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霍奇金淋巴瘤/HL-的治疗原则
https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=9388771900霍奇金淋巴瘤的治疗原则从根治性放疗逐步演变为综合治疗。20世纪20年代初,认识到HL沿邻近淋巴引流途径转移的规律,开始淋巴结预防照射,扩大野照射治愈了大部分早期HL。从70年代开始广泛应用高能X线和γ线,扩大野照射成为早期HL有效的治疗方法,死亡率明显下降。最近20年,化疗进一步提高了HL特别是晚期HL的生存率,早期HL开始综合治疗。HL是可以治愈的惰性淋巴瘤,重点在于保持高生存率的前提下,降低治疗引起的长期并发症和死亡率。早期HL综合治疗使用有效和毒性少的化疗方案,减少化疗周期,降低照射剂量和缩小照射靶区。晚期(Ⅲ/Ⅳ期)HL以化疗为主,放疗主要应用于化疗前大肿块或化疗后残存肿瘤。预后好和预后不良的早期HL均建议做短疗程化疗加受累野(IF)、受累部位(IS)或受累淋巴结(IN)低剂量照射。预后好早期HL建议2周期ABVD化疗加20Gy受累野、受累部位(IS)或受累淋巴结照射,预后不良早期HL建议4周期ABVD化疗加30Gy受累野或受累淋巴结照射,不建议做单纯化疗或单纯放疗。虽然预后好早期HL长疗程单纯化疗可治愈大部分病人,但仍有较高的复发风险。要强调的是,没有随机对照研究证明,预后不良早期HL,特别是大纵隔或大肿块早期HL可以行单纯化疗。如果早期HL对化疗抗拒、不能耐受化疗时,应转变治疗原则为根治性放疗,采用扩大野和根治剂量照射。晚期HL建议6~8周期ABVD或6周期BEACOPP加强方案化疗,化疗结束后,对化疗前大肿块或CT残存病灶照射;如果化疗后进行了PET-CT检查,则仅需要对PET-CT残存病灶行受累淋巴结或受累野30~36Gy照射。BEACOPP方案毒副作用大,有1%~3%化疗相关死亡,随机研究中主要针对年轻病人,老年病人慎用。短疗程化疗加低剂量受累部位或受累淋巴结照射是早期HL的标准治疗原则,综合治疗和单纯放疗或单纯化疗比较,显著改善了无病生存率,但未改善总生存率。(一)综合治疗早期HL系列随机对照研究比较了综合治疗和单纯放疗或单纯化疗的疗效,确立了综合治疗标准治疗原则,并明确了最佳化疗方案和化疗周期数、照射野大小和照射剂量。短疗程化疗加低剂量受累野或受累淋巴结照射已成为预后好和预后不良早期HL的标准治疗原则。1.综合治疗和单纯放疗比较Ⅰ~Ⅱ期HL综合治疗和单纯放疗的随机对照研究证明,综合治疗提高10%~15%的无病生存率,但未提高总生存率,高剂量扩大野照射不再作为根治性治疗手段,仅作为化疗失败后挽救性治疗手段。早年的一项荟萃分析收集了13项早期HL随机研究,比较综合治疗和单纯放疗的疗效,综合治疗显著改善了无病生存率,但未提高总生存率,10年复发率分别为15.8%和32.7%(P<0.0001),10年生存率分别为79.4%和76.5%。(P>0.1)。此后,EORTCH5U、EORTCH7F、SWOG9133和德国GHISGHD7等多项随机对照研究显示,预后好和预后不良早期HL综合治疗比单纯放疗显著提高了无病生存率或无失败生存率,但总生存率均无显著差别,说明放疗后失败可以得到成功的挽救治疗。例如,德国GHSGHD7临床研究中包括了627例预后好ⅠA~ⅡB期HL,2周期ABVD+次全淋巴结照射和次全淋巴结照射(EF30Gy+IF10Gy)的7年无治疗失败生存率分别为88%和67%(P<0.0001),总生存率分别为94%和92%,无显著差别(P=0.43)。2.综合治疗和单纯化疗比较综合治疗和单纯化疗比较,显著提高了无病生存率或无进展生存率,在预后不良早期HL,综合治疗进一步提高了总生存率。对于预后好早期HL,更长周期单纯化疗可能取得较好疗效,但毒副作用增加,缺乏和短疗程化疗加低剂量受累野照射的随机对照研究。单纯化疗并非Ⅰ~Ⅱ期HL的标准治疗方案,综合治疗仍然是早期HL特别是预后不良Ⅰ~Ⅱ期的标准治疗原则。(1)随机对照研究多项随机对照研究比较综合治疗和单纯化疗的疗效,大部分研究包括了预后好或预后不良Ⅰ~Ⅱ期HL,仅有两项研究也包括了Ⅲ~Ⅳ期,两项研究对象主要为儿童。阿根廷GATLA/GLATHEM和EORTCH7F的两项研究显示,不含多柔比星(阿霉素)方案(CVPP和EBVP)单纯化疗的无病生存率显著低于综合治疗,分层研究显示,综合治疗显著进一步提高了预后不良Ⅰ~Ⅱ期HL的总生存率。其余6项均包括了含阿霉素方案单纯化疗,印度、MSKCC和儿童POG研究均因病列数少,不能说明问题。例如,MSKCC因入组速度非常慢,未达到统计学差别所需病例数之前即终止了该项研究。两项研究对象为青少年儿童。儿童CCG5942随机研究化疗完全缓解后放疗改善了无事件生存率,未改善总生存率,但随诊时间相对较短。Aviles等报道307例大肿块早期HL随机分成三组:单纯放疗(扩大野照射,常为斗篷野),单纯化疗(6周期ABVD)和综合治疗(3周期ABVD+放疗+3周期ABVD)。综合治疗组的无病生存率和总生存率明显优于单纯放疗或单纯化疗。加拿大NCI/ECOG随机对照研究比较单纯化疗和扩大野照射(±化疗)的疗效,入组条件包括年龄大于16岁早期HL,但未包括大纵隔或大肿块和低危病人(肿瘤位于上颈部、<3cm、ESR<50mm/h、淋巴细胞为主型/结节硬化型ⅠA期)。199例接受4~6周期单纯ABVD化疗;206例接受放疗为基础的治疗,64例预后好早期HL接受次全淋巴结照射,139例预后不良早期病人接受2周期ABVD和次全淋巴结照射。5年和12年结果均显示放疗组改善了无进展生存率,总生存率无显著差别。12年长期随诊时,放疗组的总生存率低于单纯化疗组,放疗组和单纯化疗组分别有12例和24例死亡,两组死于HL的例数(4:6)和心血管疾病(2:2)基本相同,但放疗组有更多病人死于第二原发肿瘤(10:4)、感染(3:0)和其他原因(5:0)。其他死因包括自杀、呼吸衰竭、溺水、老年痴呆和不明。需要强调的是这项研究并非比较单纯化疗和现代短疗程化疗+受累野低剂量照射综合治疗的疗效,第二原发肿瘤发生率增加和综合治疗时仍应用次全淋巴结照射、而非受累部位或受累淋巴结照射相关,而其他5例死因跟放疗无明显相关性。虽然预后好早期HL接受长期6周期ABVD方案单纯化疗可以治愈大部分病人,但仍有较高的局部区域复发风险。没有研究显示单纯化疗可以用于预后不良早期、特别是大肿块或大纵隔HL的治疗。(2)PET-CT指导下放疗早期预后好或预后不良HL在短疗程化疗达到CR的病人,如果不做放疗仍有较高的复发风险,放疗组无进展生存率显著高于单纯化疗组。英国RAPID研究入组病人为ⅠA~ⅡA期非大肿块HL,接受3周期ABVD方案化疗后用PET-CT评估疗效,如果PET—CT阴性,随机分为30Gy受累野照射(209例)和观察(211例)两组,实际治疗病人综合治疗组的3年无进展生存率显著优于单纯化疗组,分别为97.1%和90.8%(P=0.02)。PET-CT阳性组(145例,25.4%)均接受1周期ABVD方案和受累野照射,3年无进展生存率为85.9%。欧洲EORTCH10包括膈上Ⅰ~Ⅱ期HL,2周期ABVD化疗后PET-CT检查,1137例PET-CT阴性的病人随机分为巩固化疗组和放疗组。预后好早期HL在PET阴性后随机分为继续化疗2周期ABVD(共4周期)和1周期ABVD加受累淋巴结照射(30Gy+6Gy),1年无进展生存率分别为100%和94.9%(P=0.017);预后不良早期HL在PET阴性后随机分为4周期ABVD巩固化疗和2周期加受累淋巴结照射(30Gy+6Gy),1年无进展生存率分别为97.3%和94.7%(P=0.026)。单纯化疗组病人在失败后接受更强挽救治疗后,两组总生存率无差别。这两项随机研究显示未放疗病人局部区域复发风险明显增高,但需要长期随访。意大利的随机对照研究包括大肿块(≥5cm)Ⅰ~Ⅳ期接受6周期VEBEP方案化疗,160例PET-CT阴性病人随机分为放疗和未放疗组,中位随诊40个月,无事件生存率放疗组显著优于单纯化疗组,分别为96%和86%(P=0.03)。(3)大样本数据早期HL是惰性疾病,任何单一治疗失败后都可以被成功地挽救治疗,大部分随机研究的样本量较少,治疗获益主要体现在无病生存率的改善,而非总生存率。大样本人群数据资料可以更好地体现放疗的作用。早期HL接受放疗病人的比例在美国逐年下降,大数据结果证明,单纯化疗和综合治疗比较,疗效显著降低。