霍奇金淋巴瘤

放疗在儿童霍奇金淋巴瘤(HL)的价值与地位武汉市第六医院肿瘤一科|新面貌・新征程霍奇金淋巴瘤（HL/HD）的放射治疗技术霍奇金淋巴瘤/HL-的治疗原则儿童霍奇金病（HD/HL）的放射治疗实践霍奇金淋巴瘤（HL）的放射治疗淋巴瘤放射治疗-受累野/累及野/IFRT-受累部位照射/ISRT-的定义PET/MR＆PET／CT概述与肿瘤放疗计划/RTP质子加速器/质子治疗/PBT-在儿童肿瘤放疗中的临床应用儿童霍奇金淋巴瘤概述：美国每年有1,100名儿童和青少年被诊断。占儿童癌症的6%。5年生存率超过90%。最常见于青少年（与10岁以下儿童相比）。表现：无痛性淋巴结肿大，发热，夜间盗汗。两种主要的组织病理亚型1、经典型霍奇金淋巴瘤（4种亚型）（90%以上）（通常CD30阳性）结节性硬化混合细胞型淋巴细胞丰富型淋巴细胞耗竭型2、结节型淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（5-10%）（CD20阳性，CD15阴性或阳性，CD30阴性或阳性）安阿伯分期系统在美国仍然常用，但还有其他系统COG协议中用于PET扫描的Deauville评分。风险分层照射范围和剂量变化一、低危方案（AHOD0431）治疗方案结果共有278名符合条件的受试者被纳入研究。在接受3个周期的AVPC治疗后，63%的受试者达到了完全缓解（CR）。完全缓解（CR）的定义是：在轴向平面上，垂直直径的乘积减少80%，或者通过PET或镓扫描恢复到正常大小并解决以前异常的发现。在227名接受PET1扫描的受试者中，有49%的结果是阴性的。在241名接受PET3扫描的受试者中，有90%的结果是阴性的。PET阴性定义为：摄取量不超过纵隔血池水平。结论当仅使用3个周期的AVPC治疗时，这一患者群体的无事件生存期（EFS）不如预期，因此不被视为“标准护理”。PET1比PET3更能有效地识别预后良好的受试者。二、中危方案（AHOD0031）治疗方案方法/患者年龄在0至21岁之间的儿童和青少年，如果他们符合以下分期指南，且新诊断为霍奇金病，将有资格参加本研究方案：所有IIB期，不考虑肿瘤体积大小；所有IIIB期，不考虑肿瘤体积大小；仅有大体积病灶的IA期；仅有大体积病灶的IA期（这里重复了IA期，可能是一个错误）；所有IAE期，IAE期，不考虑肿瘤体积大小；所有IA期，IAE期，IAS期，IAE+S期，不考虑肿瘤体积大小；所有IVA期，IVAE期，不考虑肿瘤体积大小。试验终点：主要终点反应率无事件生存期（EFS）总生存率次要终点铊扫描的敏感性和特异性治疗的长期效应，包括：心脏毒性性腺和非性腺内分泌功能障碍随后出现的原发性肿瘤结果快速早期反应者与慢速早期反应者的总生存率比较快速早期反应者的总生存率优于慢速早期反应者快速早期反应者有无放疗的总生存率和无事件生存率比较CR的早期反应者无需放疗累及野放疗（IFRT）在早期不利的霍奇金淋巴瘤患者中，特别是那些伴有贫血和大纵隔肿块的患者，即使达到了缓解或完全缓解（RER/CR），也能显著改善无事件生存期（EFS）。该类病人需要做放疗慢速反应者有无强化化疗的总生存率比较两者无区别PET阴性和PET阳性病人比较PET阴性有无强化化疗无区别PET阳性病人有强化化疗高于无强化化疗中危治疗标准标准治疗包括ABVE-PC方案4个周期，根据反应情况可能再加21Gy的放疗这种保守的应用方法旨在确保高无事件生存期（EFS）PET扫描用于确认或补充解剖学上的缓解或完全缓解（RER/CR）状态，而不是替代。对于伴有贫血和大纵隔肿块的局限性病灶患者，即使达到RER/CR，也可能需要超过4个周期的ABVE-PC治疗，或者需要额外的化疗和放疗。在协议中，26%的RER/CR患者接受了放疗。对于PET2阳性的SER患者，可以接受DECA增强治疗和放疗。目前尚不清楚PET2阴性但解剖反应不佳的患者是否需要额外的化疗。这些患者都在协议中接受了放疗。三、高危方案（COGAHOD0831）治疗方案方案和患者方法巩固性放疗（ConsolidativeRT）通常给予21Gy，分为14次，照射到受累区域（IF），这取决于患者对ABVE-PC化疗的反应。如果患者表现出快速早期反应，放疗将仅针对最初的大体积疾病（LMA，＞6cm的集合疾病，宏观的脾结节）。如果患者表现出缓慢早期反应，放疗将针对以下区域：最初的大体积疾病。ABVE-PC化疗2周期后残留的PET阳性区域。横截面成像显示残留2.5cm的疾病。结果中位随访时间：54个月AHOD0831未达到研究目标预期：4年第二次事件自由生存率（第二次复发或新生肿瘤）＞95%实际：91%达标预期：3年事件自由生存率93%实际：约80%RER和SER患者（后者接受增强化疗）具有相同的结果4年第二次事件自由生存率94.6%vs88.6%研究没有达到预期目标，是否是因为基于反应的放疗策略高危方案与其他研究的结果比较PET检查在完成协议化疗和放疗的23名复发患者中：有105个复发部位。64%的复发部位是最初的受累部位。18%的复发部位是最初的大体积疾病部位。94%的复发部位在PET2扫描时为阴性。68%的复发部位在放疗区域之外。结论在高风险儿童霍奇金淋巴瘤患者群体中，基于反应的巩固性累及野放疗（IFRT）似乎是一种安全有效的治疗方法，这些患者在接受ABVE-PC化疗后，放疗区域外的失败率非常低（2.7%）。PET2阳性并没有识别出大多数复发部位，这表明PET2阳性可能并不是预测复发的主要因素。在儿童霍奇金淋巴瘤中，胸部X线与CT定义的纵隔肿块纵隔大肿块对4-yearEFS的影响，单因素和多因素分析总结1、基于CT的LMA、最大直径（MD）和体积（MV）定义与胸部X光的纵隔肿块比率（MRCXR）定义高度一致。2、在快速早期反应者中，有LMA的患者与没有LMA的患者的EFS没有显著差异。3、局限性：有LMA的患者接受了纵隔放疗。4、在慢速早期反应者中，根据所有三种定义，LMA的存在强烈预示着较差的EFS，尽管这些患者接受了额外的化疗和纵隔放疗。5、这表明对于有LMA的慢速早期反应患者，可能需要进一步加大治疗力度。放疗的作用1.指示：巩固对疾病反应慢或不充分的部位。2.反应标准各不相同，但大多数活跃的试验正在转向仅基于PET的反应。3.在试验之外，我们结合解剖学（%PPD）和代谢（Deauville）标准来选择需要放疗巩固的部位。4.剂量范围从19.8-36Gy，具体取决于系统治疗的骨干、疾病范围和临床情况5.技术：首选调强放疗（IMRT），有质子治疗时使用质子治疗，从淋巴结转移规律来看，TOMO最为合适（曾辉医生按：淋巴瘤放疗敏感，剂量不高，累及野范围往往较为广泛，质子优势不明显，性价比不高）。6.注意控制危器：乳腺、心脏、甲状腺等的剂量。

霍奇金和非霍奇金作为淋巴里的两大分类到底有啥不同？那区别可大了去了。首先是病理学改变，如果在镜下看到一个非常大的所谓的RS细胞，那么这是霍奇金的标记，那么如果没有发现这种细胞，而发现了很多小的细胞，这就是非霍奇金的一个病理学表现，所以它的病理学反应是差别比较大的。另外霍奇金好发于青少年以及我们说老年人群，有两个发病高峰，而非霍奇基因从老年到儿童发病年龄差异巨大。另外霍气剂淋巴瘤几乎全以淋巴结肿大，特别及纵膈淋巴结肿大为首发症状，而非霍奇金淋巴瘤患者高热症状、各个脏器器官的特殊症状都非常明显。当然了，他们的治疗方案也差别很大，具体怎么治疗还是要听医生的安排。

