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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 亚临床甲亢要不要用药？亚临床甲亢亚临床甲亢是指无明显临床症状，TSH水平低于正常范围，而FT4、TT3和FT3水平正常同时排除其他导致TSH降低的甲状腺疾病。亚临床甲亢包括外源性亚临床甲亢即由药物（主要包括超生理剂量的甲状腺激素、胺碘酮及干扰素等）引起的及内源性亚临床甲亢即由于甲状腺疾病（主要包括Graves病、多结节性甲状腺肿以及自主功能性甲状腺腺瘤）而引起的。临床危害：（1）亚临床甲亢其中50%患者的TSH可恢复正常，但每年仍有5%的患者进展为临床甲亢；（2）增加心血管疾病的发生风险；（3）可能增加骨中矿物质的丢失，显著增加骨质疏松性骨折的风险；（4）亚临床甲亢与认知功能障碍或痴呆之间存在相关性。治疗建议：亚临床甲亢是否需要治疗，一般根据分类及病因决定。（1）外源性亚临床甲亢一般根据患者服用L-T4的目的来决定处理原则。对于因服用L-T4进行生理性的替代治疗而出现亚临床甲亢。一般将L-T4剂量适当减少，通过剂量调整将血清TSH浓度维持在正常范围内即可。对于服用L-T4进行抑制治疗预防甲状腺癌术后复发而出现的亚临床甲亢，由于该结果恰恰是部分甲状腺癌患者手术后L-T4抑制治疗的目的（用于减少肿瘤复发风险），因而该类患者需要根据甲状腺癌术后复发风险分层及服用L-T4致骨质疏松等风险程度来制定患者个体化的TSH控制目标，L-T4剂量有可能减少或维持原剂量。（2）内源性亚临床甲亢内源性亚临床甲亢的病因众多，目前并没有明确的临床治疗决策。一般是根据病因及内源性亚临床甲亢并发症的临床风险和TSH抑制程度决定是否需要治疗，并根据不同的病因采取不同的治疗方法。对于危害风险高的患者即存在骨质疏松或心脏并发症等风险高的患者，例如年龄≥65岁、有心血管疾病或心血管风险因素存在、存在骨质疏松或骨质疏松相关风险的绝经后女性。TSH水平持续低下（3~6个月后复查TSH仍异常）<0.1mU/L；或为0.1~0.5mU/L但存在基础心血管疾病、骨密度减低或有甲亢临床症状，此类患者要给予治疗；对于危害风险低的患者即不伴骨质疏松或心脏并发症等危险因素的患者，包括年龄<65岁、绝经前女性，尤其是伴有甲状腺毒症的临床症状时，如果患者血清TSH持续<0.1mU/L者，须给予治疗。无症状者可以观察，TSH介于0.1~0.5mU/L者，亦密切观察，每6个月检测一次TSH、游离T4和游离T3。具体治疗方法如下：对于>65岁的甲状腺自主高功能腺瘤和结节性甲状腺肿的内源性亚临床甲亢患者，抗甲状腺药物效果不好，应首选碘131或手术治疗；Graves病引起的亚临床甲亢可给予小剂量抗甲状腺药物治疗，如甲巯咪唑每天5~10mg，将血清TSH维持在正常水平；病因不明且TSH<0.1mU/L的老年患者，可给予抗甲状腺药物如甲巯咪唑，每天5~10mg，辅以β受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗；此外对于无法明确亚临床甲亢病因的一类患者如果TSH持续低于0.1mU/L，可考虑小剂量甲巯咪唑治疗，TSH为0.1~0.5mU/L的患者如果亚临床甲亢危害风险高也考虑给予小剂量甲巯咪唑治疗，风险低的患者可以密切观察。特别提示：甲状腺炎引起的亚临床甲亢一般无需处理，因为甲状腺炎引起的亚临床甲亢一般是暂时性的，随时间延长TSH会恢复正常甚至高于正常出现亚临床甲减或临床甲减；妊娠期亚临床甲亢不增加妊娠不良结局风险，为胎儿安全，切勿服用抗甲状腺药物治疗。参考来源内分泌时间2024年12月31日170