美国SEER数据库分析1988~2006年≥20岁的12467例早期HL,51.5%接受放疗和化疗,接受放疗病人有更多的预后不良因素,5年癌症相关生存率分别为94%和88%,5年总生存率分别为87%和76%(P<0.001)。两组第二原发肿瘤发生率相似,15年第二原发肿瘤发生率分别为14.6%和15.0%(P=0.089)。美国国家数据库资料(NCDB)显示,2003~2011年收治20600例早期HL,49.5%的病人接受了综合治疗,50.5%接受单纯化疗,综合治疗长期疗效显著优于单纯化疗。在2003~2006年长期随诊病人中,4797例接受综合治疗,3821例接受单纯化疗,未配对调整前5年总生存率分别为94.7%和83.7%(P<0.001),倾向配比评分法配对后分别为94.6%和90.9%(P<0.001)。另一项NCDB数据分析1998~2011年17170例早期经典型HL患者综合治疗(n=7063)和单纯化疗(n=10107)的疗效,5年总生存率分别为94.5%和88.9%(P<0.01)。3.综合治疗化疗方案和周期数ABVD是目前早期HL的标准化疗方案。含有阿霉素的ABVD疗效显著优于不含阿霉素的MOPP、EBVP或EBVM方案,和MOPP方案比较,ABVD方案毒副作用更少。预后好和预后不良早期HL均可选用2~4周期ABVD+放疗方案,对于年龄小于60岁的预后不良早期HL,可以选用2周期BEACOPP加强和2周期ABVD方案+放疗方案。德国GHSGHD10研究结果显示,预后好早期HL2周期ABVD和4周期ABVD加受累野照射的疗效相同,5年无进展生存率分别为96.6%和97.1%,5年总生存率分别为91.2%和93.5%。EORTCH8U和H9U预后不良早期HL随机研究结果显示,4周期MOPP/ABV或ABVD+IF和6周期相同方案+IF的总生存率和无事件生存率无差别。这些研究结果说明预后好和预后不良早期HL分别接受2周期ABVD和4周期化疗+受累野照射可取得很好疗效,无需更长周期化疗。为优化早期HL的化疗方案,以2或4周期ABVD+放疗为标准方案比较不同化疗方案的疗效。在预后好早期HL,GHSGHD13研究比较2周期ABVD组和2周期ABV、ABD和AV方案,2周期ABVD组的5年FFTF显著优于去除阿霉素外任一药物的联合方案。在预后不良早期HL,德国GHSGHD11和HD14分别比较4周期ABVD和2周期BEACOPP加强与2周期ABVD交替化疗的疗效,4周期ABVD和4周期BEACOPP方案疗效相同,但2周期BEACOPP加强和2周期ABVD交替化疗的无进展生存率优于4周期ABVD方案,而总生存率无差别。此外,EORTCH7U证明,MOPP/ABV方案疗效明显优于EBVP方案,10年无事件生存率分别为88%和68%(P<0.001),10年总生存率分别为87%和79%(P=0.0175)。4.综合治疗照射野和剂量早期HL化疗后做受累野或受累淋巴结照射,而非扩大野照射,照射剂量为20~30Gy,未达CR的病灶局部加量至36~40Gy。预后好早期HL2周期ABVD化疗后,受累野或受累部位照射DT20Gy。预后不良早期HL4周期ABVD化疗后,受累野或受累部位照射DT30Gy;4周期BEACOPP/ABVD化疗后,受累野或受累部位照射DT20Gy。(1)受累野、受累淋巴结和受累部位照射MOPP或ABVD化疗后应用受累野照射和扩大野照射的疗效完全相同,但急性和远期毒性受累野更少见。中国医学科学院肿瘤医院的回顾性研究显示早期HL化疗后受累野和扩大野照射疗效相同。早期HL化疗后可以进一步缩小照射野,采用受累淋巴结或受累部位照射。和受累野比较,受累淋巴结照射进一步缩小了照射体积,危及器官照射剂量降低了20%~50%。加拿大的研究显示,早期HL化疗后接受扩大野(127例)、受累野(97例)和受累淋巴结照射(102例)的局部区域复发率仅为3%~5%,组间无显著差别。(2)照射剂量对于预后好早期HL(无大肿块和预后不良因素),在化疗达CR后的照射剂量为20Gy。预后不良早期HL化疗CR后为30Gy如果化疗前为大肿块或有肿瘤残存,放疗剂量为36~40Gy。德国GHSG-HD10和GHSG-HD11研究预后好和预后不良早期HL化疗后的放疗剂量。预后好早期HL应用2或4周期ABVD方案化疗后接受30Gy和20Gy照射的疗效无差别,5年无进展生存率分别为93.7%和93.2%,5年总生存率分别为97.7%和97.5%。8年无进展生存率分别为88.1%和88.9%,8年总生存率分别为94.9%和95.6%。预后不良早期HL接受4周期ABVD+IF20Gy的无病生存率显著低于4周期ABVD+IF30Gy、4周期BEACOPP/ABVD+IF20或30Gy组。(二)放射治疗放射治疗是早期HL的根治性治疗手段之一,随着化疗的进展,放疗逐步演变为早期病人的辅助治疗,但放疗仍然是早期HL化疗不能耐受或失败病人的挽救性治疗手段。1.根治性放疗放射治疗曾经是早期HL的根治性治疗手段,扩大野照射可以取得非常好的疗效,10~15年总生存率为73%~91%,无病生存率为75%~93%。单纯根治性放疗时,扩大野照射疗效优于受累野照射。中国医学科学院肿瘤医院报道,预后好或预后不良临床Ⅰ~Ⅱ期HL接受单纯放疗,次全淋巴结照射或全淋巴结照射的5年总生存率和无病生存率分别为94%和80%,和国外的大宗早期HL治疗结果相似。扩大野高剂量根治性放疗后长期生存病人的心血管和第二原发肿瘤死亡率明显增高,治疗后15~20年,非HL死亡原因超过了HL本身,主要死因为第二原发肿瘤。第二原发肿瘤的发生和HL的照射范围和照射剂量有关,减少照射范围和剂量降低了第二原发肿瘤发生的可能性。2.根治放疗剂量HL的根治性照射剂量为DT36~40Gy,预防照射剂量为20~30Gy。化疗后残存病灶可能考虑根治剂量至36~40Gy。德国GHSG-HD4进行了早期HL单纯放疗时照射剂量的随机对照研究,30Gy即可很好地控制亚临床灶。该组研究包括376例剖腹探查分期阴性、预后好的ⅠA~ⅡB期HL接受单纯放疗病人,但未包括大纵隔、脾受侵、结外受侵、B症状和ESR≥30、无B症状但ESR≥50、或≥3个受侵区域病人。随机为扩大野照射40Gy和30Gy两组,后组缩野至受累淋巴结区域补量10Gy。亚临床病灶仅接受30Gy照射。30Gy组和40Gy组的7年总生存率分别为96%和91%(P=0.16),7年无病生存率为83%和78%(P=0.093)。6~8周期ABVD已成为晚期HL的标准化疗方案,年龄<65岁病人可以选择6周期BEACOPP加强方案,化疗后行PET-CT检查,如果PET-CT阳性,对有活性残存肿瘤行受累淋巴结照射。如果仅用CT评价疗效,建议对影像学残存病灶行受累部位照射。晚期HL应用ABVD和BEACOPP方案化疗的5年生存率达到70%~80%。(一)化疗方案和周期HL联合化疗始于20世纪60年代,最早应用MOPP治疗晚期HL,完全缓解率达80%,约50%的病人可以治愈。但MOPP方案的毒副作用大,长期毒副作用主要为生殖功能损害和第二原发肿瘤发生率增高,50%的女性不育和停经,大部分男性因精子减少而不育,髓细胞性白血病和骨髓异常增生综合征达3%~5%。ABVD方案提高了化疗疗效,晚期HL的5年无病生存率达60%~70%,20%经MOPP方案治疗失败的病人仍能用ABVD治愈。晚期HL含阿霉素联合方案ABVD或MOPP/ABV(D)疗效明显优于烷化剂(MOPP)联合方案,而且ABVD的急性和远期毒副作用显著更低,特别是治疗相关死亡率和第二原发肿瘤发生率,ABVD主要为肺和心脏毒性。多项研究比较ABVD和更强方案如StanfordV,VAPEC-B,BEACOPP和ChlVPP/PAB1OE的疗效。ISRCTN64141244和ECOG2496两项研究结果显示,ABVD和StanfordV方案疗效相同。另一项研究则显示,3周期StanfordV的无进展生存率、无复发生存率和CR率都显著低于6周期ABVD和MOPPEBVCAD方案。年轻可耐受高强度化疗的晚期病人,BEACOPP方案优于COPP/ABVD或ABVD方案,但有另外三项研究认为,高危晚期HL在8周期ABVD和BECAOPP加强和基础方案化疗的疗效相同6周期BEACOPP加强方案的无病生存率优于8周期BEACOPP基础方案或8周期BEACOPP加强方案,说明无需更长化疗周期。荟萃分析结果显示,6周期BEACOPP加强方案优于ABVD或其他方案,生存获益在7%~10%,在适当的支持治疗下,推荐为晚期病人的标准化疗方案但BEACOPP方案的毒副作用显著增加,化疗相关死亡率达1.9%,60~70岁病人的死亡率为14.3%,老年或一般情况差的病人慎用该方案。