自体造血干细胞移植（AutologousHematopoieticStemCellTransplantation,Auto-HSCT）是治疗难治复发霍奇金淋巴瘤（Refractory/RelapsedHodgkinLymphoma,R/RHL）的一种重要方法。这种疗法使用患者自己的造血干细胞，经过高剂量化疗后将其重新移植回患者体内，以恢复骨髓造血功能。自体造血干细胞移植的适应症自体造血干细胞移植主要适用于以下几类霍奇金淋巴瘤患者：初治后复发：一线治疗后完全或部分缓解，但随后复发的患者。难治性疾病：对一线治疗无反应或仅有部分反应的患者。高风险患者：初治时被认为具有高复发风险的患者，可能在一线治疗后进行自体移植以巩固治疗效果。自体造血干细胞移植的步骤诱导化疗：在进行自体移植前，患者通常会接受几轮高剂量化疗，以尽量减少肿瘤负荷，达到更好的治疗效果。造血干细胞的采集：使用动员剂（如G-CSF或Plerixafor）刺激骨髓释放造血干细胞进入外周血。通过外周血干细胞采集术（Apheresis）从患者体内采集造血干细胞。高剂量化疗（MyeloablativeTherapy）：进行强效的化疗，以彻底摧毁体内的肿瘤细胞和骨髓造血细胞。这种疗法通常被称为清髓性化疗（MyeloablativeChemotherapy）。常用的高剂量化疗方案包括BEAM（Carmustine,Etoposide,Cytarabine,Melphalan）方案。干细胞回输：将之前采集并冷冻保存的造血干细胞解冻并通过静脉输注回患者体内。这些干细胞会在骨髓中重新定植并恢复造血功能。移植后的恢复和支持治疗：在移植后的一段时间内，患者的免疫系统较为脆弱，需要密切监测和预防感染。支持治疗包括抗生素、抗病毒药物、抗真菌药物，以及血液成分输注等。自体造血干细胞移植的疗效高反应率：自体造血干细胞移植在R/RHL患者中显示出较高的完全缓解（CR）和部分缓解（PR）率。研究表明，约有50-70%的患者在移植后可以达到完全缓解。长期生存率：自体移植显著提高了难治复发霍奇金淋巴瘤患者的无病生存率（PFS）和总生存率（OS）。许多研究报告了移植后的5年无病生存率在40-60%之间，5年总生存率在50-70%之间。巩固和维持治疗：自体移植后，部分高风险患者可能需要进一步的巩固或维持治疗（如放疗或靶向药物治疗）以减少复发风险。自体造血干细胞移植的并发症和管理短期并发症：感染：由于高剂量化疗导致免疫系统抑制，患者在移植后易发生细菌、病毒和真菌感染。出血：由于血小板减少，患者易发生出血。长期并发症：移植后白血病：少数患者可能在多年后发展为继发性白血病或骨髓增生异常综合症（MDS）。长期免疫抑制和内分泌功能障碍：一些患者可能会经历长期的免疫系统抑制和内分泌功能问题，如甲状腺功能减退。总结自体造血干细胞移植是治疗难治复发霍奇金淋巴瘤的一种重要和有效的手段，能够显著提高患者的长期无病生存率和总生存率。尽管这种疗法存在一定的风险和并发症，通过精心的管理和支持治疗，这些风险可以得到有效控制。自体移植提供了R/RHL患者获得长期缓解甚至治愈的机会，是现代霍奇金淋巴瘤治疗的重要组成部分

自体造血干细胞移植（AutologousHematopoieticStemCellTransplantation,ASCT）是一种用于治疗复发或难治性霍奇金淋巴瘤（HodgkinLymphoma）的有效治疗方法。以下是关于自体造血干细胞移植在霍奇金淋巴瘤治疗中的应用及相关信息：自体造血干细胞移植的原理自体造血干细胞移植涉及以下几个步骤：干细胞采集：从患者的外周血中采集造血干细胞。通常在动员药物（如G-CSF）刺激下采集。高剂量化疗：给予患者高剂量的化疗，以消灭癌细胞。这种高剂量化疗比标准化疗更为强效，但也会严重损害骨髓功能。干细胞回输：将之前采集并冷冻保存的干细胞输回患者体内。这些干细胞会在患者体内重新建立健康的造血和免疫系统。自体造血干细胞移植的适应症自体造血干细胞移植通常用于以下几种霍奇金淋巴瘤患者：复发性霍奇金淋巴瘤：患者在接受初次治疗后，经过一段时间的完全或部分缓解，肿瘤再次出现或进展。难治性霍奇金淋巴瘤：患者对初次治疗没有反应，或在治疗过程中继续进展。自体造血干细胞移植的过程评估和准备：体检和检查：包括血常规、影像学检查（如CT、PET-CT）、心肺功能评估等。干细胞动员和采集：使用药物（如G-CSF）刺激骨髓释放干细胞进入血液，然后通过血液分离技术采集干细胞。高剂量化疗：使用高剂量化疗药物（如BEAM方案，包括卡莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷和美法仑）进行预处理，以消灭体内残留的癌细胞。干细胞回输：将采集并保存的干细胞通过静脉输注回患者体内。这些干细胞会迁移到骨髓，并开始重建新的造血系统。恢复和支持治疗：经过干细胞回输后，患者需要在无菌环境中进行密切监护，防止感染。提供支持治疗，如抗生素、抗真菌药物、输血和生长因子（如G-CSF）等，帮助患者度过骨髓抑制期。自体造血干细胞移植的优点高效：对于复发或难治性霍奇金淋巴瘤，自体干细胞移植可以提供较高的长期缓解率和治愈机会。自身细胞：使用患者自己的干细胞，避免了移植物抗宿主病（GVHD）的风险。自体造血干细胞移植的风险和副作用感染风险：在骨髓抑制期，患者容易受到感染，需要严格的防护和抗感染治疗。骨髓抑制：高剂量化疗会导致严重的骨髓抑制，需长期输血和生长因子支持。器官毒性：高剂量化疗可能对心、肺、肝、肾等器官造成毒性，需要密切监测和管理。总结：自体造血干细胞移植是治疗复发或难治性霍奇金淋巴瘤的重要手段，通过高剂量化疗结合干细胞回输，可以有效清除癌细胞并重建健康的造血系统。虽然有一定的风险和副作用，但在严格的医疗监控和支持下，许多患者能够获得长期缓解甚至治愈

BEACOPP化疗方案是一种用于治疗霍奇金淋巴瘤（HodgkinLymphoma）的强化化疗方案，特别适用于高风险或晚期（III期和IV期）患者。这个方案比标准的ABVD方案更为强效，但也伴有更高的副作用风险。BEACOPP方案的名称来源于其包含的药物首字母，具体如下：BEACOPP方案包含的药物Bleomycin（博来霉素）用于抑制癌细胞的DNA合成。Etoposide（依托泊苷）通过干扰DNA复制和细胞分裂来杀死癌细胞。Adriamycin（阿霉素，也称为Doxorubicin）通过损伤癌细胞的DNA来发挥作用。Cyclophosphamide（环磷酰胺）通过交联DNA来抑制癌细胞的生长。Oncovin（长春新碱，Vincristine）干扰微管功能，阻止癌细胞分裂。Procarbazine（甲基苄肼）通过改变癌细胞的DNA来抑制其生长。Prednisone（泼尼松）一种类固醇药物，有助于减轻炎症和增强化疗效果。BEACOPP方案的类型标准BEACOPP（StandardBEACOPP）强化BEACOPP（EscalatedBEACOPP）增加了一些药物的剂量和强度，用于更加积极地治疗高风险患者。BEACOPP化疗的周期通常每21天为一个周期，标准治疗可能包括6-8个周期。强化方案的剂量和间隔时间需要根据患者的具体情况进行调整。治疗副作用由于BEACOPP方案的强效性，它的副作用也相对较多且较严重，常见的副作用包括：骨髓抑制：导致白细胞、红细胞和血小板数量减少，增加感染、贫血和出血的风险。胃肠道反应：如恶心、呕吐、腹泻和口腔溃疡。脱发：治疗过程中可能会出现暂时性的脱发。肺毒性：特别是博来霉素，可能导致肺部并发症。心脏毒性：阿霉素可能对心脏产生毒性作用。长期副作用：包括不孕不育、继发性恶性肿瘤等。治疗监测和管理定期检查：包括血常规、影像学检查（如CT、PET-CT）等，以评估治疗效果和调整剂量。副作用管理：通过药物和支持疗法来缓解副作用，如使用生长因子刺激剂来预防和治疗骨髓抑制。治疗效果对于高风险霍奇金淋巴瘤患者，BEACOPP方案在提高完全缓解率和总体生存率方面显示出优越性。然而，由于其副作用较大，需要在治疗前对患者进行充分的评估，并在治疗过程中密切监控。总之，BEACOPP化疗方案是一种强效的治疗策略，适用于需要更积极治疗的霍奇金淋巴瘤患者。医生会根据患者的具体病情和健康状况来决定是否使用该方案，并在治疗过程中提供全面的管理和支持。

霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤这两个术语很容易混淆。虽然它们都是以发现它们的科学家的名字命名的，但它们是不同的疾病，需要不同的治疗方法才能确保为患者提供最佳效果。在这里我们将解释了两种淋巴瘤之间的差异，并分享新诊断的患者在寻求治疗时应了解的内容。非霍奇金淋巴瘤比霍奇金淋巴瘤更常见，这两种类型在男性中略常见。虽然这两种疾病都可以在任何年龄诊断，但霍奇金淋巴瘤最常见于15至40岁的年轻人和55岁以上的老年人（典型的双峰分布）。非霍奇金淋巴瘤通常在60岁以上的成年人中被诊断出来。某些病毒可能会使您更容易患上霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。这些病毒包括：EB病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）和人类嗜T细胞病毒（HTLV）等。如果您感染过这些病毒中的任何一种，请咨询您的医生，了解您患淋巴瘤的风险是否会增加。每种类型的淋巴瘤都有不同的亚型经典霍奇金淋巴瘤占霍奇金淋巴瘤病例的95%，但还有其他一些亚型，包括结节性淋巴细胞为主的霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤分为两种亚型：B细胞淋巴瘤和T细胞淋巴瘤。B细胞淋巴瘤更为常见，占美国所有淋巴瘤诊断的85%，包括：弥漫性大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等。T细胞淋巴瘤包括：NK/T细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤-NOS、血管免疫母细胞淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤等。​“炎症”是霍奇金淋巴瘤更常见的症状霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤均发生在淋巴系统中，可影响白细胞。白细胞计数高可能是淋巴瘤的征兆。对于霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，首先出现的症状通常是发烧、不明原因的体重减轻和盗汗。霍奇金淋巴瘤患者也会出现炎症症状。在某些情况下，洗热水澡或饮酒时可能会出现淋巴结疼痛，患者也可能出现不明原因的皮疹。在非霍奇金淋巴瘤患者中几乎看不到这些类型的症状。在开始治疗之前获得准确的淋巴瘤的病理诊断由于霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤是不同的疾病，因此需要以不同的方式进行治疗。这就是为什么在开始治疗之前获得准确的诊断至关重要的原因。为了准确诊断霍奇金淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤，病理医生需要在显微镜下观察癌细胞。霍奇金淋巴瘤的特征是存在Reed Sternberg细胞。这些细胞以发现它们的病理学家的名字命名，看起来像猫头鹰的眼睛。霍奇金淋巴瘤活检样本也充满了炎症，非霍奇金淋巴瘤样本通常不是。有一种罕见的非霍奇金淋巴瘤确实具有炎症特征。如富含T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤有时会与霍奇金淋巴瘤混淆，因为存在炎症。一些非癌性疾病也可能与淋巴瘤混淆。结节病是一种炎症性疾病，有时会被误诊为淋巴瘤。这就是为什么在像复旦大学附属肿瘤医院进行活检很重要的原因，那里有专门研究淋巴瘤的病理学家，你会得到最准确的诊断。治疗应针对淋巴瘤的诊断进行调整“为了确保您的治疗适合您的特定诊断，去看专门研究淋巴瘤的专家非常重要，”。您的治疗将取决于淋巴瘤的具体类型及其分期、您的年龄和整体健康状况以及癌症的侵袭性。霍奇金淋巴瘤的治疗通常包括多种疗法的组合化疗和放疗联合治疗是早期霍奇金淋巴瘤的标准治疗方案。对于更晚期的病例，化疗可以与靶向CD30抗体偶联药物（CD30-ADC，BV）联合使用。我们正在治愈90%至95%的霍奇金淋巴瘤患者。现在我们也希望改善他们在治疗后的生活质量。霍奇金淋巴瘤患者如果疾病复发，也可能需要造血干细胞移植。化疗是非霍奇金淋巴瘤的标准治疗方法化疗是非霍奇金淋巴瘤的标准治疗方法。您接受的化疗类型将取决于癌症的侵袭性。T细胞非霍奇金淋巴瘤往往更具侵袭性，如果达到缓解，通常在第一次治疗后进行干细胞移植，而不是等待复发。B细胞非霍奇金淋巴瘤通常使用称为R-CHOP的一线化疗方案，对于更具侵袭性的非霍奇金淋巴瘤类型，可以给予称为R-EPOCH的化疗组合。由于这是一种更强的化疗形式，因此我们需要密切监测任何潜在的并发症，如感染等。免疫疗法扩展了无化疗治疗方案由于化疗可能会产生长期的负面副作用，因此医生正在努力开发不包括化疗的淋巴瘤治疗方法。淋巴瘤的免疫治疗方法包括：免疫调剂药物（来那度胺）、免疫检查点抑制剂（anti-PD-1/PDL-1单抗），它们训练免疫系统识别和靶向淋巴瘤细胞。嵌合抗原受体T细胞治疗（CAR-T细胞疗法）是将人的T细胞经过基因工程手段体外修饰改造后，回输患者体内，用于治疗疾病。靶向CD19的CAR-T细胞疗法在复发/难治B细胞淋巴瘤患者中取得显著疗效，CAR-T细胞疗法完全改变了非霍奇金淋巴瘤患者的预期寿命，接受CAR-T细胞治疗的非霍奇金淋巴瘤患者中有40%至50%实现长期缓解。对于淋巴瘤，您不仅希望接受最有效的治疗，而且还希望获得最安全的治疗。

霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）是一种少见的累及淋巴结及淋巴系统的恶性肿瘤。随着对疾病认识的加深及新药的临床应用，中国HL患者治疗选择增加，生存得到改善。为提高我国HL诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会、中国霍奇金淋巴瘤工作组组织专家根据国际上相关指南及循证医学研究结果，结合目前我国淋巴瘤的诊治水平和现状制订了中国HL诊断与治疗指南（2022年版）。一、定义HL（旧称霍奇金病）是一种少见的累及淋巴结及淋巴系统的恶性肿瘤。HL分为结节性淋巴细胞为主型HL（nodularlymphocytepredominantHodgkinlymphoma，NLPHL）和经典型HL（classicHodgkinlymphoma，cHL）。cHL约占HL的90%，特征为肿瘤细胞-里德-斯特恩伯格（HodgkinReed-Sternberg，HRS）细胞与异质性非肿瘤炎性细胞混合存在，HRS细胞CD30高表达且下游NF-kappaB通路持续性激活，为青年人中最常见的恶性肿瘤之一[1]。cHL可分为4种组织学亚型，即结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型和淋巴细胞消减型[2]。全球数据（GLOBOCAN2020）显示年全球新发HL共83087例，其中男性48981例，女性34106例，死亡23376例，其中男性14288例，女性9088例。而中国2020年新发HL也达6829例，其中男性4506例，女性2323例，死亡2807例，其中男性1865例，女性942例[3,4]。