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 患者女，19岁，在校大学生，来自外地。患者自述在上小学三年级时、也就是九岁的时候，晚上睡觉时出汗、烦躁、坐卧不安。患者父母发现其异常表现后，带患者到医院检查，彩超提示甲状腺弥漫性肿大，抽血化验甲功T3、T4高、TSH值低，诊断为“甲亢”，随后开始吃赛制治疗。在刚开始吃赛治时，甲亢症状控制得还不错，于是患者开始将药物剂量减量，但过了一段时间复查甲亢症状又复发了。在患甲亢10年期间，患者一直断断续续吃抗甲亢药物，但甲亢症状控制不太理想，赛治药物吃多了就变成甲减、药吃少了甲亢症状就复发，不仅甲亢症状反反复复，而且脖子也逐渐变得越来越粗……近日，患者到北京某著名三甲医院找核医学专家就诊，专家考虑到患者年轻且脖子粗眼睛突出，建议患者可以采取颈部无疤痕腔镜甲状腺手术治疗。于是，患者辗转来到我们医院求治。根据患者的发病过程及检查资料来看，诊断为“甲亢”是明确的。对于该患者来说，由于甲亢10年期间一直内科吃药效果不佳，另外患者对碘131治疗心存困惑，故外科手术应该是不错的治疗措施。至于是否可以做“颈部无疤痕腔镜甲状腺手术”，这需要进行全面的术前检查、充分的术前准备，然后根据检查结果再商量外科手术方式。患者及家属表示同意。2023年07月26日402
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 周五上午门诊，一位体格健壮、皮肤黝黑并一脸络腮胡子中年男子进入诊室，表情凝重。患者进入诊室坐下后递给我几张检查资料报告单。我边看患者的检查资料边观察患者的脖子和眼睛，对患者的病情有了初步印象。原来，患者今年33岁。2年前，患者走路时没有任何征兆的情况下双腿发软无力、突然摔倒在地，同时伴有心慌气短、出汗。随后在当地医院诊断为“甲亢”并吃赛治，甲亢症状缓解，效果还不错。后来，患者觉得没有什么事，自已停止口服赛治，随后又出现心慌，患者以为心脏病，到心内科就诊。在患“甲亢”2年多时间，患者断断续续吃赛治，甲亢症状时好时差，并出现脖子粗、眼睛发胀等感觉。于是来外科就诊，希望听听甲亢的治疗建议。得了甲亢怎么治？抗甲状腺药物、外科手术、131碘这三种方法都是有效的治疗手段，作为患者应该如何选择呢？我向患者解释如下：1⃣️根据该患者的发病情况，甲亢2年，断断续续吃赛治但效果不太理想，其主要原因是患者用“抗甲状腺药物”治疗不规范。因此建议患者进行一段规范性内科治疗，看看控制甲亢效果情况如何？如果效果不太好，然后可以选择“碘131或手术”治疗。2⃣️131碘是碘的放射性同位素，它的半衰期大约为8天，口服后能被甲状腺组织特异性摄取，到达甲状腺后，131碘释放的β（贝塔）射线可以破坏功能亢进的甲状腺组织，使肿大的甲状腺缩小，过度合成的甲状腺激素减少，让甲亢成为甲减，然后吃优甲乐维持甲功正常；3⃣️外科手术是将患者的双侧甲状腺组织行次全切除，让甲亢成为甲减，然后吃优甲乐维持甲功正常。患者听完后默默地点点头，表示再继续坚持一段时间的正规内科治疗，然后根据复查结果再决定下一步治疗方案。