疗中PET-CT指导化疗方案可能改善无PFS生存率。最近,SWOGS0816研究显示,Ⅲ~Ⅳ期HL接受两周期ABVD化疗行FDG-PET检查,阴性(Deauville1~3分)继续接受4周期ABVD,PET阳性(4~5分)接受BEACOPP加强方案,后者的2年PFS为64%(预计为15%~30%)。(二)高剂量化疗和骨髓移植高剂量化疗和自体干细胞移植或骨髓移植不是晚期HL的首程治疗方案,通常作为晚期HL常规化疗后早期复发或进展、但肿瘤仍对化疗敏感的挽救治疗手段。(三)放疗晚期HL化疗后达CR的病人不需要行辅助放疗,化疗后PR或肿瘤残存,如果PET-CT检查阴性,建议观察;PET-CT阳性则建议做受累淋巴结、受累部位或受累野照射。以CT评估化疗后未达CR的病人,建议常规行受累淋巴结、受累部位或受累野照射。多数作者认为晚期HL化疗为主时,结内病变照射剂量在20~35Gy,不超过35~40Gy。四项前瞻性研究证明,晚期HL化疗达到CR后巩固性放疗未进一步提高生存率。例如,EORTC的随机对照研究包括739例15~70岁Ⅲ~Ⅳ期HL,6~8周期MOPP-ABV杂交方案化疗后421例达到CR(57%),随机为观察(161例)和受累野照射(172例),两组的5年无事件生存率分别为84%和79%(P=0.35),5年总生存率分别为91%和85%(P=0.07)。但是,前瞻性和回顾性分析证明了晚期HL化疗后部分缓解(肿瘤残存)或疗前有大肿块的病人需做辅助性放疗。晚期HL高强度化疗(BEACOPP)后应用PET-CT评价疗效,可以显著降低放疗的比例,从70%~81%下降至9%。德国GHSGHD12研究包括1670例年龄16~65岁Ⅱ~Ⅳ期HL,以CT评价疗效,81%的病人疗前为大肿块或疗后肿瘤残存>1.5cm,并接受了放疗。此外,德国GHSGHD15包括2126例18至60岁Ⅱ期大纵隔和Ⅱ~Ⅳ期HL,比较6~8周期BEACOPP不同方案的疗效,739例(35%)病人在化疗后残存肿物≥2.5cm,接受PET-CT检查,191例阳性,PET-CT阳性的病人才接受放疗,仅占全组病人的9%。(四)晚期HL的预后因素晚期HL的7项独立预后因素包括:血红蛋白105g/L、白细胞计数≥15x109/L、淋巴细胞计数<0.6x109/L或<白细胞的8%男性年龄≥45岁、Ⅳ期和白蛋白<40g/L。每一预后不良因素平均减少生存率7%~8%。HL首程治疗后常在1~5年内复发,极少10年以上复发。HL复发时,需要和第二原发肿瘤如NHL或实体瘤鉴别,部分NHL可能被误诊为HL。因此,HL病变进展或复发时建议重新取病理活检证实。HL复发或进展时,可重新进行临床分期,再分期对预后有一定的指导意义。单一淋巴结复发的预后优于广泛受侵。早期HL治疗后复发可分成两组:放疗后复发和化疗后复发。挽救性治疗方法主要取决于首程治疗方法及失败间隔时间。(一)放疗后复发HL放疗后复发以化疗为挽救性治疗手段,可取得和晚期HL首程化疗同样好的疗效,10年无复发生存率和总生存率分别为48%~70%和62%~89%。早期HL单纯放疗后约有20%~35%的复发率,75%~85%的复发发生在3年以内,晚期复发少见,4~5年复发率约3%~5%。最常见复发部位为腹盆腔淋巴结,结外受侵少见,结外器官主要为肺、骨和骨髓。复发时再分期是重要的预后因素,再分期为临床ⅠA和ⅡA(无B组症状),再治后10年无病生存率达90%。复发时年龄>40岁、结外受侵、Ⅳ期预后差。再分期为Ⅲ~Ⅳ期或有B症状病人的10年无病生存率仅为58%和34%。(二)化疗后进展或复发化疗复发或抗拒HD挽救性放疗的10年总生存率40%~90%,10年无病生存率在23%~44%。晚期HL化疗失败的挽救治疗效果和化疗缓解期明显相关,可分为3组:①进展:首程治疗病变未达完全缓解,占所有病人的10%;②早期复发:指完全缓解后12个月内复发,占15%;③晚期复发:完全缓解12个月后复发,占15%。早期复发和晚期复发再治的20年生存率分别为11%和22%。早期复发的挽救治疗极少能达到完全缓解,长期生存率明显低于晚期复发。晚期HL应用MOPP方案化疗,约33%的病人不能达到完全缓解。完全缓解病人中,仍有20%~30%的病人出现复发。约50%的病人在1年内复发,晚期复发少见,4年后复发率仅占4%。化疗后复发部位以受侵区域最常见,占92%,受侵淋巴结区域是最主要的复发部位,占75%。淋巴结复发部位以中央区淋巴结和锁骨上最常见。如复发部位在病变外区域,则常发生在邻近部位或淋巴结。早期HL化疗后复发类型和晚期HL化疗后相似,主要为既往受侵淋巴区域。化疗后复发的挽救性治疗方法包括放疗、化疗和高剂量化疗+自体骨髓移植。化疗后复发比放疗后复发更难挽救治疗,意大利随机研究中已经证明,85%的放疗后复发病人可达到完全缓解和生存,而MOPP化疗后复发病人仅有15%达到完全缓解(P=0.02)。当复发病变较局限且无B组症状时可做放疗,挽救性放疗的5年生存率达48%~63%。德国GHSGHD4-HD9研究中,100例化疗后复发或进展抗拒的HL接受挽救性放疗,5年生存率和无治疗失败生存率分别为51%和28%。MOPP或ABVD方案化疗后病变进展或早期复发说明肿瘤对常规化疗方案抗拒,应用二线或三线常规化疗方案的疗效极差,中位生存期在2.5~4年。晚期复发应用MOPP类似方案化疗,约85%的病人可取得再次缓解。首程化疗中进展和在化疗后90天内复发的病人预后较差,挽救性常规化疗8年生存率量化疗和自体骨髓移植可取得较好的疗效,生存率在30%~48%。第二线化疗方案包括CEP、CEVP、Deca-BEAM,Mini-BEAM,MIME,DHAP,MINE等。(三)高剂量化疗和骨髓移植晚期HL化疗中进展或早期复发,应考虑挽救性高剂量化疗和骨髓移植,挽救性放疗效果较差。复发和进展HL挽救性高剂量化疗和骨髓移植的长期生存率达30%~70%。英国BNLI和德国GHSG两组随机研究中证明,复发后高剂量化疗优于常规挽救性化疗。Schmitz等报道,化疗相对敏感的复发HL在接受2周期DEXA-BEAM化疗后达CR或PR的病人,随机分为2周期DEXA-BEAM或高剂量BEAM加自体干细胞移植,后者改善了无治疗失败生存率,但未改善总生存率。法国里昂的随机研究则表明高剂量化疗加骨髓干细胞移植同时改善了复发HL的总生存率和EFS。对挽救性化疗抗拒的HL,高剂量化疗疗效明显低于化疗敏感肿瘤,极少数病人对化疗有效。法国GELAH89临床研究中,157例ⅢB~Ⅳ期HL首程化疗失败、部分缓解或复发的病人应用高剂量化疗加自体干细胞移植挽救治疗,中位随诊50个月,3组病人的5年生存率分别为30%、72%和76%,对化疗抗拒和失败的晚期HL,高剂量化疗仍取得较好效果,但疗效明显低于化疗敏感肿瘤。(四)治疗建议早期HL放疗后复发用常规化疗可取得极好的治疗结果,这些病人不必考虑高剂量化疗和骨髓移植,对于化疗后复发或抗拒的HL应考虑高剂量化疗加自体骨髓移植。HL进展或复发的治疗建议总结如下。(一)临床特征儿童HL占全部HL的15%,预后优于成人。儿童HL混合细胞型和淋巴细胞为主型比成人HL更多见,淋巴细胞削减型在儿童罕见。纵隔受侵在青春前期儿童HL较少见,青春期和成人HL纵隔受侵多见。≤10岁儿童Ⅰ期病例较多,Ⅳ期少。(二)治疗原则儿童Ⅰ~Ⅳ期HL预后好,临床治疗常作为一个整体,但采用不同的化疗方案和周期数。避免儿童治疗毒性,避免使用烷化剂、博菜霉素、VP-16和高剂量扩大野照射。临床各期5年总生存率达到95%左右。化疗方案常采用OPPA/OEPA、COPP、ABVD和VAMP等。最近几年,为减少放疗相关毒性,短程化疗后达CR的病人可以考虑观察,不做放疗未显著降低无事件复发生存率。(三)治疗毒性化疗可引起儿童生殖功能损害,应用MOPP方案时,还可导致白血病和实体瘤的发生率明显增高。儿童HL的放射剂量应减少至15~25Gy,青春期后,发育良好的儿童则可考虑使用成人照射剂量,但合并化疗时仍应减少照射剂量,降低毒副作用。儿童HL高剂量放疗(DT35~45Gy)和高剂量化疗均可产生较严重的毒副作用。放疗可产生肌肉和骨骼生长抑制,成人照射剂量可导致锁骨变窄、身高降低等。青春期前儿童使用成人剂量照射将产生不可逆的严重副作用。HL极少发生于60岁以上老年人。老年HL主要有两方面的临床问题:治疗毒性高和易早期复发。和年轻人不同的是,老年人病期较晚,混合细胞型多见。老年病人的治疗毒性高,影响化疗强度,从而影响治疗疗效,老年HL的5年生存率仅为65%,FFTF为60%。考虑到治疗产生较大毒性,预后好的Ⅰ~Ⅱ期老年HL建议做2周期ABVD加受累野照射,而预后不良Ⅰ~Ⅱ期HL做2~4周期ABVD和受累野照射,晚期HL仍考虑做6~8周期ABVD化疗。HL临床研究证据类型按照循证医学证据将HL归纳总结如下,制订临床治疗常规和随机研究的重要依据。进一步研究的重点在于,是否所有早期HL都可以从综合治疗中获益,应用PET评估疗效的情况下,化疗后部分CR病人是否可以不接受放疗?1.预后好Ⅰ~Ⅱ期HL短疗程化疗和低剂量受累部位或淋巴结照射是标准治疗原则,综合治疗和单纯放疗或单纯化疗比较,提高了无病生存率,总生存率相同(Ⅰ类证据,A级建议)。2.预后不良早期HL短疗程化疗和低剂量受累部位或淋巴结照射是标准治疗原则,综合治疗和单纯放疗或单纯化疗,提高了无病生存率和总生存率(Ⅰ类证据,A级建议)。3.早期HL综合治疗时,受累野照射或扩大野照射疗效一样,建议化疗后做受累部位或受累淋巴结照射(Ⅰ类证据,A级建议)。4.ABVD是临床各期标准化疗方案,ABVD和MOPP/ABV(D)方案疗效优于MOPP及其类似方案,但ABVD方案毒副作用更少(Ⅰ类证据,A级建议)。5.晚期HL化疗前大肿块或大纵隔或化疗后肿瘤残存建议PET-CT检查,如果PET阳性,建议做受累部位或受累淋巴结照射照射(Ⅱ类证据,A级建议)。