在我国，HL占全部淋巴瘤的8.54%[5]，男性多于女性。我国HL发病年龄较小，中位发病年龄为30岁左右，90%的HL以淋巴结肿大为首发症状，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结常见，然后扩散至其他淋巴结，晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等。二、诊断、鉴别诊断、分期和预后（一）病理诊断1．病理检查：病理检查是确诊及分型的金标准，推荐病变淋巴结或结外病灶切除活检，应选择增长迅速、饱满、质韧的肿大淋巴结，尽量完整切除；尽量选择受炎症干扰较小部位的淋巴结；术中应避免挤压组织，切取的组织应尽快切开固定。除切除活检外，不推荐细针穿刺细胞学检查，对于纵隔或深部淋巴结可以考虑行粗针多条组织穿刺活检以明确病理诊断。2．形态学：cHL有独特的病理特征，在炎症细胞和反应性细胞所构成的微环境中散在分布少量Reed-Sternberg（R-S）细胞及变异型R-S细胞。典型R-S细胞为体积大、胞质丰富，双核或多核巨细胞，核仁嗜酸性，大而明显；若细胞表现为对称的双核时则称为镜影细胞。NLPHL中典型R-S细胞少见，肿瘤细胞因细胞核大、折叠，似爆米花样，故又称为爆米花细胞或淋巴细胞性和（或）组织细胞性R-S细胞变型细胞。3．免疫组织化学评估：诊断HL应常规进行免疫组织化学评估，IHC标志物包括CD45（LCA）、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3、MUM1、Ki-67和EBV-EBER。cHL常表现为CD30（+）、CD15（+/-）、PAX5（弱+）、MUM1（+）、CD45（-）、CD20（-/弱+）、CD3（-）、BOB.1（-）、OCT2（-/+），部分患者EBV-EBER（+）。NLPHL常表现为CD20（+）、CD79α（+）、BCL6（+）、CD45（+）、CD3（-）、CD15（-）、CD30（-）、BOB1（+）、OCT2（+）、EBV-EBER（-）。在进行鉴别诊断时，需增加相应的标志物。（二）鉴别诊断很多情况都可引起淋巴结肿大，可能伴有发热、盗汗、体重减轻或其他表现。鉴别诊断包括感染性、自身免疫性和多种恶性疾病。1．反应性疾病：感染性、自身免疫性和其他炎性疾病均可引起淋巴结肿大、器官肿大、发热和其他难以与cHL区分的全身症状。反应性疾病可以出现类似cHL的多形性细胞浸润，但无诊断性HRS细胞，上述细胞可通过独特的形态和免疫表型确定。2．EB病毒（EBV）阳性的皮肤黏膜溃疡：EBV阳性的皮肤黏膜溃疡是以孤立性局限性溃疡病变为特征的疾病，通常见于老年人，有时发生于免疫抑制者。病变最常见于口咽部，但也可发生于皮肤或胃肠道；表现为多形性炎性浸润背景中混有散在的EBV感染的B细胞，可能包括一些形态和免疫表型与HRS细胞类似的细胞。该病与cHL的鉴别要点是其结外表现、良性病程、经常自行缓解及保守治疗效果极好。3．间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）：可能与淋巴细胞消减型cHL（LDCHL）的某些变异型难以区分，部分ALCL可产生炎性反应和组织纤维化，与宿主对HRS细胞的反应类似。然而，结合形态学和免疫表型特征一般均可区分开：（1）cHL：CD15阳性、CD30阳性、PAX/BSAP阳性、T细胞抗原阴性，ALK阴性。（2）ALCL：CD15阴性，CD30强阳性，PAX5/BSAP阴性，一种或多种T细胞抗原阳性，ALK阳性/阴性，细胞毒性标志物（穿孔素、颗粒酶B、TIA-1）阳性。4．其他B细胞淋巴瘤：（1）原发性纵隔B细胞淋巴瘤（PMBL）：PMBL和结节硬化型cHL（NSCHL）有一些共同的临床特征，包括存在纵隔肿块及主要发生于年轻女性。PMBL的活检可能显示与cHL的HRS细胞类似的细胞，该病的基因表达模式与NSCHL相似。但PMBL的恶性细胞通常表达泛B细胞抗原，弱表达CD30，极少表达CD15。而cHL的HRS细胞通常表达CD15和CD30。HRS细胞表达的成束蛋白可帮助区分EBV阴性的cHL与PMBL。尽管如此，少数病例同时具有PMBL和HL的特征，属于灰区B细胞淋巴瘤，不能分类，其特征介于DLBCL和cHL之间。（2）T细胞/组织细胞丰富型大B细胞淋巴瘤（THRLBCL）：THRLBCL也难以与cHL区分。THRLBCL最常见于中年男性，与cHL类似，肿瘤细胞可能仅占细胞总数的小部分（按照定义，肿瘤细胞比例小于10%）。然而，THRLBCL的恶性B细胞通常有类似于其他B细胞淋巴瘤的免疫表型，如泛B细胞标志物阳性，而CD15、CD30和EBV阴性。（三）分期淋巴瘤的临床分期依据疾病侵犯部位及有无B症状，目前采用的是2014版Lugano分期标准[6]（表1）。根据患者有无B症状[①不明原因发热>38℃，连续3d以上，排除感染；②夜间盗汗（可浸透衣物）；③体重于诊断前半年内下降>10%]分为A组（无B症状）和B组（有B症状）。（四）预后预后评价主要分为局限期预后评分和进展期预后评分。Ⅰ~Ⅱ期cHL根据有无预后不良因素分为预后良好组及预后不良组（不良预后因素见表2），Ⅲ~Ⅳ期主要采用国际预后评分（IPS）（表3）。三、治疗HL患者疾病治愈的可能性很高，治疗的选择必须权衡取得高治愈率与尽量减少远期并发症。（一）治疗前评估治疗前（包括复发患者治疗前）应对患者进行全面评估，应至少包括：1．病史采集和体格检查：病史（包括有无B症状，淋巴结肿大的范围和持续时间，有无瘙痒、乏力、腹胀/腹痛及酒精不耐受）和体格检查（应评估肿大淋巴结的大小、数量和具体区域，有无肝肿大或脾肿大，心脏和呼吸系统状况及体能状态）。2．实验室检查：全血细胞计数、红细胞沉降率（ESR）、肝功能、肾功能、乳酸脱氢酶（LDH）、C反应蛋白（CRP）、碱性磷酸酶（ALP）、白蛋白；乙型肝炎病毒（HBV）表面抗原/抗体和核心抗体、HBVDNA及丙型肝炎病毒（HCV）、HIV；妊娠试验（针对育龄期女性）。3．心脏功能：通过超声心动图或放射性核素心室造影评估左室射血分数（LVEF）。若考虑使用以蒽环类药物为基础的化疗，则LVEF通常应≥50%。4．肺功能测定：若考虑使用含博来霉素的化疗方案（如ABVD方案或BEACOPP方案），有条件者可行肺功能测定（pulmonaryfunctiontest，PFT），包括肺一氧化碳弥散量（diffusingcapacityofthelungsforcarbonmonoxide，DLCO）。通常情况下，DLCO≥60%的患者可以使用博来霉素治疗。5．影像学检查：包括正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）、全身增强CT、胸部X线。鼓励行胸部X线检查，尤其是在有较大纵隔肿物时。增强CT扫描范围为颈部/胸部/腹部/盆腔，至少应包括PET/CT检查显示异常的区域。PET/CT扫描前患者禁食6~8h以上，测患者血糖（≤11.1mmol/L）。静息坐卧15min后注射18F-FDG（3.7~7.4mBq/kg），封闭视听神经静卧（60±5）min，排空膀胱并饮水后，行常规PET/CT扫描。扫描范围为颅顶至中部大腿（必要时加做四肢扫描）。应用CT数据进行衰减校正，获得全身PET图像、CT图像及PET/CT融合图像，所有图像通过工作站显示。在特定病例中需要加做增强MRI或PET/MRI。6．骨髓检查：待诊断患者可行骨髓穿刺和活检，若已行PET/CT检查，则可不选择骨髓检查。如果存在贫血以外无法解释的血细胞减少（如血小板减少或中性粒细胞减少）和PET/CT阴性，则进行充分的骨髓活检。