【甲亢延伸知识】一、甲亢的概念及发病情况1⃣️概念原发性甲状腺功能亢进，又称Graves病，是一种自身免疫性甲状腺疾病，免疫T细胞侵润，TRAb抗体持续活化滤泡上皮细胞的TSHR受体，导致甲状腺增生，甲状腺素合成和分泌均增加，导致甲亢。女性患病率1%~1.5%，男性是女性的六分之一。 2⃣️甲亢主要临床表现（1）症状临床表现主要有：心慌，怕热，易出汗，食欲亢进，消瘦，易怒，失眠，手抖，严重时出现心衰，肝损。（2）颈部体征颈部表现为程度不一，对称性，弥漫性甲状腺肿大，质地软，表面光滑，无压痛。（3）眼睛体征半数患者还有轻重不一的突眼，严重时畏光，流泪，眼痛，眼睑红肿或挛缩，结膜充血，影响视力。（4）化验及彩超促甲状腺素（TSH）降低，甲状腺素（T3，fT3，T4，fT4）升高，TRAb升高。甲状腺超声，摄碘功能或核实显像协助诊断。二、甲亢合并周期性麻痹在甲亢症状发作前、症状明显时、或症状缓解后均可发生周期性麻痹。约3％的甲亢病人可发生周期性麻痹，男病人较多，发作时血钾低于3.5mmol/L。1⃣️病因与低血钾有关。甲亢可使血糖升高，胰岛的β细胞分泌增强，糖氧化、分解和利用加快，K+由细胞外转移入细胞内，甲状腺激素也增强Na+K+-ATP酶的活性，使K+进人细胞内，血清K+浓度降低。2⃣️临床表现和诊断表现双侧下肢的肌无力，甚至发生软瘫，站立及行走困难。周期性麻痹可特续发作数小时或数日，少数病人发生呼吸肌麻痹而影响呼吸。面肌和咀嚼肌的麻痹少见，少有吞咽困难。甲亢诊断后出现上述症状，并有血清钾降低，即可诊断。心电图也有助诊断。3⃣️预防和治疗关键是治疗甲亢、降低血清甲状腺激素。甲亢的治疗过程中，多进食富含钾离子的水果，如橙等，也可口服含钾盐药物，预防周期性麻痹的发生。症状轻时可口服含钾药物，如10％氯化钾、补达秀等。三、慢性甲亢性肌病慢性甲亢性肌病较常见，发生率约80％，多见于中年女性病人。病因不清，与甲状腺激素过多有关。病人有甲亢，主诉肌无力，肌无力多表现在上肢或下肢近端。肌电图显示运动单位时限缩短，血清甲状腺激素浓度升高。肌肉组织活检可见肌损害改变。治疗时应控制甲亢，口服维生素B有助肌肉的康复。2023年07月09日300
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2023年07月04日33
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赵华栋副主任医师 空军军医大学唐都医院 普通外科 近年来，随着生活节奏的加快以及工作压力的增大，甲亢作为一种常见病，其发病率逐年上升，其中20-40岁这个年龄段为高发人群。目前，甲亢男女的发病率在1:7左右，也就是说女性的发病率远远高于男性。今天，我们来聊聊甲亢复发的一些情况。甲乳外科赵华栋介绍，甲亢复发是非常普遍且棘手的临床问题。据统计，采用药物治疗的甲亢患者接近一半停药后会复发，明显高于放射性碘-131治疗和手术治疗。导致甲亢复发的诱因有哪些？1.药物疗程不足甲亢的药物疗程通常需要1.5～2年，有些患者（如青少年甲亢）的疗程甚至更长。这期间如果减药过快、见好就收、疗程不够，就很容易复发。2.TRAb持续阳性研究发现，同样是达到足疗程（1.5～2年）的甲亢患者，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阴性者，停药后复发的风险较小；TRAb阳性者，停药后容易复发。并且，TRAb滴度越高，停药后复发的风险越大。3.