曾辉医生的科普号2022年05月11日 897 0 1 -
霍奇金淋巴瘤(HL/HD)的放射治疗技术
曾辉医生按:儿童早期HL的放射治疗剂量应该减少至15~25Gy,青春期后,发育良好的儿童则可考虑使用成人照射剂量,但合并化疗仍应减少照射剂量,降低毒副反应。TOMO是做淋巴瘤最优的机器,尤其是霍奇金淋巴瘤。https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=9388771900https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=9388747872霍奇金病的治疗原则经历了从根治性放疗到巩固性放疗的转变,照射野也从根治性放疗的扩大野照射转变为巩固性放疗的受累野、受累部位或受累淋巴结照射,照射野缩小,照射剂量降低。受累淋巴结照射和受累部位照射的区别在于前者在化疗前在放疗体位下做PET-CT,根据疗前PET-CT勾画靶区;而受累部位则根据疗前CT确定靶区,相对较大。一、放疗基本原则淋巴瘤现代放疗原则根据ICRU83号报告,纳入GTV、CTV、ITV和PTV概念,准确定义靶区和照射剂量。放疗在HL的作用包括根治性放疗和巩固性放疗,根据放疗目的,采用不同的照射野和照射剂量。INRT和ISRT或INRT应用于HL化疗后CR/PR病人,如果化疗未达CR/PR,或病人不能耐受化疗或化疗抗拒的早期HL,放疗作为根治性治疗手段,放疗需要较大的照射野和剂量,以达到局部控制和长期生存。HL化疗后肿瘤残存病人的放疗可以取得非常好的局部区域控制率。二、靶区和剂量定义(一)GTV和CTV根据化疗前GTV或手术前GTV确定放疗的照射范围,对Ⅰ~Ⅱ期HL化疗后达到CR或未达CR的病灶区域都应该进行照射。未化疗病人的GTV或化疗后有肿瘤残存的区域都必须包括在照射野内。CTV包括原始GTV范围,但不包括周围正常组织结构,如肺、肾、肌肉等,纵隔或腹腔肿物明显缩小时,CTV不包括邻近肺和胃肠道,以减少肺和肠道照射体积。(二)ITV和PTV内靶区(ITV)定义为在CTV基础上包括由器官运动引起的不确定边界,如呼吸运动引起的胸部和腹部运动边界。ITV可以由4D-CT确定,也可由透视确定。在胸部和上腹部,上下方向通常需要1.5~2cm。在头颈部,呼吸运动对靶区影响少,通常不确定勾画ITV。PTV在CTV基础上根据摆位误差和分次照射误差确定外放范围,通常不同放疗中心有不同的外放范围。外放范围和照射部位有关,体位固定后,头颈部活动范围小,通常CTV外放0.3~0.5cm形成PTV。胸腹部照射时,通常CTV外放1cm构成PTV,头脚方向受呼吸运动和摆位误差影响较大,通常要外放1~2cm。(三)受累淋巴结和受累部位照射受累淋巴结照射(involved-noderadiotherapy,INRT)和受累部位照射(involved-siteradiotherapy,ISRT)应用于化疗后达到CR或PR的病人,INRT在化疗前在放疗体位下做PET-CT检查,和化疗后CT图像融合,确定病变照射范围。ISRT指化疗前未做PET-CT定位或非照设体位下PET-CT,根据治疗前CT确定病变范围。(四)受累野照射受累野照射包括整个受侵淋巴结区域,但不包括相邻的未受侵淋巴区域。2002年CALGB提出了受累野照射的建议,下列概念应用于受累野照射的定义和设计中。多项随机研究证明在化疗后应用受累野照射(involved-fieldradiotherapy,IFRT)和扩大野照射(EFRT)的疗效相同,但远期毒副作用减少。因此,受累野成为化疗后的标准照射野。1.受累野照射的基本概念(1)治疗一个区域,而非治疗具体的淋巴结。因此,受累野照射不是局部照射,照射野应该包括受侵部位的整个淋巴区域。注:(A)预后不良早期HL侵犯左颈淋巴结,1A期,ISRT照射剂量分布;(B)预后不良早期HL侵犯纵隔和左锁骨上淋巴结,IIB期,ISRT照射剂量分布。(2)受累野区域的定义主要包括以下几个淋巴区域A.颈部(单侧);B.纵隔(包括双侧肺门);C.腋窝(包括锁骨上和锁骨下淋巴结);D.脾;E.腹主动脉旁淋巴结;F.腹股沟淋巴结(包括股三角和髂血管旁淋巴结)。(3)锁骨上淋巴结是颈淋巴区域的一部分,如果锁骨上淋巴结受侵或锁骨上合并其他颈部淋巴结受侵、须做单侧全颈照射,假如纵隔受侵延伸至锁骨上淋巴结区,而其他颈部淋巴结未受侵,需保护喉以上的颈部,并保护腮腺。(4)根据淋巴区域概念,一侧颈部和锁骨上淋巴结考虑为一个淋巴结区,而腹股沟和股三角考虑为一个淋巴结区,受累野照射应包括整个腹股沟和股三角区域。综上所述,受累野照射目前主要应用于早期HL综合治疗和晚期HL化疗前大肿块或化疗后肿瘤残存的病人,明确受累野的定义和照射范围,为临床规范化治疗提供乐依据。但是某些受累野定义的合理注需进一步临床研究。需要特别考虑的是,儿童时期对骨骼、肌肉和软组织的照射会影响儿童的生长发育、产生不良的影响。一侧颈部照射可导致单侧软组织和骨骼发育不良,导致儿童颈部不对称性生长、畸形。因此,儿童HL颈淋巴结受侵时,受累野应同时照射双侧颈部,而不是行单颈照射。(五)扩大野照射扩大野照射应用于化疗抗拒或不能耐受化疗的早期HL或早期结节性淋巴细胞为主型HL的治疗,靶区包括受侵的淋巴区域和相邻未受侵的淋巴区域,包括斗篷野、次全淋巴结照射(subtotalnodeir-radiation,STNI)和全淋巴结照射(totalnodeirradiation,TNI)。全淋巴结照射包括斗篷野和倒Y野,后者分为锄形野(腹主动脉旁和脾脏)和盆腔野,次全淋巴结照射指斗篷野和锄形野照射。小斗篷野(Mini-Mantle)指在斗篷野的基础上不做腋窝照射。全淋巴结照射的靶区包括HL容易侵犯的区域和部位,如膈上所有的淋巴结区域如颈部、锁骨上、腋窝、纵隔。膈下区域如腹主动脉旁、脾、盆腔、腹股沟和股三角。HL极少侵犯的区域如肠系膜、骶前、髂内、腘窝、耳前和滑车上淋巴结未包括在标准照射野内。大部分Ⅰ~Ⅱ期HL发生于膈上,盆腔淋巴结受侵极少见,因此,膈上原发HL常做次全淋巴结照射,射野未包括盆腔。锄形野靶区包括脾脏和腹主动脉旁淋巴结,脾切除未后则仅包括脾蒂。射野上界从第10胸椎椎体下缘至第4腰椎椎体下缘,两侧包括腹主动脉旁淋巴结,一般为9~10cm宽。脾切除时,术中应置银夹于脾蒂,射野包括脾蒂即可。未做脾切除时,照射野应包括整个脾脏。建议根据CT确定脾的位置,并尽量保护左侧肾脏。模拟定位时,脾脏上界位于左侧膈顶,下界在12肋下缘,如果脾肿大,射野则相扩大至脾下缘下1cm,脾外界至侧腹壁。腹主动脉旁没有大肿块时,单纯放疗照射剂量不超过35Gy。由于斗篷野和腹主动脉旁照射野存在连接问题,必须在腹主动脉旁照射野中的后野上界挡铅2×2cm,以防止斗篷野和锄形野脊髓剂量重叠。或者根据斗篷野和锄形野大小、源皮距计算两野间距。盆腔野靶区包括髂血管旁淋巴结腹股沟和股三角淋巴结。盆腔野照射时,用铅保护双侧睾丸,防止射线对睾丸的散射剂量。三、放射治疗计划(一)模拟定位和固定应用合适的固定技术,头颈部照射时可采用头颈肩面罩固定,胸腹部照射可用胸腹部体模固定,可用热塑体模或真空垫固定。通常采用仰卧位,CT扫描层厚为3~5mm。(二)照射技术3D-CRT和IMRT作为纵隔受累HL的治疗选择,可以更好地包括靶区,改善剂量分布,降低正常组织照射剂量,安全有效。对于颈部原发病灶,也可以采用常规照射技术一前后野对穿照射。四、照射剂量早期H,根治照射剂量为36~40Gy,化疗后未完全缓解病人可采用此剂量范围。化疗后达到CR的病人,照射剂量为20~30Gy,预后好早期HL化疗达CR后的照射剂量为20Gy,预后不良早期HL化疗达CR后的照射剂量为30Gy。如果化疗后未达CR,建议36~40Gy。曾辉医生按:儿童早期HL的放射治疗剂量应该减少至15~25Gy,青春期后,发育良好的儿童则可考虑使用成人照射剂量,但合并化疗仍应减少照射剂量,降低毒副反应。五、正常组织耐受剂量膈上HL照射时,主要危及器官为腮腺和肺。受累部位或受累淋巴结照射可以显著降低腮腺和肺照射剂量,如果需要行上颈照射,腮腺平均剂量尽量降低至20Gy以下,腮腺平均剂量和≥2度口干线性相关,在ISRT或INRT前提下,应使腮腺平均剂量降至最低,以降低严重口干的发生率。如果需要做纵隔照射,但受累部位广泛,肺V20可适当放宽至26%,肺平均剂量低于15Gy。HL或原发纵隔弥漫性大B细胞淋巴瘤病人年轻,肺功能较好,肺本身无病变,和肺癌病人比较,肺耐受剂量相对较高。但博来霉素和阿霉素等化疗药物可以严重的心肺毒性,如果有化疗间质性肺炎发生,肺照射剂量和体积要限制得更严。