（二）治疗方案1．初治cHL的一线治疗：HL的治疗目标为治愈，同时在不影响疗效的情况下尽可能减轻治疗相关毒性反应，降低早期及晚期并发症发生风险[7]。HL应采用综合治疗及个体化治疗的原则，依据分期及有无预后不良因素进行分层治疗，Ⅰ~Ⅱ期HL采用以化疗联合放疗为主的综合治疗，单纯化疗适用于部分放疗长期毒性风险超过疾病短期控制获益的患者。Ⅲ~Ⅳ期cHL的治疗原则通常为化疗，局部放疗仅限于化疗后残存病灶超过2.5cm者。对于早期患者应追求更低的毒性，减少合并症，降低继发性肿瘤风险，降低心脏及肺脏毒性，而晚期患者应设法提高治愈率。Ⅰ~ⅡA期预后良好患者的治疗：标准治疗为2~4个周期ABVD方案（阿霉素+博来霉素+长春花碱+达卡巴嗪）化疗联合放疗。对于一部分不伴危险因素、预后良好的患者可行ABVD×2个周期+放射治疗（RT）（20Gy）[8]；也可以根据ABVD×2个周期后PET/CT评估结果调整用药方案（图1）[9]，但即使早期PET/CT阴性，综合治疗的无进展生存（PFS）率也较单纯化疗更高。Ⅰ~ⅡB期预后不良患者的治疗：标准治疗为2个周期ABVD方案后行PET/CT评估，评分1~3分患者考虑2个周期ABVD方案化疗联合30Gy放疗或4个周期AVD方案；评分4~5分的患者推荐2个周期增强剂量BEACOPP方案后再行PET/CT评估[10]，根据PET/CT评估结果调整用药方案[9]（图2）。Ⅲ~Ⅳ期患者的治疗：标准治疗为ABVD方案×6个周期±RT[11]，局部放疗仅限于化疗后残存病灶2.5cm以上者，期间行PET/CT评估，评分4~5分患者更换高强度方案化疗；对于≤60岁患者，增强剂量BEACOPP方案×4~6个周期可提高PFS率，但骨髓抑制、生殖系统不良反应和第二原发肿瘤累积发生率增加[12,13]；根据ABVD方案/增强剂量BEACOPP方案×2个周期后PET/CT评估结果调整用药方案（图3）。另外，基于2021年公布的ECHELON-1研究结果，BV联合AVD组和ABVD组5年改良PFS率分别为82.2%和75.3%（P=0.0017），达到研究终点，同时改善了肺毒性，推荐BV+AVD方案×6个周期[14]，用于初始Ⅲ~Ⅳ期cHL成年患者（图3）。值得注意的是，ABVD方案中的长春花碱目前国内不可及，可用其他长春碱类药物替代，如长春地辛（3mg/m2）。鉴于eBEACOPP方案中药物的可及性及相对较大的近期和远期不良反应[15]，各中心可根据自己的情况选择合适的方案。2．复发或难治性cHL的治疗方案：复发或难治性cHL的治疗目标主要有两个，一是采用优化的风险适应性治疗方案实现长期疾病控制（即治愈），二是根据复发低风险患者的大剂量化疗（HDT）/自体造血干细胞移植（ASCT）需求评估选择治疗方案，降低治疗相关毒性和并发症[16]。复发或难治性cHL的治疗原则首选二线挽救方案化疗后进行大剂量化疗联合ASCT，二线化疗尽可能达到完全缓解（CR）。维布妥昔单抗联合化疗方案如ICE方案（CR率88%）[17]、ESHAP方案（CR率70%）[18]、DHAP方案（CR率81%）[19]使更高比例患者获得了CR，增加了ASCT的成功率。维布妥昔单抗联合苯达莫司汀（CR率73.6%）[20]及维布妥昔单抗联合PD-1单抗（CR率61%）[21]是NCCN（2022年版）指南的推荐联合用药方案[22,23]。PD-1单抗联合GVD方案（CR率85.2%）[24]，PD-1单抗联合ICE方案（CR率86.5%）[24,25]，PD-1单抗联合Gemox方案（CR率90%）[26]，在复发/难治性（r/r）HL中获得较好疗效。对于不符合ASCT条件的患者，可选择化疗、维布妥昔单抗±化疗、PD-1单抗±化疗和（或）放疗。挽救治疗方案见图4及表4。移植后巩固：对于接受ASCT且移植后复发风险较高的患者，维布妥昔单抗维持治疗可以延长患者PFS时间，我们建议ASCT后30~45d开始维布妥昔单抗治疗，1.8mg/kg，每3周1次，最长持续16个周期。AETHERA是唯一针对移植后巩固治疗的研究，维布妥昔单抗治疗组的PFS期较安慰剂组显著延长（HR=0.57，95%CI0.40~0.81，P=0.001），长达42.9个月[27,28,29,30]。PD-1单抗维持治疗可能对接受ASCT后的r/rcHL患者有临床效果，一项多中心研究在患者ASCT出院后的21d内开始静脉予帕博利珠单抗治疗，20mg/次，每3周1次，最长持续8个周期[31]。28例可评估患者的18个月PFS率为82%，总生存（OS）率为100%，毒性可控。维布妥昔单抗联合PD-1单抗也为可选方案[32]。移植后或后续复发：维布妥昔单抗、PD-1单抗如信迪利单抗、替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗、帕博利珠单抗和赛帕利珠单抗可用于大剂量化疗联合ASCT后复发的患者[33,34,35,36,37]。抗体药物偶联物关键Ⅱ期研究显示，维布妥昔单抗单药治疗r/rHL的总体有效率为75%，CR率为34%，中位治疗周期数为9（1~16）个。PD-1单抗在r/rHL患者中的单药有效率为69%~90.6%，CR率为16%~62.9%[38]。PD-1单抗联合苯达莫司汀（CR率57%）[33,39,40]、卡瑞利珠单抗联合地西他滨（CR率71%）也是复发或难治性cHL患者的可选方案[33,39]。ASCT后复发且仍对化疗敏感的年轻患者可考虑行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）治疗。使用维布妥昔单抗及免疫检查点抑制剂后复发或难治性患者首选进入临床试验，此外，常规联合化疗桥接allo-HSCT可选。不符合allo-HSCT条件患者可考虑采用单药姑息化疗方案，挽救放疗在其他治疗方案受限的情况下可考虑采用[41]。3．NLPHL的治疗：无临床不良预后因素的Ⅰ~ⅡA期患者首选单纯放疗（30Gy）[42]。ⅠB~ⅡB期或有临床不良预后因素的Ⅰ~ⅡA期患者可采用化疗±利妥昔单抗±放疗。Ⅲ~Ⅳ期根据临床判断采用化疗±利妥昔单抗±放疗或利妥昔单抗，化疗方案可选择ABVD、CHOP、CVP方案。治疗采用PET/CT评估，如缓解且无症状则观察，以前未行RT可考虑RT，如疾病稳定或进展则需进行活检，活检结果阴性且无症状可继续观察，活检结果阳性则参考以下复发难治患者治疗方案。NLPHL复发难治性患者：对疑似复发者推荐重复PET/CT或诊断性CT评估，再重新进行活检以排除转化为侵袭性B细胞淋巴瘤的可能。复发时病变局限者可应用利妥昔单抗单药治疗，病灶广泛者可选择利妥昔单抗联合二线挽救方案治疗。4．老年HL患者：老年cHL患者常伴有不良结局，其中有B症状、体能状态差、混合细胞型、淋巴细胞耗竭型、EBV阳性和有合并症患者更为常见。老年患者相关研究数据较少，因此在标准和替代一线治疗之间的选择应基于临床判断，以取得最高疗效且尽量降低毒性为目标。Ⅰ~Ⅱ期预后良好型：首选A（B）VD方案×2个周期±AVD方案×2个周期+受累部位放疗（ISRT）（20~30Gy）。Ⅰ~Ⅱ期不良病变或Ⅲ~Ⅳ期病变：A（B）VD方案×2个周期+AVD方案×4个周期，ABVD方案2个周期治疗后PET/CT阳性患者需要个体化治疗。对于治疗有效的患者（CR或部分缓解），维布妥昔单抗继以AVD方案，有条件应予维布妥昔单抗治疗增加患者获益。也可考虑维布妥昔单抗+DTIC（达卡巴嗪）方案[43,44]。复发或难治性老年患者的结局普遍较差，无法作出统一建议，但可推荐临床试验或可能的单药治疗联合姑息疗法，选择包括：苯达莫司汀、维布妥昔单抗、RT、PD-1单抗。5．