高碘饮食碘是合成甲状腺激素的原料，经常吃海带、紫菜、海鱼、贝类等高碘食物，或长期服用含碘药物（如胺碘酮），容易导致甲亢复发。4.精神压力过大工作、学习、生活压力过大，经常熬夜或失眠，精神长期处于高度紧张状态的甲亢患者，停药后容易复发。5.甲状腺体积甲状腺肿大越明显，患者停药后越容易复发。如果经过药物治疗，患者甲状腺体积明显缩小，则停药后复发的概率也相应减少。6.遗传因素有甲亢家族史的患者，往往甲状腺肿大比较明显，复发率相对较高。甲亢复发选择何种治疗？1、抗甲状腺药物（ATD）治疗这适合于轻度甲亢，以及需要碘-131治疗或手术治疗患者的辅助治疗；也适合于妊娠或需哺乳的甲亢患者。由于治疗时间长（2年左右或更长），治愈率低（30%～40%）、复发率高（40%～60%），有一定比例骨髓与肝脏等毒副作用发生。2、手术治疗可迅速缓解甲亢症状，根治甲亢。但由于其有创，加上手术并发症所带来的高风险，故一般不作首选。这适合于迫切希望在短时间内（4～6个月）怀孕者、巨大甲状腺肿性甲亢、甲亢合并甲状腺肿瘤尤其怀疑或诊断为恶性者、妊娠中期需手术的甲亢等。3、碘-131治疗这是目前最安全的治疗方案，其一次治愈率在85%左右，总治愈率在95%以上，适合于初诊甲亢、甲亢外科治疗术后复发或药物治疗久治不愈的患者。该方法治愈率高，复发率低（1%～2%），安全、简便。2023年06月16日529
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 来源医脉通内分泌科甲亢总是“反复复发”，怎么办？近年来，随着人们生活节奏的加快以及生活、学习、工作压力的增大，甲亢的发病率逐年上升，现已接近1%，成为困扰大众健康的常见病。“甲亢复发”是指按正规药物治疗2年以上，达到治愈标准，停药后症状再现称为复发。甲亢复发是一个非常普遍而又特别棘手的临床问题。据统计，采用药物治疗的甲亢患者接近一半停药后会复发，明显高于放射性碘-131治疗和手术治疗。临床经常会听到甲亢病友抱怨：“为什么我的甲亢老是反反复复，总好不了？”。那么，导致甲亢复发的诱因有哪些？如何降低甲亢复发风险？一、甲亢复发的常见诱因有哪些？导致甲亢复发的诱因很多，归纳起来有以下几点：1.药物疗程不足甲亢的药物疗程通常需要1.5～2年，有些患者（如青少年甲亢）的疗程甚至更长。这期间如果减药过快、见好就收、疗程不够，就很容易复发。有研究证实：服药时间达到2年以上者，甲亢复发的风险明显降低。2.TRAb持续阳性国内外的诸多研究发现：同样是达到足疗程（1.5～2年）的甲亢患者，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阴性者，停药后复发的风险较小；TRAb阳性者，停药后容易复发。并且，TRAb滴度越高，停药后复发的风险越大。3.治疗方法选择不当甲亢治疗主要有三种方法，分别是药物治疗、放射性碘-131治疗和手术治疗，每种方法都有其特定的适应症，能否正确地选择治疗方法对患者预后至关重要。举例来说，高功能甲状腺腺瘤（即TSH高功能腺瘤）所致的甲亢宜采取手术治疗，如果采用抗甲状腺药物治疗，很难缓解且停药后容易复发。4.高碘饮食碘是合成甲状腺激素的原料，经常吃海带、紫菜、海鱼、贝类等高碘食物，或长期服用含碘药物（如胺碘酮），容易导致甲亢复发。5.精神压力过大工作、学习、生活压力过大，经常熬夜或失眠，精神长期处于高度紧张状态的甲亢患者，停药后容易复发。6.疲劳过度体力活动过重或运动量过大，身体过度疲劳，也容易使甲亢复发。