曾辉医生的科普号2022年05月06日 1225 0 2 -
霍奇金淋巴瘤简述
淋巴瘤分为两大类:霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。今天简要介绍一下淋巴瘤中的霍奇金淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤是淋巴瘤一个独特的亚型,一般简写成HL,是一种高治愈率的肿瘤,我国的研究报道其发病率占全部淋巴瘤的8.5%左右。这个病有两个发病高峰,第一个高峰是在年轻人中发病,第二个高峰发生于60岁以上的老年人中。目前随着对HL肿瘤细胞及肿瘤免疫微环境的深入探索,使我们对这个病的病理诊断更加准确,治疗方法更加多样化,从而使霍奇金淋巴瘤(HL)从一个不治之症转变为预后良好的可以治愈的肿瘤。霍奇金淋巴瘤的治疗目前已取得非常卓越的成果,早期病人治愈率可以达到80%-90%,即使晚期或者复发病人仍有很高的治愈机会。根据世界卫生组织(WHO)病理分型标准,霍奇金淋巴瘤分为经典霍奇金淋巴瘤(CHL)约占95%和结节性淋巴细胞为主型(NLPHL)约占5%。经典霍奇金淋巴瘤基于组织形态学特点可分四种亚型,包括:结节硬化型NSHL、混合细胞型MCHL、富于淋巴细胞型LRHL、淋巴细胞削减型LDHL,预后以富于淋巴细胞型最好,淋巴细胞消减型最差。结节性淋巴细胞为主型发病多为早期,治愈率高,即使复发进展,预后也相对较好。HL的首发症状多为浅表孤立的淋巴结无痛性肿大,最常见于颈部、锁骨上等浅表部位淋巴结,也可以出现在腋下、纵膈内、腹股沟等部位淋巴结,还有少数出现在实质脏器内,如:肺,肝,脾等。与非霍奇金淋巴瘤相比,较少出现淋巴结以外转移。霍奇金淋巴瘤B症状出现的概率高于非霍奇金淋巴瘤,有近1/3患者可出现B症状。B症状包括:不明原因发热,体温大于38.3℃,已排除感染因素;夜间盗汗;体重减轻较前半年大于10%以。 霍奇金淋巴瘤治疗的首要目标是治愈。无论早期、晚期,预后是否良好,甚至出现难治或者复发的病人,均需最大程度提供治愈的机会,同时要尽量避免肿瘤治疗所带来的毒副作用。一般治疗前医生会进行疾病的评估,常用的是国际预后评分(IPS)。目前一线推荐治疗方案仍为ABVD(阿霉素、博来霉素、长春新碱和达卡巴嗪)和/或增强剂量BEACOPP方案±放疗,IPS作为风险分层评估指标多用于指导进展期霍奇金淋巴瘤患者的治疗强度和治疗周期,对于早期尤其是预后良好组主要用于指导减低强度的治疗。如果初治需要放疗,推荐的放疗方式可采用受累野局部放疗(IFRT)或扩大范围放疗(EFRT)。对于复发/难治性病人分二种情况,一、对于符合移植条件的复发/难治性患者,可选择二线挽救化疗联合自体造血干细胞移植(ASCT),或者选择免疫检查点抑制剂及维布妥昔单抗等新药治疗缓解后考虑自体造血干细胞移植或者新药维持治疗。二、对于不符合移植条件患者,选择二线挽救化疗或者尝试新药治疗,也推荐加入临床试验。由于霍奇金淋巴瘤的发病原因不十分清楚,可能与病毒感染(EBV、HBV、麻疹病毒、传染性单核细胞增多症)、遗传因素、环境因素(放射)、社会经济地位等相关,但没有哪个因素起到决定性的作用,所以预防主要还是改善生活方式,提倡适度的锻炼,合理的饮食和良好的心态。
鲍医生的日常病人2022年04月23日 1274 2 5 -
中医如何治疗霍奇金淋巴瘤
唐旭东医生的科普号2022年04月19日 540 0 5 -
以毒攻毒!新冠病毒能治肿瘤吗?
刘卫平医生的科普号2022年02月06日 618 1 3 -
甄教授第一期科普问答(2021年12月17日)
问题一:长春瑞滨+环磷酰胺方案与安罗替尼对横纹肌肉瘤,那个效果好?还有替莫唑胺对横纹肌肉瘤有效果吗? 答:高危横纹肌肉瘤是确定要维持治疗的,维持治疗有利于提高长期生存率。现在对中危的腺泡状横纹肌肉瘤,还有胚胎型伴有周围淋巴结侵犯的横纹肌肉瘤也需要维持。以往验证过的维持治疗有效的药物是环磷酰胺+长春瑞滨这个方案,这是通过临床研究证实的。其他的药物没有做过横纹肌肉瘤维持治疗的临床研究的。至于安罗替尼、替莫唑胺,理论上对这种肿瘤可能有效,但是没有真正验证过。如果没有其他选择了,可以试用这些药物进行维持治疗的。 问题二:听说国内已有针对ALK基因突变的靶向药物,ALK基因检查对于神母患儿来说有无意义? 答:神经母细胞瘤ALK基因突变会有,但是表达率不是很高,不超过10%,只有百分之几的病人会有这个突变。如果肿瘤有这个突变,可以使用靶向药的。现在国内有一代的、二代的、三代的针对ALK基因的靶向药,效果也挺好的。由于ALK基因突变率比较低,所以不作为神经母细胞瘤的常规检查项目,除非其他方法都试过了,都没有更好的办法了,才会去做这个基因的检测。如果运气好,碰到有这个突变的话,可以使用这些药物。但是比较贵,每个月可能需要几千块钱。 问题三:成年人髓母细胞瘤化疗是去儿童肿瘤科还是神经内科?如何预约化疗床位?有联系电话吗? 答:髓母细胞瘤在儿童和青少年是高发年龄段,成人也会有,但不多见。如果成人得了本病,治疗方法也是参考儿童的,基本上是先手术再放疗和化疗。我们中心的儿童肿瘤科收治18岁以下的患者,而一般的儿童医院或者综合性医院的儿科可能是仅收治14岁以下的,所以18岁以上的病人只能到成人的科室去治疗。手术找神经外科,化疗可以找肿瘤内科。我们医院可以找神经外科的杨群英教授或者郭琤琤教授,这两位教授是神经外科专门负责化疗的医生,可以通过门诊挂他们的号看。放疗则需要联系放疗科医生。 问题四:神经母细胞瘤四期高危,吃化疗药环磷酰胺+西乐葆+长春新碱+依托泊苷第八天,血小板76,白细胞2.6,血小板76需要停药么?升血小板需要吃什么药? 答:这个血项是有点偏低,这几个维持药也是化疗药,对血象可能会有一定影响,所以定期监测血象是对的。目前血小板是有点低,可以过两天再复查一下,如果持续下降的话,比如降到五、六十以下或者白细胞降到2000以下可能就要停药。可以吃点升血小板的药,比如升板方和复方皂矾丸等等帮助一下。 问题五:马上要上市的免疫GD2单抗14.18(凯泽百)具体什么时候可以到医院?这个购买流程是怎么样的?是先在药店买再去医院用么?是不是必须移植才可以上免疫?谢谢! 答:免疫治疗对高危神经母细胞瘤是确定有作用的。凯泽百今年八月份实际上已经在国内上市了,这两天也在上海开发布会。现在还没有进到各个医院的药房里面,但是可以药物公司购买。如果真的有条件用,可以通过医生联系到他们,药买了以后可以在医院里面严格按照药物说明书使用流程来使用。正常情况下是推荐要做移植以后再用,但是如果不参加临床研究的话,也可以不用移植而使用,但要牵涉到医患沟通的问题。 问题六:你好,髓母细胞瘤经典型G4型,12次化疗以后只有2岁3个月,是要等到满3岁放疗呢?还是有其他的治疗方案? 答:3岁以下的G4型的髓母细胞瘤患者预后比较差,因为三岁以下不能接受足量的放疗,放疗剂量和范围都受到很大影响,放疗后副作用也会比较大。但是不放疗的话,生存率又比较低,生存率大概只有百分之三、四十左右,放了以后可能会提高到60%左右。所以比较矛盾。如果以保命为主,两岁多的患儿在国内有些医院也是放的。在两难的选择下主要看家属的想法。 问题七:我家ki67%是70%+,出生十三天手术,右上纵膈神经母细胞瘤,肿瘤完整切除,肝上之前有病灶分不清是良恶性定的4s期,这两次复查肝上没有了,目前随访八个多月,我想问一下ki67影响预后么?ki67高是不是代表复发率高? 