混合痔

患者男性，46岁，“反复肛门肿物脱出1年，不能回纳伴疼痛4天。”嵌顿不能回纳的第一天曾在当地行硬化剂注射治疗，痔核水肿疼痛加重。就诊时伴部分黏膜坏死。术中环状混合痔脱出水肿，部分黏膜糜烂，并发现共有5处痔上黏膜发硬。手术中注意识别痔核与皮桥的分界线，注意处理水肿与坏死组织的联系。做到正确处理“切除病理组织vs保护正常组织”这对矛盾体。术后予以正常换药、熏洗治疗。经验总结：个人认为越是复杂的病例（包含症状复杂、患者病史及就诊经过复杂），越要遵循经久不衰的混合痔切除手术的步骤、规范，加上细心的操作，能够取得良好的效果。

患者因“便后肛内肿物脱出伴间断性出血3年。”门诊拟以“环状混合痔”。收住入院。入院完善术前检查未见明显异常，电子结肠镜检查未见异常。排除手术禁忌后再联合腰麻下行“痔结扎术+内痔套扎术+混合痔外剥内扎术（局部切口间断缝合）+肛周皮下组织美兰注射神经阻滞术”手术注意事项：1、注意肛周皮肤的保留（皮桥不小于0.3～0.5cm）的同时避免皮桥张力过大出现术后水肿可能；2、痔核遵循错位结扎原则（避免肛管张力过大、过紧），术后食指可以轻松通过为度。3、术后注意排便管理（术后的多模式镇痛处理及排便药物的干预很重要）。

痔疮手术以后出血在临床上是常见的现象，无论选用何种手术方法。正因为常见，也是术后病人最常问及的事情。难道还有什么说法吗？我在《一次大便出血引发的故事》科普中写到：翻阅生物进化史，你会发现“火”对一切生物来说都是危险信号，唯恐避之不及。火在视网膜上的反映，最接近红色。常识告诉我们，红色等同于“火”，等同于危险，如红色交通灯，消防车，急救中心，革命旗帜都是红色的。当我们理解了红色等同于“火”，等同于危险，出血会导致生命危险。那么，血液成为红色，是人类历经上亿年演化过程的结果，是最适合的危险颜色。“对红色的恐惧是生物的本能反应，符合天理。上刀山，下火海，不要命的豪情壮志！归于后天的，是反本能的行为，也是人类独有的现象，往往持续不了多久。有点像‌‌飞蛾扑火，趋光性和导航错误的找死节奏‌。”出血是痔疮术后常见的并发症之一,发生率一般为3.3%~6.7%。英国GoLigher报道痔术后大出血的发生率占1.4%；日本鸣海裕行报道占0.9%；偶越幸男报道占0.6%；国内统计占0.5％～2%。出血的原因：1.与手术操作有关，包括手术方式，麻醉，病灶部位等。2.局部创面感染。3.术后护理不当，大便干硬用力努挣，造成创面组织撕裂；或因干硬大便擦破伤口而造成出血。4.过早的剧烈活动。5.基础疾病，如血小板减少，纤维蛋白原缺乏以及严重肝脏病，高血压、动脉硬化，血友病，便秘等。6.长期服用阿司匹林、消炎痛等抗凝药物。7.其他，研究发现：O血型者发生消化道溃疡及消化道出血的几率较高，与痔术后出血的发生率似乎存在一定关联。另一硏究发现：术后继发性出血的发生与季节有相关性，其发生率从高到低依次为秋季、春季、夏季、冬季。分类：1.原发性出血，常发生在术后24小时内，多与手术操作有关；2.继发性出血，多发生于术后7-14天，出血原因复杂，最多见是痔疮脱落，临床上出血主要为继发性出血。出血的程度：按1978年第1次全国肛肠学术会分类将术后出血分为3度。Ⅰ度出血：便后手纸带血或粪便表面少量染血；Ⅱ度出血：排便时滴血或排出较多血液和血块；Ⅲ度出血：有明显的大量出血且出现休克需作特殊处理者。术后单次出血量大于50mL（医生评估）时可判断为大出血。1.排便时出血，便后手纸带血或粪便表面少量染血，属于Ⅰ度出血，都是术后正常现象；如果排便时滴血或排出较多血液和血块属于Ⅱ度出血，只要便后不持续出血，创面纱布压迫，可先观察1-2小时，禁食或吃流食如汤，稀粥等即可，如果不断有鲜血渗出，湿透纱布，那一定要及时联系医生或去医院。2.如果便意明显，排出较多鲜血和血凝块，甚至出现休克，说明是大出血，属于Ⅲ度出血，往往发生在术后1-2周，主要是痔疮脱落造成的，要及时去医院。3.住院期间出现出血，一般都会得到及时的处理；出院以后，如果居住的地方，周边没有医疗机构，要及时联系医生。1.饮食要清淡易消化，多吃新鲜蔬菜、水果，避免辛辣、油腻、刺激性食物，这些食物可能刺激伤口，影响愈合。2.定时排便，尽量保持每天定时排便的习惯，保持通畅，避免用力和长时间憋便或频繁排便。3.每次排便后应及时清洗肛门及伤口周围，保持局部清洁干燥。可以使用温水或中药坐浴，有助于促进血液循环和伤口愈合。遵医嘱按时换药，清除伤口周围的分泌物和坏死组织，防止感染。4.选择宽松、柔软的衣物，避免穿着过紧或材质粗糙的衣物，以减少对伤口的摩擦和刺激。5.术后应避免剧烈运动和过度劳累，以免加重伤口疼痛或导致伤口裂开。6.术后应遵医嘱定期复查，以便医生及时了解伤口愈合情况，并采取相应的处理措施。这里特别强调的：1.痔疮术后一个月内不要应酬，出差，加班等等，一般伤口愈合要一个月时间。2.痔疮术后1-2周（7-14天）是出血的高发时段，避免剧烈运动，排便用力等。3.排便结束后仍然有持续出血的话，要及时联系医生或去医院。4.肛门是有“工作”的，即使做了手术，还要带病工作，天天排便，所以在创面愈合之前一定要保持大便通畅。

治疗前便血，肛内有物脱出，肿痛20余年。因为怕痛不敢手术。导致贫血，血红蛋白91g/l。经医院同事介绍下定决心手术。治疗中手术采取微创，精心设计切口，切口整齐。治疗后治疗后1天术后伤口无水肿，无出血，患者对术后疼痛能忍，可以接受，无术前想象可怕。

混合痔的微创治疗包括痔上粘膜套扎，硬化剂注射等。这些图是我在这周末刚结束的深圳市医学会年会上，混合痔硬化剂注射疗法的现场转播及讲解的照片，现场演示转播了两台混合痔手术，与来自省内外的同行交流!