操作困难，技术要求较高，术后围手术期管理相对较复杂。2019年01月23日5373
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杨进城主任医师 南方医科大学南方医院 脊柱骨科 临床实践中接诊的很多寰枢椎脱位病人中，相当一部分人的就诊经历漫长且充满艰辛，使我感触颇深。由于寰枢椎脱位在整个人体伤病中的发病率并不多，可能相当部分大医院年均寰枢椎手术量约为20台左右，而具体到相关的专科医生，能较多接触寰枢椎脱位、能很好地诊断并治疗寰枢椎脱位、并具备丰富寰枢椎脱位治疗经验的医生并不多，既使是脊柱骨科相当一部分医生对之了解并不深刻。由于对目前实际寰枢椎治疗信息了解的不对称性，真假信息难辨，难免造成病人的困惑、常可能造成漏诊或误诊。我看过的寰枢椎脱位病人，特别是在外面医院已经做过手术，需要翻修的病人中，相当部分病人的就医过程是：当地县医院、市级医院、省级医院，甚至到北京的医院就诊，一部分病人做了手术，其中相当一部分病人不能得到恰当的救治，结局让人感叹。而这些病人最常问的问题是我的寰枢椎脱位要怎么治才好，能治好吗？寰枢椎脱位怎么治呢？这就要根据不同病人造成寰枢椎椎脱位的原因、类型、是否存在脊髓压迫，压迫的位置如何等情况而定，同样是寰枢椎脱位，可能需要不同的治疗方案。而治疗的主要目的是解除颈脊髓压迫，重建上颈椎区的稳定，尽可能恢复上颈椎功能；治疗方式分为保守治疗与手术治疗。保守治疗：牵引、外固定及功能锻炼。主要适用于自发可复性的儿童寰枢椎脱位；稳定型的寰枢椎骨折或韧带损伤，结核、炎症、外伤等原因造成的无颈脊髓压迫、无神经损害症状且寰枢间已稳定的寰枢椎脱位；急性期寰枢椎脱位的早期治疗。手术治疗：前路和/或后路的减压、复位伴或不伴融合内固定术。选择前路手术、后路手术还是前后路联合手术，首先要根据寰枢椎脱位类型判断，临床上为便于寰枢椎脱位的治疗，寰枢椎脱位有许多分型，但目前临床较常用的是寰枢椎临床分型：寰枢椎脱位临床分型：可复性寰枢椎脱位：是指在后伸状态或经牵引后寰枢椎能复位者，根据复位的难易程度，又将可复性寰枢椎脱位分自复型、易复型和缓复型三个亚型。1、自复型寰枢椎脱位：颈椎中立位和屈曲位时寰椎向前脱位，后伸状态时向前脱位的寰椎能自行复位者；2、易复型寰枢椎脱位：行单纯颅骨牵引或单纯枕颌带牵引后，脱位的寰枢椎能复位者；3、缓复型寰枢椎脱位：经单纯颅骨牵引或单纯枕颌带牵引后不能复位，需经头颈双向牵引1－2周才能复位者。难复性寰枢椎脱位：是指经头颈双向牵引1－2周不能复位，须经口前路松解术中即时牵引复位或术后颅骨牵引才能复位者。不可复性寰枢椎脱位：是指经头颈双向牵引并经口前路松解仍不能不能复位者或螺旋CT三维重建显示C1-C2间有较广泛的骨性连接者。目前国内外寰枢椎开展的手术主要是三种：1、是后路复位内固定融合术，目前能开展上颈椎手术的医院中大部分医生选择该技术。该手术操作及围手术期管理相对简单、适用于可复性寰枢椎脱位，但对于复杂的难复性或不可复性寰枢椎脱位欠果欠佳。2、经口前路松解复位+后路复位内固定融合术，该技术手术较前复杂，部分大医院医生开展，对绝大多数寰枢椎脱位手术治疗有效，不足在于是两个手术需要两个手术切口，术中寰枢椎松解后不稳定情况下翻身存在一定的脊髓损伤风险。3、经口前路松解复位植骨融合内固定术，该技术目前仅个别专家能熟悉开展，优点是一个切口完成松解复位减压融合内固定，对复杂难复性寰枢椎脱位、后路寰枢椎手术失败后需要翻修的病人，其具有独特的优势。不足点是手术操作相对复杂，围手术期管理较为严格。2019年01月23日2098