答:4s期的神经母细胞瘤是晚期的,恶性度比较高,所以ki67会高,这只是代表肿瘤的增殖活性,代表恶性程度,但4s期的预后是非常好的,因为年龄比较小,主要还是看有没有NMYC基因扩增、有没有其他重要器官症状的肿瘤侵犯情况等等。ki67不能代表复发率,跟预后关系不是很大,只是诊断的时候需要做的一个指标。 问题八:霍奇金淋巴瘤结疗后要注意些什么? 答:霍奇金淋巴瘤治疗相对其他实体肿瘤会简单很多,大部分是化疗加放疗后预后就非常好了。治疗后需要注意的是,要严格按医生的要求复查,定期复查影像学检查监测有无肿瘤复发。还有因为接受过阿霉素(即红药水)化疗,可能对心脏有些远期的影响,所以心电图每次复查都要做。因为有些化疗药物有一定的致癌性,也需要关注有没有第二肿瘤的发生,有些甚至几十年后才发生。虽然发生率不高,但也是复查的内容之一。其他就没什么特别需要注意的了。 问题九:我家宝宝是孕36周发现,37周确诊神母细胞。于2021年6月8号出生,6月17号手术右腹膜后肿瘤。当时椎管内也有肿瘤物但未手术。Ki-67(40%)。8月28号派特CT未发现转移,骨穿0.8阳性。基因检测无缺失,无扩增,染色体倍性为超二倍体。目前随访观察,每月复查。本月复查结果如下:B超右肾肾盂分离,神经元升高(上月20)31。尿中查出中量高香草酸(上月无)。请问甄教授,这是什么情况,需要化疗吗?治愈后复发的概率高吗? 答:尿的VMA检查受很多因素影响,包括食物、检测时间等等都会导致结果不一样的,准确性不是很高,仅供参考。所以主要还是通过影像学来评估肿瘤的情况比较准确。还有NSE等是比较重要的检查。而且尿的检查也不太稳定,会存在检验误差。这种情况暂时不需要化疗,治愈率还是很高的,继续观察。这么早发现的神经母细胞瘤预后是非常好的,不用太担心。 问题十:我家小孩确诊时1岁8个月,3月份CT检查发现肝胰间隙区占位性病变,PET-CT提示腹主动脉旁淋巴结转移;骨髓活检未发现明显神经母细胞瘤。 2021年3月19日手术“骨髓穿刺+骨髓活检+肠粘连松解+右侧腹膜后肿瘤切除+腹膜后淋巴结活检+肝活检+输液港植入术” 术后病理:神经母细胞瘤,肿瘤无包膜,分化差型,MKI高,核分裂率高,有钙化,诊断三期高危,后因基因无缺失,改三期中危;经过6次化疗,神经元一直降不到正常值,6疗后NSE为28.10;15次原发灶放疗后,pet-ct提示: 1、原右侧腹膜后软组织病灶及淋巴结转移灶消失;术区片状低密度影代谢稍活跃,先考虑治疗后改变,残留待排, 建议定期复查或MIBG核素显像。 2、拟胆囊结石;脾大。 3、鼻咽部代谢稍活跃,多考虑生理性摄取;双侧声带弥漫性代谢活跃,考虑生理性摄取。 问题: 1、这样描述的意思是不是术区还有残留病灶? 2、脾大和胆囊结石是什么原因造成的?需要注意哪些方面? 4、神经元一直降不到正常值是因为化疗不敏感吗? 5、我家孩子目前这种情况,需要吃节拍化疗药或维甲酸吗? 6、目前国内三期中危治愈概率多少? 答:PET-CT这样描述表示检查结果还是不太肯定,但它还是把术后改变放在第一位,残留放在第二位。但是看整个治疗经过,以及现在术区低密度灶的SUV值这么低,个人认为还是术后改变的可能性很大,所以不用太担心。脾大也受很多因素影响的,特别做过手术或者受感染刺激都会导致脾大的,只要脾脏里面没有实性的肿块就问题不大。胆囊结石很多人都有,多喝水,定期复查,如果没什么症状,可以暂时不用处理。NSE只升高一点点,这种情况参意义不大,可能下次复查又没事了。目前国内中危神经母细胞瘤的治愈率约70~80%。 问题十一:一:请问环磷酰胺的副作用和对身体的伤害是什么? 二:请问环磷酰胺和司莫司汀哪个对身体伤害及副作用比较大? 三:髓母细胞瘤治疗是用环磷酰胺方案比较好还是司莫司汀方案比较好? 答:环磷酰胺对身体的伤害和副作用跟其他大部分化疗药物一样,包括呕吐、白细胞低、肝肾功能影响等等。他它还有个比较特殊的副作用,就是膀胱刺激征或者出血性膀胱炎。环磷酰胺和司莫司汀这两种药对髓母细胞瘤的效果是一样的,副作用有所不同。环磷酰胺是膀胱刺激征会多一点,司莫司汀是电解质紊乱会多一点。两个方案都有人用,效果都差不多,只是副作用有些不同,但是很难说哪个方案优哪个方案劣,两个方案都可以选择的。 问题十二:神经母细胞瘤原发左后腹膜转移骨髓,基因扩增,对于四期高危来说基因扩增的孩子是一定会复发的吗?如果是上免疫治疗的话,3f8是移植效果好一点还是不移植?移植在国内对于四期高危来说是不是必须的治疗流程? 答:四期高危的神母,如果不做免疫治疗的话,复发率大概50%-60%。如果做了3F8免疫治疗,按国外经验是可以不做移植的。如果有这个条件做免疫治疗,我们也不太建议再做移植,。在免疫治疗时代,这个移植属于可有可无的,但是副作用肯定是很大的。如果没有条件做免疫治疗,建议还是要做造血干细胞移植,因为在没有免疫治疗的情况下移植确定能提高高危神经母细胞瘤疗效的。 问题十三:腹腔卵黄囊瘤四期(肝多发转移),JEB方案,术前3疗,手术切除腹腔肿瘤,肝转肿瘤物活检,术后三疗,四疗后甲胎正常,六疗结疗。 1.我们的六个疗程会不会少? 2.四期复发几率有多大? 3.结疗后的检查需要做哪些?检查频率是怎么样? 答:卵黄囊瘤四期打了四个疗程化疗,甲胎蛋白已经正常,所以一般加多两个疗程总共六个疗程的化疗是可以的了。这个化疗疗程不少了,因为中间还有手术。治疗后要复查影像学。如果没有肿瘤残留,甲胎蛋白也正常,这个治疗是足够的了。治疗结束后定期复查影像学如CT、B超等等,要根据具体的情况来选择。甲胎蛋白也就是AFP,每次都要查,这个比较简单,但是监测病情很有用,复发的时候大多数病人都会升高。还有生化检查也要做。检查频率第一年是三个月一次,第二年是六个月一次,第三年以上就一年一次。 问题十四:5岁尤文氏肉瘤1疗转本院2化疗中,位置左股骨头,目前发现肺部有小结节。 1:是否进一步检查其他部位,需要做pet-ct? 2:尤文肉瘤有无具体的治疗方案? 3:放疗阶段是否有更好的选择治疗手段及方式? 在此谢谢甄教授。 答:尤文氏肉瘤肺部有结节,有条件还是要做PET-CT。这种肿瘤一开始治疗前我们都是主张要做PET-CT的,因为PET-CT比一般的CT或者MR对一些小的病灶检出率会更高,对那些性质不明的比如肺部小结节,还可以提示是良性还是恶性,到底是不是真的肺转移,所以最好还是做PET-CT。因尤文氏肉瘤标准的化疗方案就是CAV和IE交替着来打,也就是环磷酰胺+阿霉素+长春新碱和异环磷酰胺+VP16交替来打,根据具体的情况打8~14个疗程。放疗是必须的,放疗技术目前国内还是可以的,根据肿瘤的大小、手术的情况、术前化疗的情况、术后病理等等,来采取合适的方式。 问题十五:孩子5岁神母三期中危。uh型。基因不扩增。 1.第一次用多柔比星是国产的,第二次在我的要求下用了进口的,不知道这样换来换去对化疗效果有影响吗? 2.有必要用进口的吗?副作用是不是小一点?孩子是窦性心律过快,140。 3.日常吃喝方面要注意什么,哪些需要忌口?4. 结疗后,需要吃药吗? 答:这种化疗用国产药是可以的,我们这么多年都是用多柔比星这种国产的药物,效果也是可以的。近几年有些进口的阿霉素类的药物可能副作用会小些,但是怎么样跟标准的阿霉素进行等价转化并能达到了原来的效果,或者到底按什么剂量来换算是从来没有验证过的,所以这个会存在一定的不确定因素,我们不太建议这样换来换去。饮食方面没什么特殊注意的,中危神母的结疗后也不需要维持治疗,这个不是必须的。 问题十六:NMYC 基因检测簇状分布什么意思?影响愈后吗? 答:NMYC的检测最后会有一个结论,这个结论可能有三种,第一是基因无扩增,第二是基因获得,第三是基因扩增,这三种情况中前面两种是没有问题的。如果是基因扩增则预后比较差,跟预后有明确相关的。所以只需要知道是属于哪种结论就可以的,至于它里面的具体描述可以不用管他,关键是最后的结论。 问题十七:卵黄囊瘤四期高危结疗后3个月。甲胎蛋白波动,有时会超过正常值,最高11。这是否是疗程不够或者复发了? 答:卵黄囊瘤治疗后复查时甲胎蛋白会有点波动,但只要不太高,仅仅高一点点意义不大,有时候检验误差也是有可能的,下次查可能又没事了,所以最终还是以影像检查为准,影像监测包括CT、MR或者B超等等。还要观察有没有肿瘤复发的症状,如果甲胎蛋白结果一次比一次高,或者升高的幅度比较大,比如几十、上百、两百、三百,那些可能就有问题了。 问题十八:髓母细胞瘤复发两次,男孩11岁,请问国内有这个病的临床实验吗?比如PD1免疫治疗,卡替免疫治疗? 答:肿瘤治疗方面的临床新药研究,是比较高端的一项研究工作,通常都要由药厂来推动才能开展,这个涉及很多问题。髓母细胞瘤本身发病率很低,而且大部分都能治好,所以真正复发的病人非常少。药厂从中可能得不到该有的收益,所以可能不会在这些小病种里面优先开展临床研究。因为还有其他很多肿瘤比如成人的肺癌、肠癌、乳腺癌等等那些大肿瘤市场比较大,一般会集中力量优先在大病种里面开展研究,小肿瘤的研究则相对比较滞后。另一方面,而目前CAR-T治疗在很多实体肿瘤效果也不好,PD1也仅在少数几种肿瘤中效果好,因此目前尚没有针对髓母细胞瘤的研究。