放疗原则以及剂量推荐[45]：根据临床状况，可采用光子或质子治疗，化疗后采用受累部位或受累淋巴结照射，不做扩大野或大面积照射。建议使用调强放疗（IMRT）技术，为了减少心脏照射，可采用呼吸门控技术（DIBH）等放疗新技术。ISRT或受累淋巴结放疗（INRT）剂量如下：（1）联合治疗：①非肿块型病变（Ⅰ~Ⅱ期）：20~30Gy（若采用ABVD方案），每次1.8~2.0Gy；②非肿块型病变（ⅠB~ⅡB期）：30Gy，每次1.8~2.0Gy；③肿块型病变部位（所有分期）：30~36Gy，每次1.8~2.0Gy；④对化疗部分缓解的部位（Ⅰ~Ⅱ期）：30~36Gy，每次1.8~2.0Gy。（2）单纯ISRT（不常用，可用于早期NLPHL）：受累区：30~36Gy（NLPHL患者主要采用30Gy），每次1.8~2.0Gy；非受累区：25~30Gy，每次1.8~2.0Gy；ISRT用于NLPHL时，临床靶区（CTV）比化疗后大，建议包括整个受累的淋巴结区域。（3）姑息放疗：4~30Gy。6．HL治疗相关并发症的治疗：HL化疗应关注剂量相关不良反应，针对不良反应给予支持治疗。在应用维布妥昔单抗时，应重点监测周围神经病变（PN）和中性粒细胞减少症，若PN≥2级需暂停给药，直至毒性恢复到≤1级或基线水平，重新开始治疗需考虑将剂量降至1.2mg/kg；若出现4级，则终止治疗。对于出现3级或4级中性粒细胞减少症的患者，需暂停给药，直至毒性恢复至≤2级或基线水平，然后采用相同剂量的给药方案重新开始治疗。在后续周期中考虑使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）支持治疗。维布妥昔单抗联合AVD方案初始治疗cHL时，建议预防性使用G-CSF。标准治疗方案中的博来霉素相关肺毒性会影响HL患者的OS，其中接受ABVD方案治疗的患者中有25%的患者会出现博来霉素相关肺毒性，而发生博来霉素肺毒性患者的5年OS率较不发生博来霉素肺毒性患者降低27%，肺毒性反应表现为呼吸困难、咳嗽、胸痛、肺部啰音等，导致非特异性肺炎和肺纤维化，患者甚至快速死于肺纤维化。HL患者的基线检查应包括肺功能检查，其中必须含DLCO指标，并建议所有患者戒烟。有研究显示，通常基线DLCO≥60%的HL患者可以使用含博来霉素的化疗方案进行治疗[46]。另外，在使用含博来霉素的化疗方案治疗期间，建议至少每4个周期评估1次肺功能，并根据结果决定患者是否能继续应用含博来霉素的化疗方案治疗。第二肿瘤的发生：HL生存者的第二恶性肿瘤大多为实体瘤，其中乳腺癌、肺癌和胃肠道癌最常见。尽管总体上血液系统恶性肿瘤较少见，但相对危险度高于一般人群，相对风险：白血病：10~80倍；非霍奇金淋巴瘤（NHL）：3~35倍；实体瘤（肺癌、乳腺癌、骨癌、胃癌、结肠癌、甲状腺癌及黑色素瘤）：大于2倍。心血管疾病：心血管疾病是HL长期幸存者中最常见的非恶性肿瘤致死原因。HL治疗后可能出现冠状动脉疾病、瓣膜病变、心包疾病、心律失常、心肌病和外周动脉疾病。生育力的影响：几乎所有男性患者在接受含烷化剂化疗方案治疗后都会发生无精子症，后期精子活力恢复的比例极低，而ABVD方案也可致男性患者短期无精子症发生[47]。女性HL患者在接受烷化剂化疗后，可能出现卵巢功能减退，提早绝经及发生闭经的比例都显著升高[48]。建议在拟行治疗前，进行生育咨询，行保留生育功能治疗方案，包括低温保存精液、体外受精（IVF）或低温保存卵巢组织或卵母细胞。四、疗效评价HL的疗效评价主要参考2014年Lugano疗效评价标准[6]，推荐应用PET/CT或全身增强CT扫描检查评估（表5）。PET/CT采用Deauville评分系统（表6）进行评估[49]。肿瘤免疫治疗（尤其是免疫检查点抑制剂治疗）疗效评估标准推荐使用LYRIC（lymphomaresponsetoimmunomodulatorytherapycriteria）标准（表7）[50]。五、随访监测本指南所含的建议基于霍奇金淋巴瘤工作组的成员机构临床实践，尚无高水平的循证医学证据支持，考虑到治疗结束后随访及迟发反应监测对于评估患者疾病状态及发展情况十分重要，故给出以下推荐。1．应记录CR，包括治疗结束后3个月内PET/CT转阴。2．建议在患者治疗结束时向其提供治疗总结，包括RT、危及器官（OAR）和蒽环类药物累积剂量的详细信息。3．建议在治疗后的前5年内积极随访，以便发现复发及评估是否有迟发性反应，查体和血液学检查的频率推荐：第1~2年每3~6个月1次；第3~5年每6~12个月1次；之后每年1次。颈、胸、腹、骨盆CT频率：治疗结束后前2年不超过半年，之后根据情况。如果最近一次PET/CT提示评分为4~5分，则需进行PET/CT检查，以确认CR。监测性PET/CT检查可增加假阳性风险，因此不常规使用。4．5年后随访和监测主要关注远期不良反应，特别关注第二肿瘤（肺癌、乳腺癌、急性髓系白血病、NHL）的发生及脏器损伤，包括肺、心脏、甲状腺及生育能力。第二肿瘤多发于治疗结束10年后，因此建议定期进行乳腺检查。颈部放疗者定期检查甲状腺功能和颈动脉超声。六、结语与展望HL的总体疗效及预后良好，但其诊疗也存在一些不足之处。中国幅员广阔，各地区发展不均衡，导致HL诊疗水平参差不齐。近年来，HL规范化诊疗在我国专业领域学者的努力下已有长足进步，如更加广泛地应用PET/CT作为评估分期的标准，另外，一些新药如CD30单抗、免疫检查点抑制剂的应用也取得了相应成果。本文从HL诊断治疗的角度，对不同分期分型的HL提供治疗方案共识性推荐，在新药应用方面力求为临床医师提供相应参考，进一步推动HL规范化诊疗发展，推动"健康中国2030规划"落地，提高患者的生存及生活质量。引自：中华血液学杂志,2022,43(9) :705-715.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.09.001

霍奇金淋巴瘤是一种起源于淋巴组织的恶性肿瘤。在儿童和青少年中，这种疾病较为少见，但疗效很好，需要关注患者远期副作用和生活质量。 疾病特征 病理特点：霍奇金淋巴瘤的显微镜下特点是见到特殊的恶性细胞，被称为Reed-Sternberg细胞。并且有CD15、CD30等特殊的免疫组化表达。 症状：肿大的无痛淋巴结，通常在颈部、腋下或腹股沟；发热、出汗（尤其是夜间）、不明原因的体重减轻；疲劳；持续咳嗽或呼吸困难；皮肤瘙痒或皮肤变红。 诊断：除了临床病史和体检，诊断霍奇金淋巴瘤通常需要淋巴结活检、血液检查、影像学检查以及骨髓检查。 治疗：具体方法取决于疾病的分期、危险分层、病人的年龄和其他健康因素。常见的治疗方法包括化疗和放射治疗。部分难治患者可能还需要其他治疗，如靶向治疗或造血干细胞移植。 预后：与许多其他儿童癌症相比，霍奇金淋巴瘤有相对较好的治愈率，生存率达90%以上。早期诊断和规范治疗是关键。 然而，目前高危患者治疗强度很大，远期副作用较多。例如放疗可致癌，烷化剂化疗药可致癌和不孕不育，蒽环类化疗药可致远期心脏毒性等等。 对于化疗反应较好的高危霍奇金淋巴瘤能否减少放疗？某些毒性较大的化疗药能否用其他毒性较小的药物代替？ 在疗效和副作用之间取得较好的平衡是目前儿童霍奇金淋巴瘤治疗研究重点。 减轻毒性的临床研究 最近，美国领衔的儿童肿瘤协作组（COG）公布了一项关于减少放疗和烷化剂的儿童高危霍奇金淋巴瘤的治疗结果。 21岁以下的高危（IIIB和IVB期）患者共161例纳入研究。 化疗： 全部病人先接受ABVE-PC方案（阿霉素、博来霉素、长春新碱、足叶乙甙、强的松、环磷酰胺）化疗2个疗程。 2个疗程后做PET/CT评估疗效。如果获得完全缓解，属于快反应，再加ABVE-PC化疗2个疗程。共4个疗程。 