7.吸烟有研究显示，吸烟会增加交感神经兴奋性，有可能改变TSH受体的结构并促进自身免疫性甲状腺疾病的发展。与不吸烟者相比，吸烟者具有更高的复发风险。8.应激因素遭遇车祸、外伤、亲人亡故、感染（如感冒、腹泻等）、妊娠等应激因素，也是导致甲亢复发的常见诱因。9.甲状腺体积甲状腺肿大越明显，患者停药后越容易复发。如果经过药物治疗，患者甲状腺体积明显缩小，则停药后复发的概率也相应减少。10.突眼临床观察发现，与不伴“突眼”得甲亢患者相比，伴有明显“突眼”的甲亢患者停药后更容易复发，考虑与后者甲状腺自身免疫性炎症比较活跃有关。11.年龄临床观察发现，甲亢复发与年龄相关，年轻者比年长者更容易复发，尤其是正值生长发育阶段的儿童及青少年甲亢，由于来自学习及升学压力较大，停药后更容易复发，故青少年甲亢的疗程比成年甲亢明显要长。12.性别另有研究发现，甲亢复发与性别相关，男性患者停药后复发率高于女性患者，可能与抗甲状腺药物对男性患者自身免疫异常的纠正相对效果较差有关。13.遗传因素有甲亢家族史的患者，往往甲状腺肿大比较明显，复发率相对较高。以上就是引起甲亢复发的一些常见诱因，甲亢患者不妨仔细对照一下，看看自身存在哪些诱发因素，以便采取更具针对性的预防策略。二、甲亢的规范治疗治疗不规范是导致甲亢复发最常见的原因。甲亢目前主要有三种治疗疗法，即抗甲状腺药物ATD、放射碘-131和手术治疗。ATD的作用是抑制甲状腺合成，放射碘-131和手术则是通过破坏甲状腺组织，减少甲状腺素的产生。这三种方法可以说是各有利弊，应根据每个甲亢患者的具体病情、患病年龄、对药物的耐受性合理选择。就药物治疗而言，初始大剂量，之后逐渐减量，然后小剂量长期维持是必须遵循的基本原则。通常抗甲状腺药物（ATD）治疗甲亢的缓解率只有50%左右，新近一些研究证实：总的疗程在2年以上、TRAb阴性、小剂量ATD便可维持TSH正常，则停药后复发的可能性较小，可以把缓解率提高到70%左右。三、如何预防甲亢复发？为了降低甲亢的复发风险，在平常生活中甲亢患者应注意以下几点：1.低碘饮食，尽量不吃或少吃含碘丰富的食物，如海带、紫菜、贝类等，尽量不喝酒、咖啡、浓茶、碳酸饮料等兴奋性较强的刺激性饮品，少吃辣椒、葱、姜、蒜等辛辣食物。2.保持作息规律，保证充足睡眠，尽量不要熬夜。3.学会自我减压，避免精神过度紧张，减少不良情绪刺激，不急不躁，保持心态平和。4.注意休息，劳逸结合，避免过度劳累。5.遵守医嘱，正规治疗，不要擅自减药、停药或缩短疗程，尤其是儿童及青春期甲亢，小剂量维持期尽可能长一些，总的疗程达到2～3年以上。6.停药后应定期（2～4个月）复查甲功，发现复发苗头（如静息心率增快、腹泻、多食、消瘦等），及时处置。需要说明的是，经过以上努力，虽然可以在一定程度上降低甲亢的复发风险。但也不能完全避免复发，对于这类病人，建议采用放射性碘-131或手术治疗，具有疗程短、治愈率高、复发率低的优势，但甲减的发生率较高。2023年06月11日673