甄子俊医生的科普号2021年12月22日 1812 1 6 -
强效安全的新型国产PD-1单抗------派安普利单抗
近年来,免疫治疗因其安全性好、起效后疗效持久和适应证多的特点,备受关注,目前市面上已有 6 款不同的 PD-1 抗体。然而,免疫治疗并不是十全十美,相关的免疫相关不良反应(irAE )、起效人群有限和肿瘤超进展等问题也给免疫治疗的快速发展带来了一些美中不足。其中,irAE 是广大医生和患者朋友们在使用免疫治疗中最关心的问题之一。通常来说,相较化疗这样的传统治疗而言,大部分患者使用 PD-1 抗体后的感受更好,主要的不良反应是疲劳、皮疹、瘙痒和腹泻等,主要的 irAE 有免疫相关性甲减、甲亢和皮疹等,一般并不严重,可以通过停药或者使用糖皮质激素类药物控制。但是在另一部分患者中,一些 irAE 显示了其致命的另一面,其中以免疫相关性结肠炎、肺炎、肝炎和神经毒性作用等较为常见,这些器官毒性作用中约有 10%~17% 导致了致命的结果。危害性最大的是免疫性心肌炎,死亡率高达 39.7%,让不少医生和患者对免疫治疗的使用束手束脚。这些致命的 irAE 从何而来,我们有可能通过结构优化减少 irAE 的发生,获得更安全高效的 PD-1 药物吗?PD-1 药物和其他肿瘤单抗类药物一样,常用的抗体类型也是 IgG ,以 IgG1 和 IgG4 多见。IgG 的中文名称是免疫球蛋白,是人体血液和体液中主要的抗体成分。完整的 IgG 由抗原结合片段(Fab)和结合 Fcγ 受体的可结晶片段 (Fc)组成,分别是 “ Y ” 字的上面两臂和下端。Fab 段是抗原的结合部位,决定了单抗的特异性和亲和力;Fc 段是主要的效应区域,决定了单抗的免疫效应和人体内的半衰期。IgG4 是目前 PD-1 药物的主要抗体形式。但是其 Fc 段并不是特别稳定,一方面容易与其他 IgG 的 Fc 相互作用,可发生自身聚集形成二聚体,降低了与 PD-1 的结合;另一方面则是与肿瘤特异性 IgG1 结合,反而抑制 IgG1 发挥应有的抗肿瘤效应,可能引发肿瘤的免疫逃逸。而 IgG1 亚型 PD-1 单抗具有稳定性更好的特性,将有效避免 IgG4 相互聚集和抑制体液免疫的问题,保障了免疫治疗的疗效发挥。派安普利单抗一步到位,不仅选择了结构稳定的 IgG1 ,还通过 Fc 改造完全消除了 Fc 效应。疗效方面,派安普利单抗完全去除 ADCC/ADCP/CDC 效应,避免了免疫细胞被吞噬或杀伤,显著减少了效应 T 细胞的耗损;同时还减弱了 ADCR 效应,大幅减少了 IL-8(白介素 8 )的释放,进一步提高了 T 细胞的工作效率,增强了疗效。安全性方面,由于 IgG1 亚型提高了派安普利单抗的稳定性,因宿主蛋白的残留引起的发热和输液相关不良反应也得到了减少。另一方面, Fc 改构抑制了巨噬细胞分泌 IL-6 ,从而减少了免疫相关炎症(肺炎、肝炎或心肌炎)的产生,进一步增强了派安普利单抗的安全性。令人欣喜的是,派安普利单抗首次临床试验结果亮相就证实了结构优化带来的卓越疗效和突出安全性。一项纳入了 94 名复发难治的经典霍奇金淋巴瘤患者的 II 期注册临床试验数据显示,派安普利单抗单药治疗的客观缓解率(ORR)高达 89.4%,数值上高于既往其他 PD-1 药物的临床试验数据。另一方面,相比其他同类上市产品,免疫相关的肝炎、胰腺炎、血液毒性、心肌炎、各种肌肉骨骼及结缔组织疾病、眼器官疾病等,派安普利单抗发生率最低。发热和输液不良反应的发生率也在同类研究中最低。目前,派安普利单抗已经获批注册适应症经典霍奇金淋巴瘤,非小细胞肺癌及鼻咽癌注册适应症正在受理过程中。此外,多项覆盖肺癌、肝癌、鼻咽癌、头颈妇科等中国高发癌症的临床试验处于开展阶段,将进一步验证 IgG1 亚型 PD-1 药物的疗效和安全。
2021年09月08日 5874 2 7 -
血液肿瘤包括哪些常见疾病?有你不了解的疾病吗
血液肿瘤可波及患者的血细胞和骨髓。骨髓是骨骼内的海绵状软组织,具有造血功能。而血液肿瘤则会导致血细胞的生物学行为以及功能发生异常。 人体内有3种血细胞: 白细胞作为免疫系统的一部分对抗感染。 红细胞可以把氧气输送到全身各处的组织、器官,并将代谢产生的二氧化碳带回肺部,通过气体交换,将其排出体外。 血小板在受伤时可有助于血液凝结。 临床有3种主要类型的血液肿瘤: 白血病 淋巴瘤 骨髓瘤 上述血液肿瘤可导致患者的骨髓和淋巴系统生成不具正常功能的血细胞,它们可能通过不同的作用方式影响不同类型的白细胞。 白血病 白血病患者会产生大量不具备正常功能的白细胞。依据其累及白细胞的种类以及属于快速生长(急性)还是缓慢生长(慢性),白血病可分为4种类型 急性淋巴细胞白血病( ALL ) 始于骨髓中称为淋巴细胞的一种白细胞。患者将会生成过多的淋巴细胞,从而挤占健康白细胞的生存空间。如果未经治疗,病情将会迅速发展。 如果伴有以下情况,则发病风险将有所上升: 有兄弟或姐妹罹患急性淋巴细胞白血病; 过去曾接受化疗或放疗治疗另一种癌症; 近距离受到大剂量辐射; 患有唐氏综合症或其他遗传病。 急性髓细胞性白血病( AML ) 始于骨髓细胞。正常的骨髓干祖细胞通常会分化成白细胞、红细胞和血小板。发生急性髓细胞性白血病会导致所有3种类型健康血细胞的数量减少。此类白血病细胞可快速生长。 急性髓细胞性白血病主要影响65岁以上的人群,男性比女性更常见。伴有以下情况者,发病风险更高:。 过去曾接受化疗或放疗治疗另一种癌症; 曾暴露于苯等有毒化学物质; 吸烟; 伴有血液疾病,如骨髓增生异常或真性红细胞增多症; 伴有遗传性疾病,如唐氏综合征 慢性淋巴细胞白血病( CLL ) 是成人最常见的白血病类型。与急性淋巴细胞白血病类似,它源于骨髓中的淋巴细胞,但生长速度较为缓慢。许多慢性淋巴细胞白血病患者直到病情进展几年后才会表现出较为明显的临床症状。 CLL 多发生于60-70岁以上的人群。血液肿瘤家族史会增加罹患该病的风险。此外,长期接触化学试剂,如除草剂或杀虫剂也会导致发病风险上升。 慢性髓细胞性白血病( CML ) 与急性髓细胞性白血病类似,也是起源于骨髓细胞。但癌变细胞的生长速度较为缓慢。 慢性髓细胞性白血病在男性人群中的发病率略高于女性。临床多为成年患者,儿童偶尔也会发病。假如曾经暴露于大剂量辐射环境中,发病风险可能会更高。 淋巴瘤 这是属于淋巴系统的肿瘤。淋巴系统包括淋巴结、脾脏和胸腺,主要功能是储存和输送白细胞帮助人体抵抗感染。淋巴瘤起源于一种称为“淋巴细胞”的白细胞。淋巴瘤有2种主要类型: 霍奇金淋巴瘤 始于称为 B 淋巴细胞或 B 细胞的免疫细胞。此类细胞会产生被称为抗体的蛋白质,用于抵抗病原体。霍奇金淋巴瘤患者的淋巴结中会产生所谓“里德-斯登伯格氏细胞”的大淋巴细胞。 非霍奇金淋巴瘤 始于 B 细胞或 T 细胞。非霍奇金淋巴瘤比霍奇金淋巴瘤更常见。上述2种类型的淋巴瘤都可以分为多个亚型,区分亚型的依据是肿瘤在患者体内的起始部位、其生物学行为及肿瘤细胞免疫标记。 淋巴瘤最常见于15-35岁及50岁以上的人群;免疫系统功能低下者更容易罹患淋巴瘤;感染 EB 病毒(疱疹病毒科嗜淋巴细胞病毒属的成员)、人类免疫缺陷病毒( HIV )或幽门螺杆菌也会增加发病风险。 骨髓瘤 虽然病因不明确,但是现有证据表明可能与以下因素有关: 职业环境因素:没有防护的情况下经常接触工业或农业毒物。 辐射因素:长时间处在电离辐射的环境。 生活方式:例如吸烟、饮酒、肥胖等。 疾病因素:易感体质人群。特别是与病毒感染、慢性炎症、慢性抗原刺激有关的因素。 哪些人容易得骨髓瘤? 有如下危险因素或诱因的人群,更容易得病:可以预防的因素:。 疾病因素:慢性骨髓炎、肾盂肾炎、结核病、慢性肝炎等慢性感染及自身免疫性疾病等患病人群。 辐射因素:工作中可能长期接触电离辐射的人群。 职业环境因素:没有防护或防护不足的情况下,经常接触工业或农业毒物的人群。 生活方式:长期不良生活习惯的人群,如吸烟、饮酒、熬夜等。 很难预防的因素: 年龄因素:40岁以上中老年人群。
刘耀大夫聊血液肿瘤2021年07月21日 2179 0 0 -
四款国产PD-1抑制剂全部纳入医保,最高降价85%!