2个疗程后如果未获得完全缓解，属于慢反应，改用IV方案（异环磷酰胺、长春瑞滨）化疗2个疗程，然后再加ABVE-PC化疗2个疗程。共6个疗程。 放疗： 对于快反应的患者，放疗只应用于原来有巨大肿块的病人，也仅照射原来的巨大肿块部位，其他病人不放疗。放疗剂量是21GY，放疗时机是在化疗结束后。 对于慢反应的患者，放疗只应用于原来有巨大肿块的部位以及2个疗程后未缓解的部位。放疗剂量是21GY，放疗时机是在化疗结束后。 疗效： 161例患者中，快反应有81例（占50.3%），慢反应有80例（占49.7%）。 共76%的患者接受过放疗，24%的患者没有放疗。 全部患者4年无事件生存率为80.3%，总生存率为96.5%。 快反应和慢反应患者的5年无事件生存率分别为83.5%和73.2%。 研究结果提示 本研究的放疗应用减少。两个疗程化疗后达到完全缓解而且诊断时无巨大肿块的患者不用放疗。 放疗照射范围只局限于巨大肿块部位，或两个疗程化疗后未达到完全缓解的部位，而不是像以前一样所有肿瘤侵犯的部位都照射，因此放疗范围明显缩小。 尽管放疗应用减少，但最终生存率与以往研究相似。 由于24%的病人取消了放疗，其他病人放疗范围缩小，因此大大减轻了放疗的远期毒性。 本研究的烷化剂、博来霉素和蒽环类化疗药物都比以往研究减少，也减轻了心肺毒性、第二肿瘤和不孕不育等副作用。 对慢反应患者，添加了异环磷酰胺和长春瑞滨方案，减少了耐药，同时也减少了阿霉素、博莱霉素和依托泊苷等毒性较大的药物的使用。 因此，儿童高危霍奇金淋巴瘤患者按早期治疗反应来分层治疗，可以大大减少放疗的应用，从而减少了放疗毒性。化疗方案的优化也明显减轻了远期化疗相关副作用。

霍奇金细胞瘤是儿童和青少年常见的恶性淋巴瘤类型之一，通常以化疗为主，部分病人需要放疗。经过积极、规范的治疗，超过90%的病人能获得治愈。在诊治过程中，每个决策都非常重要，走错一步有可能满盘皆输。小孩突患重疾，家属遭受心理重创的同时，面临大量从未接触过的医学信息，可能会不知所措，有大量疑问迫切需要得到解答。在不同场合中，患者家属向甄医生咨询过关于本病诊治的若干问题，充分体现患方最关心的是哪些信息。现将问答内容整理出来，给具有同类疑问的朋友们科学、合理的指引，让小患者恢复健康，回归正常生活。 问题1：霍奇金淋巴瘤结疗后要注意些什么？答：霍奇金淋巴瘤治疗相对其他实体肿瘤会简单很多，大部分是化疗加放疗后预后就非常好了。治疗后需要注意的是要严格按医生的要求复查，定期做影像学检查监测有无肿瘤复发。因为接受过阿霉素化疗，可能对心脏有些远期的影响，所以心电图每次复查都要做。因为有些化疗药物有一定的致癌性，也需要关注有没有第二肿瘤的发生，有些甚至几十年后才发生。虽然发生率不高，但也是复查的内容之一。其他没什么特别需要注意的了。 问题2：免疫组化病理检测疑似霍奇金淋巴瘤还需再做病理吗？答：病理报告写疑似霍奇金淋巴瘤，说明病理还不是很肯定，若病理医生提出需再切白片加做免疫组化或者基因检查，是必须要做的，以免误诊。这种肿瘤通常不难诊断，病理检查报告必须明确是霍奇金淋巴瘤才行，写“疑似霍奇金淋巴瘤”说明还有不确定的方面。 问题3：小孩3岁确诊混合型细胞霍奇金淋巴瘤，现在10岁，2019年-2020年复发两次到现在结疗一年，缓解时主治医生当时建议做自体干细胞移植减少复发率，但是当时因为经济问题没做，每次复查时都显示腹部多处还有结节病灶跟结疗时没变化，体内有病灶会不会容易复发，有没有什么药吃可以巩固防复发的，谢谢！答：霍奇金淋巴瘤如果复发两次原则上是需要做移植的，因为肿瘤复发两次说明已经高度耐药、高度难治了。但是当时因为经济困难没有做成，现在观察中肿瘤没什么变化，暂时就继续观察吧。移植应该化疗后取得缓解后紧接着就要做，现在隔这么久再做意义不大，暂时继续观察。如果复发以后还有别的挽救治疗方法，例如一些靶向治疗、免疫治疗等等。 问题4：我儿子霍奇金淋巴瘤结疗一个月了，满六岁那针疫苗还没打，如果这段时间带去补这针疫苗可以打吗？答：一般化疗后人体的免疫功能会受到抑制，所以在短期内打疫苗，免疫系统没办法应答，产生不了保护性抗体，所以这个时候疫苗打了也白打。而且有些疫苗是活疫苗，在免疫功能很差的情况下，人为地可能会把病毒打到体内，导致疫苗病，打什么就得什么病，这种情况不光是疫苗无效，而且还有害。所以最好治疗结束一年以后再打疫苗就保险一些。 问题5：霍奇金淋巴瘤，三月份一直在化疗，现在已经15个疗，换了5个方案都会反复发烧肿大，想知道有什么好的方案可以让他淋巴瘤快点消除？答：大多数霍奇金淋巴瘤的治疗效果都非常好，但是也有极少数可能是属于难治性的，怎么化疗都没办法缓解。这种情况预后也不太好，只能不断地更换其他治疗方法。现在用的PD-1对霍金淋巴瘤效果比较好的，还有抗CD30抗体也是对霍金淋巴瘤效果比较好的，现在国内已有药，但是价格较贵。如果通过一般药物治疗使肿瘤消掉，可以再加放疗和造血干细胞移植，对于难治性的霍奇金淋巴瘤可以采取这些办法。 问题6：女孩，12岁，因切片固定不良，免疫组化结果不十分确定、MDT确诊霍奇金淋巴瘤，II期低危。化疗前大的淋巴结已切除，PETCT显示剩下最大的淋巴结为1.11.4cm，SUV值8.6化疗完两个疗程后复查MR显示最大淋巴结短径为1.1cm，边界清，均匀强化。是化疗没有效果还是这些是正常的淋巴结？什么样的检查结果能确定有缓解？如果是没问题的话，为什么MR会有强化呢？她这个病理还有其它病种的可能吗？答：霍奇金淋巴瘤二期低危治愈率非常高，将近100%。但是化疗后肿块可能不一定完全消失，最后有可能有一点残留，但不一定有活性。有时候肿瘤杀灭后遗留疤痕纤维组织在那里，做MR检查也有可能会显示为增强，但是没有活性的。所以最后结疗的时候会做一个PET-CT来看看评分，参考SUV值等等看看残留肿物有没有活性。绝大多数都没有问题的，那一点点残留通常都没什么事。问题7：医生您好！霍奇金淋巴瘤治疗后复查B超显示有淋巴结皮髓质分界不清，淋巴门未探及，但未见明确血流信号，这种情况正常吗？答：淋巴结曾受肿瘤破坏，通过治疗，肿瘤被杀灭后，淋巴结的恢复也有个过程。期间B超表现可能不完全正常。从提供的资料的描述来看，应该没事的。 问题8：6岁霍奇金淋巴瘤，结疗后留过两次鼻血影响大吗？答：肿瘤本身很少影响血细胞，化疗后的骨髓抑制恢复以后，一般不会再出现血细胞减少的问题。建议抽血查血小板、凝血功能，必要时去耳鼻喉科检查一下鼻子。如没事，就先观察。 问题9：甄教授，您好！孩子霍奇金淋巴瘤结疗后复查PET/CT双颈多个淋巴结分布略浓密SUV3.8，鼻咽粘膜稍增厚放射性分布浓密SUV4.6，双侧扁桃体放射性分布浓密SUV值7.6.这样可以结疗了吗？之前的MR检查也是鼻咽和扁桃体有炎性，这个怎样能改善啊？另外这次结疗后验血常规的白细胞和血小板比之前一下子高了很多，血小板超过正常值，达到380（之前200左右），会有什么异常吗？谢谢！答：PET/CT不完全凭SUV值来判断有无肿瘤活性，以核医学医生的专业判断为准。扁桃体和鼻咽是生理性摄取，没事的，不用管它。血象变化一点点没事，一周后再复查一下。问题10：甄教授您好！请问霍奇金的复发率有多少？孩子现在结疗了基本没什么不适，可以申请复学了吗？听说过了三个月的复查，后面复发几率会小很多，是这样吗？答：霍奇金淋巴瘤不同危险度复发率不同，但都不高，按目前的治疗水平，复发率都不超过10%。如果复查后各项指标已恢复，可以复学。越往后复发几率越小，越安全。 问题11：我家孩子霍奇金淋巴瘤早期低危结疗了三个月了，复查脖子淋巴结增大，没有其它不适，是不是表示复发了？如果复发治愈几率大吗？答：小孩本身就容易有淋巴结的反应性增生，这是一种正常的生理现象。如果淋巴结增大不是太多，质地较软，多半没事。可以做个B超初步判断一下。