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 糖尿病合并甲亢/甲减，该怎么办？甲状腺疾病已经成为中国排名第二位的内分泌疾病，甲状腺功能异常人群达1.4亿。在日常门诊工作中，经常会遇到患有糖尿病的患者同时患有甲状腺疾病，如甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）或甲状腺功能减退（简称“甲减”）。糖尿病合并甲亢、糖尿病合并甲减，应该如何治疗？本文为您解答。糖尿病患者容易患甲状腺疾病甲状腺的疾病不是糖尿病的并发症，但糖尿病患者更常发生甲状腺疾病，尤其是甲状腺机能亢进或甲状腺机能减退。目前，关于糖尿病合并甲状腺疾病的病因及发病机理仍然不清。大多数学者认为这两种疾病有共同的遗传、免疫学基础。例如甲亢病人的近亲中，糖尿病发生率为33%～36%；甲亢与糖尿病均有明显家族史；有人报道在1型糖尿病人群血清中可测出抗甲状腺抗体，而在117例抗甲状腺微粒体抗体阳性的1型糖尿病人中有47例被诊断为甲状腺疾病。由以上资料可以看出糖尿病合并甲亢、甲减的发生率远较非糖尿病人群高。可以说，它们就是一根藤上的两个苦瓜。糖尿病合并甲亢怎么办？糖尿病合并甲亢时，两者的临床表现可以不典型，仅表现为消瘦、多食、多汗；若糖尿病患者血糖控制良好，甲亢患者经治疗甲亢功能正常而体重不升者，应注意做相关的检查。甲亢可使某些没有糖尿病症状者临床表现更为突出，也可使糖尿病症状加重。而糖尿病控制不良可能会诱发甲状腺危象。所以同时治疗两种疾病很有必要。糖尿病的治疗方式应酌情选择。由于合并甲亢时，代谢亢进，消耗大，糖尿病饮食治疗应适当放宽，待甲亢控制后再做相应调整。还要注意低碘饮食，不吃海带、紫菜等海产品。部分患者甲亢症状得到控制后，应适当减量或调整口服降糖药和胰岛素的治疗方案。两病并存时，甲亢药物治疗的疗程应当延长，以减少甲亢的复发率。血糖监测的频率也要适当增加。糖尿病合并甲减怎么办？糖尿病合并甲减时往往易漏诊，可能是甲减起病往往隐秘，早期症状一般不会被患者及医生重视。如果糖尿病患者出现：畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘，女性出现月经紊乱或过量、不孕等就要考虑甲减。应及时测定T3、T4、TSH，及时做出早期诊断和治疗。服用甲状腺素片治疗可引起糖尿病症状加重，血糖难以控制。因此，治疗甲减时，甲状腺激素的补充要小量起始，逐步加量，尤其是老年人。要注意降糖方案的调整：如加大降糖药物剂量甚至需要改用胰岛素治疗。总之：当糖尿病遇上甲状腺疾病——降糖达标和守护甲状腺，双管齐下，从而提升患者整体的生命及生活力量！来源糖尿病之友杂志2023年05月27日122
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲亢为什么容易复发？甲亢复发后如何治疗？甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺合成或分泌过多甲状腺激素而导致的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，病因主要为Graves病（GD）。GD甲亢患者在经过系统的ATDs治疗，停药后血清TSH、FT3、FT4维持在正常水平1年以上，称为GD缓解。甲亢复发是指按正规药物治疗2年以上，达到治愈标准，停药后症状再现称为复发。治疗甲亢的方法主要有ATD、放射性碘、手术。ATD具有无创、方便、使用经验丰富的优点，常作为甲亢的首选治疗方法。然而其也有白细胞减少、肝功能损害、疗程长、缓解率低、复发率高等缺点。复发率高低在患者之间有很大的差异性，因此针对复发的影响因素学者们进行了不少研究。甲亢复发的可能影响因素年龄和性别：多项研究表明，发病年龄越小，甲亢的缓解率越低。