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2018年09月14日5482
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2018年07月18日7770
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初明主任医师 深圳市第三人民医院 神经外科 哈尔滨医科大学附属第一医院脊髓脊柱神经外科治疗中心初明主任医师寰枢椎脱位是指先天畸形、创伤、退变、肿瘤、感染、类风湿和手术等因素造成的寰椎与枢椎（第一和第二颈椎）骨关节面失去正常的对合关系，发生关节功能障碍和（或）神经压迫的病理改变。临床表现包括：1.顽固性枕部及颈部疼痛。2.颈及颈部僵硬、活动受限，喜欢固定在某一头位。3.延髓及上位脊髓受压变细变性性损害可表现为全身肌肉紧张，手握物不稳或无力，无法完成日常行为，容易打碎水杯和饭碗；行走无力，容易跌倒；大小便无力；四肢肌肉萎缩；严重者可出现全身瘫痪，甚至危及生命。4.眩晕、耳鸣、视物模糊、胸闷、心悸和血压升高等。5.常合并小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞症，可有胸背部皮肤感觉减退（无法感受冷热刺激），和上下肢力量减弱肌肉萎缩等表现。6.易并发颅底凹陷症、扁平颅底、寰枢椎发育不良、颈枕融合、椎动脉走形异常等畸形。寰枢椎脱位可能因头颈部轻微伤或颈椎过度屈伸而压迫上颈髓，病人可突然出现一过性黑朦和四肢瘫，甚至呼吸停止而死亡，需及时诊断和尽早治疗。寰枢椎脱位的治疗目的是解除脊髓压迫，稳定颈椎关节，防止再脱位。手术方式常选择=枕颈固定术和寰枢固定融合手术，由于在打入内固定螺钉时易损伤椎动脉、脊髓和神经根，导致后循环缺血、脊髓损伤和神经根损伤，甚至出现瘫痪、呼吸障碍等严重并发症，要求医生要进行良好的脊柱神经外科培训。目前，我们治疗寰枢椎脱位均采用世界上最先进的固定技术和理念在显微镜下完成，取得了良好的治疗效果。应用后路螺钉间撑开复位固定技术治疗颅底凹陷及寰枢椎脱位手术前MRI显示：寰枢椎脱位（C1-C2间水平脱位10mm），脊髓明显受压变细。手术前CT显示：寰枢椎脱位手术后复查CT显示：寰枢椎脱位完全复位，脊髓受压明显改善，枕颈固定位置良好，局部植骨融合。 寰枢椎脱位枕颈融合术前、术后对比，可见寰枢椎脱位复位良好，延颈髓受压明显改善，脊髓空洞缩小。2015年04月07日4730
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王劲主任医师 北京清华长庚医院 神经外科 寰枢椎脱位是指先天畸形、创伤、退变、肿瘤、感染炎症和手术等因素造成的寰椎与枢椎（第一和第二颈椎）骨关节面失去正常的对合关系，发生关节功能障碍和（或）神经压迫的病理改变。临床表现包括：1.枕部及颈部疼痛。2.斜颈及颈部运动受限。3.上位脊髓损害可表现为全身肌肉紧张，手握物不稳或无力，容易打碎水杯和饭碗；行走无力，容易跌倒；大小便无力；四肢肌肉萎缩；严重者可出现全身瘫痪，甚至危及生命。4.眩晕、耳鸣、视物模糊、胸闷、心悸和血压升高等。5.合并Arnold-Chiari畸形有小脑扁桃体疝者，可有全身肌力低下和易跌倒等症状。北京清华长庚医院神经外科王贵怀寰枢椎脱位可能因头颈部轻微伤或颈椎过度屈伸而压迫上颈髓，病人可突然出现硬瘫，甚至呼吸肌瘫痪而死亡，需及时诊断治疗。