在医院的肿瘤科病房走一圈,每个人的脸上都是愁眉不展、怏怏不乐,仿佛周遭的一切,都被阴霾笼罩。造成这一切的原因无非是两个:一是患者的病情,二是治疗的费用。 小夏是一位坚强乐观的姑娘,抗癌多年,她不曾抱怨过治疗的艰辛,却总是为治疗费用发愁。她告诉我们:“都知道目前靶向药和PD-1抑制剂是抗癌的良药,但是动辄几万的治疗费用,很多家庭望而却步。我抗癌这几年,有幸可以一直吃PD-1,但现在也是越来越负担不起了。」 高昂的费用,成为抗癌家庭的重担2019年1月,国家癌症中心发布了全国癌症统计数据:2015年全国新发恶性肿瘤病例数约为392.9万例,平均每分钟有7.5个人被确诊为癌症?。癌症发病率和死亡率都极高,每年恶性肿瘤所致的医疗费用也是一笔不菲的价格。 2012年至2014年,国家癌症中心对我国37家三级医院常见癌症患者的医疗费用及其相关经济负担进行研究,结果显示:在14594名癌症患者中,家庭年均收入折合美元为8607美元,而每个新诊断的患者(诊断前2个月到诊断后10个月)的自付支出为4947美元(4875-5020),占家庭收入的57.5%?。高昂的费用已然成为每个抗癌家庭的沉重负担,而今年PD-1抑制剂的降价,为他们带来曙光。 2020医保目录落地,让老百姓用得起国产PD-12020年12月28日,国家医疗保障局、人力资源和社会保障部公布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》?。此次医保药品目录调整,共对162种药品进行了谈判,119种谈判成功,谈判成功率高达73.46%,谈判成功的药品平均降价50.64%。 此次调整还新增了17种抗癌药,如紫杉醇(白蛋白结合型)、奥沙利铂甘露醇注射液等。此外,目前已在国内上市的4种国产PD-1抑制剂,除信迪利单抗在2019年进入医保外,卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗和特瑞普利单抗均在此次进入医保行列。 4款国产PD-1抑制剂,最高降价幅度达85%卡瑞利珠单抗 本次谈判最令人惊喜的结果,莫过于卡瑞利珠单抗。恒瑞医药的艾瑞卡(注射用卡瑞利珠单抗)由之前的19800元/200mg降至2928元/200mg,不计算慈善赠药,降幅达85%。算上慈善赠药,每年治疗费用从11.88万元降至约5万元(医保报销前),这也意味着医保报销(按照70%的报销比例)后,患者实际支付的年治疗费用降至1.5万元左右,大大降低患者负担。 卡瑞利珠单抗是我国自主研发的PD-1抑制剂,目前国内获批的4个适应证全部进入医保:复发/难治性经典型霍奇金淋巴瘤三线治疗、肝癌二线治疗、非鳞状非小细胞肺癌一线联合治疗以及食管鳞癌二线治疗。 替雷利珠单抗 百济神州的自主创新PD-1抑制剂百泽安(替雷利珠单抗注射液)由之前的10688元/100mg降至2180元/100mg,单支降幅达80%。按照推荐剂量200mg以及每3周给药一次的频率,患者年治疗费用约7万元,医保报销后实际支付费用约1.5~2.2万元。 替雷利珠单抗目前有两大适应证进入医保:复发/难治性经典型霍奇金淋巴瘤三线治疗和尿路上皮癌三线治疗。 特瑞普利单抗 君实生物的拓益(特瑞普利单抗注射液)有三个规格入围,分别为80mg、240mg和100mg。以主流产品240mg为例,由之前的7200元/支降至2100.97元/支,降幅达71%。年治疗费用由18万元左右降至5万元左右(医保报销前),医保报销后个人支付费用约1~1.5万元。特瑞普利单抗目前进医保的适应证为黑色素瘤二线治疗。 信迪利单抗 信达生物的达伯舒(信迪利单抗注射液)是PD-1抑制剂中率先进入医保的,降价幅度达64%,目前患者实际支付价格约2.9万元(医保报销后),适应证为复发/难治性经典型霍奇金淋巴瘤的三线治疗。 得知国产PD-1抑制剂全纳入医保的消息,小夏露出一抹微笑,像是又有了坚持抗癌的动力。此次医保谈判对肿瘤患者带来的意义是巨大的,我们也有理由相信,未来将有越来越多的抗肿瘤药物被纳入医保,造福更多患者! 参考文献: 1. 郑荣寿,孙可欣,张思维,曾红梅,邹小农,陈茹,顾秀瑛,魏文强,赫捷.2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志,2019(01):19-28. 2.Hui-YaoHuang,Ju-Fang Shi,Lan-Wei Guo,et al.Expenditure and financial burden for commoncancers in China: a hospital-based multicentre cross-sectional study[J]. TheLancet,2016,388. 3. 国家医疗保障局、人力资源社会保障部印发2020年国家医保药品目录. http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/12/28/art_14_4221.html
李进医生的科普号2021年05月14日 7428 0 1 -
血液病患者是否可接种新冠疫苗?
作者:杨晓阳 免疫力低下/紊乱、血小板减少、多发性骨髓瘤、移植后患者和新冠疫苗,之前科普有介绍,请查看之前科普介绍,此处不重复。本文重点阐述之前未介绍的血液疾病是否能打新冠疫苗。 美国灭活疫苗最常见的不良反应是注射部位的疼痛(高达60%),发烧(高达50%),头痛(高达42%),疲劳(高达28%),关节痛(高达24%),肌肉疼痛和恶心。 但FDA仅报导3例重度过敏反应。 此外,有些不良反应,例如血栓栓塞事件、癫痫发作和耳鸣,是否与疫苗有关尚待考证。 疫苗与血液病概括为:不接种活疫苗、灭活疫苗相对安全、可能治疗患者疫苗有效率低、注射疫苗利大于弊,尚未有数据支持和反对,根据数据指南会不断调整。 非霍奇金淋巴瘤(惰性/恶性)患者是否应接种新冠疫苗(5.0版;最新更新于2021年2月5日) 对于侵袭性淋巴瘤患者接种新冠疫苗是安全和适当的。尚无有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。一般而言,建议患有侵袭性淋巴瘤的患者应接种新冠疫苗,尽管患者可能不能阐述有效的免疫应答。 对于接受含利妥昔单抗治疗方案的患者,有关疫苗接种时间的决定必须根据社区中新冠的患病率,患者的自我隔离能力以及其家人和看护者的自我隔离能力,预期的治疗时间来个性化,以及疫苗的供应情况。利妥昔单抗会钝化或完全消除对疫苗的体液反应,至少停用3-4个月内无效。但是,T细胞反应可提供一定程度的保护或降低感染的严重程度,从而证明在治疗过程中或治疗完成后进行疫苗接种是合理的。 急性淋巴细胞白血病(版本2.1;最后更新于2021年1月22日) 只要不是活的减毒病毒疫苗,被认为是安全且适当的。针对新冠,尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。建议所有患有接受新冠疫苗(非活疫苗),尽管化疗时可能未产生有效的免疫应答,但仍在等待试验结果。 儿童急性淋巴细胞白血病(版本3.0;最后更新于2021年1月29日) 只要不是活的减毒疫苗,就被认为是安全且适当的。尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。年龄较大的儿童建议接种。 但对培门冬或天冬酰胺酶过敏的患者,不要接种。在完成包含天冬酰胺酶的治疗阶段和其他强化治疗阶段之前,不应为老年患者接种辉瑞的mRNA疫苗。在未完成天冬酰胺酶治疗前,最好不要接种新冠疫苗。 急性髓系白血病(版本1.5;最后更新于2021年1月22日) 只要不是活的减毒病毒疫苗,就可接种疫苗。针对新冠,尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。尽管化疗时可能不能产生有效的免疫应答,但仍在等待试验结果 慢性淋巴细胞白血病 (版本4.1;最后更新于2021年2月2日) 应根据报告的副作用和患者的合并症,逐例评估每位患者的疫苗安全性,但一般而言,我们建议将其用于患者。BTKis(依鲁替尼等)可能移植新冠病毒,但亦会抑制患者免疫。 慢性髓系白血病(版本2.0;最后更新于2021年1月4日) 患者被认为适合接种新冠疫苗。尽管可能存在罕见的特殊情况,但大多数患者,无论是早期治疗,持续缓解,深度缓解还是寻求“无治疗缓解”的非治疗方法,都可能是适当的,应在可能的情况下进行疫苗接种。通常,对于CML患者,既没有副作用的过度风险,也没有对有效性的担忧。 霍奇金淋巴瘤(版本5.0;最后更新于2021年2月5日) 通常,对于霍奇金淋巴瘤患者接种新冠疫苗是安全且适当的。尚无有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。一般而言,我们建议霍奇金淋巴瘤患者应接种新冠疫苗,尽管可能未产生强大的免疫应答。关于疫苗接种时机的决定必须根据社区中新冠的患病率,患者的自我隔离能力以及其家人和看护者的自我隔离能力,预期的治疗时间和疫苗的可用性来个性化。 骨髓增生异常综合症(版本4.1;最后更新于2021年1月22日) 接种疫苗是安全且适当的。尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。作为一般性声明,我们支持MDS患者接受新冠疫苗(非活疫苗),尽管他们可能未产生有效的免疫反应,但仍在等待试验结果。 慢性骨髓增值性肿瘤(版本6.0;最后更新于2021年1月25日) 疫苗可能不会给患者带来额外的风险,但干扰素等会降低疫苗效果。全身性肥大细胞增多症/ MPN重叠综合征等患者不能接种。 再生障碍性贫血(版本2.0;最新更新为2020年11月30日) 有病例报道疫苗接种后出现再障,以及在接种疫苗后再障复发。但在新冠大流行的情况下,利大于弊,尤其是在有其他严重新冠疾病风险(例如,年龄,肥胖,与风险增加相关的其他合并症)的患者中。在开始使用ATG /环孢菌素后6个月内的患者不太可能对疫苗产生免疫反应,如果必须免疫的话,可以考虑采用被动抗体疗法或输注感染治愈者血浆。在ATG治疗后,环孢素维持治疗的患者可能新冠疫苗有反应,但肯定产生抗体低,尚无研究数据。异基因移植后6个月内或GVHD发生时,患者不太可能对疫苗产生反应。移植后患者应遵循标准的移植后指导方针进行疫苗接种。 地中海贫血(版本2.0;最新评论为2020年9月22日) 地贫无接种禁忌。 地贫理论会感染率高,但患新冠的比预期要少,可能是更早和更警惕的自我隔离。 脾切除术不会增加病毒感染或严重病毒性疾病的风险,但尚无新冠的具体数据。 目前,没有数据表明新冠病毒可以通过献血传播(但是否可以传播尚无证据),输血计划不要延迟。 没有关于祛铁和对新冠的敏感性或感染严重性的数据。如果患者暴露但无症状,则没有理由中断祛铁。如果患者出现症状,特别是中度至重度疾病,则建议中断祛铁,并在治疗医师和血液科医生之间进行持续沟通。 在新冠大流行期间对地中海贫血的干细胞移植或基因治疗有何建议? 由于在医院中感染的风险很高,并且有发生再障危象的风险,因此大多数异基因干细胞移植和基因疗法在新冠大流行初期就被推迟了。在新冠住院人数下降的地区,患者及其医生可以开始讨论按计划进行的程序,特别是对于已经准备好基因治疗或异基因供者的患者。没有证据表明新冠可通过造血干细胞移植物传播。 疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少症(VITT)。此为新发现的疾病,临床医生需关注 诊断标准: 1、4至30天前接种 2、血栓形成(通常是脑部或腹部) 3、血小板减少* 4、阳性PF4“ HIT”(肝素诱导的血小板减少症)ELISA 非常罕见,但有以下症状需考虑: 严重头痛 视觉变化 腹痛 恶心和呕吐 背痛 气促 腿痛或肿胀 瘀斑,或容易瘀伤 如怀疑:立刻查血常规、出凝血、外周血分析、PF4,治疗同肝素诱导性血小板减少性紫癜类似。 参考文献:美国血液病协会。
程鹏医生的科普号2021年05月01日 16746 0 7
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