流行病学研究显示，GD的女性发病率高于男性，但是男性GD患者停用ATD药物治疗后的复发风险相比于女性要高。生活方式：1）吸烟：欧洲、亚洲的研究显示吸烟者比非吸烟者有更高的GD甲亢复发风险，戒烟可预防GD患者停药后的复发。2）高碘饮食：碘是合成甲状腺激素的原料，故高碘饮食如经常食用海产品，含碘药物如胺碘酮，可能促使甲亢复发。3）精神、应激因素：精神创伤、精神紧张、工作学习压力，外伤、感染等应激反应，均是甲亢复发的诱因。家族史：多项研究报道GD具有明显的家族聚集性。一项meta分析指出，CTLA4多态性（rs231775）、CD40多态性（rs745307、rs11569309、rs3765457）、HLA多态性（DRB103、DQA105、DQB102）等与ATD停药后GD患者的高复发风险相关。眼病、甲状腺肿、甲功与TRAb：研究发现，合并甲状腺相关眼病、更严重的甲状腺肿大、发病时更高的甲状腺素水平以及血清高滴度TRAb均预示着ATD治疗停药后的高复发率。TRAb滴度是临床上评估停药与监测病情复发的重要指标，TRAb高滴度的患者，停药后复发的概率更大。国内外的多项研究显示，停药时TSH偏高或高于正常的患者，其停药后的复发率更低。ATD治疗不规范：1）患者服药依从性欠佳，未遵医嘱用药或定时复查。缓解停药后未规律复查。2）医生处方药物剂量不足，疗程不够，抗体阳性时停药。复发的治疗方式复发甲亢的治疗方式仍然是放射性碘治疗、甲状腺切除术以及第二次ATD治疗，选择方式需根据患者的实际情况进行个体化选择。放射性碘治疗、手术治疗：如具有前述复发危险因素的患者，当出现ATD停药后复发，更推荐放射性碘治疗或甲状腺切除术治疗。2018年欧洲甲状腺协会（ETA）碘指南建议，当规范的ATD治疗达12～18个月时，如TRAb仍持续呈高浓度的患者，可建议选择放射性碘治疗或甲状腺切除术。这两种治疗策略虽然对治疗甲亢有效，但都可能产生永久性甲状腺功能减退，并需要终身补充左旋甲状腺素（LT4）进行替代治疗。接受了这两种治疗方案的患者即便甲状腺毒症症状缓解，仍需要密切监测甲状腺功能的变化。第二次ATD治疗：多项研究显示对GD甲亢复发患者给予患者第二疗程的MMI治疗，缓解率有所提高。如患者除了吸烟无其他复发危险因素，停药前MMI剂量较低且TSH升高的患者，可考虑第二疗程ATD治疗。治疗前需告知患者戒烟，健康宣教。在第二次ATD治疗中，维持剂量可适当增加，如甲巯咪唑10～15mg/日，丙硫氧嘧啶100～200mg/日。疗程较前次延长，至少1.5～2年。治疗期间监测TRAb，未转阴勿停药。和首次治疗时一样，都需要密切监测ATD的不良反应，告知患者定期复查血常规、肝功能，如出现发热、咽痛、皮疹、黄疸、粪便颜色变浅等，应立即停药就医。长期低剂量ATD维持治疗：不少研究发现，长期低剂量ATD治疗具有安全、有效、便宜的优点，也可增加永久缓解率。既往研究证实，放射性碘治疗会导致GD眼病的新发或恶化。对于合并眼病的GD患者，低剂量MMI比放射性碘治疗更有效、安全。综上，对于有放射性碘治疗、手术禁忌症的病人，或是不能接受这两种治疗方式的，可考虑长期低剂量ATD维持治疗。小结甲亢作为一种需要长疗程用药的慢性疾病，根据患者制定个体化方案，并告知规律用药，及时复查的重要性，做好健康宣教，尽量规避可避免的甲亢复发危险因素。如甲亢复发，针对不同情况，选用合适的方案。2023年05月25日624
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