寰枢椎脱位的治疗目的是解除脊髓压迫，稳定颈椎关节，防止再脱位。手术方式常选择 枕颈固定术，但手术风险较大，一方面在打入内固定螺钉时易损伤椎动脉、脊髓和神经根，导致后循环缺血、脊髓损伤和神经根损伤，甚至瘫痪、呼吸障碍等生命危险；另一方面齿状突复位困难，未解决脊髓卡压。如何精准地进行内固定螺钉植入，解决对脊髓的压迫，是手术的关键。北京清华长庚医院神经外科近2个月进行了5例寰枢椎脱位手术，在导航、术中O-ARM以及术中电生理监测配合下进行枕颈固定术，手术顺利，疗效显著。如下为1例寰枢椎脱位患者术前、术中和术后表现。患者，39岁女性，因“饮水呛咳，颈部活动受限、行走无力2年余”入院，查体：颈部被动体位，前后左右活动受限，上下肢无力。术前CT/MRI：寰枢椎脱位，脑干受压迫，脊髓空洞。王劲教授和王贵怀教授商讨手术策略。术中导航、O-ARM联合术中电生理监测王劲教授和王贵怀教授手术中两位美国电生理监测专家为手术保驾护航术后：枕颈固定位置良好，齿状突回位。术后患者恢复良好，14天出院继续康复。2015年02月25日5199
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王建华主任医师 中国人民解放军南部战区总医院 脊柱外科 临床上，经常会接诊一些陈旧性寰枢椎脱位的病人，这些患者因外伤等原因导致寰枢椎脱位，初期未能正确治疗，以至于寰枢椎一直处于脱位状态，且不断加重。引起脊髓压迫症状，患者四肢麻木，站立或行走不稳，甚至完全瘫痪而前来就诊。经颈椎张口位摄片及CT检查发现是陈旧性寰枢椎脱位。陈旧性寰枢椎脱位与新鲜的寰枢椎脱位在治疗上有很大不同。 首先，陈旧性寰枢椎脱位由于寰枢椎长期处于脱位状态，患者的颈椎旋转活动常常受限，寰枢椎之间有大量瘢痕组织甚至骨痂形成，这时采用颅骨牵引常常难以复位。所以，对陈旧性寰枢椎脱位必须采用不同于新鲜寰枢椎脱位的方法进行治疗。 对陈旧性寰枢椎脱位的治疗技术可以分为三类 第1种方法：经口咽手术松解+牵引1周+寰枢椎后路固定手术 第2种方法：经口咽手术松解+同时行寰枢椎后路固定手术 第3种方法：经口咽松解，同时行前路的内固定手术。 第1种技术是十年前的技术，患者需要接受2次手术，及长时间的颅骨牵引。治疗过程长，患者痛苦大。现在这种技术仅在少数医院还有应用。 第2，3种技术是目前国内应用最多的技术。其中第2种技术患者需要接受前路松解与后路固定的两个手术。手术时间较长，但患者不需要接受长时间的颅骨牵引，治疗效果较好。 第3种技术相对第2种技术更为先进，患者仅需在前路手术松解的同时，从前路实施复位与固定。手术时间短，手术切口在口内，外观看不到切口，比较美观。这是目前治疗陈旧性寰枢椎脱位最为前沿的技术。2013年06月12日7723
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邵将主任医师 上海新华医院 脊柱中心 难复性寰枢椎脱位的外科治疗目前仍然存在不少困难，既往多采用寰椎后弓切除减压、枕颈植骨融合固定术，但该手术脊髓前方致压物无法直接去除，且枕寰关节和寰枢关节被固定融合；术后患者神经功能恢复受限，头颈部活动明显受阻。为此，一些学者尝试采用其他一些能够获得脊髓直接减压且无须融合枕骨的手术方案，如：后路齿突切除减压、寰枢椎复位植骨融合内固定术，经口咽前、后路一期手术治疗难复性寰枢椎脱位以及前路经口咽寰枢椎复位钢板固定治疗难复性寰枢椎脱位等等。这些方法大大丰富了难复性寰枢椎脱位的临床救治，但这些方法均存在各自不足以及相应并发症问题。