同时留意有无其他症状例如发热、消瘦、盗汗等等。总的来说复发几率不大。 问题12：霍奇金淋巴瘤结疗三个月复查，淋巴结增大，是不是复发的表现？如果复发怎么治疗？治愈率高吗？答：淋巴结增大可以做B超、PET/CT等鉴别良恶性，必要时活检。本病复发率不超过10%。复发后还有很多挽救方法，包括化疗、靶向药物治疗、免疫治疗、移植等。复发后还有治愈希望的。 问题13：霍奇金淋巴瘤早期结疗三个月复查淋巴结增大，一个月后B超复查淋巴结稍缩小，问题大吗？答：能自行缩小说明不是肿瘤的可能性较大。可以继续观察。 问题14：霍奇金淋巴瘤2月份结疗，1月份治疗中颈部彩超较大淋巴结大小约为156mm,皮髓质分界不清，淋巴门未探及，未见明确血流信号。1月份MR显示最大淋巴结短径约为11mm。3月份结疗PETCT显示最大淋巴结大小为1013mm。6月份复查彩超最大为178mm有门形血流。9月份复查彩超最大为2410mm有门形血流，部分可见较丰富条状血流，皮髓质分界清、皮质稍增厚，淋巴门可探及。感觉有增大的趋势，并有较丰富条状血流，会是不好的症兆吗？几种不同的影像检查结果可以相互参考吗？身体没感觉到异常，淋巴结内可见有血流是正常的吗？为什么有时有血流信号有时又没有呢？谢谢！答：正常淋巴结有血流的，说明不了什么。看描述不像肿瘤。彩超检查结果有时候跟医生的经验也有一定的关系。如继续增大，可以做PET/CT协助诊断，必要时活检。 问题15：甄教授您好！我家是霍奇金淋巴瘤低危，治疗时和结疗后的复查左颈部一直有多发肿大的淋巴结。结疗3个月时复查大小为II区178mm,III区159mm,IV区87mm,6个月时复查大小为II区2410，III区149mm，IV区1411mm皮髓质分界清，皮质稍增厚，淋巴门可探及，9个月时复查大小为III-IV区约1812mm皮髓质分界不清，皮质明显增厚，淋巴门消失，不排除淋巴瘤残留。后面复查MR结果为I-IV区多个淋巴结，边界清，信号均匀，均匀强化，最大短径约12mm,符合淋巴瘤治疗后改变，部分较前增大。淋巴结皮髓质分界有时清有时不清，淋巴门有时可探及有时消失，是受损的淋巴结未恢复吗？如果正常的话多久可以恢复？按照这个趋势看是不是可能有残留？能等到3个月后再去复查吗？霍奇金本身是不是进展很缓慢？谢谢！答：低危患者罕见复发。B超有怀疑只能做PET/CT或活检协助诊断。不太确定的情况下也可以观察，因为尽管复发，早点晚点发现对复发后的治疗和预后影响不大。 问题16：甄教授您好！请问结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤是比较容易复发的吗？初治用了ABVD四个疗程，2022年2月结疗，上个月复查发现还是有肿大的淋巴结，现在的病理是淋巴结构大致存在可见散在分布大细胞，胞浆丰富，淡染，可见核仁，结合病史和免疫组化考虑为结节性淋巴细胞为主型霍奇金，已做多学科会诊和病理会诊。现在需要尽快开始治疗吗？如果只是局部复发，危险程度怎么定？现在没有其他症状，会不会只要复发就是高危了？如果没有其他肿大的淋巴结了，治疗效果怎么评估呢？感谢甄教授！答：本病效果好，但也有百分之几的复发率。如果已证实复发，不管情况轻重，都要尽快开始治疗。具体方案根据原来的治疗来定，基本上也是化疗加靶向治疗。如无可评价的病灶，一般化疗六个疗程。

   2023年3月1日，众多业内专家和淋巴瘤病友共同关心的谜底揭晓了：维布妥昔单抗（安适利）降价后的价格为7202元/50ml，降幅达到54%，并且纳入医保目录，报销比例为70%-80%，维布妥昔单抗从此由高不可攀变得触手可及!为什么会有这么多专家和病友关心维布妥昔单抗？这个药有何用途和优势？在此，笔者就维布妥昔单抗在霍奇金淋巴瘤初始治疗、巩固治疗和复发难治霍奇金淋巴瘤中的应用作分别介绍。  维布妥昔单抗的疗效在一项针对45例CD30阳性淋巴瘤患者的Ⅰ期临床试验中首次发现，其中32例霍奇金淋巴瘤患者中ORR为56%，34%（11/32）患者达CR。ECHELON-1临床试验中初治Ⅲ或Ⅳ期经典霍奇金淋巴瘤患者随机分配接受最多6个周期的A+AVD（BV+多柔比星+长春碱+达卡巴嗪，664例）或ABVD（多柔比星+博来霉素+长春碱+达卡巴嗪，670例）治疗，经过2个周期治疗后行中期PET-CT，结果小于60岁且中期PET-CT阴性患者中A+AVD组（n=512）与ABVD组（n=489）的3年PFS率分别为87.2%和81.0%，小于60岁且中期PET-CT阳性患者中A+AVD组（n=51）和ABVD组（n=5）的3年PFS率分别为69.2%和54.7%；总体A+AVD组的6年OS率高于ABVD组，2年PFS率也较ABVD组长（82.1% vs 77.2%），且A+AVD组中死亡患者绝大多数（77.8%，7/9）与中性粒细胞减少相关；此外与ABVD组相比，A+AVD组接受后续治疗（包括移植）的患者更少，报告的继发性肿瘤患者也更少（32例vs23例）。  总的说来，初步认为维布妥昔单抗为主方案（A+AVD）在拟治疗人群中的获益与疾病分期和预后危险因素无关，与ABVD方案相比，A+AVD方案在Ⅲ/Ⅳ期霍奇金淋巴瘤一线治疗中提供了更持久的疗效，A+AVD方案患者不论中期PET-CT状态如何均优于ABVD方案。对于>60岁初治霍奇金淋巴瘤患者，一项Ⅱ期临床试验也验证了BV单药治疗的疗效，27例患者接受了中位8个周期的BV治疗，26例可评估疗效的患者ORR为92%（19例达CR，5例达PR），中位PFS为10.5个月，11例达CR患者中位PFS为11.8个月。  不良反应方面，相对于常规化疗，维布妥昔单抗单药治疗骨髓抑制和肺毒性的发生率也明显降低，最常见的不良事件是感觉神经病变，其在78%（21/27）患者中出现，其中26%（7/27）的患者为3级，其次也有44%（12/27）的患者出现疲劳和恶心不良反应。该研究结果也确立了维布妥昔单抗作为老年合并症霍奇金淋巴瘤患者可耐受的一线治疗选择。   在一项关于霍奇金淋巴瘤患者自体造血干细胞移植（autologoushematopoieticstemcelltransplantation，ASCT）后的Ⅱ期临床试验中，维布妥昔单抗作为102例患者移植后的巩固治疗，ORR为75%（35例达CR，41例达PR），94%（96/102）的患者肿瘤病灶缩小，34%（35/102）的患者达CR。PARK等一项关于ABVD方案序贯BV巩固治疗的单臂Ⅱ期开放多中心研究中，40例患者接受2~6个周期ABVD后序贯6个周期BV，ABVD+BV治疗后，95%的可评估患者达到PET-CT阴性状态从而有效地避免放疗并获得持续缓解；在意向治疗患者群体中，3年PFS率为92%，OS率为97%。  早期序贯维布妥昔单抗治疗可以减少放疗和常规化疗药物的使用，同时在非巨块型霍奇金淋巴瘤的风险分层患者中可获得良好的生存结局。  一项Ⅱ期临床研究验证了维布妥昔单抗作为ASCT前挽救治疗的疗效，该研究入组了37例一线化疗后复发/难治霍奇金淋巴瘤患者并接受BV治疗，达到CR的患者行ASCT，未达到CR的23例患者经过PET-CT评估后再次联合化疗仍有15例能完成ASCT；所有接受ASCT患者的2年PFS率为66.8%，仅接受维布妥昔单抗治疗的患者2年PFS率为77%；ASCT后进行维布妥昔单抗维持治疗的患者，2年PFS率和OS率分别为67.75%和87.61%，最常见的不良事件是中性粒细胞减少症（27%）和周围神经病变（21%），21.3%出现3级或4级周围神经毒性，12例患者因不良事件中止维布妥昔单抗治疗。  本研究证实了复发/难治霍奇金淋巴瘤患者亦可从维布妥昔单抗挽救治疗及巩固维持治疗中获益，从而使患者避免使用毒性较大的化疗方案。