我们根据寰枢椎脱位的不同类型采用相应方法对寰枢椎松解复位后，通过后路椎弓根螺钉治疗难复性寰枢椎脱位19例，以下是我们的一些病例和手术策略。 根据寰椎脱位类型和移位程度，采用不同的手术入路对寰枢椎进行松解，并一期采用后路椎弓根螺钉（Summit系统14例、Oasys系统5例）结合术中颅骨牵引完成寰椎复位、固定和植骨融合。寰椎椎弓根螺钉长度22～26mm，直径3.5mm；枢椎椎弓根螺钉长度22～28mm，直径3.5或4.0mm；C3椎弓根螺钉长度22～24mm，直径3.5mm。术后常规应用头-颈-胸支具保护2～3个月。(一)前路松解、后路固定11例寰椎前脱位患者影像学证实单侧或双侧侧块关节绞锁，移位距离>8mm，实施前路松解。采用右侧颌下咽后入路，显露枢椎椎体及寰椎前弓，彻底去除寰椎前弓和枢椎之间的瘢痕组织，两侧均游离至侧块外缘。在透视下行颅骨牵引，如寰椎复位仍不良，则进一步游离寰枢椎侧块关节间隙，直至寰枢椎之间出现明显松动。将患者俯卧于自制石膏床，采用后正中入路，充分显露寰椎后弓及枢椎椎板，去除寰椎后弓与枢椎棘突、椎板之间的瘢痕、骨赘及假性关节囊。植入寰椎及枢椎椎弓根螺钉，通过术中持续颅骨牵引及同时提拉、旋转寰椎的椎弓根螺钉使寰椎充分复位。连接寰枢椎之间的螺钉，并适当加压，缩短寰枢椎螺钉之间的距离。取髂骨块放置于寰椎后弓与枢椎椎板、棘突间行寰枢椎植骨融合（图3，4）。 （二）后路松解及固定 对3例寰椎前脱位影像学证实无侧块关节绞锁，移位距离<8mm的患者及4例寰椎后脱位的患者实施后路松解。采用颈后正中入路，充分显露并去除寰椎后弓与枢椎棘突、椎板之间的瘢痕、骨赘及假性关节囊。进一步显露双侧枢椎椎弓根上缘间隙（如出血则采用双极电凝或止血纱布压迫止血），向上略微牵开C2神经根，将宽度<5mm的薄型骨凿顺枢椎椎弓根上缘插入寰枢椎侧块关节，通过反复撬拨使寰枢椎松动。植入寰椎及枢椎椎弓根螺钉，对4例寰椎后脱位患者再植入一对C3椎弓根螺钉。行颅骨牵引，并利用椎弓根螺钉进行旋转、提拉辅助复位，透视下确定寰椎位置正常或基本正常后连接椎弓根螺钉。取髂骨块行寰枢椎植骨融合（图5）。 对1例寰椎枕骨化、寰枢椎脱位患者采用颈后正中入路，行枕骨大孔扩大减压，植入枢椎和C3椎弓根螺钉，取自体髂骨块行枕颈植骨融合（图6）。 全部患者随访10～60个月，平均26.4个月。14例患者颈部疼痛症状基本缓解，5例残留轻度疼痛，但不影响正常生活和工作。14例颈髓受压患者四肢麻木症状明显减轻，四肢肌力增强；根据ASIA残损分级，其中11例由术前D级恢复至E级，2例由C级恢复至D级，1例由C级恢复至E级。术后2～4周均恢复正常活动、能够生活自理。未发生颈髓、神经根、椎动脉损伤及切口感染、内固定松动等并发症。 术后3、6、9、12、16个月时复查颈椎伸屈动态侧位X线片和CT，9例于术后6个月行MR检查。以动态X线片上寰椎无异常移位、成角作为寰枢椎稳定的标准，通过CT影像确定植骨块与寰枢椎融合情况。植骨块与枢椎骨性融合时间为3～6个月，平均3.4个月；植骨块与寰椎骨性融合时间为3～9个月，平均5.6个月。术前寰椎移位(8.7±2.6)mm,术后（2.6±1.2）mm，差异有统计学意义（配对t检验，t=5.218,P=0.0018）；术前寰椎旋转（17.30±5.80），术后（5.00±2.40），差异有统计学意义（配对t检验，t=6.432，P=0.0012）。2012年02月27日5102
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